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パーキンソン病（PD）は慢性疾患であるため、その管理には、患者と家族への教育、サポートグループサービス、健康維持、運動、栄養指導などを含む包括的なプログラムが必要です。現在、パーキンソン病の根治法は知られていませんが、薬物療法や手術によって症状を緩和することができます。
パーキンソン病の治療薬は数多くありますが、実際に病気の影響を逆転させる薬はありません。さらに、標準治療は病状によって異なります。そのため、パーキンソン病患者は、病気の症状を管理するために、さまざまな薬を服用しなければならないことがよくあります。[ 1 ]現在開発中のいくつかの薬は、パーキンソン病の運動変動と非運動症状をより良く対処することを目指しています。しかし、パーキンソン病の治療薬として特定の承認を得て市場に出回っている薬はまだありません。[ 2 ]
運動症状の治療に有用な主な薬剤群は、レボドパ、ドーパミンアゴニスト、MAO-B阻害薬である。[ 3 ]最も一般的に用いられる治療アプローチは、疾患の段階によって異なる。通常、2つの段階が区別される。1つは、PD患者がすでに薬物療法を必要とする何らかの障害を発症している初期段階、もう1つは、患者がレボドパの使用に関連した運動合併症を発症する第2段階である。[ 3 ]初期段階での治療は、症状の良好な管理とドーパミン作動性機能の増強による副作用との間で最適なトレードオフを達成することを目指す。ジスキネジアの発症を遅らせることを期待して、MAO-B阻害薬やドーパミンアゴニストなどの他の薬剤を使用することで、L-DOPA治療の開始を遅らせることができる。[ 3 ]第2段階では、薬剤に対する反応の変動をコントロールしながら症状を軽減することが目標となる。薬剤の突然の中止や、一部の患者による過剰使用もコントロールする必要がある。[ 3 ]薬物療法だけでは症状をコントロールできない場合、脳深部刺激などの外科的手法によって関連する運動障害を緩和することができる。[ 4 ]
レボドパ（またはL-DOPA）は30年以上にわたり最も広く使用されている治療法です。[ 3 ] L-DOPAは、ドーパ脱炭酸酵素によってドーパミン作動性ニューロンでドーパミンに変換されます。[ 3 ]運動症状は黒質のドーパミン不足によって引き起こされるため、L-DOPAの投与は一時的に運動症状を軽減します。[ 3 ]
L-DOPA の 5〜10% だけが血液脳関門を通過します。残りはしばしば他の場所でドーパミンに代謝され、吐き気、ジスキネジア、硬直などのさまざまな副作用を引き起こします。 [ 3 ]カルビドパとベンセラジドは末梢ドーパ脱炭酸酵素阻害薬です。[ 3 ]これらは末梢での L-DOPA の代謝を阻害し、それによって中枢神経系へのレボドパの供給を増加させます。これらは通常、レボドパとの配合剤として投与されます。[ 3 ]既存の製剤は、カルビドパ/レボドパ(コカレルドパ、商品名 Sinemet、Pharmacopa、Atamet) とベンセラジド/レボドパ(コベネルドパ、商品名 Madopar) です。レボドパは、強迫的な薬物の過剰使用であるドーパミン調節異常症候群やパンディングとも関連付けられています。[ 5 ]
シネメットとマドパーの徐放性製剤は、レボドパの効果を分散させます。デュオドパは、レボドパとカルビドパの組み合わせです。徐放性レボドパ製剤は、即放性製剤と比較して、運動症状や運動合併症のコントロールの向上を示していません。[ 3 ]
トルカポンは、ドーパミンとレボドパを分解するカテコール-O-メチルトランスフェラーゼ（COMT）酵素を阻害し、レボドパの治療効果を延長します。[ 3 ]末梢ドーパ脱炭酸酵素阻害剤とともに、レボドパの補完薬として使用されてきました。しかし、肝不全などの副作用の可能性があるため、その利用可能性は限られています。[ 3 ]同様の薬剤であるエンタカポンは、肝機能の重大な変化を引き起こすことはなく、COMTの適切な阻害を長期間維持することが示されています。[ 3 ]エンタカポンは、単独治療（COMTan）またはカルビドパおよびレボドパとの併用（ Stalevo ）で使用できます。[ 3 ]
レボドパは内因性L-DOPAの生成を減少させ、最終的には逆効果になります。レボドパ製剤は長期的に、ジスキネジアと呼ばれる不随意運動や薬剤への反応の変動を特徴とする運動合併症の発現につながります。[ 3 ]このようなことが起こると、PD患者は薬剤への反応が良好で症状が少ない段階（「オン」状態）から、薬剤への反応がなく重要な運動症状がある段階（「オフ」状態）へと急速に変化します。[ 3 ]このため、レボドパの投与量は機能性を維持しながら可能な限り低く抑えられます。[ 3 ]ドパ療法の開始を遅らせ、代わりにしばらくの間代替薬を使用することも一般的な方法です。[ 3 ]運動合併症を軽減するための以前の戦略は、患者をしばらくの間L-DOPAから離脱させることでした。神経弛緩薬悪性症候群などの危険な副作用を引き起こす可能性があるため、現在では推奨されていません。[ 3 ]ほとんどの人は最終的にレボドパを必要とし、後に運動合併症を発症します。[ 3 ]
オンオフ現象は、パーキンソン病患者におけるレボドパの持続投与のほぼ必然的な結果である。抑うつを伴う不動および機能不全の段階と、喜びに満ちた回復期が交互に現れる。その病態形成には薬物動態学的因子と薬力学的因子の両方が関与しているが、レボドパの取り扱いの重要性が過小評価されていること、および残存する黒質線条体ドーパミン終末の貯蔵能力の漸進的な低下が決定的な因子ではないことを示す証拠が提示されている。レボドパ投与量の再配分、すなわちより少量で頻繁な投与、またはより多く、より頻度の少ない増量投与は、一部の患者における振動の制御に役立つ可能性がある。食事中のタンパク質制限、およびセレギリンとブロモクリプチンの使用も、運動変動を一時的に改善する可能性がある。新しい管理アプローチには、皮下アポモルフィン、末梢ドーパ脱炭酸酵素阻害剤を含むレボドパの徐放性製剤、およびレボドパの十二指腸内持続投与の使用が含まれる。
動物モデルでは、アデノシン受容体拮抗薬をレボドパと併用すると、その治療効果が増強されることが示された。 [ 6 ] [ 7 ]
脳内のドーパミン作動薬は、ドーパミン作動性シナプス後受容体に結合するため、レボドパと同様の効果があります。 [ 3 ]ドーパミン作動薬は当初、オンオフ変動やジスキネジアを経験している患者に対してレボドパの補助療法として使用されていましたが、現在では主に運動合併症の遅延を目的として、運動症状の初期治療として単独で使用されています。[ 3 ] [ 8 ]後期PDで使用すると、オフ期間の短縮に役立ちます。[ 3 ]ドーパミン作動薬には、ブロモクリプチン、ペルゴリド、プラミペキソール、ロピニロール、ピリベジル、カベルゴリン、アポモルフィン、リスリドなどがあります。
アゴニストは、眠気、幻覚、不眠症、吐き気、便秘などの軽度ではあるものの重大な副作用を引き起こします。[ 3 ]副作用は、臨床的に有効な最小用量でも現れることがあり、医師は別のアゴニストまたは薬の種類を探すことになります。[ 3 ]レボドパと比較すると、運動合併症を遅らせる一方で、より悪い症状をコントロールします。[ 3 ]それでも、通常は最初の数年間の症状を管理するのに十分効果的です。[ 9 ]また、高価です。[ 9 ]ドーパミンアゴニストによるジスキネジアは、若い患者ではまれですが、他の副作用とともに、高齢の患者ではより一般的です。[ 9 ]これらすべてにより、後者のレボドパとは対照的に、前者の患者にはアゴニストが優先的な初期治療となっています。[ 9 ]高用量のアゴニストは、さまざまな衝動制御障害とも関連付けられています。[ 5 ]
アポモルフィンは、経口投与されないドーパミン作動薬であり、PD後期のオフ期やジスキネジアを軽減するために使用されることがあります。[ 3 ]錯乱や幻覚などの副作用はまれではないため、アポモルフィン治療を受けている患者は注意深く観察する必要があります。[ 3 ]アポモルフィンは、患者が携帯する小型ポンプを使用して皮下注射で投与できます。低用量が1日を通して自動的に投与され、ドーパミン作動性刺激の一定量を提供することで運動症状の変動を軽減します。病院で最初に「アポモルフィン負荷試験」を行い、その有効性をテストし、患者と主要介護者（多くの場合、配偶者またはパートナー）に説明した後、後者がポンプのメンテナンスを引き継ぎます。結節の形成を避けるため、注射部位は毎日変更し、体の周りをローテーションする必要があります。アポモルフィンは、転倒後や朝一番などの緊急投与用に、より急性用量のオートインジェクターペンとしても利用できます。吐き気や嘔吐はよくある症状で、ドンペリドン（制吐剤）が必要になる場合があります。
ドーパミン作動薬とレボドパの有効性を比較した研究では、ドーパミン作動薬を服用した患者は、ジスキネジア、ジストニア、運動変動を発症する可能性が低いものの、吐き気、浮腫、便秘などの副作用のために治療を中止する可能性が高いことが示された。
モノアミン酸化酵素阻害薬（セレギリンとラサギリン）は、ドーパミンの代謝を阻害することで基底核のドーパミン濃度を上昇させます。これらは、ドーパミン作動性ニューロンから分泌されるドーパミンを分解するモノアミン酸化酵素B（MAO-B）を阻害します。したがって、MAO-Bを減少させることで、線条体におけるL-DOPAの量が増加します。[ 3 ]ドーパミン作動薬と同様に、MAO-B阻害薬は、疾患の初期段階で単剤療法として使用した場合、運動症状を改善し、レボドパの服用開始を遅らせますが、副作用が多く、レボドパよりも効果が低いです。進行期における有効性に関するエビデンスは少ないものの、オン期とオフ期の変動を軽減するのに役立つ可能性が示唆されています。[ 3 ]初期の研究では、セレギリンとレボドパの併用により死亡リスクが増加すると示唆されていましたが、これは後に否定されました。[ 3 ]
セレギリンの代謝物には、L-アンフェタミンとL-メタンフェタミン（より強力な右旋性異性体と混同しないように）が含まれます。これにより、不眠症などの副作用が生じる可能性があります。この組み合わせのもう1つの副作用は、口内炎です。他の非選択的モノアミン酸化酵素阻害剤とは異なり、チラミンを含む食品は高血圧クリーゼを引き起こしません。
アマンタジンや抗コリン薬などの他の薬剤が、PDの初期および後期の運動症状の治療に有用である可能性を示す証拠もあるが、有効性に関するエビデンスの質が低いため、第一選択治療薬ではない。[ 3 ] PDは運動症状に加えて、さまざまな症状を伴う。これらの問題の一部を改善するために、さまざまな化合物が使用されている。[ 10 ] [ 11 ]例としては、精神病に対するクロザピン、認知症に対するコリンエステラーゼ阻害薬、日中の眠気に対するモダフィニル、実行機能障害に対するアトモキセチンなどがある。[ 10 ] [ 11 ] [ 12 ]
ある研究では、ボツリヌス神経毒（BoNT）がパーキンソン病のいくつかの運動症状および非運動症状の治療に有効であると示唆されています。[ 13 ]しかし、この治療法は第一選択治療とはみなされておらず、通常はPDの特定の症状を治療するため、またはPDの通常の治療が不十分な場合に使用されます。[ 14 ]これらの特定の症状には、胃腸機能障害、眼瞼痙攣、および唾液過多またはよだれとしても知られる唾液過多症が含まれます。特に唾液過多症と胃腸機能障害に対するBoNTの有効性を確立した研究がいくつかあります。[ 15 ]
予備研究では、ドネペジル（アリセプト）の服用がパーキンソン病患者の転倒予防に役立つ可能性が示唆されている。ドネペジルは神経伝達物質アセチルコリンのレベルを上昇させ、現在アルツハイマー病の認知症状に対する治療薬として承認されている。[ 16 ]この研究では、ドネペジルを服用した参加者はプラセボを服用した参加者の半分の頻度で転倒を経験し、以前に最も転倒していた参加者が最も改善を示した。[ 17 ]
クロザピン（クロザリル）の導入は、パーキンソン病の精神病症状の治療における画期的な進歩である。導入以前は、精神病症状の治療はドーパミン療法の減量または第一世代抗精神病薬による治療に頼っていたが、いずれも運動機能を悪化させた。治療に有用な他の非定型抗精神病薬には、クエチアピン（セロクエル）、ジプラシドン（ジオドン）、アリピプラゾール（アビリファイ）、パリペリドン（インベガ）などがある。クロザピンは、最も高い有効性と最も低い錐体外路系副作用のリスクを持つと考えられている。[ 12 ]
入院中に適切な薬を適切なタイミングで服用できないパーキンソン病患者（多くの場合、入院の原因はパーキンソン病とは無関係の病気である）は、話したり歩いたりできなくなることがある。入院中の不適切な服薬管理により、大多数の患者の健康状態が悪化した。パーキンソン病英国協会は、すべての病院スタッフに義務的な研修を導入すれば、NHSは年間最大1000万ポンドを節約し、パーキンソン病患者のケアを改善できると考えている。[ 18 ]
パーキンソン病英国協会は以下を発見した。
PD は消化プロセスを制御する筋肉や神経に影響を与える可能性があるため、便秘や胃不全麻痺(食物が通常よりも長い時間胃に残る) を経験することはよくあります。[ 20 ]消化を改善するためにバランスの取れた食事が推奨されます。食事には高繊維食品と十分な水を含める必要があります。[ 20 ]レボドパとタンパク質は腸と血液脳関門で同じ輸送システムを使用するため、アクセスをめぐって競合します。[ 20 ]このような競合の結果、一緒に摂取すると薬の効果が低下します。[ 20 ]したがって、レボドパを導入する際には過剰なタンパク質は推奨されませんが、進行した段階では、同様の理由でパンやパスタなどの低タンパク質製品の追加摂取が推奨されます。[ 20 ]タンパク質との相互作用を最小限に抑えるため、レボドパは食事の 30 分前に服用することが推奨されます。[ 20 ]同時に、PD の治療法では、朝食と昼食のタンパク質が制限され、通常は夕食時に服用します。[ 20 ]病気が進行すると、嚥下障害が現れることがあります。そのような場合、液体摂取のための増粘剤の使用、食事時の特別な姿勢、最悪の場合は胃瘻造設などの具体的な対策が取られます。 [ 20 ]
PDの治療に手術を用いるのはかつては一般的な方法でしたが、レボドパの発見後、手術はごく少数の症例に限られるようになりました。[ 21 ]過去数十年の研究により手術技術は大きく進歩し、薬物療法ではもはや十分でない進行期PD患者に対して手術が再び用いられるようになりました。[ 21 ]
PD患者のうち、外科的治療に適した候補者となるのは10%未満である。PDに対する外科的治療の3つの異なるメカニズムは、アブレーション手術（脳組織の不可逆的な焼灼または凍結）、刺激手術または深部脳刺激（DBS）、および移植または再生手術である。[ 22 ]
DBSまたは病変の標的領域には、視床、淡蒼球（病変形成技術は淡蒼球切除術と呼ばれる）、または視床下核が含まれる。[ 21 ]
神経切除術は、パーキンソン病の神経症状を引き起こす脳の部位を特定し、熱によって破壊する手術です。この手術は一般的に視床切除術および／または淡蒼球切除術を伴います。視床切除術は、視床の一部、特に腹側中間核を破壊することで、患者の80～90%において振戦を抑制する手術です。筋強剛や無動が認められる場合は、視床下核が切除部位となります。
淡蒼球切除術とは、筋強剛と無動を呈するパーキンソン病患者において、淡蒼球、特に内側淡蒼球を破壊する手術である。
破壊すべき組織の量を正確に測定することが困難であるため、組織は不可逆的に損傷・除去されるため、複数回の手術を経ても震えが持続することは珍しくなく、脳卒中や麻痺などの重篤な合併症を防ぐためには、より小さな範囲の組織を検査する方が安全である。この方法は、現在では一般的に深部脳外科手術に取って代わられている。
深部脳刺激（DBS）は、脳組織を破壊せず、可逆的で、個々の患者の病状に合わせて調整できるため、現在最も広く用いられている外科的治療法です。DBSは、3つのハードウェアコンポーネントで構成されています。神経活動を調節するために使用される電気インパルスを生成する神経刺激装置（埋め込み型パルス発生器（IPG）とも呼ばれる）、刺激ターゲット付近のリード先端にある複数の金属電極にインパルスを送るリード線、そしてリード線とIPGを接続する延長線です。バッテリー駆動でチタン製の筐体に収められたIPGは、従来鎖骨の下に埋め込まれ、皮下延長線によってリード線に接続されます。リード線は頭蓋骨の外側から頭皮の下を通って脳内に伸び、刺激ターゲットに到達します。IPG、または3つのコンポーネントからなるシステム全体は、心臓ペースメーカーの先例と知名度、および両システムのコンポーネントの類似性から、脳ペースメーカーと呼ばれることもあります。
適切な移植部位の術前ターゲティングは、間接法と直接法によって達成できます。間接法では、コンピュータ断層撮影、磁気共鳴画像法、または脳室造影法を使用して前交連と後交連の位置を特定し、交連間線からの所定の座標と距離を使用してターゲット領域を定義します。その後、組織学的に定義されたアトラスマップを使用してターゲット領域を確認することもできます。直接法では、術前定位MRIを適用して深部核を可視化してターゲティングしますが、間接法とは異なり、個人間の核のサイズ、位置、および機能的分離の解剖学的変動を考慮に入れます。[ 23 ]
電気生理学的機能マッピングは、両方の方法で標的核を確認するために使用されるツールですが、出血、構音障害、または強直性収縮のリスクがあるため、精査の対象となっています。最近では、MRIの一種である磁化率強調画像が、これらの深部脳核を識別する能力において驚異的な力を示しており、DBSでEFMの過剰使用を減らすために使用されています。[ 24 ]
DBSは、重要な神経精神医学的禁忌がなく、薬物療法で運動変動や振戦が十分にコントロールされていないPD患者、または薬物療法に耐えられない患者に推奨される。 [ 4 ]
DBSはPDの症状、特に振戦の抑制に効果的です。最近の臨床研究により、どのパーキンソン病患者がDBSから最も恩恵を受ける可能性が高いかを特定するための推奨事項が示されました。[ 4 ]
パーキンソン病のリハビリテーションに関する研究は少なく、質も低い。[ 25 ] [ 26 ]部分的な証拠は、言語障害や運動障害がリハビリテーションによって改善する可能性があることを示している。[ 25 ] [ 26 ]定期的な運動や療法は、運動能力、柔軟性、筋力、歩行速度、生活の質を維持および改善するのに有益である。[ 26 ]運動は便秘の改善にも役立つ可能性がある。運動介入は、パーキンソン病患者の身体機能、健康関連の生活の質、バランス、転倒リスクに関して有益であることが示されている。パーキンソン病患者に対する運動の効果を調べた14の研究のレビューでは、いずれの運動介入後にも有害事象や副作用は発生しなかった。2023年のより最近のより大規模なレビューでも同様の結果が見られた。[ 27 ] [ 26 ]運動が神経可塑性を高める5つのメカニズムが知られている。集中的な活動はシナプス可塑性を最大化する。複雑な活動はより大きな構造的適応を促進します。報酬のある活動はドーパミンレベルを上昇させ、学習/再学習を促進します。ドーパミン作動性ニューロンは運動と不活動に非常に敏感です（「使わないと失う」）。また、病気の初期段階で運動を導入すると、進行を遅らせることができます。[ 20 ] [ 28 ]パーキンソン病に関連する言語障害に対する最も広く行われている治療法の1つは、声の大きさを増やすことに焦点を当て、1か月間の集中的なアプローチをとるリー・シルバーマン音声治療（LSVT）です。 [ 25 ] [ 29 ]言語療法、特にLSVTは、音声と発話機能を改善する可能性があります。[ 25 ]作業療法（OT）は、病気の人ができるだけ多くの日常生活活動に参加できるように支援することで、健康と生活の質を促進することを目的としています。 [ 25 ]作業療法の有効性に関する研究はほとんど行われておらず、その質も低いが、治療期間中は運動能力と生活の質が向上する可能性があることを示唆する兆候がいくつか見られる。[ 25 ] [ 30 ]
パーキンソン病患者のモニタリングに関して、研究チームはバーチャル往診が臨床施設への通院に取って代わるかどうかを検討している。このようなビデオ訪問の試験では、患者は1年後に遠隔専門医を好んだ。[ 31 ]在宅ケアは便利だと考えられたが、インターネット対応技術へのアクセスと習熟が必要となる。
理学療法の有無にかかわらず、定期的な運動は、可動性、柔軟性、筋力、歩行速度、生活の質を維持および改善するのに有益です。[ 26 ] [ 32 ]パーキンソン病は、多くの場合、座りがちな行動を引き起こし、長期的に生活の質を低下させます。[ 33 ]硬直を経験している患者の柔軟性と可動域の改善に関しては、穏やかな揺らしなどの一般的なリラクゼーション法が、過剰な筋肉の緊張を軽減することがわかっています。リラクゼーションを促進するその他の効果的なテクニックには、四肢と体幹のゆっくりとした回転運動、リズミカルな開始、横隔膜呼吸、瞑想テクニックなどがあります。[ 34 ]運動低下（動作の遅さ）、すり足、腕の振りの減少など、この疾患に関連する歩行の一般的な変化は、機能的可動性と安全性を改善するためのさまざまな戦略によって対処されます。リハビリテーション プログラム中の歩行に関する目標には、歩行速度、支持基底面、歩幅、体幹と腕の振り運動の改善が含まれます。戦略としては、補助器具（ポールウォーキングやトレッドミルウォーキング）、言語的キューイング（手動、視覚、聴覚）、エクササイズ（マーチングやPNFパターン）、環境の変化（床面、入力、オープン環境とクローズド環境）などが挙げられる。[ 35 ]
筋力強化運動は、軽度から中等度のパーキンソン病患者における原発性筋力低下および不活動に関連した筋力低下の患者において、筋力および運動機能の改善につながっています。[ 32 ]患者は、投薬後45分から1時間後、最も調子の良いときに運動を行います。[ 36 ]下肢を対象とした8週間の抵抗トレーニング研究では、パーキンソン病患者が腹筋力を獲得し、歩幅、歩行速度、姿勢角度が改善したことがわかりました。[ 37 ]また、進行したパーキンソン病では前屈姿勢と呼吸機能障害があるため、深い横隔膜呼吸運動は胸壁の可動性と肺活量を改善するのに有益です。[ 38 ]運動は便秘を改善する可能性があります。[ 39 ]
振動プラットフォーム上での運動トレーニング、すなわち全身振動（WBV）トレーニングは、パーキンソン病患者の標準的な理学療法プログラムを補完するトレーニングツールとして最近導入されました。介入なしの場合と比較して、WBVの単回セッションは、統一パーキンソン病評価尺度（UPDRS）の振戦および筋強剛スコアに反映されるように、運動能力の改善をもたらしました。[ 40 ] [ 41 ]しかし、より長期（3～5週間）のWBVプログラムは、従来の運動と比較してUPDRS運動スコアの改善にはつながりませんでした。[ 42 ] [ 43 ]さらに、WBVの複数回のセッションは、パーキンソン病患者の移動能力の指標（Timed Up and Go Testおよび10-Meter Walking Test）を向上させることができませんでした。[ 42 ] [ 43 ]最近のレビューでは、WBVトレーニングが感覚運動機能と機能的パフォーマンスに及ぼす影響の証拠は依然として決定的ではないと判断された。[ 44 ]
最新のデータでは、パーキンソン病患者に対する運動の別の利点が明らかになっています。運動を行うことで生じる外部および内部のストレスは、脳神経栄養因子の産生を誘発します。[ 45 ]この発見は、運動が神経可塑性に寄与するという証拠を提供する点で重要です。神経可塑性は、パーキンソン病のような神経変性疾患において特に有益です。別の研究では、定期的な有酸素運動が、パーキンソン病、多発性硬化症、または脳卒中を起こした患者の脳由来神経栄養因子を増加させることが報告されています。[ 46 ]運動は、パーキンソン病の中枢神経系および末梢神経系に、疼痛管理を含む追加的な利点をもたらします。疼痛は一般的ですが、十分に議論されていない症状です。中枢神経障害性疼痛は、神経のチクチク感や灼熱感を特徴とし、パーキンソン病で起こる筋骨格系の衰えによるものではなく、脳内の疾患プロセスによって引き起こされます。[ 47 ]
心理療法は認知行動療法に基づいています。認知行動療法は、パーキンソン病の痛み、不眠症、不安、うつ病、衝動制御障害の治療に効果的であることが確認されています。[ 48 ]パーキンソン病の治療には、多職種連携のアプローチが用いられ、心理士も含まれます。これは、不安、恐怖症、パニック発作などの心理社会的要因によって運動症状が悪化する可能性があるためです。[ 48 ]心理療法は、特に重度の運動障害や認知障害がある場合、臨床的推奨に基づいて各個人に合わせて調整されます。
パーキンソン病患者は歩行に変化が見られます。歩行速度と歩幅の減少、体幹の硬直の増加、リズムの障害が見られます。これらの歩行の問題は病気の進行とともに悪化します。これは、自立と生活の質に著しく影響を与える大きな疾患負担です。[ 49 ]振戦優位型と無動硬直型のパーキンソン病には、視覚認知や運動協調の問題など、歩行訓練に影響を与える可能性のあるさまざまな視覚運動障害があることが証明されているため、理学療法の前に神経心理学的評価を受けることが推奨されます。[ 50 ]
タスク特異的な歩行訓練は、パーキンソン病患者の長期的な歩行改善にもつながる可能性がある。これまでの研究では、歩行訓練中に体重支持システムが使用されており、被験者はトレッドミル上を歩く際に、骨盤帯にストラップが付いた頭上のハーネスから吊り下げられる。この形態の歩行訓練は、1か月の介入期間後に長期的な歩行速度と小刻みな歩行を改善することが示されている。[ 51 ]
研究では、パーキンソン病患者の歩行能力とバランスに対する太極拳の効果も調べている。[ 52 ] [ 53 ]最初の研究では、歩行能力の改善も統一パーキンソン病評価尺度（UPDRS）のパートIIIスコアの改善もなかったため、太極拳は効果がないと結論付けた。[ 52 ] 2番目の研究では、太極拳を行った患者はUPDRSスコア、Timed Up and Goテスト、6分間歩行、および後方歩行で改善が見られた。[ 53 ]しかし、前方歩行や片足立ちテストでは改善は見られなかった。[ 53 ]
パーキンソン病に伴う言語障害に対する最も広く行われている治療法の1つは、リー・シルバーマン音声治療（LSVT）です。[ 25 ] [ 29 ]言語療法、特にLSVTは発話を改善する可能性があります。[ 25 ]
パーキンソン病患者は、発話明瞭度の低下を特徴とする構音障害を発症することがあります。韻律に基づいた治療が有効な場合があります。[ 54 ]
作業療法は、病気の人ができるだけ多くの日常生活に参加できるように支援することで、健康と生活の質を向上させることを目的としています。[ 25 ]作業療法は、治療期間中、運動能力と生活の質を改善する可能性があることが示されています。[ 25 ] [ 30 ]
リズミカル聴覚刺激（RAS）は、音を介した外部感覚刺激によって運動制御の喪失を補う神経リハビリテーション技術です。この技術は、聴覚神経系と運動神経系の強い相互作用に基づいています。発せられた音（「メトロノームのような」合図や複雑な音楽など）に合わせて足音を同期させることで、患者は歩行速度と歩幅を改善することができます。[ 55 ]
2017年に実施された1年間の無作為化比較試験では、パーキンソン病患者に自宅で遠隔神経ケアを提供することは実現可能であり、対面ケアと同等の効果があることが分かりました。遠隔ケアを提供する際に遠隔介護者が信頼関係を築くことはより困難になる場合がありますが、患者の自宅でのビデオ診察の評価では、1年間で4回のバーチャル診察の後、パーキンソン病患者は地元の臨床医よりも遠隔の専門家とのつながりを好むことが分かりました。[ 56 ]
遠隔医療の利点には、利便性と費用対効果があり、仮想の在宅訪問は、診療所での診察に比べて患者の移動コストと時間を削減することがわかっています。いくつかの研究では、この技術が過去の往診と同様のパーソナライズされたつながりをサポートすることがわかりました。5つのランダム化比較試験では、遠隔医療ケアを受けた人の生活の質は同等か改善されたことが示されました。[ 56 ] [ 57 ]
パーキンソン病患者の治療における遠隔医療に関連する課題は、患者とその友人や家族がインターネットベースのテクノロジーにアクセスでき、使い慣れている必要があるため、技術的な要件に関連しています。[ 58 ]これらの技術的要件もあって、米国での研究では、少数民族の参加者が少なく、教育水準の高い人々が不均衡に含まれる傾向があります。遠隔医療へのアクセスに対する社会的および経済的障壁を軽減するために提案されている解決策の1つは、医療サービスが行き届いていない地域にサテライト遠隔神経科クリニックを設立することです。[ 57 ] [ 56 ]医師は、技術や償還の問題に加えて、完全な神経学的検査を実施できないことを障壁として挙げています。[ 59 ]
遠隔医療の文脈で使用または評価されている新しい遠隔医療技術には、独自のウェアラブル、自己感知および調整クローズドループシステム、ロボット技術、動きを検出するスマートデバイス、服薬遵守を改善するプログラム、スマートホーム統合、人工知能または機械学習ベースのシステムなどがあります。[ 60 ]
緩和ケアは、多くの場合、ドーパミン作動薬による治療が効果を示さなくなった病気の最終段階で必要となります。緩和ケアの目的は、病気の患者とその周囲の人々の生活の質を最大限に高めることです。緩和ケアの中心的な課題には、適切なケアが可能な間は自宅で患者をケアすること、薬の副作用や合併症を軽減するためにドーパミン作動薬の摂取量を減らすか中止すること、活動性の低い患者の圧迫部位を管理して褥瘡を予防すること、患者本人だけでなく、関係する友人や親族のために終末期医療に関する意思決定を支援することなどがあります。[ 61 ]
反復経頭蓋磁気刺激は、レボドパ誘発性ジスキネジアを一時的に改善します。[ 62 ] PD におけるその完全な有用性は、未解決の研究分野です。[ 63 ]さまざまな栄養素が治療の可能性のあるものとして提案されていますが、ビタミンや食品添加物が症状を改善するという証拠はありません。[ 64 ]鍼治療、気功、太極拳の実践が症状に何らかの効果をもたらすことを示唆する十分な証拠はありません。 [ 65 ] [ 66 ] [ 67 ]ソラマメとベルベット豆は L-DOPA の天然源であり、PD 患者の多くが摂取しています。これらはある程度の効果を示していますが、[ 68 ]摂取にはリスクがないわけではありません。神経弛緩薬悪性症候群などの生命を脅かす副作用が報告されています。[ 69 ] [ 70 ]糞便移植は症状に有益な影響を与える可能性があります。[ 71 ]
ベラドンナ植物から得られる抗コリン性アルカロイドの、わずかではあるが肯定的な効果は、19世紀にシャルコー、エルブらによって記述された。基底核構造の一部を損傷する、振戦に対する現代の外科手術は1939年に初めて試みられ、その後20年間で改良された。[ 72 ]この日付以前は、手術は皮質脊髄路を損傷し、結果として振戦ではなく麻痺を引き起こすものであった。抗コリン薬と手術は、レボドパが登場するまで唯一の治療法であり、レボドパの登場によりその使用は劇的に減少した。[ 72 ] [ 73 ]
レボドパは1911年にカシミール・フンクによって初めて合成されましたが、20世紀半ばまでほとんど注目されませんでした。[ 74 ] 1967年に臨床応用され、レボドパによる治療でパーキンソン病患者に改善が見られたことを報告した最初の大規模研究が1968年に発表されました。レボドパはPDの管理に革命をもたらしました。[ 74 ] [ 75 ] 1980年代後半には脳深部刺激が治療法として登場し、1997年にFDAによって臨床使用が承認されました。 [ 76 ]
短期的には新たなPD治療薬は期待されていませんが、新しい治療法に向けた研究がいくつか活発に行われています。[ 77 ]これらの研究の方向性には、疾患の新しい動物モデルの探索、遺伝子治療、幹細胞移植、神経保護剤の潜在的な有用性などが含まれます。[ 78 ]
1980年代初頭にカリフォルニアで、汚染された違法製造の合成オピオイドMPPPを摂取した薬物中毒者の悲劇により、 MPTPがパーキンソン病様症状の原因であることが明らかになった。 [ 79 ]他の主な毒素ベースのモデルでは、殺虫剤ロテノン、除草剤パラコート、殺菌剤マネブが使用されている。[ 80 ]毒素ベースのモデルは、霊長類で最も一般的に使用されている。遺伝子組み換えげっ歯類モデルも存在する。[ 81 ]
パーキンソン病の現在の治療法は、ほとんどの初期段階の患者に対して満足のいく疾患コントロールを提供しています。[ 82 ]しかし、レボドパを使用した現在のPDの標準治療は、運動合併症を伴い、疾患の進行を阻止しません。[ 82 ] PDの進行を制御するために、より効果的で長期的なPD治療が緊急に必要とされています。[ 82 ]生体内遺伝子治療は、PDの治療のための新しいアプローチです。[ 83 ]体細胞遺伝子導入を使用して脳神経化学系における遺伝子発現を変化させることは、従来の治療法に代わる新しい方法です。[ 83 ]
遺伝子治療は現在研究中です。[ 78 ] [ 84 ]非感染性のウイルスを使用して遺伝子を脳の一部に送り込むものです。使用される遺伝子は、PDの症状を管理したり、脳をさらなる損傷から保護したりする酵素の生成につながります。[ 78 ]
遺伝子治療に基づくアプローチの 1 つは、進行したパーキンソン病患者の被殻にニュールチュリンとグリア細胞株由来神経栄養因子(GDNF) の遺伝子導入を行うことです。 [ 82 ] GDNF は、 in vitroおよびパーキンソン病の動物モデルでドーパミンニューロンを保護します。ニュールチュリンは、GDNF の構造的および機能的類似体であり、この疾患の動物モデルでドーパミンニューロンを保護します。 [ 82 ]オープンラベル試験では、GDNF の持続注入のメリットが示されましたが、二重盲検試験では結果が確認されませんでした。[ 82 ]これは、分布要因による可能性があります。栄養因子が標的部位全体に十分に分布していなかったためです。[ 82 ]
PD の別の遺伝子治療では、グルタミン酸デカルボキシラーゼ (GAD) を視床下核に挿入しました。[ 83 ] GAD 酵素は GABA の産生を制御します。[ 83 ]パーキンソン病では、視床下核への GABA 遠心性神経と基底核回路内のその標的の両方の活動が影響を受けます。[ 83 ]この戦略では、アデノ随伴ウイルスベクター(AAV2) を使用して GAD を視床下核に送達しました。[ 83 ]この試験は、進行したパーキンソン病患者において、AAV2-GAD を視床下核に両側送達した場合の効果を、両側偽手術と比較するために行われました。[ 83 ]この研究は、神経変性疾患に対する無作為化二重盲検遺伝子治療試験の最初の成功を示し、PD 治療のための AAV2-GAD の継続的な開発を正当化しました。[ 83 ]
神経保護に関する研究は、パーキンソン病（PD）研究の最前線にあります。現在、PDに対する効果が証明された神経保護剤や治療法は存在しません。神経保護療法はまだ理論段階ではありますが、ドーパミンを産生し、早期変性や細胞死を起こしやすい特定の神経細胞を、神経保護薬の投与によって保護できるという考えに基づいています。この保護は、遺伝的リスクに基づいて症状が現れる前だけでなく、病気の進行により他の治療法の効果がなくなったPDの初期段階や後期段階でも起こり得ます。したがって、神経保護療法はレボドパの投与開始を遅らせることを目的としています。
潜在的な治療法としていくつかの分子が提案されている。[ 78 ]しかし、それらのどれも変性を軽減することが決定的に証明されていない。[ 78 ]現在研究中の薬剤には、抗アポトーシス薬（オミガピル、 CEP -1347）、抗グルタミン酸作動薬、モノアミン酸化酵素阻害剤（セレギリン、ラサギリン）、プロミトコンドリア（コエンザイムQ10、クレアチン）、カルシウムチャネル遮断薬（イスラジピン）、成長因子（GDNF）などがある。[ 78 ]前臨床研究では、α-シヌクレインも標的とされている。[ 77 ]
セレギリンは、モノアミン酸化酵素B型（ MAO-B）阻害薬と呼ばれる薬剤群に属します。[ 85 ] セレギリンは、レボドパとカルビドパの併用薬（シナメット）を服用している患者のパーキンソン病の症状をコントロールするために使用されます。セレギリンは、レボドパ/カルビドパの効果が薄れるのを防ぎ、レボドパ/カルビドパが症状をコントロールし続ける時間を長くすることで、パーキンソン病患者を助ける可能性があります。
セレギリンによって引き起こされる潜在的に毒性のあるアンフェタミン代謝物に対する別の有望な治療法は、MAO Bプロパルギルアミン阻害剤ラサギリン（N-プロパルギル-1-R-アミノインダン、アジレクト((R))）です。ラサギリンの経口バイオアベイラビリティは35%で、0.5～1.0時間後にT (max)に達し、半減期は1.5～3.5時間です。ラサギリンは主にチトクロムP450タイプ1A2（CYP1A2）によって肝臓で広範囲に代謝されます。ラサギリンは、早期PD患者では単剤療法として1日1回1mgの用量で開始され、進行期PD患者ではレボドパの補助療法として1日1回0.5～1.0mgの用量で開始されます。[ 86 ]
1980年代初頭から、胎児、豚、頸動脈、または網膜組織がPD患者の細胞移植に使用されてきた。[ 78 ]中脳ドーパミン産生細胞移植が有益である という初期の証拠があったものの、現在までに最もよく構築された研究では、細胞移植は効果がないことが示されている。 [ 78 ]さらに重大な問題は、移植された組織によるドーパミンの過剰放出であり、ジストニアにつながる。[ 87 ]しかし、パーキンソン病のいくつかの特徴（姿勢不安定、運動緩慢、安静時振戦など）は、中脳ドーパミン作動性ニューロンの変性に起因する。この変性は神経伝達物質のバランスを崩し、運動経路内の抑制シグナルを増強し、最終的に運動機能の障害につながる。[ 88 ] この状態を管理するために、幹細胞移植が最近の主要な研究対象として浮上しています。幹細胞は操作が容易で、げっ歯類やサルの脳に移植すると、細胞は生存し、動物の行動異常を改善します。[ 78 ] [ 89 ]パーキンソン病の動物モデルを使用して、ある研究では、パーキンソン病の症状を示すラットに誘導多能性幹細胞（iPSC）由来のニューロンを移植することにより、失われた中脳ドーパミンニューロンの置換を調べました。移植後、これらの移植された細胞は生存し、神経突起を伸ばし、数週間かけて機能するドーパミン産生ニューロンに発達する能力がありました。[ 90 ]同様に、この研究で治療を受けたラットは、異常な運動の減少を含む行動結果の改善を示しました。別の研究では、マウスiPSC由来のGABA作動性前駆細胞の移植により、運動機能が改善され、運動制御の調節に重要なGABA作動性シグナル伝達が回復することも示された。[ 91 ]これらの知見にもかかわらず、胎児幹細胞の使用は議論の的となっている。[ 78 ]成人由来の誘導多能性幹細胞を使用することで、このような論争を克服できる可能性があると提案する人もいる。[ 78 ]
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