スケーリングとルートプレーニング

スケーリングとルートプレーニングは、従来の歯周治療、非外科的歯周治療、またはディープクリーニングとも呼ばれ、歯垢と歯石の除去（スケーリングまたはデブリードメント）と、歯根の（露出した）表面の平滑化またはプレーニングを伴う処置であり、歯石、毒素、または微生物が浸み込んだセメント質または象牙質^{[ 1 ]} 、炎症を引き起こす因子^{[ 2 ]}を除去します。これは非外科的歯周治療の一部です。これにより、歯周病が寛解した歯周組織を確立するのに役立ちます。歯周スケーラーと歯周キュレットは、使用される器具の一部です。

通常の、深層歯ではない歯のクリーニングには、歯石除去、歯面研磨、歯石が過剰に蓄積している場合のデブリードメントが含まれますが、ルートプレーニングは含まれません。

歯垢は、歯の表面（可撤式および固定式の修復物を含む）に付着する、柔らかい黄灰色の物質です。これは、糖タンパク質と細胞外多糖類のマトリックス中に細菌が主成分として存在する、組織化されたバイオフィルムです。このマトリックス構造のため、うがいやスプレーでは歯垢を除去することができません。マテリア・アルバは歯垢に似ていますが、歯垢のような組織化された構造を持たないため、うがいやスプレーで容易に除去できます。

歯垢や歯垢は誰しもが蓄積しやすいものですが、定期的な歯磨きとデンタルフロスの使用によって、これらの細菌のコロニーは口腔内から除去されます。一般的に、歯磨き、デンタルフロス、その他の口腔ケアを効果的に行うほど、歯に付着する歯垢は少なくなります。

しかし、口腔環境下で24時間経過しても歯磨きやフロスで除去されないバイオフィルムは、唾液中のミネラル成分を吸収し始めます。唾液からカルシウムとリンを吸収することで、口腔バイオフィルムは柔らかく簡単に除去できる形態から、歯石と呼ばれる硬い物質へと変化します。一般的に「歯垢」として知られる歯石は、新しいプラークバイオフィルム層が付着する基盤となり、時間とともに蓄積されます。歯石は歯磨きやフロスでは除去できません。^{[ 3 ]}

歯垢は歯肉線に沿って最も厚く蓄積する傾向があります。この部分は歯肉組織に近接しているため、細菌性歯垢が歯肉を刺激し、感染を引き起こします。この歯肉の感染により、歯肉炎と呼ばれる歯周病が発生します。歯肉炎とは、文字通り歯肉の炎症を意味します。歯肉炎は、歯肉の腫れ、発赤、出血を特徴とします。これは歯周病の悪化の最初の段階であり、口腔の健康を回復するために完全に逆転させることができる唯一の段階です。^{[ 4 ]}

歯肉組織が腫れると、歯と外部環境との間の効果的な密閉ができなくなります。歯と歯肉の間に垂直方向の隙間ができ、新しい細菌性プラークバイオフィルムが歯肉溝、つまり歯と歯肉の間の隙間に移動し始めます。健康な人では、 歯周プローブで測定した場合、歯肉溝の深さは3mm以下です。歯肉炎の段階が進むと、歯肉溝内の毛細血管が拡張し始め、歯磨き、デンタルフロス、または歯科受診時に出血が増加します。これは、体が組織から感染を取り除こうとする試みです。したがって、出血は一般的に活動性の口腔感染の兆候とみなされます。組織の腫れにより、歯周プローブの測定値が最大4mmまで深くなることもあります 。深さが4mm 以上になると、歯と周囲の歯肉の間の垂直方向の隙間は歯周ポケットと呼ばれるようになります。歯ブラシやデンタルフロスでは 、深さ4～5mmの歯周ポケットの底まで届かないため、細菌はこれらの場所に滞留し、歯周病の原因となるコロニーへと増殖する機会を得てしまう。

細菌性プラークが歯周ポケットに侵入すると、バイオフィルムから歯石への変化が続きます。これにより、歯肉の内壁に潰瘍ができ、歯と歯肉の付着が破壊され始めます。細菌性プラークが腫れによってできた隙間に侵入し続けると、歯肉の付着はさらに緩み始めます。このプラークは最終的に歯石に変化し、このプロセスが続くと、歯肉の下に沈着物ができ、歯周ポケットの深さが増加します。歯と歯肉の間の垂直方向の隙間の深さが5mmに達すると、変化が起こります。バイオフィルムの細菌形態、つまり構成が、歯肉縁上、つまり歯肉線より上にあるバイオフィルムに見られるグラム陽性好気性細菌から変化します。一般的な口腔内細菌叢のグラム陽性細菌に代わって、偏性嫌気性グラム陰性細菌が出現します。これらの細菌は、好気性細菌よりも破壊的な性質を持っています。グラム陰性菌の細胞壁にはエンドトキシンが含まれており、これによりこれらの細菌は歯肉組織や骨をより速やかに破壊します。歯周炎は、これらの細菌が活動を開始し、骨の喪失を引き起こした時点で正式に発症します。この骨の喪失は、歯肉炎から真の歯周病への移行を示します。言い換えれば、歯周病という用語は骨の喪失と同義であると言えるでしょう。

歯周病による損傷の最初の兆候は、レントゲン写真で顎の歯槽骨頂が鈍くなったり、傾いたり、くぼんだりする様子として現れます。この破壊は、細菌性エンドトキシンが骨組織に及ぼす影響によって起こります。骨は生きた組織であるため、骨を形成する骨芽細胞と、骨を分解する破骨細胞という2種類の細胞が存在します。通常、これらの細胞は同じ速度で働き、互いにバランスを保っています。しかし、歯周炎では、慢性炎症の化学伝達物質、つまり副産物が破骨細胞を刺激し、骨を形成する細胞よりも速く働くようになります。その結果、骨が失われ、骨と付着組織の喪失が歯周病と呼ばれるのです。

これらのプロセスは、感染性細菌（プラーク）と局所刺激因子（歯石）が除去されるまで継続し、より大きな損傷を引き起こします。この病態の段階でこれらを効果的に除去するには、ブラッシングとデンタルフロスだけではもはや不十分です。これはいくつかの要因によるものですが、最も重要なのは歯周ポケットの深さです。ブラッシングとデンタルフロスは、歯肉縁上の軟組織とバイオフィルム、および 深さ3mmまでのポケットの除去にのみ有効です。最善のブラッシングとデンタルフロスでも、より深いポケットの清掃には効果がなく、歯石の除去には決して効果がありません。したがって、歯周病の原因となる因子を除去するために、ポケット深さスケーリングとルートプレーニングの処置がしばしば推奨されます。

歯周ポケットから細菌と歯石が除去されると、組織は治癒し始めます。感染が減少するにつれて炎症が治まり、腫れが軽減することで、歯茎が再び歯根と外部環境との間に効果的な密閉状態を形成します。しかし、歯周病による損傷は完全に治癒することはありません。病気の進行による骨の喪失は不可逆的です。歯茎の組織も、病気が一定の段階に達すると永久的な影響を受ける傾向があります。歯茎の組織はそれを支えるために骨を必要とするため、骨の喪失が広範囲に及ぶと、患者は永久的に歯茎が後退し、その結果、罹患部位の歯根が露出します。骨の喪失が十分に広範囲に及ぶと、歯が動揺したり、ぐらついたりし始め、病気の進行を止めるための介入がなければ、歯が抜け落ちてしまいます。

古くからの通説とは異なり、歯を失うことは加齢に伴う正常な現象ではありません。むしろ、成人における歯の喪失の主な原因は歯周病です。

歯周炎の治療にはいくつかの段階があり、その最初の段階では、歯と周囲の歯周組織、歯肉、および下にある骨との間に生物学的に適合した環境を作るために、局所的な原因因子を除去することがしばしば必要となる。治療せずに放置すると、歯肉と支持組織の慢性炎症は、心臓病のリスクを高める可能性がある。^{[ 5 ]}

これらの処置を開始する前に、通常、器具を使用する部位に麻酔を施します。歯周スケーリングとルートプレーニングはより深い部位に作用するため、通常、1回の診察で口腔の半分または4分の1を清掃します。これにより、治療中は必要な部位に完全に麻酔をかけることができます。口腔全体を麻酔すると、飲食ができなくなる、噛んで怪我をする可能性があるなど、不便や合併症が生じる可能性があるため、通常、1回の診察で口腔全体をスケーリングすることは推奨されません。

一般的に、最初のステップは歯から歯垢、つまり微生物バイオフィルムを除去することであり、これはスケーリングと呼ばれる処置です。ルートプレーニングは、歯根を滑らかにする処置です。これらの処置は、スケーリングとルートプレーニング、歯周クリーニング、またはディープクリーニングと呼ばれることがあります。これらの名称はすべて同じ処置を指します。「ディープクリーニング」という用語は、歯周病患者の歯周ポケットが、健康な歯周組織の人よりも文字通り深いという事実に由来しています。このようなスケーリングとルートプレーニングは、超音波器具や歯周スケーラーやキュレットなどの手用器具を含む、さまざまな歯科器具を使用して行うことができます。

歯周スケーリングとルートプレーニングの目的は、歯垢と歯石を除去することです。歯垢と歯石には、歯肉組織と周囲の骨に炎症を引き起こす毒素を放出する細菌が生息しています。プレーニングでは、歯からセメント質または象牙質の一部が除去されることがよくあります。 ^{[ 1 ]}

歯周病のない患者に対しても、手用器具を用いて付着した歯垢や歯石を除去する予防処置を行うことができます。予防処置とは、口腔疾患を予防するために歯のスケーリングとポリッシングを行うことを指します。ポリッシングでは歯石は除去されず、歯垢や着色汚れの一部のみが除去されるため、スケーリングと併せて行う必要があります。

スケーリングやルートプレーニングの際には、超音波スケーラー、ソニックスケーラー、パワースケーラーと呼ばれる電気機器がよく使用されます。超音波スケーラーは高周波で振動し、着色、歯垢、歯石の除去を助けます。さらに、超音波スケーラーはキャビテーションと呼ばれるプロセスによって微細な気泡を生成します。これらの気泡は歯周病治療において重要な役割を果たします。歯周ポケットに生息する細菌は主に偏性嫌気性菌、つまり酸素が存在する環境では生存できないため、これらの気泡は細菌の死滅を助けます。酸素は細菌の細胞膜を分解し、細胞を溶解、つまり破裂させる働きをします。

歯周ポケット内の沈着物を完全に除去することが極めて重要であるため、この処置においては細部への注意が不可欠です。したがって、ポケットの深さや歯石沈着量と軟質バイオフィルム沈着量に応じて、超音波スケーラーで除去しきれなかったものを除去するために、手用器具を用いて細かい手用スケーリングを行う場合があります。あるいは、手用スケーリング後に電動スケーラーを用いて、歯や歯根構造から除去されたものの歯周ポケット内に残っている沈着物を除去することもあります。

音波スケーラーと超音波スケーラーは、先端を振動させるシステムによって駆動されます。音波スケーラーは、空気圧タービンによって駆動されます。超音波スケーラーは、磁歪式または圧電式のシステムを使用して振動を発生させます。磁歪式スケーラーは、ツールの先端に接着された金属板の積層体を使用します。この積層体は、交流電源に接続された外部コイルによって振動します。超音波スケーラーには、使用中にツールを冷却し、歯と歯茎の境目から不要な物質を洗い流すのに役立つ液体出力または洗浄機能も備わっています。洗浄液は、抗菌剤を投与するためにも使用できます。

超音波スケーラーの最終結果はハンドスケーラーでも得られますが、超音波スケーラーの方が速く、患者への刺激が少ない場合もあります。超音波スケーラーはエアロゾルを発生させ、患者が感染症を患っている場合は病原体を拡散させる可能性があります。超音波スケーラーとハンド器具の有効性に違いがあるかどうかについては、研究によって見解が分かれています。^{[ 6 ] [ 7 ]}歯科衛生士自身にとって特に重要なのは、超音波スケーラーはハンドスケーラーに比べて圧力や反復回数が少ないため、反復ストレス障害のリスクを軽減できる可能性があるということです。^{[ 8 ]}

歯周病の治療に使用されるツールに新たに加わったのが歯科用レーザーです。現代の歯科治療では、充填を含む多くの処置にさまざまな出力のレーザーが使用されています。歯周病治療においては、スケーリングとルートプレーニングの後にレーザーを使用して組織の治癒を促進することがあります。^{[ 9 ]}

エビデンスに基づいた歯科治療としてのスケーリングとルートプレーニングの有効性については、いくつかの系統的レビューが行われています。 2018年に更新されたコクランレビューでは、歯のスケーリングと研磨のみを検討し、ルートプレーニングは検討していません。^{[ 1 ]} 1711人の参加者を対象とした2つの研究を検討した結果、重度の歯周炎のない成人に対する定期的なスケーリングと研磨治療は、定期的なケアがない場合と比較して、歯肉炎、プロービング深さ、口腔健康の生活の質にほとんど、または全く違いがないと結論付けました。^{[ 1 ]}口腔衛生指導も役立つことがわかりました。スケーリングと研磨（プレーニングなし）に関する別の結論の出ないレビューが、2015年に英国歯科医師会によって発表されました。^{[ 15 ]}

2016年にカナダ保健医療技術評価機構（CADTH）が、歯根面清掃を含む包括的なレビューを発表しました。^{[ 16 ]}このレビューでは、(1) 5つのランダム化比較試験において、スケーリングと歯根面清掃は「1か月、3か月、または6か月後のベースラインからのプラークの減少と関連していた」こと、(2) 4つの研究がベースラインからの歯肉指数（GI）の変化を分析し、「スケーリングと歯根面清掃群では3か月後と6か月後にベースラインからの有意な改善が見られた」ことなど、いくつかの知見が得られました。この研究では、慢性歯周炎の有無にかかわらず、患者に対する歯根面清掃の有無にかかわらずスケーリングの頻度に関するエビデンスに基づいたガイドラインについても議論しました。2016年のカナダのレビューで使用された主要な系統的レビューの1つを作成したグループは、その知見に基づいてガイドラインを発表しました。^{[ 17 ]}彼らは、慢性歯周炎患者の初期治療としてスケーリングと歯根面清掃（SRP）を検討すべきであると推奨しています。彼らは、「SRPは標準的な治療法とみなされ、歯周病治療試験の対照群として用いられているが、SRPと無治療を比較した研究は少ないため、この推奨の妥当性は限定的である」と指摘している。しかしながら、「ルートプレーニングは、歯根表面を損傷し、歯や歯根の知覚過敏を引き起こすリスクを伴う。一般的に、SRP処置後の副作用として不快感が予想される」とも付け加えている。

スケーリング中にエナメル質のひび割れ、初期のう蝕、レジン修復物が損傷を受ける可能性があります。2018年に実施された研究では、超音波スケーリング処置を受ける前に歯の状態と修復物を特定すべきであると推奨されています。^{[ 18 ]}

スケーリングとルートプレーニングの処置は、その後患者が骨や付着の喪失を起こさずに歯周の健康を維持でき、歯周病原菌による再感染を防ぐことができれば効果的であると考えられる。^{[ 19 ]}

スケーリングとルートプレーニングの長期的な有効性は、多くの要因に左右されます。これらの要因には、患者の協力度、処置時の疾患の進行度、プロービングの深さ、歯根の溝、凹み、根分岐部病変などの解剖学的要因が含まれ、これらは歯の深部に蓄積した歯石や歯垢の視認性を制限する可能性があります。

まず第一に、歯周スケーリングとルートプレーニングは、患部からすべての歯石とプラークを完全に除去するために、徹底的かつ細部に注意を払って行う必要がある処置です。これらの原因物質が除去されないと、病気は進行し続け、さらなる損傷が生じます。軽度から中等度の歯周炎の場合、スケーリングとルートプレーニングは、処置が徹底的であれば優れた結果をもたらします。歯周炎の重症度が増すにつれて、感染によって破壊される支持骨の量が増加します。これは、処置中に洗浄と消毒の対象となる歯周ポケットが深くなることで臨床的に示されます。歯周ポケットの 深さが6 mmを超えると、沈着物除去の効果が低下し始め、1回の処置で完全に治癒する可能性も低下し始めます。介入前の感染が重度であるほど、その進行を阻止し、患者を健康に戻すために必要な努力が大きくなります。6  mmを超える病変ポケットは、歯周病専門医と呼ばれる歯科専門医によって行われる歯周フラップ手術によって解決できます。^{[ 20 ]}

歯周病の原因となる微生物バイオフィルムと歯石を除去すると、軟組織の治癒はすぐに始まりますが、スケーリングとルートプレーニングは、病気の進行を止めるための第一歩にすぎません。すべての患部の初期洗浄と消毒の後、感染の再発を防ぐ必要があります。したがって、患者のコンプライアンスは、歯周治療の成否に最も大きな影響を与える最も重要な要素です。治療直後から、患者は自宅で優れた口腔ケアを維持する必要があります。適切なホームケアには、1日2回2～3分間のブラッシング、毎日のフロッシング、マウスウォッシュの使用などが含まれますが、これらに限定されません。これにより、スケーリングとルートプレーニング後の効果的な治癒の可能性が高まります。毎日の口腔衛生習慣を徹底的に行うことへの献身と勤勉さが、この成功に不可欠です。患者が、例えばフロッシングをしない、または1日1回しかブラッシングしないなど、病気の発生を招いた要因を変えなければ、感染は再発する可能性が高くなります。

深い歯周ポケットの形成を可能にするプロセスは、一夜にして起こるものではありません。したがって、同様に短い期間で組織が完全に治癒することを期待するのは非現実的です。歯肉付着の増加は時間をかけてゆっくりと起こる可能性があり、健康を維持するために、通常3～4か月ごとに継続的な歯周メンテナンス受診が推奨されます。^{[ 21 ]}これらの後の受診頻度は、特に治療直後の最初の1年間において、最初のスケーリングとルートプレーニングの結果を維持する上で重要です。

患者には、歯ブラシやデンタルフロスでは効果的に清掃できない歯周ポケットが残っている可能性があるため、治療の長期的な成功のためには、歯周ポケットに歯垢が残っていないことを確認するために、90日ごとに再診してもらう必要があります。90日という期間は恣意的なものではなく、スケーリングとルートプレーニングによって治癒が完了する時期であることを患者に説明する必要があります。これにより、施術者は歯周ポケットの深さを再測定し、処置が成功したかどうかを判断できます。この診察では、治療の進捗状況や、難治性歯周炎について話し合う必要があります。最初のスケーリングとルートプレーニングから90日後には、歯周病原菌が残っている場合、再び活発な状態になります。したがって、病変が残っている場合は、施術者は再度クリーニングを行い、必要に応じて部位特異的な抗生物質を追加投与します。さらに、この診察では、自宅でのケアの見直しや、必要な追加または教育を行うことができます。

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