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コレラ（/ ˈ k ɒ l ər ə /）は、ビブリオ・コレラ菌のいくつかの株による小腸の感染症です。[ 4 ] [ 3 ]症状は、無症状から軽度、重度まで様々です。[ 3 ]典型的な症状は、数日間続く大量の水様性下痢です。 [ 2 ]嘔吐や筋肉のけいれんも起こることがあります。[ 3 ]下痢は非常に重篤な場合があり、数時間以内に重度の脱水症状と電解質バランスの崩れを引き起こすことがあります。[ 2 ]これにより、眼球陥没、冷たくなったりチアノーゼを起こした皮膚[ 8 ]、皮膚の弾力性の低下、手足のしわ、そして重症の場合は死に至ることがあります。[ 5 ]症状は、感染後2時間から5日後に現れます。[ 3 ]
コレラは、ビブリオ・コレラ菌のいくつかの型によって引き起こされ、型によっては他の型よりも重篤な病気を引き起こすものもあります。[ 2 ]主に、細菌を含む人間の糞便で汚染された安全でない水や食品によって広がります。[ 2 ]加熱不十分な貝類は一般的な感染源です。[ 9 ]人間は、この細菌の唯一の既知の宿主です。[ 2 ]この病気の危険因子には、劣悪な衛生状態、不十分な清潔な飲料水、貧困などがあります。[ 2 ]コレラは、便検査[ 2 ]または迅速ディップスティック検査で診断できますが、ディップスティック検査の精度は劣ります。[ 10 ]
コレラの予防法には、衛生状態の改善と清潔な水へのアクセスが含まれます。[ 5 ] 経口投与されるコレラワクチンは、約6か月間、適切な予防効果を発揮し、大腸菌によって引き起こされる別のタイプの 下痢に対する予防効果も付加的に得られます。[ 11 ] [ 12 ] 2017年、米国食品医薬品局（FDA）は、コレラが流行している地域に旅行する18～64歳の成人向けに、Vaxchoraと呼ばれる単回投与の生経口コレラワクチンを承認しました。 [ 13 ]幼児に対する予防効果は限定的です。コレラに感染して生き延びた人は、少なくとも3年間（試験期間）は長期にわたる免疫を獲得します。[ 14 ]
罹患した患者の主な治療法は経口補水塩（ORS）であり、わずかに甘味と塩味のある溶液を用いて水分と電解質を補給することです。[ 2 ]米をベースとした溶液が好まれます。[ 2 ]小児では、亜鉛の補給も転帰の改善に効果があることがわかっています。[ 6 ]重症の場合、リンゲル乳酸液などの静脈内輸液が必要になる場合があり、抗生物質が有効な場合もあります。[ 2 ]抗生物質の選択は、抗生物質感受性試験によって補助されます。[ 3 ]
コレラは世界中で推定300万～500 万人に影響を与え続け、 年間2万8800～13万人の死者を出している。 [ 2 ] [ 7 ]現在までに7回のコレラのパンデミックが発生しており、最も最近のものは1961年に始まり、今日まで続いている。[ 15 ]この病気は高所得国ではまれであり、子供に最も重篤な影響を与える。[ 2 ] [ 16 ]コレラは特定の地域で流行と慢性の両方で発生する。[ 2 ]病気のリスクが継続的にある地域には、アフリカと東南アジアがある。[ 2 ]治療が改善されれば、感染者の死亡リスクは通常5%未満だが、治療へのアクセスがなければ50%にも達する可能性がある。[ 2 ]コレラの記述は、紀元前5世紀のサンスクリット文学に見られる。[ 5 ]ヨーロッパでは、コレラは当初、あらゆる種類の胃腸炎を指す用語として使われており、19 世紀初頭までこの病気には使われていませんでした。[ 17 ] 1849 年から 1854 年にかけてジョン・スノーが行ったイギリスでのコレラの研究は、汚染された水による感染に関する彼の洞察により疫学の分野で大きな進歩をもたらし、その地図は疫学的追跡の最初の記録例となりました。[ 5 ] [ 18 ]
コレラの主な症状は、大量の下痢と透明な液体の嘔吐です。 [ 19 ]これらの症状は通常、細菌を摂取してから半日から5日後に突然始まります。[ 20 ]下痢はしばしば「米のとぎ汁」のような性質で、魚臭がすることがあります。[ 19 ]治療を受けないコレラ患者は、1日に10～20リットル（3～5米ガロン）の下痢を起こすことがあります。 [ 19 ]重症コレラは、治療を受けないと、感染者の約半数が死亡します。[ 19 ]重症下痢が治療されない場合、生命を脅かす脱水症状や電解質バランスの異常を引き起こす可能性があります。[ 19 ]無症状感染と有症状感染の比率の推定値は3から100まで幅がある。[ 21 ]コレラは「青い死」というあだ名が付けられている[ 22 ] 。これは、極度の体液喪失により皮膚が青灰色に変色することがあるからである。 [ 23 ]
発熱はまれであり、二次感染を疑うべきである。患者は無気力で、眼球陥没、口渇、冷たく湿った皮膚、または手足のしわが見られることがある。クスマウル呼吸（深く苦しそうな呼吸パターン）は、便中の重炭酸塩喪失によるアシドーシスと灌流不良に伴う乳酸アシドーシスによって起こることがある。脱水により血圧が低下し、末梢脈拍は速く弱くなり、尿量は時間とともに減少する。特に小児では、筋肉のけいれんや筋力低下、意識障害、発作、または電解質バランスの異常による昏睡がよく見られる。[ 19 ]
感染経路は通常、劣悪な衛生状態によって引き起こされる汚染された食品や水の糞口感染です。[ 2 ]先進国におけるコレラ症例のほとんどは食品感染によるものですが、発展途上国では水感染によるものが多いです。[ 19 ]コレラ菌は貝類やプランクトンから発見されています。[ 19 ]下水で汚染された水域でカキなどの魚介類を採取すると、ビブリオコレラ菌がプランクトン性甲殻類に蓄積し、カキが動物プランクトンを食べるため、食品感染が起こる可能性があります。[ 24 ]気候変動により、コレラの発生頻度、分布、および深刻度が増加しています。[ 25 ] : 1107 [ 26 ] [ 27 ]
コレラに感染した人は下痢を起こすことが多く、この非常に水っぽい便（俗に「米のとぎ汁」と呼ばれる）が他の人が使用する水を汚染すると、病気が伝染する可能性があります。[ 28 ]一度の下痢で、環境中のコレラ 菌の数が100万倍に増加する可能性があります。 [ 29 ]汚染源は通常、コレラに感染した他の人が未治療の下痢便を水路、地下水、または飲料水に流し込んだ場合です。汚染された水を飲んだり、その水で洗った食品を食べたり、汚染された水路に生息する貝類を食べたりすると、感染する可能性があります。コレラが人から人に直接感染することはまれです。[ 30 ] [注1 ]
V. cholerae は、人間の体外の自然水源にも存在し、単独で、または植物プランクトン、動物プランクトン、生物的および非生物的デトリタスと相互作用することによって存在します。[ 31 ]糞便による事前の汚染がなくても、そのような水を飲むと病気になることもあります。しかし、水生環境にはV. choleraeの病原性を低下させる可能性のある選択圧が存在します。[ 31 ]具体的には、動物モデルは、病原体が水生環境に入る準備をするにつれて、その転写プロファイルが変化することを示しています。[ 31 ]この転写の変化により、 V. choleraeは標準培地で培養する能力を失い、表現型は「生存しているが培養できない」(VBNC) またはより保守的に「活性があるが培養できない」(ABNC) と呼ばれます。[ 31 ]ある研究によると、 V. choleraeの培養可能性は水に入ってから 24 時間以内に 90% 低下し、さらにこの培養可能性の低下は病原性の低下と関連していることが示されています。[ 31 ] [ 32 ]
健康な成人がコレラを発症するには、通常約1億個の細菌を摂取する必要があります。 [ 19 ]ただし、胃酸分泌が低下している人（例えば、プロトンポンプ阻害剤を使用している人）では、この量は少なくなります。[ 19 ]子供も感染しやすく、2歳から4歳の子供の感染率が最も高くなります。[ 19 ]個人のコレラに対する感受性は血液型にも影響され、 O型の血液型の人が最も感染しやすいです。[ 19 ]エイズ患者や栄養失調の子供など、免疫力が低下している人は、感染すると重症化する可能性が高くなります。[ 34 ]中年の健康な成人であっても、誰でも重症化する可能性があり、各人の症状は、できれば専門の医療従事者と相談しながら、体液の喪失によって評価する必要があります。
ヒトのデルタF508として知られる嚢胞性線維症の遺伝子変異は、選択的ヘテロ接合体優位性を維持すると言われている。すなわち、この変異のヘテロ接合体保因者（嚢胞性線維症の影響を受けていない）は、V.コレラ菌感染に対してより抵抗性がある。[ 35 ]このモデルでは、嚢胞性線維症膜貫通コンダクタンス調節因子チャネルタンパク質の遺伝的欠損が細菌の腸上皮への結合を妨げ、感染の影響を軽減する。
摂取された細菌のほとんどは、人間の胃の酸性環境に耐えられません。[ 36 ]生き残った少数の細菌は、胃を通過する際にタンパク質の産生を停止することで、エネルギーと蓄えられた栄養素を節約します。生き残った細菌が胃を出て小腸に到達すると、小腸の内壁を覆う粘液層を突き進み、付着して増殖できる腸壁に到達しなければなりません。[ 36 ]
コレラ菌が腸壁に到達すると、もはや鞭毛を使って移動する必要がなくなります。細菌は、変化した化学的環境に応じて発現するタンパク質の組み合わせを変えることで、エネルギーと栄養素を節約するためにフラジェリンというタンパク質の産生を停止します。腸壁に到達すると、V. cholerae は感染者に水様性下痢を引き起こす毒性タンパク質の産生を開始します。適切な衛生対策が講じられていない場合、この毒性タンパク質によって増殖したV. choleraeの新世代が次の宿主の飲料水に運ばれます。[ 37 ]
コレラ毒素（CTXまたはCT）は、 6つのタンパク質サブユニットからなるオリゴマー複合体です。1つのAサブユニット（パートA）と5つのBサブユニット（パートB）がジスルフィド結合で連結されています。5つのBサブユニットは5員環を形成し、腸管上皮細胞表面のGM1ガングリオシドに結合します。AサブユニットのA1部分はGタンパク質をADPリボシル化する酵素であり、A2鎖はBサブユニット環の中央の孔に収まります。結合後、複合体は受容体介在性エンドサイトーシスによって細胞内に取り込まれます。細胞内に入ると、ジスルフィド結合が還元され、A1サブユニットが遊離して、 ADPリボシル化因子6（Arf6）と呼ばれるヒトのパートナータンパク質と結合します。 [ 38 ]結合により活性部位が露出し、ヘテロ三量体Gタンパク質のGsαサブユニットを恒久的にリボシル化することができる。これにより、恒常的なcAMP産生が起こり、その結果、小腸の内腔に水、ナトリウム、カリウム、重炭酸塩が分泌され、急速な脱水が起こる。コレラ毒素をコードする遺伝子は、水平遺伝子伝達によってV. choleraeに導入された。V . choleraeの毒性株は、CTXφと呼ばれる温和性バクテリオファージの変異体を保有している。
微生物学者は、V . cholerae菌が胃、小腸の粘膜層、そして腸壁を通過する際に遭遇する一連の化学環境に反応して、一部のタンパク質の産生を停止し、他のタンパク質の産生を開始する遺伝的メカニズムを研究してきた。[ 39 ]特に注目されているのは、コレラ菌が宿主細胞のメカニズムと相互作用して塩化物イオンを小腸に送り込み、ナトリウムイオンが細胞内に入るのを阻害するイオン圧を作り出す毒素のタンパク質産生を開始する遺伝的メカニズムである。塩化物イオンとナトリウムイオンは小腸内に塩水環境を作り出し、浸透によって腸細胞を通して1日に最大6リットルの水分を引き込み、大量の下痢を引き起こす。適切な治療を受けなければ、宿主は急速に脱水状態になる可能性がある。[ 40 ]
研究者らは、 V. choleraeの DNA の別々の連続した断片を、タンパク質毒素を自然には産生しない大腸菌などの他の細菌の DNA に挿入することにより、V. cholerae が胃、粘液層、腸壁の変化する化学環境にどのように反応するかのメカニズムを調査してきた。研究者らは、複雑なカスケード制御タンパク質がV. cholerae の病原性決定因子の発現を制御していることを発見した。[ 41 ]腸壁の化学環境に反応して、V. cholerae細菌は TcpP/TcpH タンパク質を産生し、これが ToxR/ToxS タンパク質とともに ToxT 制御タンパク質の発現を活性化する。ToxT は、毒素を産生する病原性遺伝子の発現を直接活性化し、感染者に下痢を引き起こし、細菌が腸に定着することを可能にする。[ 39 ]現在の研究は、「コレラ菌が泳ぐのをやめて小腸に定着（つまり、小腸の細胞に付着）し始めるシグナル」を発見することを目指している。[ 39 ]
V. choleraeのパンデミック分離株の増幅断片長多型フィンガープリンティングにより、遺伝子構造の変異が明らかになった。2 つのクラスター、クラスター I とクラスター II が特定された。クローン構造の変化に基づくと、クラスター I は主に 1960 年代と 1970 年代の株で構成され、クラスター II は主に 1980 年代と 1990 年代の株で構成されている。この株のグループ分けは、アフリカ大陸の株で最もよく見られる。[ 42 ]
世界の多くの地域で、コレラ菌の抗生物質耐性が高まっています。例えば、バングラデシュでは、ほとんどの症例がテトラサイクリン、トリメトプリム・スルファメトキサゾール、エリスロマイシンに耐性を示しています。[ 43 ]多剤耐性症例を特定するための迅速診断アッセイ法が利用可能です。[ 44 ]試験管内試験でコレラ菌に有効な新世代の抗菌薬が発見されています。[ 45 ]
V. choleraeの存在を判定するための迅速なディップスティック検査が利用可能です。[ 43 ]陽性反応を示した検体については、抗生物質耐性を判定するためにさらに検査を行う必要があります。[ 43 ]流行状況では、患者の病歴を聴取し、簡単な診察を行うことで臨床診断を行うことができます。特にコレラが一般的な問題となっている地域では、検査による確認なしに、または確認前に、水分補給と市販の水分補給液による治療を開始することができます。[ 46 ]
抗生物質投与前の疾患の急性期に採取された便および綿棒検体は、検査診断に最も有用な検体である。コレラの流行が疑われる場合、最も一般的な原因菌はV. cholerae O1である。V . cholerae 血清群O1が分離されない場合は、検査室でV. cholerae O139を検査する必要がある。ただし、これらの菌のいずれも分離されない場合は、便検体をリファレンスラボに送付する必要がある。[ 47 ]
V. cholerae O139による感染は、V. cholerae O1による感染と同様に報告および対処されるべきである。関連する下痢性疾患はコレラと呼ばれ、米国では報告されなければならない。[ 48 ]
世界保健機関（WHO）は、コレラの蔓延を阻止するために、予防、準備、対応に重点を置くことを推奨しています。[ 40 ]また、効果的な監視システムの重要性も強調しています。[ 40 ]政府は、これらのすべての分野で役割を果たすことができます。
コレラは生命を脅かす病気ですが、適切な衛生習慣を守れば通常は簡単に予防できます。先進国では、高度な水処理と衛生習慣がほぼ普遍的に普及しているため、コレラはまれです。たとえば、米国で最後に大規模なコレラの流行が発生したのは1910年から1911年でした。[ 49 ] [ 50 ]コレラは主に、WASH（水、衛生、衛生習慣）インフラへのアクセスがまだ不十分な地域で開発途上国でリスクとなっています。
効果的な衛生習慣は、適切な時期に導入され遵守されれば、通常は伝染病の蔓延を阻止するのに十分である。コレラの感染経路には、その蔓延を阻止できるポイントがいくつかある。[ 51 ]
WHOアフリカは、トイレ使用後、食品を扱う前、または食事をする前に石鹸または灰で手を洗うこともコレラ予防に推奨している。 [ 56 ]
監視と迅速な報告により、コレラの流行を迅速に封じ込めることができます。コレラは多くの流行国で季節性の病気として存在し、毎年主に雨季に発生します。監視システムは、発生の早期警報を提供できるため、協調的な対応につながり、準備計画の策定に役立ちます。効率的な監視システムは、潜在的なコレラ発生のリスク評価も改善できます。発生の季節性と場所を理解することで、最も脆弱な人々に対するコレラ対策活動を改善するための指針が得られます。[ 57 ]予防を効果的にするためには、症例を国の保健当局に報告することが重要です。[ 19 ]
スペインの医師ジャウメ・フェラン・イ・クルアは1885年にコレラの予防接種を初めて成功させ、細菌性疾患に対するヒトの免疫を獲得した。[ 58 ]彼のワクチンと接種はかなり物議を醸し、同僚やいくつかの調査委員会によって拒否されたが、最終的にはその有効性が証明され、認められた。彼がワクチンを接種した3万人のうち、死亡したのはわずか54人だった。[ 59 ] [ 60 ] [ 61 ] [ 62 ]ロシア系フランス人の細菌学者ヴァルデマール・ハフキンも1892年7月にヒトのコレラワクチンを開発した。[ 59 ] [ 60 ] [ 61 ] [ 63 ]彼はイギリス領インドで大規模な接種プログラムを実施した。[ 61 ] [ 64 ]
コレラに感染して生き延びた人は、少なくとも3年間（検査期間）は長期にわたる免疫を獲得します。[ 14 ]コレラに対する安全で効果的な経口ワクチンが多数あります。[ 65 ]世界保健機関（WHO）は、Dukoral、Sanchol、Euvicholの3種類の経口コレラワクチン（OCV）を事前承認しています。経口投与される不活化全細胞ワクチンであるDukoralは、投与後1年目に約52%、2年目に62%の全体的な有効性があり、副作用は最小限です。[ 65 ] 60か国以上で入手可能です。ただし、米国疾病予防管理センター（CDC）は現在、米国から流行国へ旅行するほとんどの人にDukoralを推奨していません。 [ 66 ]米国食品医薬品局（FDA）が推奨するワクチンであるVaxchoraは、経口弱毒生ワクチンであり、18～64歳の成人に対して1回接種で有効である。[ 67 ]
ある注射用ワクチンは2～3年間有効であることが判明した。5歳未満の子供では予防効果が28%低かった。[ 68 ]しかし、2010年現在入手が限られている。[ 2 ]集団予防接種の役割を調査する作業が進行中である。[ 69 ] WHOは、この病気が風土病となっている国では、子供やHIV感染者などの高リスクグループへの予防接種を推奨している。[ 2 ]人々が広く予防接種を受けると、集団免疫が成立し、環境中の汚染量が減少する。[ 43 ]
WHOは、コレラが風土病となっている地域（季節的なピークがある地域）、アウトブレイクへの対応の一環として、またはコレラのリスクが高い人道危機において、経口コレラワクチン接種を検討することを推奨しています。[ 70 ] OCVは、コレラの予防と制御のための補助ツールとして認識されています。WHOは、3つの二価コレラワクチン、すなわち、コレラ毒素の非毒性Bサブユニットを含み、V. cholerae O1に対する防御を提供するDukoral（SBL Vaccines）、および同じ技術移転を使用して開発された2つのワクチン、二価O1およびO139経口不活化コレラワクチンであるShanChol（Shantha Biotec）とEuvichol（EuBiologics Co.）を事前認定しています。[ 71 ]経口コレラワクチン接種は、コレラの風土病地域や人道危機の場所など、さまざまな状況で展開される可能性がありますが、明確な合意はありません。[ 72 ]
バングラデシュでの使用を目的として開発された「サリーフィルター」は、飲料水の汚染を減らすためのシンプルで費用対効果の高い適切な技術です。使用済みのサリー布が望ましいですが、他の種類の使用済み布でもある程度の効果は得られますが、効果は大きく異なります。繰り返し洗濯することで繊維間の隙間が小さくなるため、使用済みの布は新しい布よりも効果的です。このようにして集められた水は病原菌の数が大幅に減少します。必ずしも完全に安全とは限りませんが、選択肢が限られている貧しい人々にとっては改善となります。[ 73 ]バングラデシュでは、この方法によりコレラの発生率がほぼ半分に減少することがわかっています。[ 74 ]サリーを4～8回折りたたむ必要があります。 [ 73 ]使用後は布をきれいな水ですすぎ、日光で乾燥させて付着した細菌を殺菌する必要があります。[ 75 ]ナイロン布も同様に効果があるようですが、それほど安価ではありません。[ 74 ]
食事を続けることで、正常な腸機能の回復が早まります。WHOは、根本的な原因に関わらず、下痢の場合全般にこれを推奨しています。[ 76 ] CDCのコレラに関するトレーニングマニュアルには、「赤ちゃんが水様性下痢をしている場合は、治療を受けるために旅行している場合でも、授乳を続けてください。大人と年長の子供は、頻繁に食事を続ける必要があります。」と記載されています。[ 77 ]
コレラ患者のケアで最もよくある間違いは、必要な水分の速度と量を過小評価することです。[ 78 ]ほとんどの場合、コレラは経口補水療法（ORT）でうまく治療できます。ORTは非常に効果的で安全で、投与も簡単です。[ 43 ]効率が高いため、グルコースベースの溶液よりも米ベースの溶液が好まれます。[ 43 ]重度の脱水症状を伴う重症例では、静脈内輸液が必要になる場合があります。リンゲル乳酸液が好ましい溶液で、多くの場合カリウムが添加されます。[ 19 ] [ 76 ]大量の輸液が必要で、下痢が治まるまで継続的に補充する必要があります。[ 19 ]最初の2～4時間で、体重の10%の水分を与える必要がある場合があります。[ 19 ]この方法は、バングラデシュ独立戦争中に初めて大規模に試みられ、大きな成功を収めました。[ 79 ]広く信じられていることとは異なり、フルーツジュースやコーラなどの市販の炭酸飲料は、重度の腸感染症患者の水分補給には理想的ではなく、糖分が多すぎるため、水分吸収を阻害する可能性さえあります。[ 80 ]
市販の経口補水液が高価すぎる場合や入手が困難な場合は、自分で作ることもできます。そのようなレシピの一つは、沸騰させた水1リットル、塩小さじ1/2 （3mL） 、砂糖小さじ6 （30mL ）、カリウム補給と味を良くするために潰したバナナを加えるというものです。[ 81 ]
初期にはしばしばアシドーシスが起こるため、大量のカリウム喪失があってもカリウム値は正常である可能性があります。 [ 19 ]脱水が是正されると、カリウム値は急速に低下する可能性があるため、補充する必要があります。[ 19 ]これは経口補水液（ORS）で行うのが最適です。[ 82 ]
1～3日間の抗生物質治療は、病気の経過を短縮し、症状の重症度を軽減します。[ 19 ]抗生物質の使用は、水分必要量も減少させます。[ 83 ]水分補給が維持されていれば、抗生物質を使用しなくても患者は完全に回復することがよくあります。[ 43 ] WHOは、重度の脱水症の患者にのみ抗生物質の使用を推奨しています。[ 82 ]
ドキシサイクリンは通常第一選択薬として使用されますが、V. choleraeの一部の株は耐性を示しています。[ 19 ]アウトブレイク中に耐性検査を行うことで、今後の適切な選択を判断するのに役立ちます。[ 19 ]効果が証明されている他の抗生物質には、コトリモキサゾール、エリスロマイシン、テトラサイクリン、クロラムフェニコール、フラゾリドンなどがあります。[ 84 ]シプロフロキサシンなどのフルオロキノロンも使用されることがありますが、耐性が報告されています。[ 85 ]
抗生物質は、重度の脱水症患者と重度でない脱水症患者の両方において転帰を改善します。[ 86 ]アジスロマイシンとテトラサイクリンは、ドキシサイクリンやシプロフロキサシンよりも効果がある可能性があります。[ 86 ]
バングラデシュでは、必要に応じて抗生物質と水分補給療法を併用した場合、亜鉛補給によりコレラの小児の下痢の期間と重症度が軽減されました。病気の期間が8時間短縮され、下痢便の量が10%減少しました。[ 87 ]また、亜鉛補給は、発展途上国の小児における他の原因による感染性下痢の治療と予防の両方に効果があるようです。[ 87 ] [ 88 ]
コレラ患者が迅速かつ適切に治療されれば、死亡率は1%未満ですが、未治療のコレラでは死亡率は50～60%に上昇します。[ 19 ] [ 1 ]
ハイチで2010年に発生した流行やインドで2004年に発生した流行など、特定の遺伝子型のコレラでは、発症から2時間以内に死亡する可能性がある。[ 89 ]
コレラは世界中で推定280 万人に影響を与え、2015年時点で 年間約9万5000人の死亡を引き起こしている（不確実性の範囲：2万1000人～14万3000人）。[ 90 ] [ 91 ]これは主に発展途上国で発生している。[ 92 ]
1980年代初頭には、死亡者数は年間300万人を超えていたと考えられている。[ 19 ]感染拡大が国の観光業に悪影響を与えることを懸念して報告されないケースが多いため、正確な症例数を算出することは困難である。[ 43 ] 2004年の時点で、コレラは世界の多くの地域で流行と風土病の両方の状態にあった。 [ 19 ]
近年の大規模な流行としては、2010年代のハイチのコレラ流行と2016年から2022年にかけてのイエメンのコレラ流行が挙げられます。2016年10月、戦争で荒廃したイエメンでコレラの流行が始まりました。[ 93 ] WHOはこれを「世界最悪のコレラ流行」と呼びました。[ 94 ] 2019年には、報告された923,037件のコレラ症例のうち93%がイエメンからのものでした（1,911人の死亡が報告されています）。[ 95 ] 2019年9月から2020年9月までの間に、世界全体で45万件以上の症例と900人以上の死亡が報告されました。しかし、これらの数字の正確性は、疑い症例（検査で確定された症例ではなく）を報告する国からの過剰報告と、公式症例を報告しない国（バングラデシュ、インド、フィリピンなど）からの過少報告によって損なわれています。[ 95 ]
コレラの蔓延のメカニズムについては多くのことが知られていますが、研究者たちは、なぜコレラの発生が特定の場所で発生し、他の場所では発生しないのかを完全に理解していません。人間の糞便の安全な処理の欠如と飲料水の不十分な処理は、その蔓延を大きく促進します。水域は感染源となることがわかっており、長距離輸送される魚介類が病気を広める可能性があります。洪水と干ばつの両方の期間中、コレラの発生率は、どちらの事象も発生しなかった期間よりも高くなっています。[ 96 ]
コレラは20世紀の大半の間、アメリカ大陸から姿を消していたが、世紀末にかけてペルーでの深刻な流行を皮切りに再び出現した。[ 97 ]その後、 2010年代のハイチでのコレラ流行[ 98 ]、そして2018年から2023年にかけてのハイチ危機の中でのハイチでのコレラ流行[ 99 ] が続いた。2021年8月現在この病気はアフリカと東アジアおよび西アジアの一部地域（バングラデシュ、インド、イエメン）で風土病となっている。[ 98 ]コレラはヨーロッパでは風土病ではなく、報告された症例はすべて風土病地域への渡航歴があった。[ 98 ]
コレラという言葉はギリシャ語のχολέρα kholera （ χολή kholē 「胆汁」に由来）から来ています。コレラはインド亜大陸で何世紀にもわたって蔓延していたことから、おそらくインド亜大陸が起源であると考えられます。[ 19 ]
コレラに関する記述は、早くも1642年にオランダの医師ヤコブ・デ・ボントが著書『De Medicina Indorum』の中で述べていることから、ヨーロッパの文献に登場します。[ 100 ]（タイトルの「Indorum」は東インド諸島を指します。彼はまた、他の病気についてもヨーロッパで初めて記述しました。）しかし当時、「コレラ」という言葉は、歴史的にヨーロッパの医師によって、黄色い下痢を引き起こすあらゆる胃腸障害を指すのに使われていました。そのため、デ・ボントは、すでに日常的に使われていた一般的な言葉を使って新しい病気を記述しました。これは当時よくあることでした。重度の黄色い下痢の英語名が「cholera」から「cholera morbus」に変わり、当時「アジアコレラ」、つまりインドや東洋に起源を持つものとして知られていたものと区別されるようになったのは、1830年代になってからのことです。
インド亜大陸での初期の流行は、混雑した劣悪な生活環境と、静止した水たまりの存在が原因と考えられており、どちらもコレラが繁殖するのに理想的な条件を提供している。[ 101 ]この病気は、1817年に貿易ルート（陸路と海路）を旅する人々によってロシアに初めて広がり、その後ヨーロッパの他の地域に広がり、ヨーロッパから北アメリカと世界の他の地域に広がった[ 19 ]（そのため「アジアコレラ」という名前がついた[ 1 ]）。19世紀初頭から7回のコレラパンデミックが発生しており、最初のパンデミックはアメリカ大陸には到達しなかった。7回目のパンデミックは1961年にインドネシアで発生した。 [ 102 ]
最初のコレラのパンデミックは、1817年から1824年にかけて、カルカッタ近郊のインドのベンガル地方で発生した。この病気はインドから東南アジア、中東、ヨーロッパ、東アフリカへと広がった。[ 103 ]イギリス陸軍と海軍の船舶と人員の移動がパンデミックの拡大に寄与したと考えられている。なぜなら、船が病気の人々をインド洋沿岸、アフリカからインドネシア、そして北は中国と日本へと運んだからである。[ 104 ]
第二次パンデミックは1826年から1837年まで続き、特に北アメリカとヨーロッパに影響を与えた。輸送と世界貿易の進歩、兵士を含む人の移動の増加により、より多くの人々が病気をより広範囲に運ぶようになった。[ 105 ]
第三次パンデミックは1846年に発生し、1860年まで続き、北アフリカにまで拡大し、北米と南米にも到達した。北米への持ち込みは、大飢饉から逃れてきたアイルランド移民を介してカナダのケベックで行われた。このパンデミックで、ブラジルは初めて影響を受けた。
第4次パンデミックは1863年から1875年まで続き、インドからナポリ、スペインへと広がり、1873年にはルイジアナ州ニューオーリンズでアメリカ合衆国に到達した。そして、大陸のミシシッピ川流域全体に蔓延した。
第5 回目のパンデミックは 1881 年から 1896 年にかけて発生しました。インドで始まり、ヨーロッパ、アジア、南アメリカに広がりました。第6 回目のパンデミックは 1899 年から 1923 年にかけて発生しました。これらの流行では、医師や研究者がコレラ菌についてより深く理解していたため、死亡者数は少なくなりました。エジプト、アラビア半島、ペルシャ、インド、フィリピンがこれらの流行で最も大きな被害を受けました。1892 年のドイツ (主にハンブルク市で 8,600 人以上が死亡) [ 106 ]や 1910 年から 1911 年のナポリなど、他の地域でも深刻な流行が発生しました。
第7次パンデミックは1961年にインドネシアで発生し、エル・トールと呼ばれる新たな株の出現が特徴で、この株は2018年現在も存在し続けている。[ 107 ]）発展途上国で。 [ 108 ]このパンデミックは当初1975年頃に収束し、終息したと考えられていたが、前述のように、継続している。1990年代以降、症例が増加している。
コレラは19世紀に広く蔓延しました。[ 109 ]それ以来、数千万人が死亡しています。[ 110 ]ロシアだけでも、1847年から1851年の間に100万人以上がこの病気で亡くなりました。[ 111 ]第二次パンデミックでは、15万人のアメリカ人が死亡しました。[ 112 ] 1900年から1920年の間に、インドではおそらく800万人がコレラで亡くなりました。[ 113 ]コレラは、健康に重大な影響を及ぼしたため、米国で公式に最初の報告対象疾患となりました。 [ 19 ] 1854年にイギリスのジョン・スノーが、汚染された水が感染源として重要であることを初めて特定しました。[ 19 ]現在、コレラは、水道水のろ過と塩素消毒により、ヨーロッパと北米では差し迫った健康上の脅威とは見なされていませんが、発展途上国の人口には依然として大きな影響を与えています。
以前は、乗組員や乗客にコレラ患者がいる場合、船舶は黄色の検疫旗を掲げていた。黄色の旗を掲げた船舶に乗っている人は、通常30日から40日間、上陸を許可されなかった。[ 114 ]
歴史的に、民間伝承にはさまざまな治療法が存在してきた。古い治療法の多くは、病気が悪い空気によって伝染するという瘴気説に基づいていた。腹部の冷えが感染しやすくすると信じられていた人もおり、フランネルとコレラベルトが軍の装備に含まれていた。[ 115 ] 1854年から1855年にかけてのナポリでの流行では、ハーネマンによればホメオパシーの樟脳が使用された。[ 116 ]ハーネマン博士は、この病気を治す3つの主要な治療法を定めた。初期の単純な症例では樟脳、過度の痙攣を伴う後期段階では銅、または過度の排便と大量の冷汗を伴う場合はベラトルム・アルブムである。これらは、世界中のホメオパスが使用するトリオ・コレラ治療法である。[ 117 ] TJ リッターの母の治療法の本には、トマトシロップが北アメリカの家庭療法として記載されている。ウィリアム・トーマス・ファーニーによれば、イギリスではオオグルマが推奨されていた。 [ 118 ]最初の効果的なヒト用ワクチンは1885年に開発され、最初の効果的な抗生物質は1948年に開発された。
先進国では、政府が水衛生対策や効果的な医療処置の確立を支援してきたため、コレラの発生頻度ははるかに低くなっています。[119] 例えば、19世紀の米国では、一部の発展途上国と同様に深刻なコレラ問題がありました。1800年代には3回の大規模なコレラ流行がありましたが、これはエリー運河や広大なミシシッピ川流域などの内陸水路、東海岸沿いの主要港とその上流の都市を通じてビブリオ・コレラ菌が拡散したことが原因と考えられます。 [ 120 ]ニューヨーク市のマンハッタン島は大西洋に面しており、沿岸のすぐ沖合で河川水や船舶の排水からコレラ菌が集まりました。当時、ニューヨーク市は20世紀後半に発展したような効果的な衛生システムを備えていなかったため、コレラ菌は市の水道を通じて拡散しました。[ 121 ]
コレラモルブスは、現在コレラと定義されている病気ではなく、胃腸炎を指すために使われていた歴史的な用語である。 [ 17 ]
コレラとの闘いに大きく貢献した人物の一人は、医師であり医学の先駆者であるジョン・スノー（1813～1858）で、1854年にコレラと汚染された飲料水との関連性を発見した。[ 101 ]スノー博士は1849年に流行性コレラの微生物起源説を提唱した。1855年の彼の主要な「最先端」レビューでは、病気の原因に関するほぼ完全かつ正確なモデルを提唱した。2つの先駆的な疫学フィールド調査で、1854年にロンドンで発生した2つの大規模な流行において、人間の下水汚染が最も可能性の高い病原体媒介物であることを実証できた。[ 122 ]彼のモデルはすぐには受け入れられなかったが、その後30年ほどの間に医学微生物学が発展するにつれて、ますます妥当なものと見なされるようになった。コレラに関する彼の業績により、ジョン・スノーはしばしば「疫学の父」とみなされている。[ 123 ] [ 124 ] [ 125 ]
この細菌は 1854 年にイタリアの解剖学者フィリッポ・パチーニによって分離されました[ 126 ]が、その正確な性質と彼の結果は広く知られていませんでした。同年、カタルーニャ州のホアキン・バルセルス・イ・パスクアルがこの細菌を発見した。[ 127 ] [ 128 ] 1856年、 2人のポルトガル人研究者であるアントニオ・アウグスト・ダ・コスタ・シモンエスとホセ・フェレイラ・デ・マセド・ピントが同じことをしたと考えられている。[ 127 ] [ 129 ]
1850年代半ばから1900年代にかけて、先進国の都市は清潔な水の供給と適切に分離された下水処理インフラに巨額の投資を行った。これにより、世界の主要な先進都市からコレラの流行の脅威が排除された。1883年、ロベルト・コッホは顕微鏡でV. コレラ菌が病気の原因菌であることを特定した。 [ 130 ]
ベンガル人の科学者ヘメンドラ・ナス・チャタジーは、下痢の治療に経口補水塩（ORS）の有効性を初めて考案し実証した人物である。1953年にランセット誌に掲載された彼の論文では、プロメタジンはコレラ中の嘔吐を止めることができ、その後経口補水が可能になると述べている。この水分補給溶液の配合は、塩化ナトリウム4g 、グルコース25g 、水1000mlであった。[ 131 ] [ 132 ]
インドの医学者サンブ・ナス・デは、コレラ毒素、コレラの動物モデルを発見し、コレラ病原体ビブリオ・コレラ菌の伝染方法を実証することに成功した。[ 133 ]
ロバート・アラン・フィリップスは、東南アジアの米国海軍医学研究ユニット2で働き、最新の実験室化学技術を用いてこの病気の病態生理を評価した。彼は水分補給のプロトコルを開発した。彼の研究により、ラスカー財団は1967年に彼に賞を授与した。[ 134 ]
さらに最近では、2002年にAlamらはバングラデシュのダッカにある国際下痢性疾患センターの患者の便サンプルを研究した。彼らが行ったさまざまな実験から、研究者らはV. choleraeがヒトの消化器系を通過することと感染性の増加状態との間に相関関係があることを発見した。さらに、研究者らは、この細菌が、排便直前にアミノ酸の生合成、鉄の取り込みシステム、およびペリプラズム硝酸還元酵素複合体の形成を制御する遺伝子が誘導される過剰感染状態を作り出すことを発見した。これらの誘導された特性により、コレラ菌は、コレラ感染患者の酸素と鉄が限られた環境である「米のとぎ汁」便の中で生き残ることができる。[ 135 ]
2017年、WHOは「コレラの終息：2030年までのグローバルロードマップ」戦略を発表しました。この戦略は、2030年までにコレラによる死亡者数を90%削減することを目的としています。[ 136 ]この戦略は、国別の計画を策定し、進捗状況を監視するグローバルコレラ対策タスクフォース（GTFCC）によって策定されました。[ 137 ]この目標を達成するためのアプローチは、監視、水衛生、水分補給治療、経口ワクチンを組み合わせたものです。[ 136 ]具体的には、この対策戦略は、次の3つのアプローチに焦点を当てています。i）アウトブレイクを封じ込めるための早期発見と対応、ii）ホットスポットでの衛生状態の改善とワクチン接種によるコレラの伝播阻止、iii）GTFCCを通じたコレラ対策のためのグローバルフレームワーク。[ 136 ]
WHOとGTFCCは、世界的なコレラの根絶を現実的な目標とは考えていない。[ 138 ]コレラの宿主は人間だけであるが、細菌は人間の宿主がいなくても環境中で生存することができる。[ 139 ]世界的な根絶は不可能だが、人から人への感染の排除は可能かもしれない。[ 139 ]地域的な排除は可能であり、最近では2010年代のハイチのコレラ流行時に実施された。ハイチは2022年までに根絶の認定を得ることを目指している。[ 140 ]
GTFCCは47カ国を対象としており、そのうち13カ国はワクチン接種キャンペーンを実施している。[ 95 ]
多くの発展途上国では、コレラは依然として汚染された水源を通じて感染者に到達しており、適切な衛生技術を持たない国ではこの病気の発生率が高くなっています。[ 141 ]政府はこれにおいて役割を果たすことができます。例えば、2008年のジンバブエのコレラ流行は、ジェームズ・ベイカー研究所の報告書によると、政府の役割が一因でした。[ 24 ] 2010年の地震後、ハイチ政府が安全な飲料水を提供できなかったことも、コレラ症例の増加につながりました。[ 142 ]
同様に、南アフリカのコレラ流行は、政府の水道事業民営化政策によって悪化した。国の富裕層は安全な水を手に入れることができたが、他の人々はコレラに感染した川の水を使わざるを得なかった。[ 143 ]
ジェームズ・ベイカー研究所のリタ・R・コルウェル氏によると、コレラが蔓延し始めた場合、政府の準備が極めて重要となる。政府が他の地域に広がる前に病気を封じ込めることができれば、多数の死者や流行病、さらにはパンデミックの発生を防ぐことができる。効果的な疾病監視によって、コレラの発生をできるだけ早く認識し、適切に対処することができる。多くの場合、これにより、公衆衛生プログラムが、不衛生な水や大量のコレラ菌が蓄積した魚介類など、症例の原因を特定し、制御することができる。[ 24 ]効果的な監視プログラムを持つことは、政府がコレラの蔓延を防ぐ能力に貢献する。2000年、インドのケララ州では、コッタヤム地区が「コレラ影響地域」と認定された。この発表を受けて、タスクフォースが13,670回の健康に関する情報セッションで市民を教育することに重点を置いた。[ 144 ]これらの対策チームは、安全な水を得るために水を沸騰させることを奨励し、塩素と経口補水塩を提供した。[ 144 ]最終的に、これは病気が他の地域に広がるのを抑制し、死亡者を最小限に抑えるのに役立った。一方、研究者たちは、1991年のバングラデシュのコレラ流行時に感染した市民のほとんどが農村部に住んでおり、政府の監視プログラムで認識されていなかったことを示した。これは医師がコレラ症例を早期に発見する能力を阻害した。[ 145 ]
コルウェルによれば、国の医療制度の質と包括性は、ジンバブエのコレラ流行時と同様に、コレラの制御に影響を与える。[ 24 ]衛生習慣は重要だが、政府が迅速に対応し、ワクチンをすぐに利用できる場合、その国のコレラによる死亡者数は少なくなる。ワクチンの手頃な価格は問題となる可能性がある。政府がワクチンを提供しない場合、裕福な人だけがワクチンを購入でき、国の貧困層への負担は大きくなる。[ 146 ] [ 147 ]政府指導者がコレラの流行に迅速に対応することも重要である。[ 148 ]
政府は、効果的な公衆衛生システムや水衛生処理に貢献するだけでなく、コレラの制御やコレラへの対応の有効性にも間接的な影響を与える可能性がある。[ 149 ]国の政府は、疾病の予防と蔓延の制御能力に影響を与えることができる。十分に機能する医療システムと財源に支えられた迅速な政府の対応は、コレラの蔓延を防ぐことができる。これにより、コレラによる死亡、あるいは少なくとも感染リスクを最小限に抑えるために子供たちが学校に行かなくなることで教育の低下が制限される。[ 149 ]逆に、政府の対応が不十分だと、市民の不安やコレラ暴動につながる可能性がある。[ 150 ]
文学や芸術において、半社会の住人や芸術的な気質を持つ人々の病気としてロマンチックに描かれることが多かった結核（「消耗病」）とは異なり、 [ 161 ]コレラは、不衛生な環境で暮らす貧困層にほぼ限定的に影響を与える病気である。このことと、大量の「米のとぎ汁」のような下痢、口からの体液の出血、死後も続く激しい筋肉の収縮など、この病気の不快な経過は、この病気がロマンチックに描かれたり、大衆文化で事実として提示されることを阻んできた。[ 162 ]
ザンビアでは、1977年以来、首都ルサカを中心にコレラの大流行が広範囲に及んでいる。[ 164 ] 2017年には、急性水様性下痢の患者2人の便検体からビブリオ・コレラO1、生物型エル・トール、血清型オガワが検査で確認された後、ザンビアでコレラの流行が宣言された。症例数は2017年12月初旬の数百件から2018年1月初旬までに約2,000件に急増した。[ 165 ]雨が強まるにつれて、新規症例は日々増加し、2018年1月の第1週には700件を超える症例が報告されピークに達した。[ 166 ]
ザンビア保健省（MoH）はパートナーと協力して、ルサカ市水道の塩素消毒強化、緊急給水、水質監視と検査、監視体制の強化、疫学調査、コレラワクチン接種キャンペーン、積極的な症例管理と医療従事者研修、臨床検体の検査室検査を含む多面的な公衆衛生対策を開始した。[ 165 ]
ザンビア保健省は、2016年4月にルサカの3つの施設で反応型の1回投与経口コレラワクチン（OCV）キャンペーンを実施し、12月には予防的な2回目のラウンドを実施した。[ 167 ]
2024年6月、ナイジェリア疾病管理予防センター（NCDC）は、国内30州の96の地方自治体（LGA）で、コレラの疑い例1,141件、確定例65件、死亡者30人を発表した。[ 168 ] NCDCは公衆衛生勧告の中で、当時、アビア州、バイエルサ州、バウチ州、クロスリバー州、デルタ州、イモ州、カツィナ州、ラゴス州、ナサラワ州、ザムファラ州の10州が国内のコレラの負担の90％を占めていたと述べた。[ 169 ]
インドの西ベンガル州、ガンジス川デルタ地帯にあるコルカタ市は、定期的な流行と顕著な季節性から「コレラの故郷」と呼ばれている。インドでは、この病気が風土病となっており、乾季と雨季の間に毎年コレラの流行が発生する。インドはまた、人口密度が高く、飲料水が安全ではなく、排水溝がむき出しで、衛生状態が悪いという特徴があり、これらはビブリオ・コレラ菌の生存、維持、伝播に最適な環境を提供している。[ 170 ]
コンゴ民主共和国のゴマでは、コレラが人類と医学の歴史に永続的な痕跡を残しました。19世紀と20世紀のコレラのパンデミックは、疫学を科学として発展させ、近年では、疾病生態学、基礎膜生物学、膜貫通シグナル伝達の概念、科学的情報の利用、治療設計の進歩を促し続けています。[ 171 ]
モルトケ
号の三等船室で本日コレラが発生した。モルトケ号は先週月曜日からコレラ感染の疑いがあるとして検疫で拘留されている。港の保健官であるAH・ドティ博士は今夜この件を報告し、モルトケ号の別のコレラ患者が
スウィンバーン島
で治療を受けているという追加情報も伝えた
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