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狭心症（正式名称は狭心症）とは、通常、心筋への血流不足によって引き起こされる胸の痛みや圧迫感のことである。 [ 2 ]最も一般的な症状は冠動脈疾患である。[ 2 ]
狭心症は、通常、心筋に血液を供給する動脈の部分的閉塞または痙攣の結果です。[ 3 ]冠動脈閉塞の主なメカニズムは、冠動脈疾患の一部としてのアテローム性動脈硬化症です。狭心症の他の原因には、不整脈、心不全、そしてまれに貧血があります。[ 4 ]この用語は、ラテン語のangere 「絞め殺す」とpectus 「胸」に由来し、したがって「胸の締め付けられるような感覚」と訳すことができます。
重篤な疾患を除外するために、緊急の医学的評価が推奨されます。[ 5 ]狭心症の重症度と心筋の酸素欠乏の程度には関係があります。しかし、狭心症の重症度は、心臓への酸素欠乏の程度や心臓発作（心筋梗塞）のリスクと必ずしも一致するとは限りません。心臓発作のリスクがほとんどないにもかかわらず、激しい痛みを経験する人もいれば、心臓発作を起こしても痛みがほとんどまたは全くない人もいます。[ 6 ] [ 7 ]場合によっては、狭心症は非常に重篤になることがあります。悪化する狭心症発作、安静時の突然の狭心症、15分以上続く狭心症は、不安定狭心症の症状です（通常、急性冠症候群と同様の状態に分類されます）。これらは心臓発作の前兆となる可能性があるため、緊急の医学的処置が必要であり、一般的に心臓発作と同様に治療されます。[ 8 ]
20世紀初頭には、重度の狭心症は死期が近い兆候と見なされていました。[ 9 ]しかし、現代の医療治療により予後は大幅に改善されました。中等度から重度の狭心症（クラスII、III、IVに分類）を経験する中年患者の5年生存率は約92%です。[ 10 ]
「労作性狭心症」とも呼ばれるこの疾患は、心筋虚血に関連する典型的なタイプの狭心症を指します。安定狭心症の典型的な症状は、安静時または舌下ニトログリセリン投与後には症状がほとんどないか全くなく、何らかの活動（ランニング、ウォーキングなど）によって胸部の不快感と関連症状が誘発されることです。[ 11 ]症状は通常、活動後数分で軽減し、活動を再開すると再発します。このように、安定狭心症は間欠性跛行の症状に似ていると考えられます。安定狭心症のその他の既知の誘発因子には、寒冷な気候、重い食事、精神的ストレスなどがあります。
不安定狭心症（UA）（「クレッシェンド狭心症」とも呼ばれ、急性冠症候群の一種）は、安静時に突然変化、悪化、または発症する狭心症と定義される。[ 12 ]不安定狭心症は医学的緊急事態であり、医師による緊急の治療が必要である。[ 5 ]
少なくとも次の3つの特徴のうち1つを備えている: [ 13 ]
不安定狭心症は、予測不能な場合や安静時にも発生することがあり、差し迫った心臓発作の深刻な兆候となる可能性があります。不安定狭心症と安定狭心症を区別する主な要因（症状以外）は、動脈硬化の根本的な病態生理です。不安定狭心症の病態生理は、一見正常な内皮上での一過性の血小板凝集、冠動脈の痙攣、または冠動脈血栓症による冠血流の減少です。[ 14 ] [ 15 ]
このプロセスは動脈硬化から始まり、炎症を経て活動性の不安定プラークを生じ、それが血栓症を起こして急性心筋虚血を引き起こし、それが回復しないと細胞壊死（梗塞）を引き起こします。[ 15 ]研究によると、不安定狭心症の64%は患者が安静にしている22:00から08:00の間に発生します。[ 15 ] [ 16 ]
安定狭心症では、発達中のアテローム（脂肪性プラーク）は線維性の被膜で保護されています。不安定狭心症ではこの被膜が破裂し、血栓が沈着して冠状動脈の内腔、つまり動脈内の空隙がさらに狭くなります。これが、多くの場合、不安定狭心症が活動とは無関係に発症する理由です。[ 15 ]
微小血管性狭心症は、心臓症候群 Xとも呼ばれ、血管造影で正常な心外膜冠動脈 (心臓表面で、大きく分岐する前の最大の血管) が存在する状況で、狭心症のような胸痛を特徴とします。心臓症候群 X の元の定義では、心臓負荷試験で示されるように、運動時に虚血性変化 (冠動脈が正常であるにもかかわらず) が認められることも義務付けられていました。[ 17 ]微小血管性狭心症の主な原因は不明ですが、関与していると思われる因子は、心臓の小さな「抵抗」血管における内皮機能障害と (おそらく痙攣による) 血流低下です。[ 18 ]微小血管性狭心症は主要な動脈閉塞を特徴としないため、認識と診断が困難です。[ 19 ] [ 20 ] [ 21 ]
微小血管性狭心症は以前は比較的良性の疾患と考えられていましたが、最近のデータによってこの考え方が変わりました。女性虚血症候群評価（WISE）などの研究では、微小血管性狭心症は虚血性心疾患の病態生理の一部であり、閉塞性冠動脈疾患がない場合でも、女性の方が男性よりも狭心症の発症率が高いことや、虚血や急性冠症候群になりやすいことを説明できる可能性があると示唆されています。[ 22 ]
狭心症は非常に痛みを伴うことがありますが、狭心症患者の多くは実際の痛みよりも胸の不快感を訴えます。不快感は通常、圧迫感、重苦しさ、締め付け感、絞られるような感覚、灼熱感、または窒息感として表現されます。胸の不快感の他に、狭心症の痛みは心窩部（上腹部中央）、背中、首、顎、または肩にも感じられることがあります。これは関連痛の概念によって説明され、心臓からの内臓感覚を受け取る脊髄レベルが、その脊髄神経の皮膚分節によって指定された皮膚の部分からの皮膚感覚を同時に受け取り、両者を区別できないためです。関連痛の典型的な部位は、腕（多くの場合、左腕の内側）、肩、首から顎にかけてです。狭心症は通常、運動や精神的ストレスによって誘発されます。満腹状態や低温によって悪化します。場合によっては、痛みに伴って息切れ、発汗、吐き気が生じることもあります。この場合、脈拍数と血圧が上昇します。数秒しか続かない胸痛は通常、狭心症ではありません（心前部キャッチ症候群など）。
心筋虚血は、心筋（心臓の筋肉）が正常に機能するために必要な血液と酸素を十分に受け取れない場合に発生します。これは、心筋の酸素需要の増加、または心筋への血液供給の減少が原因です。この不十分な血液灌流と、それに伴う酸素および栄養素の供給減少は、血管の閉塞または狭窄と直接的に関連しています。
中には、吐き気、嘔吐、顔面蒼白などの「自律神経症状」（自律神経系の活動亢進に関連する症状）を経験する人もいます。
狭心症の変異型であるプリンツメタル狭心症は、冠動脈が正常または軽度の動脈硬化症の患者に発生します。動脈の痙攣が原因と考えられています。若い女性に多く見られます。[ 23 ]
性交性狭心症（愛の狭心症とも呼ばれる）は、性交後に起こる狭心症である。[ 24 ]重度の冠動脈疾患患者を除いて、一般的にはまれである。[ 24 ]
医師が成人に対して食事の改善や運動量の増加を勧める定期的なカウンセリングは、一般的に実際の行動にわずかな変化しか引き起こさないことがわかっています。そのため、2012年現在、米国予防サービス特別委員会は、心血管疾患、高血圧、高脂血症、糖尿病の既往歴のないすべての患者に対して定期的な生活習慣カウンセリングを行うことを推奨しておらず、代わりに生活習慣を変える準備が最もできていると思われる患者のみを選択的にカウンセリングし、他の患者には利用可能な時間を使って、予防効果がより期待できる他のタイプの介入を検討することを推奨しています。[ 26 ]
ある研究では、冠動脈疾患のある喫煙者は、そうでない喫煙者と比較して交感神経活動のレベルが有意に増加していることがわかりました。これは、ニコチンに関連する血圧、心拍数、末梢血管抵抗の増加に加えて、再発性狭心症発作につながる可能性があります。さらに、疾病管理予防センター（CDC）は、禁煙後1～2年以内にCHD（冠動脈疾患）、脳卒中、PVD（末梢血管疾患）のリスクが減少すると報告しています。別の研究では、最初の発作後1年後、60歳未満の喫煙男性における狭心症の有病率は、禁煙した人の方が喫煙を続けた人よりも40%低いことがわかりました。研究によると、禁煙には短期および長期のメリットがあります。[ 28 ] [ 29 ] [ 30 ] [ 31 ]
心筋虚血は以下のような原因で発生する可能性があります。
動脈硬化は、心臓の動脈の狭窄（血管の狭まり）の最も一般的な原因であり、したがって狭心症の原因となります。胸痛のある人の中には、心臓の動脈の狭窄が正常または軽度である人もいます。このような患者では、血管攣縮が痛みの原因である可能性が高く、プリンツメタル型狭心症や症候群Xの文脈で起こることもあります。
心筋虚血は、重度の貧血（赤血球数の減少）や長期喫煙などで見られるような、血液の酸素運搬能力の低下など、血液組成に影響を与える要因の結果である場合もある。
狭心症は、心臓の酸素需要と供給のバランスが崩れたときに発生します。このバランスの崩れは、需要の増加（例えば運動時）に対して、供給が比例して増加しない場合（例えば冠動脈の閉塞や動脈硬化など）に起こります。
しかし、女性における狭心症の病態生理は男性と比べて大きく異なります。[ 38 ]非閉塞性冠動脈疾患は女性に多く見られます。[ 39 ] [ 40 ]
狭心症は、次のような胸の締め付けられるような、鈍い、または重い不快感を呈する人に疑われるべきである。[ 41 ]
息切れ、吐き気、上腹部の不快感や灼熱感などの非典型的な症状を示す人もいます。これらの非典型的な症状は、高齢者、女性、糖尿病患者に特に多く見られます。[ 41 ]
狭心症の痛みは通常、鋭い痛みや刺すような痛みではなく、呼吸によっても影響を受けません。制酸剤や単純な鎮痛剤では通常、痛みは緩和されません。胸部の不快感（部位を問わず）が運動によって誘発され、安静によって緩和され、ニトログリセリンによって緩和される場合、狭心症の可能性が高まります。[ 41 ]
胸痛を一時的に感じない狭心症患者では、過去に他の心臓疾患がない限り、心電図（ECG）は通常正常です。痛みがある期間には、 ST部分の低下または上昇が観察されることがあります。これらの変化を誘発するために、運動負荷心電図検査（「トレッドミル検査」）が行われることがあります。この検査では、患者は疲労、息切れ、または痛みが生じる前に最大限運動します。特徴的な心電図変化（通常は1mmを超える 平坦または下降型のST低下）が記録された場合、検査は狭心症の診断に有用とみなされます。血圧と脈拍数を継続的にモニタリングすることによっても、狭心症に関するいくつかの結論が得られます。運動負荷試験は、心筋虚血の他のマーカー、すなわち血圧反応（またはその欠如、特に収縮期血圧の低下）、不整脈、および変時性反応を調べるのにも役立ちます。標準的な運動負荷試験の代替手段としては、タリウムシンチグラムやセスタミビシンチグラム（喘息や関節炎などの理由でトレッドミル検査を行うのに十分な運動ができない患者、または安静時の心電図が異常すぎる患者の場合）、あるいはストレス心エコー検査などがあります。
このような非侵襲的検査で診断が確定する患者では、通常、冠動脈病変の性質を特定し、血管形成術、冠動脈バイパス移植術（CABG）、薬物療法のみ、またはその他の治療の適応となるかどうかを判断するために、冠動脈造影検査が実施されます。不安定狭心症（または「高リスク急性冠症候群」という新しい用語）で入院している患者、安静時虚血性心電図変化のある患者、またはトロポニンなどの心筋酵素の上昇が認められる患者は、直接冠動脈造影検査を受けることがあります。
狭心症は、酸素需要の増加に対して冠血流が不十分なために起こります。狭心症の予防と緩和の主な目標は、心臓の酸素要求量を制限して、狭窄または収縮した動脈から供給される血液によって得られる不十分な酸素供給を満たすことです。狭心症の治療の主な目標は、症状の緩和、病気の進行の遅延、および将来のイベント、特に心臓発作と死亡の減少です。ベータ遮断薬（例：カルベジロール、メトプロロール、プロプラノロール）は、罹患率と死亡率の改善（症状の減少、障害の減少、寿命の延長）に関する多くのエビデンスがあり、短時間作用型ニトログリセリン薬は、1879 年以来、狭心症の症状緩和に使用されています。[ 42 ]患者が罹患している狭心症の種類に応じて、患者に対する治療コースが異なります。しかし、この2つ目の説明では、狭心症の治療に用いられる薬の種類と、それらが処方される目的について簡単に概説することができます。
狭心症の治療には、 β遮断薬、特に内因性交感神経刺激作用のないβ1アドレナリン遮断薬が、β1選択的および非選択的遮断薬、ならびにβ1 ISA薬の中で好まれます。β1遮断薬は心臓選択的遮断薬（ネビボロール、アテノロール、メトプロロール、ビソプロロールなど）であり、心筋細胞内のcAMPを遮断します。cAMPはリアノジン受容体およびLTCCのリン酸化に重要な役割を果たし、通常は心筋細胞内のCa2 +濃度を上昇させ、収縮を阻害します。したがって、β1遮断は心拍数と心筋収縮を減少させ、酸素需要を減少させます。重要な点は、β1心臓選択的遮断薬は心臓選択的であって、心臓特異的ではないということです。これは、βアドレナリン拮抗薬を高用量で処方すると、選択性が失われ、平滑筋細胞のβ2アドレナリン刺激による高血圧を引き起こす可能性があることを意味します。これが、狭心症患者の治療において、血管拡張性有機硝酸塩が狭心症治療薬として処方される際にβ遮断薬の使用を補完する理由です。β1選択性遮断薬の好ましい選択肢は、内在性交感神経活動のないβ1選択性遮断薬です。内在性交感神経活動のあるβ遮断薬は、心筋細胞のβ遮断作用は維持され、変力作用と変時作用は低下しますが、この作用は、β遮断薬に内在性交感神経活動がない場合よりも小さくなります。狭心症の治療に処方される一般的なISAβ遮断薬はアセブトロールです。
非選択的βアドレナリン受容体拮抗薬は、β1受容体に対して同様の作用を示すだけでなく、β2受容体にも作用します。プロプラノロールやナドロールなどのこれらの薬剤は、平滑筋細胞のβ1受容体にも作用します。β1受容体の遮断は平滑筋細胞で起こります。具体的には、cAMPがアクチン-ミオシンに作用する酵素であるミオシン軽鎖キナーゼを阻害します。β1受容体の阻害によりcAMPレベルが低下し、平滑筋細胞内のミオシン軽鎖キナーゼレベルが上昇します。この酵素はアクチン-ミオシンに作用し、平滑筋細胞の収縮を引き起こします。β1受容体遮断による平滑筋細胞の収縮増加は、この薬剤を服用している患者に高血圧が生じる原因となるため、望ましくありません。
カルシウムチャネル遮断薬は、心筋細胞のカルシウムチャネルを遮断することで、心臓の負荷を軽減し、酸素の必要量を減少させる働きをします。細胞内カルシウム濃度が低下すると、心筋細胞内でカルシウム・トロポニン複合体が形成されず、収縮が起こらないため、酸素の必要量が減少します。
狭心症の治療に用いられるもう一つの薬剤は、有機硝酸薬です。有機硝酸薬は狭心症の治療に広く用いられています。血管攣縮を抑制・予防することで冠動脈（心筋に血液を供給する動脈）の血流を改善し、心臓への血流を増加させ、狭心症の痛みに伴う心臓への灌流と酸素供給を改善します。これらの薬剤は、静脈と動脈の両方の全身血管抵抗を低下させますが、静脈の方がより大きく低下させます。動脈と静脈の抵抗が低下すると、心筋酸素需要が減少します。ニトログリセリンは強力な血管拡張薬であり、心臓の負荷を軽減することで心筋酸素需要を減少させます。シルデナフィル、タダラフィル、バルデナフィルなどの特定の阻害剤を過去12時間以内に服用している場合は、ニトログリセリンを投与してはいけません。これら2剤を併用すると、血圧が著しく低下する可能性があるためです。
狭心症の治療法としては、バルーン血管形成術があります。これは、カテーテルの先端にバルーンを挿入し、膨らませて動脈の内腔を広げる治療法です。動脈の拡張を維持するために、同時にステントが留置されることもよくあります。冠動脈バイパス手術は、狭窄した動脈を静脈グラフトで迂回させる手術です。これは血管形成術よりもはるかに侵襲性の高い治療法です。
カルシウムチャネル遮断薬（ニフェジピン（アダラート）やアムロジピンなど）、硝酸イソソルビド、ニコランジルは、慢性安定狭心症で一般的に使用される血管拡張薬です。If阻害薬と呼ばれる新しい治療クラスが最近利用可能になりました。イバブラジンは収縮力に影響を与えずに心拍数を減少させ、大きな抗虚血効果と抗狭心症効果をもたらします[ 43 ] 。ACE阻害薬も血管拡張薬であり、症状と予後の両方に有益です。スタチンは最も頻繁に使用される脂質/コレステロール修飾薬であり、おそらく既存のアテローム性プラークも安定化させます[ 44 ] 。低用量アスピリンは慢性安定狭心症患者の心臓発作のリスクを低下させ、標準治療の一部でした。しかし、確立された心血管疾患のない患者では、出血性脳卒中や消化管出血の増加があらゆる利点を相殺するため、心筋梗塞のリスクが非常に高い場合を除き、もはや推奨されていません。[ 45 ]
運動は狭心症の長期治療としても非常に効果的である（ただし、特定の運動法に限られる。短時間の激しい運動ではなく、穏やかで持続的な運動である）[ 46 ]。おそらく血圧の改善や冠動脈側副血行路の促進といった複雑なメカニズムによって作用していると考えられる。
患者が使用することもあるが、伝統的な中国漢方薬（THCP）を狭心症に用いることを支持する証拠はない。[ 47 ]
狭心症患者においては、冠動脈疾患の進行リスク因子を特定し、治療することが最優先事項です。そのためには、血中のコレステロール値やその他の脂質値の上昇、糖尿病や高血圧の検査を行い、禁煙と体重管理を奨励する必要があります。
カルシウムチャネル遮断薬ニフェジピンは、冠動脈疾患患者の心血管イベントおよび処置のない生存期間を延長します。新たな顕性心不全はプラセボと比較して29%減少しましたが、2群間の死亡率の差は統計的に有意ではありませんでした。[ 48 ]
心筋虚血の女性は、動悸、不安、脱力感、疲労感など、症状が全くないか、非典型的な症状を示すことが多い。さらに、狭心症の女性の多くは心筋虚血を呈しているにもかかわらず、心臓カテーテル検査で閉塞性冠動脈疾患の証拠が見られない。心筋虚血の女性のほぼ半数が冠微小血管疾患、すなわち微小血管性狭心症（MVA）と呼ばれる状態であることを示す証拠が蓄積されつつある。MVAでは、心筋内の細い動脈が収縮し、典型的な心外膜冠動脈疾患（CAD）よりも予測しにくい虚血性疼痛を引き起こす。
病態生理は複雑で、いまだ解明途上ですが、内皮機能障害、内因性血管拡張物質の減少、炎症、アディポカインの変化、血小板活性化が寄与因子であるという強い証拠があります。MVAの診断にはカテーテル検査が必要となる場合があり、その際にはアデノシンまたはアセチルコリンに対する微小循環反応の評価、および冠血流予備能と冠血流予備能の測定が行われます。新しい技術としては、陽電子放出断層撮影（PET）スキャン、心臓磁気共鳴画像法（MRI）、経胸壁ドップラー心エコー検査などがあります。
MVAの管理は困難な場合があり、例えば、この疾患を持つ女性は、MVAを持たない女性に比べて硝酸薬に対する冠状微小血管拡張反応が弱い。MVAを持つ女性は、肥満、脂質異常症、糖尿病、高血圧など、CADの従来の危険因子を併せ持つことが多い。修正可能な危険因子を減らすための積極的な介入は、管理の重要な要素であり、特に禁煙、運動、糖尿病管理が重要である。カルシウムチャネルブロッカーやアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬などの非硝酸系血管拡張薬とHMG-CoA還元酵素阻害薬（スタチン）の併用も多くの女性に有効であり、ラノラジンやイバブラジンなどの新薬はMVAの治療において有望であることが示されている。その他のアプローチとしては、脊髄刺激療法、アデノシン受容体遮断薬、精神医学的介入などがある。[ 49 ] [ 50 ] [ 51 ] [ 52 ] [ 53 ] [ 54 ]
不安定狭心症の可能性があるため、以下の症状がある人は入院が推奨されます。安静時の痛み（夜間に起こることもあります）、軽度の運動時の痛み、薬物療法を強化しても急速に進行しているように見える狭心症。狭心症が疑われる人は全員、診断の確定と冠動脈疾患の重症度評価のために、胸痛評価サービスに緊急に紹介されるべきです。[ 55 ]
2010年現在、虚血性心疾患による狭心症は約1億1200 万人（世界人口の1.6％）に影響を与えており、女性よりも男性にやや多く見られる（1.7％～1.5％）。[ 56 ]
米国では、1,020万人が狭心症を経験していると推定されており、毎年約50万件の新規症例が発生しています。[ 11 ] [ 57 ]狭心症は、男性よりも女性において冠動脈疾患の初発症状として現れることが多いです。狭心症の有病率は年齢とともに上昇し、発症の平均年齢は62.3歳です。[ 58 ]発症後5年で、狭心症患者の4.8%がその後冠動脈疾患で死亡しました。狭心症の男性は、女性よりもその後の急性心筋梗塞および冠動脈疾患関連死のリスクが高いことがわかりました。同様の数値は、西欧世界の他の地域にも当てはまります。あらゆる形態の冠動脈疾患は、その危険因子が西欧諸国や西欧化された国でより一般的であるため、第三世界でははるかに少なく、したがって、富裕層の病気と呼ばれる可能性があります。
バルーン血管形成術後も狭心症が持続または再発する可能性があり、これは経皮的血管形成術（PCI）後狭心症と呼ばれる現象です。PCI後狭心症の有病率は、短期から中期（3ヶ月から1年）の追跡調査期間中に患者の20%から40%に影響を及ぼすことが広く認識されています。[ 59 ]他の研究では、患者の20%から60%が手術後も狭心症の症状を経験し続けることが示唆されています。[ 60 ]
PCI後狭心症の病態生理学的状況は多因子性であり、機械的、機能的、および患者固有の因子間の複雑な相互作用が関与している。これらのメカニズムは一般的に、不完全な再血管化（血流制限病変が対処されない場合）やステント不全（再狭窄や血栓症を含む）などの閉塞性原因と、冠微小血管機能障害や心外膜または微小血管の痙攣などの血管運動障害などの非閉塞性原因に分類される。[ 60 ]
この症状は古代インドでは「フリツーラ」と呼ばれ、スシュルタ（紀元前6世紀）によって記述された。[ 61 ]
狭心症の最初の臨床的記述は、1768年にイギリスの医師ウィリアム・ヘバーデン博士によってなされた。[ 62 ]