鋸歯状ポリープ症候群

鋸歯状ポリープ症候群（SPS ）は、以前は過形成性ポリープ症候群として知られていましたが、結腸に鋸歯状ポリープが出現する疾患です。鋸歯状ポリープ症候群は症状を引き起こしませんが、結腸直腸癌（CRC）のリスクが高い状態と関連しています。CRCの生涯リスクは25～40%です。SPSは結腸に影響を与える最も一般的なポリープ症候群ですが、体系的な長期モニタリングが不足しているため、認識が不十分です。^{[ 5 ]}診断には大腸内視鏡検査が必要であり、次の2つの基準のいずれかが存在することで定義されます。直腸より近位に5つ以上の鋸歯状病変/ポリープ（すべて5mm以上 の大きさで、2つの病変が 10mm以上）がある場合、または結腸全体に20個以上の鋸歯状病変/ポリープが分布しており、そのうち5つが直腸より近位にある場合。^{[ 6 ]}

SPSの家族歴と喫煙は鋸歯状ポリープ症候群のリスク上昇と関連しているが、アスピリンと非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）の使用はリスク低下と関連している。SPSの唯一の検証済みの遺伝的原因はRNF43の変異であるが^{[ 7 ]}、その他の重要な遺伝的異常にはBRAF変異、異常なCpGアイランドメチレーター表現型、マイクロサテライト不安定性がある。しかし、この症候群のほとんどの人は関連する生殖細胞系列変異を持っていない。SPSで見られるポリープの種類には、無茎性鋸歯状腺腫/ポリープ、従来型鋸歯状腺腫、過形成性ポリープがある。SPSは近位型と遠位型の2つの表現型で発生する。近位SPSは遠位SPSよりもCRCのリスクが高い。

大多数の症例は、大腸内視鏡検査とポリープ切除術（ポリープ切除）で管理できます。ポリープ切除は、大腸がんのリスクを低減するために推奨されます。大腸内視鏡検査は1～3年ごとに繰り返し行う必要があります。ポリープが非常に大きい場合、数が多い場合、または急速に数が増加している場合は、手術が必要になることがあります。大腸がんが疑われる場合、または確定診断された場合にも、手術が必要となることがあります。SPS患者の第一度近親者は大腸がんのリスクが高いため、早期に大腸内視鏡検査によるスクリーニングを受けるべきです。

SPSは遠位型または近位型の2つの表現型のいずれかで発生する可能性があります。^{[ 6 ]}遠位型表現型では、遠位結腸（S状結腸）と直腸に多数の小さなポリープが見られるのに対し、近位型表現型では、近位結腸（盲腸、上行結腸など）に比較的少ないが大きなポリープが見られるのが特徴です。^{[ 6 ]} 2010年の基準の基準3のみを満たす人、または2019年の分類の基準2のみを満たす遠位型表現型の人は、近位型表現型と比較してCRCのリスクが低くなります。^{[ 6 ]}

鋸歯状ポリープ症候群は、多くの場合症状を引き起こしません。大腸がんのリスクは25～40％です。^{[ 8 ]}

内視鏡検査や大腸内視鏡検査で観察される無茎性鋸歯状ポリープは、隆起しておらず平坦なため、見落とされやすい。鋸歯状病変の大きさは小型（5mm未満 ）から大型まで様々で、ポリープを覆う粘液の被膜を伴うことが多い。鋸歯状病変は、大腸のひだ（ハウストラ）に好発する。

SPSは単一の遺伝子変異によって引き起こされるものではありません。この疾患には複数の遺伝子異常が関連しており、家族性または遺伝性のパターンが現れることがあります。主な遺伝子異常には、 BRAFの変異、異常なCpGアイランドメチレーター表現型、およびマイクロサテライト不安定性が含まれます。その他の関連遺伝子には、SMAD4、BMPR1A、PTEN、GREM1、およびMUTYHが含まれます。SPSの唯一の検証済みの遺伝的原因は、RNF43の生殖細胞系列変異です。^{[ 7 ]}しかし、SPSのほとんどの人は、 RNF43を含む関連遺伝子のいずれにも生殖細胞系列変異を持っていません。^{[ 4 ]} SPSの根本的な遺伝的リスクは完全には理解されていないため、遺伝子検査は推奨されません。常染色体優性および常染色体劣性の遺伝パターンが報告されており、^{[ 8 ]}散発性も報告されています。 SPS患者には鋸歯状ポリープがあり、これには過形成性ポリープ、従来型鋸歯状腺腫、無茎性鋸歯状ポリープが含まれます。^{[ 5 ]}鋸歯状ポリープに加えて、腺腫もよく見られます。^{[ 5 ]}

鋸歯状ポリープ症候群の診断は、次の 2 つの基準のいずれかを満たす場合に行われます。直腸より近位に 5 個以上の鋸歯状病変/ポリープ (すべて 5  mm 以上で、2 つの病変が 10  mm 以上)、または、大腸全体に分布する任意のサイズの鋸歯状病変/ポリープが 20 個以上あり、そのうち 5 個が直腸より近位にある場合。^{[ 6 ]}鋸歯状ポリープはすべて診断の対象となり、無茎性鋸歯状病変、過形成性ポリープ、および従来の鋸歯状腺腫が含まれます。^{[ 4 ]}さらに、鋸歯状病変の累積数は時間の経過とともに累積され、複数回の大腸内視鏡検査が含まれます。^{[ 4 ]} SPS の診断はしばしば見落とされ、^{[ 9 ]}生涯にわたる鋸歯状ポリープの累積追跡が必要です。^{[ 5 ]}

大腸内視鏡検査はSPSの治療の主軸であり、ポリープの特定と除去を可能にする。^{[ 5 ]}ポリープの除去は、大腸がんの発症を予防するために推奨される。ポリープが比較的少ない場合は、大腸内視鏡検査で除去できる可能性がある。ポリープの除去には複数回の大腸内視鏡検査が必要となる場合があり、除去後は1～3年ごとに大腸内視鏡検査を繰り返すことが推奨される。^{[ 10 ] [ 5 ]}平均して、疾患のコントロールを達成するには約2.8回の大腸内視鏡検査が必要である。^{[ 11 ]}大部分の症例は、大腸内視鏡検査のみで管理できる。^{[ 11 ]}大腸内視鏡検査中に観察される粘膜の特徴を強調するために使用される画像技術である狭帯域イメージングは​​、鋸歯状病変の検出を改善する可能性がある。^{[ 12 ]}しかし、1つの多施設共同試験では、検出の改善は示されなかった。^{[ 13 ]}

ポリープが非常に多い場合、非常に大きい場合、または大腸内視鏡検査でその増殖を制御できない場合は、手術が必要になることがあります。^{[ 14 ]}手術が必要な場合は、大腸がんのリスクを最小限に抑えるために、回腸直腸吻合を伴う全腹部結腸切除術を検討する必要があります。^{[ 15 ]} 手術が必要で、ポリープの関与が局所的であるか、または大部分が腸の特定の部分に限られている場合は、分節切除を検討することができます。^{[ 15 ]}分節切除はがんに対しても推奨されます。^{[ 16 ]}ほとんどの場合、直腸はそのまま残されます。結腸または直腸の残りの部分は、大腸内視鏡検査による年1回のサーベイランスが必要です。^{[ 16 ]}

SPS患者の第一度近親者は、大腸がん^{[ 5 ] [ 17 ] [ 18 ]}およびSPS ^{[ 19 ]}のリスクが高い。そのため、これらの人は、以下のいずれか早い時点から大腸内視鏡検査^{[ 20 ]}によるスクリーニングを受けるべきである。40歳、家族内で最も若いSPSの診断年齢、またはSPSに関連する最も早い大腸がんの発症年齢より10歳若い年齢^{[ 5 ]} 。大腸内視鏡検査は5年ごとに繰り返すべきである^{[ 6 ] 。}

大腸がんの全体的なリスクは約19.9%です。^{[ 1 ]}しかし、がんのリスクは大きく異なり、年齢、ポリープの負担、表現型、組織学的異形成の有無によって異なります。^{[ 4 ]}内視鏡によるサーベイランスは、がんへの進行リスクを低下させることができます。^{[ 4 ]}

この疾患は当初、過形成性ポリープ症候群として知られていました。^{[ 14 ]}この症候群が最初に認識されたとき、その定義には過形成性ポリープのみが含まれており、^{[ 14 ]}この症候群は大腸がんのリスク上昇とは関連がないと考えられていました。^{[ 22 ]} 1996年に症例シリーズで、この症候群とがんおよび鋸歯状腺腫との関連が明らかになりました。^{[ 23 ]}その後、この疾患では他の種類の鋸歯状ポリープも発生することが判明したため、名称が現在の「鋸歯状ポリープ症候群」に変更されました。^{[ 14 ]}

世界保健機関は2010年に診断基準を発表し、2010年と2019年に改訂されました。^{[ 6 ]} 2010年の分類では、SPSは以下のいずれかの基準を満たすものと定義されていました。1) S状結腸近位に5個以上の鋸歯状ポリープがあり、そのうち2個が10mmより大きい場合 、2) 鋸歯状ポリープ症の第一度近親者がいる人のS状結腸近位に鋸歯状ポリープが見られる場合、または3) 鋸歯状結腸ポリープが20個以上ある場合。2019年の改訂された分類では、最初の基準がS状結腸の病変を含むように修正され、非常に小さなポリープ（<5mm  ）は除外されました。^{[ 6 ]}また、2019年の改訂された分類では、SPSの第一度近親者がいる人のS状結腸近位に鋸歯状病変が含まれるという基準も削除されました。^{[ 6 ]}

SPSの全体的な有病率に関するデータは不足しているが、約10万人に1人の割合で発生すると推定されている。^{[ 14 ]} SPSは男性と女性の間で同じくらい一般的である。^{[ 2 ]} SPS患者のほとんどは40歳から60歳の間で診断され、^{[ 4 ]}平均年齢は55歳である。^{[ 2 ]} SPS患者のほぼ半数は、大腸がんの家族がいる。^{[ 16 ]} SPS患者のほとんど（37～70%）は、2010年の基準の基準3（現在は2019年の分類の基準2）を満たしている。残りのSPS患者のうち、約半数は基準1のみを満たし、半数は基準1と基準3の両方を満たしている（2010年の分類）。

便潜血検査異常の評価のために大腸内視鏡検査を受けた人のうち、SPS の有病率は 0.34 ～ 0.66% です。SPS の全体的な有病率は 0.03 ～ 0.5% です。^{[ 4 ]} 大腸内視鏡検査を受けた人のうち、SPS の有病率は 127 人に 1 ～ 242 人に 1 人です。^{[ 5 ]} SPS は喫煙と関連しています。^{[ 14 ]}大腸がんを除けば、SPS の人では他のがんのリスクは増加しません。^{[ 14 ]}アスピリンと非ステロイド性抗炎症薬 (NSAID) はSPS のリスク低下と関連している可能性があります。^{[ 8 ]} SPS は、大腸に影響を与える最も一般的なポリープ症候群です。^{[ 5 ]}

SPSと大腸がん以外のがんとの明確な関連性はありません。しかし、SPSと膵臓がんとの関連性の可能性については、様々な証拠があります。^{[ 17 ] [ 24 ]}リンパ腫の既往歴のある人は、無茎性鋸歯状ポリープ症候群を発症するリスクが高くなります。^{[ 3 ]}