顎骨骨髄炎

顎骨骨髄炎は、顎骨（上顎骨または下顎骨）に起こる骨髄炎（骨髄の感染症および炎症で、OMと略されることもある）である。歴史的に、顎骨骨髄炎は歯原性感染症（歯の感染症）の一般的な合併症であった。抗生物質の時代以前は、しばしば致命的な状態であった。^[1]

以前の俗称には、顎骨壊死（ONJ）、空洞形成、ドライソケットまたはウェットソケット、NICO（神経痛誘発性空洞性骨壊死）などがあります。現在のより正確な用語である顎骨骨髄炎は、この症状を、比較的最近よく知られるようになったビスフォスフォネート誘発性顎骨壊死と区別しています。後者は、主に骨粗鬆症の治療薬としてビスフォスフォネート薬を投与されている閉経後女性に見られます。

この分類は、炎症が続いている期間と化膿（膿の形成）の有無に基づく、一般的なOMの分類と似ています。急性骨髄炎は、1か月未満続いているOMとして大まかに定義され、慢性骨髄炎は、症状が1か月以上続く場合に使用される用語です。顎の化膿性骨髄炎は先進地域ではまれであり、発展途上国でより一般的です。ヨーロッパと米国では、ほとんどの症例は歯科感染症、口腔外科手術、または下顎骨折に続いて発生します。アフリカでは、急性壊死性潰瘍性歯肉炎またはカンクルムオリスを併発する症例が多数報告されています。^[2]

抗生物質以前の時代では、顎の急性OMはより広範囲に及んでいました。広範囲にわたる感染が、下顎の両側、または片側全体と反対側からオトガイ孔まで及ぶことがよくありました。局所性骨髄炎は、垂直性（歯槽頂から下縁までの下顎体の短い部分が侵される）と歯槽性（数本の歯槽骨を含む、下歯槽管のレベルまでの歯槽骨の一部が分離する）のいずれかとして説明される傾向がありました。抗生物質による治療は、顎のOMの自然史を大きく変えました。しかし今日では、骨密度が大幅に低下していない限り、ほとんどの歯科用X線写真では確認できないこともあり、この病気は隠れた感染であることが多いです。さらに、一部の歯科学校では、視覚的に明らかな症状がない状態で発生する「サイレント」顎関節症をカリキュラムで認めていません。さらに、顎骨の血行は本質的に低下しているため、抗生物質が効かないことがよくあります。

兆候と症状は OM の種類によって異なり、次のようなものがあります。

• 痛みは激しく、ズキズキと脈打つような深い痛みで、神経経路に沿って広がることが多い。
• 初期には瘻孔は存在しません。
• 頭痛または顔面痛。以前の用語「神経痛誘発性」（空洞性骨壊死）で説明されているとおりです。
• 線維筋痛症。
• 慢性疲労症候群。
• 腫れ。外部の腫れは、最初は炎症性浮腫によるもので、紅斑（発赤）、熱感、圧痛を伴いますが、その後は骨膜下の膿の蓄積によるものになることもあります。最終的には、骨膜下の骨形成により、硬い腫れが生じることがあります。
• 開口障害（口を開けるのが困難になること）は、場合によっては存在する可能性があり、筋肉の浮腫によって引き起こされます。
• 嚥下障害（飲み込むことが困難になること）は、場合によっては存在することがあり、筋肉の浮腫によって引き起こされます。
• 頸部リンパ節炎（首のリンパ節の腫れ）。
• オトガイ神経の分布における知覚異常（しびれやチクチクするなどの感覚の変化） 。
• 急性期に現れる高熱や断続的な発熱
• 急性期に現れることがある倦怠感（体調が悪いという一般的な感覚）
• 食欲不振（食欲不振）。
• 急性期にみられる白血球増多症（白血球数の増加）
• 赤血球沈降速度の上昇やC反応性タンパク質の上昇がみられることもあります。
• 虫歯など、口の中に明らかな原因がある場合（通常は）。
• 歯を打診すると痛みを感じることがあります。症状が進行するにつれて痛みが生じることがあります。
• 症状が進行するにつれて歯が緩むことがあります。
• 後に、歯の首の周り、開いた歯槽、口内の他の部位、または関与する骨の上の皮膚から膿が滲み出ることがあります。
• 悪臭。

長骨の急性 OM とは異なり、顎の急性 OM は中程度の全身反応しか示さず、血液検査などの全身炎症マーカーは通常正常のままです。顎の急性 OM は、典型的な歯原性感染症またはドライソケットに似た外観を示すことがありますが、蜂窩織炎は関与する骨の骨膜エンベロープから広がる傾向はありません。感染が制御されない場合、プロセスは慢性化し、排膿瘻、歯の緩み、腐骨形成などの目に見える兆候が現れることがあります。未治療の慢性骨髄炎は、時折急性増悪を呈する傾向があります。

OMは通常、多菌性日和見感染症であり、主に口腔内のα溶血性連鎖球菌とペプトストレプトコッカス、フソバクテリウム、プレボテラなどの嫌気性細菌の混合によって引き起こされます（長骨のOMが通常、黄色ブドウ球菌単独の感染によって引き起こされるのとは対照的です）。これらは、歯原性感染症の一般的な原因微生物と同じです。ただし、顎のOMが外傷後に発生した場合、原因は依然としてブドウ球菌（通常は表皮ブドウ球菌）である可能性が高いです。^[3]

その他のリスク要因としては、例えば第 V 因子（第 5 因子）ライデンヘテロ接合性など、家族性の凝固亢進傾向が挙げられます。

OM は、病原体が骨に直接接種される（手術または外傷による）、感染の隣接部位が広がる、または血液供給を介して非隣接部位から感染が広がる（血行性拡散）ことによって発生する可能性があります。長骨の OM とは異なり、顎骨の血行性 OM はまれです。顎の OM は、主に隣接する歯原性感染の拡散によって引き起こされます。2 番目に多い原因は外傷であり、これには外傷性骨折が含まれており、通常は複雑骨折（口または外部環境とつながっている骨折）に続いて発生します。長骨の OM では、通常、侵入する病原性 微生物が1 種類見つかります（通常はブドウ球菌属）。^[3]

下顎は上顎よりも多く発症します。これは、下顎と上顎の血液供給の違いに関係していると考えられています。上顎は血液供給がより良好で、皮質板が薄く、髄腔が少ないです。これらの要因により、上顎の感染は骨に限定されにくく、浮腫や膿が周囲の軟部組織や副鼻腔に容易に消散します。上顎のOMは、中耳の感染が制御不能な場合や、鉗子による出生外傷を負った乳児にまれに発生することがあります。対照的に、下顎は血液供給が比較的乏しく、加齢とともに悪化します。皮質板は厚く、髄腔があります。OMによって最も一般的に影響を受ける下顎の部位は、（頻度の高い順に）体部、結合部、角、枝、最後に顆頭です。下顎への血液供給は主に下歯槽動脈を介して行われ、次に骨膜を介して行われます。この供給の障害は下顎のOMの発症の重要な要因です。^[3]

根尖および歯周感染症のほとんどは、感染部位を局所的に保つために保護的な化膿性膜または膿瘍壁を生成する身体によって隔離されます。十分に毒性のある微生物は、この障壁を破壊する可能性があります。これに寄与する要因としては、宿主の抵抗力の低下、手術、または未治療の骨折で発生する可能性のある骨折部分の繰り返しの移動などがあります。機械的外傷は骨を研磨し、血管を押しつぶして虚血を引き起こし、組織に微生物を播種します。^[3]

OM に先立つ出来事は、充血、毛細血管透過性の増加、顆粒球の浸潤などの急性炎症変化である。タンパク質分解 酵素が放出され、血管内の血栓形成と組織壊死が起こる。骨の髄腔に膿が蓄積し、圧力が上昇して血管の虚脱、静脈うっ滞、虚血を引き起こす。膿は骨膜下層に広がり、骨の表面から剥離して血液供給をさらに減少させることもある。下顎骨内で下歯槽神経血管束が圧迫され、オトガイ神経の分布に麻酔または知覚異常を引き起こす。膿は皮膚や口腔内の副鼻腔から排出され、やがて上皮で覆われ、瘻孔と呼ばれるようになる。^[3]

慢性骨髄性白血病は、炎症の程度が低いため、ある程度治癒する特徴があります。肉芽組織と新しい血管が形成され、壊死骨の断片（骨片）が生きた骨から分離します。壊死骨の小さな部分は完全に吸収され、大きな部分は肉芽組織と新しい骨（骨片）に囲まれることがあります。骨片は新しい血管によって再血管化されることもあり、症状を引き起こさないか、慢性感染を起こすこともあります。骨片は、膿が皮膚や口に排出される経路（総排泄腔）によって貫通されることもあります。^[3]

顎関節症は、1 つ以上の素因がある場合によく発生します。これらの素因は、局所的、局所的、または全身的な血管灌流の低下、免疫不全の原因、創傷治癒不良に関連しています。具体的な例としては、家族性凝固亢進、糖尿病、自己免疫疾患、無顆粒球症、白血病、重度の貧血、梅毒、化学療法、コルチコステロイド療法、鎌状赤血球症、後天性免疫不全症候群、高齢、栄養失調、喫煙および飲酒、放射線療法、骨粗鬆症、骨パジェット病、線維性異形成、骨悪性腫瘍、およびビスマス、水銀、ヒ素などの骨壊死の原因が挙げられます。医療へのコンプライアンスの低さやアクセスの悪さもリスク要因です。^[3]

まれに、顎関節症は三叉神経帯状疱疹の合併症である場合があります。

定期的な歯科および歯周病の検査とケア。

創傷部位の培養と感受性によって抗生物質の選択が決定されますが、OM では培養陽性率は一般的に低いため、経験的治療が必要となり、抗生物質が効かないリスクが高まります。微生物 DNA を特定するために PCR 検査を行うこともあります。OM では治療が長期化し、抗生物質耐性が生じる可能性があるため、培養と感受性検査を繰り返し実施することが多く、その場合は薬剤の変更が必要になることがあります。^[3]

骨が著しく弱くなった場合、OM の合併症として下顎の 病的骨折が起こる可能性があります。

顎関節症は、性別、人種、年齢を問わず発生する可能性があります。上顎よりも下顎のほうが影響を受けやすいです。世界的に、顎関節症の最も一般的な原因は、隣接する歯原性感染の拡大であり、骨折や手術などの外傷がそれに続きます。