歯の外傷

歯の外傷
折れた上の前歯。歯を構成する組織の層がはっきりと見え、ピンク色の歯髄が、より淡い象牙質と歯のエナメル質を背景に浮き出ています。
専門	口腔外科

歯科外傷とは、歯や歯周組織（歯肉、歯周靭帯、歯槽骨）、および唇、舌などの近くの軟部組織への外傷（損傷）を指します。歯科外傷の研究は歯科外傷学と呼ばれます。^[1]

歯の損傷には以下のものがある：^{[2] [3]}

• エナメル質の損傷
• エナメル質の破損
• エナメル質象牙質破壊
• 歯髄露出を伴うエナメル質象牙質破壊
• 歯根破折

• 脳震盪（打撲）
• 歯の亜脱臼（歯が抜け落ちる）
• 歯の 脱臼（ずれ）
  • 押し出し
  • 侵入的
  • 横方向
• 歯の脱臼^[4]（歯が抜ける）

この損傷は歯槽骨に及び、歯槽を越えて広がることもあります。^{[5] [6]}歯槽骨骨折には5つのタイプがあります。

• ソケット壁の交通性骨折
• ソケット壁の骨折
• 歯槽骨骨折（分節性）
• 上顎骨の骨折：ルフォール骨折、頬骨骨折、眼窩骨折
• 下顎骨骨折

歯槽骨に関係する外傷は単独では発生せず、他の種類の歯組織の損傷を伴って現れることが多いため、複雑になることがあります。

歯槽骨骨折の兆候:

• 閉塞への変更
• 複数の歯がセグメントとして一緒に動き、通常はずれる
• 付着歯肉の打撲
• 骨折線を越えた歯肉は裂傷することが多い

調査: 骨折線を特定するには、複数回のレントゲン撮影が必要です。

治療: 局所麻酔下でずれた歯を元の位置に戻して、動く部分をスプリントで 4 週間固定し、軟組織の裂傷があれば縫合します。

軟部組織の損傷は、歯の外傷に伴ってよく見られます。通常、影響を受ける部位は、唇、頬粘膜、歯肉、小帯、舌です。最も一般的な損傷は、唇と歯肉です。唇の場合、傷や裂傷に異物がないかどうかを注意深く検査して除外することが重要です。異物の可能性を特定するために、レントゲン写真を撮影することができます。^{[5] [6]}

歯肉裂傷が小さい場合は、通常は自然に治癒し、介入は必要ありません。ただし、これは歯槽骨骨折の臨床症状の 1 つである可能性があります。特に歯肉縁の出血は、歯の歯周靭帯の損傷を示唆している可能性があります。

頬粘膜が侵されている場合は、顔面神経と耳下腺管に損傷がないか検査する必要があります。

深部組織の傷は吸収性の縫合糸で層状に修復する必要があります。

乳歯の外傷は、運動協調の発達期である2～3歳に最もよく発生します。^[7]乳歯が外傷を受けた場合、治療では永久歯の安全を優先し、^[7]永久歯を損傷するリスクを回避する必要があります。^{[8]これは、外傷を受けた乳歯の}根尖が永久歯の歯胚の近くにあるためです。 ^[8]

そのため、乳歯が成長中の永久歯胚を侵食していることが判明した場合、乳歯は除去される。^{[8]このようなことが起こった場合、エナメル質形成不全、}低石灰化、歯冠/歯根の裂傷、または歯の萌出順序の乱れなどの合併症が発生する可能性があることを親に知らせるべきである。^[9]

潜在的な後遺症としては、歯髄壊死、歯髄閉塞、歯根吸収などが挙げられます。^[10]壊死は最も一般的な合併症であり、評価は通常、レントゲン写真によるモニタリングを補足した色に基づいて行われます。色の変化は歯がまだ生きていることを意味する場合もありますが、この状態が続く場合は歯が不活化している可能性があります。

• 年齢、特に幼児^{[8] [9] [11]}
  1. 乳歯期（2～3歳、子どもの運動機能が発達し、歩き方や走り方を学び始める時期）
  2. 混合歯列期（8～10歳）
  3. 永久歯列期（13～15歳）
• 男性 > 女性^{[11] [12]}
• 季節（外傷事件の多くは冬よりも夏に多く発生する）^[13]
• スポーツ、特にサッカー、ホッケー、ラグビー、バスケットボール、スケートなどの接触スポーツ^[14]
• 舌と唇のピアス^{[15] [16] [17]}
• 軍事訓練^{[18] [19]}
• 気圧の急激な変化、すなわち歯の気圧外傷^[20]は、スキューバ ダイバー^[21]や飛行士^[22]に影響を与える可能性がある。
• クラスII不正咬合とオーバージェットの増加、クラスII骨格関係^{[23] [24]}および口唇機能不全^[25]は重要な危険因子である。

一般的に予防は比較的困難です。なぜなら、事故を起こさないようにすることはほぼ不可能であり、特に活動的な子供の場合はなおさらです。スポーツやその他の高リスク活動（軍事訓練など）中にマウスガードを定期的に使用することが、歯の外傷の最も効果的な予防法です。^{[26] [27]}マウスガードは主に上歯に装着されます。これは、下歯に比べて歯の外傷のリスクが高いためです。マウスガードは、理想的には、使用者にとって快適で、保持力があり、無臭で無味であり、素材が身体に害を及ぼさないものでなければなりません。^{[28]しかし、}歯の損傷のリスクが高いさまざまな集団を対象とした研究では、活動中にマウスガードを定期的に使用する個人の遵守率が低いことが繰り返し報告されています。 ^[29]さらに、定期的に使用しても歯の損傷の予防効果は完全ではなく、マウスガードを使用していても、使用者が常に最適なメーカーやサイズを認識しているわけではないため、必然的にフィット感が悪くなり、損傷が発生することがあります。^[18]

ガムシールドの種類: ^{[28] [30]}

• 既成品の在庫
  • 歯に全く合わないのでお勧めできません
  • 保持力が低い
  • フィット感が悪い
  • 接触スポーツ中に外れたり、気道閉塞を起こして呼吸困難を引き起こすリスクが高い
• 自己成型/煮沸して噛む
  • サイズの範囲が限られているため、フィット感が悪い可能性があります
  • 変形しても簡単に再成形できる
  • 安い
• カスタムメイド
  • エチレン酢酸ビニル製
  • 最も理想的なタイプのガムシールド^[31]
  • 良好な保持力
  • 複数の層/積層で構築可能
  • 高い

最も重要な対策の一つは、ボクシングのようなスポーツ環境に関わる人々や、歯の外傷を負うリスクが高い学校の子供たちに、講義、リーフレット、ポスターなど、わかりやすい方法で提示される広範な教育キャンペーンを通じて、歯の外傷に関する知識と認識を伝えることです。^[32]

処置は、損傷の種類と、乳歯か永久歯かによって異なります。歯が完全に抜けてしまった場合、乳歯の前歯は入れ替えないでください。その部分を優しく洗浄し、子供を歯科医に連れて行ってください。永久歯の前歯（通常 6 歳頃に生えてきます）は、清潔であればすぐに入れ替えることができます。歯が脱臼した場合は、永久歯であることを確認してください（乳歯は植え替えず、代わりに損傷部位を洗浄して永久歯が生え始めるようにします）。

• 患者を安心させて落ち着かせてください。
• 歯が見つかったら、歯冠（白い部分）を持って持ち上げます。根の部分には触れないようにしてください。
• 歯が汚れている場合は、冷たい流水で短時間（10 秒）洗ってください。ただし、歯をこすらないでください。
• 歯を、抜けた歯槽に正しい位置（他の歯と一致する位置）で戻す。
• 歯を正しい位置に維持するために、患者にハンカチを噛むように勧めます。
• すぐに歯を戻すことができない場合は、理想的には歯をハンクス平衡塩類溶液^[33]に入れるか、それがない場合はコップ1杯の牛乳か患者の唾液を入れた容器に入れるか、患者の頬に入れる（歯と頬の内側の間に入れる。これは歯を飲み込む可能性のある小さな子供には適していないことに注意）。歯を水に入れて運ぶことは、歯の内部を構成している繊細な細胞を損傷するため、推奨されない。
• 直ちに緊急歯科治療を受けてください。

歯周靭帯の損傷（例、歯の亜脱臼）により損傷した歯が機能中に痛みを伴う場合、損傷した歯を一時的に副木で固定すると痛みが軽減し、食事能力が向上することがあります。^[34]副木固定は特定の状況でのみ使用する必要があります。側方脱臼および押し出し脱臼に対する副木固定は、歯根骨折よりも予後が悪かったです。[ ^35]脱臼した永久歯は水道水で優しくすすぎ、すぐに歯槽骨内の元の歯槽窩に植え直し、後で歯科医が一時的に副木で固定する必要があります。^[4]脱臼した歯を損傷後40分以内に植え直さないと、歯の予後が非常に悪くなる可能性があります。^{[4]損傷した}乳歯の管理は永久歯の管理とは異なります。脱臼した乳歯は植え直してはいけません（永久歯窩への損傷を避けるため）。^[8]これは乳歯の根尖がその下の永久歯に近接しているためです。永久歯は、乳歯の外傷により歯の奇形、埋伏歯、萌出障害を起こす可能性があります。常に優先すべきことは、基礎となる永久歯への潜在的なダメージを軽減することです。^[36]

その他の外傷の場合、柔らかい歯ブラシとクロルヘキシジングルコン酸塩などの消毒用うがい薬を使用して患部を清潔に保つことが重要です。短期的には柔らかい食べ物を摂り、接触スポーツを避けることも推奨されます。できるだけ早く歯科治療を受ける必要があります。

外傷を受けた歯は、歯周靭帯が損傷したり、歯根が折れたりして緩むことがあります。スプリントは歯槽内の正しい位置に歯を固定し、治癒を促すようなさらなる外傷が起きないようにします。^[37]スプリントは柔軟なものも硬いものもあります。柔軟なスプリントは外傷を受けた歯を完全に固定せず、機能的な動きを可能にします。対照的に、硬いスプリントは外傷を受けた歯を完全に固定します。^[38]国際歯科外傷学会（IADT）のガイドラインでは、外傷を受けた歯がわずかに動くようにし、スプリントの時間が長すぎない場合、歯周組織と歯髄の治癒が促進されると述べ、柔軟で硬くないスプリントを短期間使用することを推奨しています。^{[39] [40]}

外傷による後遺症は、必ずしもすぐに現れるわけではなく、多くは最初の出来事から数ヶ月または数年後に発生するため、長期にわたる経過観察が必要です。乳歯の外傷における一般的な合併症は、歯髄壊死、歯髄閉塞、歯根吸収、および後継歯の損傷です。最も一般的な合併症は歯髄壊死 (34.2%) でした。抜歯に関連する外傷を受けた歯の 50% は、平均 TIC (外傷から合併症の診断までの経過時間) 1.18 年後に強直性歯根吸収を経験しました。研究では、複数の外傷を受けた歯は、単一の外傷を受けた歯 (25.3%) と比較して、歯髄壊死 (61.9%) の可能性が高くなることを示しました (1) ^[41]

歯髄壊死は、通常、根尖孔での血液供給の途絶によって引き起こされる虚血性壊死（梗塞）または歯の外傷後の感染関連の液状壊死として発生します（2）。歯髄壊死の兆候には^{[42]が含まれます。}

• 歯の灰色が消えない
• 根尖炎のX線画像所見
• 感染の臨床症状：圧痛、副鼻腔炎、化膿、腫れ

治療の選択肢としては、乳歯の場合は抜歯となります。永久歯の場合は、歯内療法が考えられます。

外傷性歯損傷後の歯根吸収は、それが根面に沿っているか根管内にあるかにかかわらず、急性外傷の影響によりPDLまたは歯髄のかなりの量が失われた創傷治癒事象の続発症であると思われます。 ^[43]

外傷を受けた歯の4～24%は、ある程度の歯髄閉塞を起こします。これは、レントゲン写真で歯髄腔が失われ、臨床的に歯冠が黄色に変色する特徴があります。無症状の場合は治療の必要はありません。症状のある乳歯の場合は、抜歯が治療の選択肢となります。症状のある永久歯の場合、歯髄腔が石灰化した物質で満たされ、歯髄腔に入ったときの落下感覚がないため、根管治療は困難になることが多いです。^[44]

乳歯の外傷は永久歯に損傷を与える可能性があります。特に発育段階における永久歯の損傷は次のような結果をもたらす可能性があります。^[45]

• クラウンの裂傷
• 歯牙腫様奇形
• 永久歯胚の隔離
• 根の裂傷
• 根形成の停止

歯の外傷は若年層に最も多く見られ、全年齢層の平均5％に対して、0～6歳では身体の外傷の17％を占めています。^[46]女性よりも男性に多く見られます。^[47]外傷性歯損傷は乳歯よりも永久歯に多く見られ、通常は上顎の前歯に発生します。^[48]

「口腔領域は体全体の面積の1％を占めるが、身体全体の外傷の5％を占めている。未就学児の場合、口腔外傷は身体全体の外傷の17％を占めている。外傷性歯損傷の発生率は1～3％で、有病率は20～30％で安定している。」^[49]

就学前の児童の約30％は、主に乳歯の外傷を経験しています。永久歯に関連する歯科外傷は、学校に通う児童の約25％、成人の30％に発生しています。この事故は国によっても国内でも異なります。歯科外傷事故は、個人の活動状況や周囲の環境要因によって異なりますが、これらは年齢や性別と比較して主な素因となるリスク要因です。^[50]

外傷は、小児期の永久切歯喪失の最も一般的な原因である。歯の外傷は、しばしば歯髄壊死などの合併症を引き起こし、損傷した歯の長期予後を予測することはほぼ不可能であり、損傷はしばしば長期的な修復上の問題を引き起こす。^{[51] [52] [53]}

• 歯のひび割れ症候群
• 歯の気圧外傷

• 歯科外傷ガイド、証拠に基づいた歯科外傷治療のためのインタラクティブツール
• 国際歯科外傷学会