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消化性潰瘍疾患とは、胃の内壁の胃粘膜、小腸の最初の部分、または場合によっては食道の下部の損傷を指します。胃の潰瘍は胃潰瘍と呼ばれ、腸の最初の部分の潰瘍は十二指腸潰瘍と呼ばれます。[ 1 ]十二指腸潰瘍の最も一般的な症状は、夜間に上腹部痛で目が覚めることと、食事によって改善する上腹部痛です。 [ 1 ]胃潰瘍の場合、食事によって痛みが悪化することがあります。[ 7 ]痛みは、しばしば灼熱感または鈍痛と表現されます。 [ 1 ]その他の症状には、げっぷ、嘔吐、体重減少、または食欲不振などがあります。[ 1 ]消化性潰瘍のある高齢者の約3分の1は無症状です。[ 1 ]合併症には、出血、穿孔、胃閉塞などが含まれる可能性があります。[ 2 ]出血は最大 15% の症例で発生します。[ 2 ]
一般的な原因としては、ヘリコバクター・ピロリ菌感染や非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）の過剰使用が挙げられます。[ 1 ]その他のあまり一般的ではない原因としては、喫煙、生理的ストレス、ベーチェット病、ゾリンジャー・エリソン症候群、クローン病、肝硬変などがあります。[ 1 ] [ 3 ]高齢者はNSAIDの潰瘍誘発作用に対してより敏感です。[ 1 ]診断は通常、症状から疑われ、内視鏡検査またはバリウム嚥下検査で確定されます。[ 1 ] H.ピロリ菌は、血液中の抗体検査、尿素呼気試験、便中の細菌の兆候の検査、または胃の生検によって診断できます。 [ 1 ]同様の症状を引き起こす他の疾患には、胃がん、冠動脈疾患、胃粘膜の炎症、胆嚢炎などがあります。[ 1 ]
食事は潰瘍の原因にも予防にも重要な役割を果たしません。[ 8 ]治療には、禁煙、NSAIDの使用中止、飲酒中止、胃酸を減らす薬の服用が含まれます。[ 1 ]胃酸を減らすために使用される薬は通常、プロトンポンプ阻害薬（PPI）またはH2ブロッカーであり、最初は4週間の治療が推奨されます。[ 1 ] H. pyloriによる潰瘍は、アモキシシリン、クラリスロマイシン、PPIなどの薬の組み合わせで治療されます。 [ 4 ]抗生物質耐性の増加により、この治療の効果が低下する可能性があります。[ 4 ]出血性潰瘍は内視鏡で治療できますが、開腹手術は通常、内視鏡が成功しない場合にのみ使用されます。[ 2 ]
消化性潰瘍は人口の約4%にみられます。[ 1 ] 2015年には世界中で約8740万人に新たな潰瘍が発見されました。[ 5 ]約10%の人が生涯のうちに消化性潰瘍を発症します。[ 9 ] 2015年には消化性潰瘍により26万7500人が死亡しましたが、これは1990年の32万7000人から減少しています。[ 6 ] [ 10 ]消化性潰瘍穿孔の最初の記述は1670年、イギリスのヘンリエッタ王女に関するものでした。[ 2 ] 20世紀後半にバリー・マーシャルとロビン・ウォーレンによって、 H. pyloriが消化性潰瘍の原因であることが初めて特定されました。 [ 4 ]この発見により、彼らは2005年にノーベル賞を受賞しました。 [ 11 ]
消化性潰瘍の兆候と症状には、次の1つ以上が含まれる可能性があります。[ 12 ]
胸やけや胃食道逆流症（GERD）の既往歴や特定の薬剤の使用歴は、消化性潰瘍の疑いを高める可能性があります。消化性潰瘍に関連する薬剤には、シクロオキシゲナーゼを阻害するNSAID（非ステロイド性抗炎症薬）やほとんどのグルココルチコイド（例：デキサメタゾン、プレドニゾロン）などがあります。[ 14 ]
45歳以上の人で、上記の症状が2週間以上続いている場合、消化性潰瘍の可能性が非常に高いため、上部消化管内視鏡検査による迅速な検査が推奨されます。
食事との関連で症状が現れるタイミングによって、胃潰瘍と十二指腸潰瘍を区別できる場合があります。胃潰瘍の場合、食物が胃に入ると胃酸の分泌が増加するため、食事中に上腹部痛が生じ、吐き気や嘔吐を伴います。十二指腸潰瘍の痛みは空腹によって悪化し、食事によって軽減され、夜間の痛みを伴います。[ 15 ]
また、消化性潰瘍の症状は、潰瘍の位置や年齢によって異なる場合があります。さらに、典型的な潰瘍は治癒と再発を繰り返す傾向があり、その結果、痛みは数日から数週間続き、その後軽減または消失することがあります。[ 16 ]通常、合併症が発生しない限り、子供や高齢者は症状を発症しません。
胃のあたりに30 分から3 時間続く灼熱感やうずくような痛みは、潰瘍によく伴う症状です。この痛みは、空腹、消化不良、胸やけと誤解されることがあります。痛みは通常、潰瘍が原因ですが、胃酸が潰瘍部位に接触すると悪化することがあります。消化性潰瘍による痛みは、へそから胸骨までのどこにでも感じられます。痛みは数分から数時間続くことがあり、胃が空っぽのときに悪化することがあります。また、夜間に痛みが強くなることもあり、胃酸を中和する食品を摂取したり、制酸剤を服用したりすることで一時的に緩和されることがよくあります。[ 17 ]ただし、消化性潰瘍の症状は人によって異なる場合があります。[ 18 ]
ヘリコバクター・ピロリは、消化性潰瘍疾患の主要な原因因子の1つです。ウレアーゼを分泌してアルカリ性環境を作り出し、生存に適した環境を作り出します。血液型抗原結合接着因子（BabA）と外膜炎症性タンパク質接着因子（OipA）を発現し、胃上皮に付着します。この細菌は、胃粘膜の炎症を引き起こすCagAやPicBなどの病原性因子も発現します。VacA遺伝子は空胞形成毒素をコードしていますが、消化性潰瘍を引き起こすメカニズムは不明です。このような胃粘膜の炎症は、胃酸過多（胃酸分泌の増加）または胃酸減少（胃酸分泌の減少）と関連している可能性があります。炎症性サイトカインは、壁細胞の酸分泌を阻害します。H . pyloriは、水素カリウムATPaseを阻害する特定の物質も分泌します。カルシトニン遺伝子関連ペプチド感覚ニューロンを活性化し壁細胞による酸産生を抑制するためにソマトスタチン分泌を増加させ、ガストリン分泌を抑制します。この酸産生の減少が胃潰瘍を引き起こします。 [ 15 ]一方、幽門前庭部での酸産生の増加は、 H. pylori感染症例の10～15%で十二指腸潰瘍と関連しています。この場合、ソマトスタチン産生が減少し、ガストリン産生が増加し、腸クロム親和性細胞からのヒスタミン分泌、酸産生が増加します。幽門前庭部の酸性環境は十二指腸細胞の化生を引き起こし、十二指腸潰瘍を引き起こします。 [ 15 ]
細菌に対するヒトの免疫応答も、消化性潰瘍疾患の発症を決定づける。ヒトIL1B遺伝子はインターロイキン1βをコードし、腫瘍壊死因子（TNF）やリンフォトキシンαをコードする他の遺伝子も胃の炎症に関与している。[ 15 ]
アスピリン[ 24 ]などの非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）を服用すると、非服用者と比較して消化性潰瘍のリスクが4倍に増加する可能性があります。アスピリン服用者の場合、消化性潰瘍になるリスクは2倍です。NSAIDを選択的セロトニン再取り込み阻害薬（SSRI）、コルチコステロイド、抗ミネラルコルチコイド、抗凝固薬と併用すると、出血のリスクが増加します。胃粘膜は、特定のプロスタグランジンによって分泌が刺激される粘液層で胃酸から身を守っています。NSAIDは、これらのプロスタグランジンの産生に不可欠なシクロオキシゲナーゼ1（COX-1 ）の機能を阻害します。さらに、NSAIDは胃粘膜細胞の増殖と粘膜血流も阻害し、重炭酸塩と粘液の分泌を減少させ、粘膜の完全性を低下させます。 NSAID のもう 1 つのタイプは COX-2 選択的抗炎症薬 (セレコキシブなど) と呼ばれ、胃粘膜では重要性の低いCOX-2 を優先的に阻害します。これにより、消化性潰瘍が発生する可能性は低くなりますが、すでに消化性潰瘍がある人の潰瘍治癒を遅らせる可能性があります。 [ 15 ] NSAID によって引き起こされる消化性潰瘍は、H. pyloriによって引き起こされる消化性潰瘍とは異なります。後者は粘膜の炎症 (好中球と粘膜下浮腫の存在) の結果として現れるのに対し、前者は NSAID 分子が COX 酵素に直接損傷を与え、粘液の疎水性状態、上皮の透過性、細胞自体のミトコンドリア機構を変化させる結果として現れます。このように、NSAIDによる潰瘍はより早く複雑化し、組織の奥深くまで侵食し、多くの場合無症状のまま、組織の大部分が侵されるまで、より多くの合併症を引き起こす傾向があります。[ 25 ] [ 26 ]
集中治療室での治療を必要とするような深刻な健康問題による生理的（心理的ではない）ストレスは、ストレス性潰瘍としても知られる消化性潰瘍の原因としてよく知られています。[ 3 ]
かつては慢性的な生活ストレスが潰瘍の主な原因と考えられていましたが、現在ではそうではありません。[ 27 ]しかし、ストレスが何らかの役割を果たしていると考えられている場合もあります。[ 27 ]これは、ストレスが胃の生理機能に及ぼす影響が十分に立証されており、ピロリ菌感染やNSAIDの使用など、他の原因がある人のリスクを高めるためかもしれません。[ 28 ]
香辛料の摂取などの食事要因は、20 世紀後半まで潰瘍の原因になると考えられていましたが、比較的重要性が低いことが示されています。[ 29 ]カフェインやコーヒーも、潰瘍の原因になったり悪化させたりすると考えられていますが、ほとんど影響がないようです。[ 30 ] [ 31 ]同様に、研究では、アルコール摂取はピロリ菌感染と関連している場合はリスクを高めることがわかっていますが、単独ではリスクを高めないようです。ピロリ菌感染と組み合わさった場合でも、その増加は主要なリスク要因と比較するとわずかです。[ 32 ] [ 33 ] [ nb 1 ]
消化性潰瘍疾患の他の原因としては、胃虚血、薬剤、代謝障害、サイトメガロウイルス（CMV）、上腹部放射線療法、クローン病、血管炎などが挙げられる。[ 15 ]ガストリノーマ（ゾリンジャー・エリソン症候群）、またはまれなガストリン分泌腫瘍も、多発性で治癒困難な潰瘍を引き起こす。[ 34 ]
喫煙が消化性潰瘍のリスクを高めるかどうかはまだ明らかではない。[ 15 ]
診断は主に特徴的な症状に基づいて行われます。胃痛は消化性潰瘍の最も一般的な兆候です。[ 12 ]
より具体的には、消化性潰瘍は粘膜筋板を侵食し、少なくとも粘膜下層のレベルに達します（粘膜筋板を侵食しないびらんとは対照的です）。[ 35 ]
診断の確定は、内視鏡検査やバリウム造影X線検査などの検査によって行われます。これらの検査は、数週間の治療後も症状が改善しない場合、または45歳以上の人に初めて症状が現れた場合、あるいは体重減少などの他の症状がある場合に通常行われます。胃がんも同様の症状を引き起こす可能性があるためです。また、重度の潰瘍が治療に抵抗する場合、特に潰瘍が複数ある場合や潰瘍が通常とは異なる場所にある場合は、胃酸の過剰分泌を引き起こす基礎疾患を医師が疑うことがあります。[ 16 ]
食道胃十二指腸内視鏡検査（EGD）は、胃内視鏡検査とも呼ばれる内視鏡検査の一種で、消化性潰瘍が疑われる人に実施されます。また、消化性潰瘍疾患の診断におけるゴールドスタンダードでもあります。[ 15 ]直接視覚的に確認することで、潰瘍の位置と重症度を記述することができます。さらに、潰瘍が存在しない場合でも、EGDはしばしば代替診断を提供できます。
血液検査だけでは消化性潰瘍の正確な診断に信頼できない理由の一つは、過去の細菌感染と現在の感染を区別できないことである。さらに、抗生物質やプロトンポンプ阻害剤などの特定の薬剤を最近服用していた場合、血液検査で偽陰性の結果が出る可能性がある。[ 36 ]
ヘリコバクター・ピロリ菌の診断は、以下の方法で行うことができます。
呼気検査では放射性炭素を用いてピロリ菌を検出します。[ 38 ]この検査では、被験者は細菌が分解する物質の一部として炭素を含む無味の液体を飲みます。1時間後、被験者は密封された袋に息を吹き込みます。ピロリ菌に感染している場合、呼気サンプルには放射性二酸化炭素が含まれます。この検査の利点は、細菌を殺すために使用される治療に対する反応を監視できることです。
潰瘍の原因として、悪性腫瘍（胃がん）などの可能性も考慮に入れる必要がある。これは特に胃大彎部の潰瘍に当てはまる。これらの潰瘍のほとんどは、慢性的なピロリ菌感染の結果である。
消化性潰瘍が穿孔すると、消化管内（常に空気を含んでいる）から腹腔（通常は空気を含まない）へ空気が漏れ出します。これにより、腹腔内に「遊離ガス」が生じます。胸部X線撮影時のように、患者が立っていると、ガスは横隔膜の下の位置に浮上します。したがって、立位胸部X線写真または仰臥位側腹部X線写真で腹腔内にガスが認められる場合、それは消化性潰瘍穿孔の兆候となります。
消化性潰瘍は、酸性消化器疾患の一種です。消化性潰瘍は、その発生部位やその他の要因によって分類されます。
胃潰瘍は、胃の小彎に最も多く発生します。潰瘍は、 直径2～4cmの円形から楕円形の胃壁欠損（「穴」）で、底面は滑らかで、境界は垂直です。急性胃潰瘍では境界は隆起しておらず、不規則ではありませんが、慢性胃潰瘍では境界は規則的ですが、隆起し、周囲に炎症が見られます。胃癌の潰瘍型では、境界は不規則です。周囲の粘膜には、胃壁の瘢痕化の結果として放射状のひだが現れることがあります。
胃潰瘍は、通常、酸とペプシンの攻撃によって引き起こされる、粘膜筋板と固有層を貫通する粘膜穿孔です。潰瘍の縁は垂直で、慢性胃炎を呈します。活動期には、潰瘍底は、フィブリノイド壊死、炎症性滲出液、肉芽組織、および線維組織の4つのゾーンを示します。潰瘍の線維性底には、壁が肥厚した血管や血栓を伴う血管が含まれている場合があります。[ 39 ]
類似した症状としては、以下のようなものがあります。
心血管リスクが低いNSAID服用者における消化性潰瘍疾患の予防は、プロトンポンプ阻害薬（PPI）、H2受容体拮抗薬、またはミソプロストールを追加することで達成できます。[ 15 ] COX-2阻害薬タイプのNSAIDは、非選択的NSAIDと比較して潰瘍の発生率を低下させる可能性があります。[ 15 ] PPIは消化性潰瘍予防において最も一般的な薬剤です。[ 15 ]しかし、NSAID服用者においてH2受容体拮抗薬が胃出血を予防できるという証拠はありません。[ 15 ]ミソプロストールは消化性潰瘍の予防に効果的ですが、流産を促進し、胃腸障害を引き起こす性質があるため、その使用は制限されます。[ 15 ]心血管リスクが高い人には、ナプロキセンとPPIの併用が有用な選択肢となる可能性があります。[ 15 ]それ以外の場合は、低用量アスピリン、セレコキシブ、PPIも使用できます。[ 15 ]
ピロリ菌感染が確定したら、第一選択治療はパントプラゾールとクラリスロマイシンにアモキシシリンまたはメトロニダゾールを組み合わせた三剤併用療法となります。この治療法は7～14日間投与できます。しかし、ピロリ菌除菌効果は90%から70%に低下しています。除菌率は、パントプラゾールの投与量を倍増するか、治療期間を14日間に延長することで向上させることができます。四剤併用療法（パントプラゾール、クラリスロマイシン、アモキシシリン、メトロニダゾール）も使用できます。四剤併用療法では90%の除菌率を達成できます。ある地域でクラリスロマイシン耐性率が15%を超える場合は、クラリスロマイシンの使用を中止する必要があります。代わりに、ビスマス含有四剤併用療法（パントプラゾール、クエン酸ビスマス、テトラサイクリン、メトロニダゾール）を14日間使用することができます。ビスマス療法は90%の除菌率を達成でき、第一選択の三剤併用療法が失敗した場合の第二選択療法として使用できます。
NSAID関連潰瘍は、NSAIDを中止しプロトンポンプ阻害薬（PPI）を導入すれば、6～8週間で治癒する。 [ 15 ]
出血性消化性潰瘍のある患者には、血管内の体積を維持するために晶質液による輸液が行われることがあります。制限的輸血によってヘモグロビンを7 g/dL（70 g/L）以上に維持することは、死亡率の低下と関連付けられています。グラスゴー・ブラッチフォード・スコアは、患者が病院で治療を受けるべきか、外来で治療を受けるべきかを判断するために使用されます。静脈内PPIは、経口PPIよりも胃出血を迅速に抑制できます。血小板をその場に留め、血栓溶解を防ぐためには、胃のpHが中性である必要があります。トラネキサム酸と抗線溶薬は、消化性潰瘍の治療には役立ちません。[ 15 ]
早期の内視鏡治療は、焼灼、エンドクリップ、またはエピネフリン注射を使用して出血を止めるのに役立ちます。胃に活動性出血がある場合、目に見える血管がある場合、または付着した血栓がある場合は治療が必要です。内視鏡は、退院に適した患者を特定するのにも役立ちます。内視鏡の視野を改善するために、エリスロマイシンやメトクロプラミドなどの消化管運動促進薬を内視鏡検査前に投与することができます。内視鏡検査後の出血を減らすには、高用量または低用量のPPIのどちらも同様に効果的です。高用量静脈内PPIは、80mgのボーラス投与に続いて72時間毎時8mgの点滴静注を行うことと定義されます。つまり、1日あたり192mgを超えるPPIの持続点滴です。消化性潰瘍からの再出血のリスクが高くなくなったら、静脈内PPIを経口に変更することができます。[ 15 ]
低容量性ショックがあり、潰瘍の大きさが 2 cm を超える患者では 、内視鏡治療が失敗する可能性が高い。そのため、手術と血管造影による塞栓術は、このような複雑な症例に限定される。しかし、胃出血部位を塞ぐ手術を受けた患者は、内視鏡を繰り返した場合と比較して、合併症の発生率が高い。血管造影による塞栓術は、再出血率は高いが、死亡率は手術と同程度である。[ 15 ]
専門家の意見によると、すでに抗凝固薬を服用している人は、国際標準化比（INR）を1.5に維持する必要があります。出血性消化性潰瘍の内視鏡治療が必要だったアスピリン使用者では、アスピリン再開後8週間で再出血のリスクが2倍になりますが、死亡リスクは10分の1に減少します。血管内に留置されたステントのために2種類の抗血小板薬を服用していた人は、ステント血栓症のリスクが高いため、両方の抗血小板薬を中止してはいけません。ワルファリン治療を受けていた人は、ワルファリンの効果を打ち消すために、新鮮凍結血漿（FFP）、ビタミンK、プロトロンビン複合体濃縮製剤、または組換え型第VIIa因子を投与することができます。胃出血が止まったら、ワルファリン再投与までの時間を短縮するために、高用量のビタミンKは避けるべきです。重度の出血には、プロトロンビン複合体濃縮製剤が推奨されます。組換え型第VIIa因子は、血栓塞栓症のリスクが高いため、生命を脅かす出血の場合にのみ使用されます。[ 15 ]直接経口抗凝固薬（DOAC）は、血栓塞栓症の予防に効果的であるため、ワルファリンの代わりに推奨されます。DOACによる出血の場合、 4時間以内に活性炭を投与することが解毒剤として選択されます。
生涯で消化性潰瘍を発症するリスクは約 5% ～ 10% であり[ 9 ] [ 15 ]、年間発症率は 0.1% ～ 0.3% である。[ 15 ]消化性潰瘍による死亡者数は 2013 年に 301,000 人であり、1990 年の 327,000 人から減少している。[ 10 ]
欧米諸国では、ピロリ菌感染者の割合はおおよそ年齢と一致しています（20歳で20%、30歳で30%、80歳で80%など）。感染率は発展途上国で高く、人口の70%と推定されていますが、先進国では最大でも40%です。全体として、ピロリ菌感染は世界的に減少傾向にあり、特に先進国で顕著です。感染経路は、食品、汚染された地下水、または唾液（キスや食器の共有など）です。[ 40 ]
消化性潰瘍疾患は、20世紀末の数十年間まで、罹患率と死亡率に大きな影響を与えていましたが、その後、疫学的傾向から発生率が著しく低下し始めました。消化性潰瘍疾患の発生率が低下した理由は、新しい効果的な薬剤や制酸剤の開発、および非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）の適切な使用によるものと考えられています。[ 15 ]
ギリシャの一般開業医であるジョン・リクディスは、細菌が消化性潰瘍の主な原因であると一般的に認識されるずっと前の1958年から、抗生物質で消化性潰瘍の治療を行っていた。 [ 41 ]
ヘリコバクター・ピロリは、 1982年にオーストラリアの科学者ロビン・ウォーレンとバリー・J・マーシャルによって潰瘍の原因因子として特定されました。 [ 42 ]ウォーレンとマーシャルは、彼らの最初の論文で、ほとんどの胃潰瘍と胃炎は、それまで考えられていたようにストレスや辛い食べ物ではなく、この細菌の定着によって引き起こされると主張しました。 [ 43 ]
H. pylori仮説は依然として受け入れられていなかったため、[ 44 ]マーシャルは自己実験として、潰瘍患者から採取した微生物の培養液が入ったペトリ皿を飲み、5 日後に胃炎を発症した。彼の症状は 2 週間後に消えたが、口臭は感染の症状の 1 つですので、妻の勧めで残りの細菌を殺すために抗生物質を服用した。[ 45 ]この実験は 1984 年にオーストラリア医学雑誌に掲載され、同誌で最も引用されている論文の 1 つです。
1997年、疾病管理予防センターは、他の政府機関、学術機関、および業界とともに、医療従事者と消費者にピロリ菌と潰瘍の関連性を知らせるための全国的な教育キャンペーンを開始しました。このキャンペーンは、潰瘍は治癒可能な感染症であり、ピロリ菌に関する情報を普及させることで健康状態が大幅に改善され、費用も節約できるというニュースを改めて強調しました。[ 46 ]
2005年、ストックホルムのカロリンスカ研究所は、マーシャル氏と長年の共同研究者であるウォーレン氏に、「ヘリコバクター・ピロリ菌の発見と、胃炎および消化性潰瘍におけるその役割」に対してノーベル生理学・医学賞を授与した。マーシャル氏は現在もヘリコバクター・ピロリ菌に関する研究を続けており、西オーストラリア州パースにある西オーストラリア大学で分子生物学の研究室を運営している。
1998年のニューイングランド医学ジャーナルの研究では、樹液抽出物であるマスティックガムがピロリ菌を積極的に除去することがわかった。[ 47 ]しかし、その後の複数の研究（マウスおよび生体内）では、マスティックガムの使用がピロリ菌のレベルを低下させる効果はないことが判明した。[ 48 ] [ 49 ]