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胆石は、胆嚢内で沈殿した胆汁成分から形成される石です。[ 2 ]胆石症という用語は、胆石の存在または胆石によって引き起こされるあらゆる疾患を指す場合があり、[ 5 ]総胆管結石症は、胆管内に移動した胆石が存在することを指します。
胆石のある人のほとんど（約80%）は無症状です。[ 2 ] [ 3 ]しかし、胆石が胆管を塞いで急性胆汁うっ滞を引き起こすと、反射的な平滑筋の痙攣が起こり、胆道疝痛（または「胆嚢発作」）として知られる腹部右上部に激しい痙攣のような内臓痛が生じます。 [ 4 ]これは、胆石のある人の1～4%に毎年発生します。[ 4 ]胆石による合併症には、胆嚢炎、膵炎、閉塞性黄疸、胆管炎などがあります。[ 4 ] [ 6 ]これらの合併症の症状には、5時間以上続く痛み、発熱、黄疸、嘔吐、濃い尿、薄い便などが含まれる場合があります。[ 2 ]
胆石のリスク因子には、経口避妊薬、妊娠、胆石の家族歴、肥満、糖尿病、肝疾患、または急激な体重減少などがあります。[ 2 ]胆石を形成する胆汁成分には、コレステロール、胆汁酸塩、およびビリルビンが含まれます。[ 2 ]主にコレステロールから形成される胆石はコレステロール結石と呼ばれ、主にビリルビンから形成される胆石は色素結石と呼ばれます。[ 2 ] [ 3 ]症状に基づいて胆石が疑われる場合があります。[ 4 ]その後、診断は通常、超音波検査によって確定されます。[ 2 ]合併症は血液検査を使用して検出される場合があります。[ 2 ]
運動と健康的な食事で健康的な体重を維持することで、胆石のリスクを減らすことができます。[ 2 ]症状がない場合は、通常治療は必要ありません。[ 2 ]胆嚢発作を起こしている場合は、通常、胆嚢摘出手術が推奨されます。[ 2 ]これは、数か所の小さな切開、または1か所の大きな切開で行われ、通常は全身麻酔下で行われます。[ 2 ]まれに手術が不可能な場合は、薬を使用して結石を溶解するか、体外衝撃波結石破砕術を使用して結石を砕くことができます。[ 7 ]
先進国では、成人の 10 ～ 15% が胆石を経験します。[ 4 ]胆嚢および胆道関連疾患は、2013 年に約 1 億 4 万人 (人口の 1.6%) に発生し、10 万 6 万人が死亡しました。[ 8 ] [ 9 ]胆石は男性よりも女性に多く、40 歳以降に多く発生します。[ 2 ]胆石は、特定の民族グループで他の民族グループよりも頻繁に発生します。[ 2 ]例えば、ネイティブ アメリカンの 48% が胆石を経験しますが、アフリカの多くの地域では胆石の発生率は 3% と低くなっています。[ 10 ] [ 2 ]胆嚢が摘出されると、一般的に予後は良好です。[ 2 ]
胆石症とは、胆石が胆嚢または総胆管にある状態を指します。[ 5 ]胆嚢に石が存在する状態は、ギリシャ語のchole- ( χολή、「胆汁」) + lith- ( λίθος、「石」) + -iasis ( ἴασις 、「過程」) から、胆石症と呼ばれます。[ 1 ]総胆管に胆石が存在する状態は、ギリシャ語のcholedocho- ( χοληδόχος、「胆汁を含む」、chol- + docho-、「管」から) + lith- + -iasisから、総胆管症と呼ばれます。[ 1 ]胆管結石症は胆管の閉塞と関連していることが多く、胆管炎（ギリシャ語のchol- + ang-（ἄγγος、「血管」）+ -itis（-ῖτις 、「炎症」）に由来）を引き起こす可能性があります。胆管炎は胆管の重篤な感染症です。ファーター乳頭部内の胆石は膵臓の外分泌系を閉塞し、膵炎を引き起こす可能性があります。
胆石は、大きさや数に関わらず、患者の60～80％で無症状です。[ 12 ] [ 13 ]これらの「無症状の胆石」は治療を必要とせず、形成されてから何年も経っても無症状のままです。
胆石症は、症候性胆石症とも呼ばれ、患者が「胆石発作」と呼ぶものです。[ 14 ]これらの発作は、胆石が胆嚢管の開口部または胆嚢管自体を塞ぎ、胆嚢が収縮して内部圧力が上昇し、痛みが生じることで起こります。[ 14 ]患者は通常、腹部の右上側または心窩部（腹部の上部中央）に突然の激しい痛みを経験します。この痛みは通常、発症後約1時間でピークに達し、通常5時間以内に完全に治まります。[ 13 ] [ 15 ]時には、痛みが右肩に放散することがあります。これは「コリンズ徴候」と呼ばれます。[ 16 ]患者は吐き気や嘔吐を経験することもあります。これらの発作は、脂肪分の多い食事をした後や夜間に起こることが多いです。[ 15 ] [ 17 ]特筆すべきは、AST、ALT、アルカリホスファターゼ、直接ビリルビン、アミラーゼ、リパーゼ、白血球数の検査結果が正常であることです。[ 14 ] [ 17 ]
急性胆嚢炎、すなわち胆嚢の炎症は、症例の 90～95% で胆石が原因です。[ 14 ]胆石炎は、胆道疝痛と非常によく似た症状を示します。すなわち、腹部の右上側または心窩部に突然激しい痛みが生じます。[ 15 ]しかし、この痛みは胆石発作とは異なり、6 時間以上続き、通常の発作のように治まることはありません。[ 13 ] [ 15 ]さらに、患者は発熱、食欲不振、吐き気、嘔吐も経験します。[ 14 ] [ 18 ]身体診察では、体温の上昇、頻脈（1分間に 100 回を超える速い心拍数）、腹部の右上腹部 (RUQ) の圧痛、およびマーフィー徴候陽性がみられることがあります。急性胆嚢炎に特有のマーフィー徴候は、右上腹部に深い圧力を加えたときに突然吸気が止まることである。[ 19 ]臨床検査では、通常、白血球数が中等度に増加し、AST、ALT、アルカリホスファターゼ、直接ビリルビンは正常からわずかに上昇している。[ 14 ] [ 18 ]
胆管結石症は、胆石が総胆管を閉塞したときに発生します。[ 20 ]患者は通常、右上腹部痛、背部痛、黄疸（または皮膚の黄変）、食欲不振、吐き気、嘔吐、発熱を経験します。[ 13 ] [ 20 ]しかし、胆石と同様に、胆管結石症も無症状の場合があります。[ 14 ] [ 21 ]患者に症状がある場合、身体診察は急性胆嚢炎のものと似ています。[ 20 ]臨床検査では、直接（抱合型）ビリルビン、γ-グルタミルトランスペプチダーゼ（GGT）、アルカリホスファターゼの増加が示されます。ASTとALTは上昇している場合と正常な場合があります。[ 14 ] [ 15 ] [ 21 ]
上行性胆管炎は総胆管結石症の合併症です。胆石が総胆管を閉塞すると、胆道系の炎症や感染が起こることがあります。[ 13 ] [ 19 ]患者の約2/3は、黄疸、発熱または悪寒、右上腹部痛という典型的なシャルコーの三徴候を示します。 [ 13 ] [ 19 ]これは敗血症性ショックに進行し、レイノルズの五徴候（シャルコーの三徴候に加えて低血圧と意識障害）として現れます。[ 18 ]臨床検査では、白血球数、直接ビリルビン、アルカリホスファターゼ、AST、ALTの増加が認められます。[ 14 ]
膵炎は膵臓の炎症です。胆石性膵炎は、胆石が胆管を下って膵管またはファーター乳頭に詰まったときに発生します。[ 18 ] [ 19 ]胆石性膵炎は急性膵炎と同様に、突然の心窩部痛が背中に広がり、食欲不振、吐き気、嘔吐などの症状が現れます。検査では、リパーゼ、アミラーゼ、白血球数の増加が認められます。[ 19 ] [ 21 ]
大きな胆石は胆嚢壁を侵食して隣接する小腸に侵入する可能性があります。この大きな石は小腸内を移動し、小腸が狭くなりすぎてそれ以上進めなくなると、小腸閉塞を引き起こします。この閉塞は、以前の手術部位や回盲弁（小腸と大腸が接する部分）で発生することがよくあります。患者は排便やガスの排出ができない、吐き気、嘔吐、激しい腹痛などの症状を呈します。[ 14 ]
まれに、慢性胆石症の合併症として胆嚢癌が発生することがある。 [ 6 ]
胆石のリスクは女性（特に閉経前）と40歳前後またはそれ以上の年齢の人に増加します。[ 22 ]この疾患は、他の民族よりもヨーロッパ系またはアメリカ先住民系の人々に多く見られます。[ 23 ]メラトニンの欠乏は胆嚢結石に大きく寄与する可能性があります。メラトニンは胆嚢からのコレステロール分泌を抑制し、コレステロールから胆汁への変換を促進し、抗酸化物質として胆嚢への酸化ストレスを軽減することができます。 [ 24 ]ジルベール症候群は胆石のリスク増加と関連付けられています。[ 25 ]研究者らは、胆石は遺伝的な体質、体重、胆嚢の運動性、低カロリー食など、複数の要因の組み合わせによって引き起こされる可能性があると考えています。 [ 23 ]ただし、このようなリスク要因がないからといって、胆石の形成が排除されるわけではありません。
胆石のリスクを高める可能性のある栄養因子には、便秘、1日の食事回数の減少、葉酸、マグネシウム、カルシウム、ビタミンCの摂取不足[ 26 ]、水分摂取量の不足[ 27 ]、そして少なくとも男性においては、炭水化物の摂取量の増加、高グリセミック負荷、高グリセミック指数食[ 28 ]などがある。ワインと全粒粉パンは胆石のリスクを低下させる可能性がある[ 29 ] 。
急激な体重減少は胆石のリスクを高める。[ 30 ]減量薬オルリスタットは胆石のリスクを高めることが知られている。[ 31 ]
セリアック病によるコレシストキニン欠乏は、特にセリアック病の診断が遅れた場合、胆石形成のリスクを高める。[ 32 ]
色素胆石は発展途上国で最もよく見られます。色素胆石の危険因子には、溶血性貧血（鎌状赤血球症や遺伝性球状赤血球症など）、肝硬変、胆道感染症などがあります。[ 33 ]赤芽球性プロトポルフィリン症（EPP）の患者は胆石を発症するリスクが高くなります。[ 34 ] [ 35 ]さらに、プロトンポンプ阻害薬の長期使用は胆嚢機能を低下させ、胆石形成につながる可能性があることが示されています。[ 36 ]
コレステロールを調整する薬は胆石の形成に影響を与える可能性があります。スタチンはコレステロール合成を阻害し、その使用により胆石ができるリスクが低下する可能性があるという証拠があります。[ 37 ] [ 38 ]フィブラートは胆汁中のコレステロール濃度を上昇させ、その使用は胆石のリスク増加と関連付けられています。[ 38 ]胆汁酸吸収不良もリスクとなる可能性があります。
コレステロール胆石は、胆汁にコレステロールが多すぎて胆汁酸塩が不足している場合に発生します。高濃度のコレステロールに加えて、胆石形成には他に2つの要因が重要です。1つ目は、胆嚢の収縮頻度と収縮の程度です。胆嚢の排出が不完全または不頻繁だと、胆汁が過剰に濃縮され、胆石形成につながる可能性があります。これは、胆嚢管の複雑な内部構造により、胆嚢からの胆汁の流れに対する抵抗が大きくなることが原因です。[ 39 ] 2つ目の要因は、肝臓と胆汁中に存在するタンパク質が、コレステロールの結晶化を促進または阻害して胆石を形成することです。さらに、妊娠やホルモン療法、または複合（エストロゲン含有）ホルモン避妊薬の使用により、ホルモンであるエストロゲンのレベルが上昇すると、胆汁中のコレステロールレベルが上昇し、胆嚢の運動性も低下し、胆石形成につながる可能性があります。
胆石の組成は、年齢、食事、民族によって影響を受ける。[ 40 ]胆石は、その組成に基づいて、コレステロール結石、色素結石、混合結石に分類できる。[ 3 ]理想的な分類システムはまだ定義されていない。[ 41 ]
コレステロール結石は、淡黄色から濃緑色、茶色、またはチョーク白色まで様々で、楕円形で、通常は単発性で、 長さは2～3cm、それぞれに小さな暗い中央の斑点があることが多い。このように分類されるには、重量比で少なくとも80％のコレステロールが含まれている必要がある（日本の分類システムでは70％）。[ 41 ]結石の35％から90％はコレステロール結石である。[ 3 ]
ビリルビン結石（「色素」、「黒色色素」）は小さく、暗色（しばしば黒色に見える）で、通常は多数存在する。これらは主に胆汁中に存在するビリルビン（不溶性ビリルビン色素ポリマー）とカルシウム（リン酸カルシウム）塩から構成されている。コレステロール含有量は20％未満（日本の分類システムでは30％）である。[ 41 ]結石の2％から30％がビリルビン結石である。[ 3 ]
混合結石（褐色色素結石）は通常、コレステロールを 20～80%（日本の分類システムでは 30～70%）含有する。[ 41 ]その他の一般的な成分は、炭酸カルシウム、パルミチン酸リン酸、ビリルビン、その他の胆汁色素（ビリルビン酸カルシウム、パルミチン酸カルシウム、ステアリン酸カルシウム）である。カルシウム含有量が多いため、X線撮影で確認できることが多い。通常、胆道感染症に続発して発生し、その結果、β-グルクロニダーゼ（損傷した肝細胞と細菌による）が放出され、ビリルビングルクロニドが加水分解されて胆汁中の非抱合型ビリルビンの量が増える。結石の 4% ～ 20% が混合結石である。[ 3 ]
胆石の大きさや形は、砂粒ほどの小さなものからゴルフボールほどの大きなものまで様々です。[ 42 ]胆嚢には、大きな石が1つだけ入っている場合もあれば、小さな石が多数入っている場合もあります。偽石（スラッジとも呼ばれる）は、胆嚢内に存在する粘稠な分泌物で、単独で存在する場合もあれば、完全に形成された胆石と共存する場合もあります。
診断は通常、腹部超音波検査で確定されます。その他の画像診断法としては、 ERCPやMRCPが用いられます。胆石の合併症は血液検査で検出されることがあります。[ 2 ]
腹部超音波検査では、沈下する胆石は通常、後方音響陰影を呈する。浮遊する胆石では、代わりに残響エコー（または彗星尾状アーチファクト）が見られ、これは腺筋症と呼ばれる臨床状態である。もう1つの兆候は、胆石の特徴でもある壁エコー陰影（WES）三徴候（または二重弧状陰影）である。[ 43 ]
マーフィー徴候陽性は、胆嚢発作時の身体診察でよく見られる所見である。
十分な運動と食物繊維を多く含む健康的な食事を摂ることで健康的な体重を維持することは、胆石の形成を防ぐのに役立つ可能性があります。[ 2 ]
ウルソデオキシコール酸（UDCA）は減量中の胆石形成を予防するようです。減量中の高脂肪食も胆石を予防するようです。[ 44 ]
体外衝撃波結石破砕術は、高エネルギー音波を用いて胆石を破砕する非侵襲的な胆石治療法であり、1985年1月に初めて適用されました。[ 45 ] [ 46 ] 体外衝撃波結石破砕術の副作用には、胆道膵炎や肝血腫などがあります。[ 46 ] この用語は、ギリシャ語で「石を砕く（または粉砕する）」という意味の言葉、litho- + τρίψω、tripsoに由来しています。
胆嚢摘出術（胆嚢の除去）は、胆石症の再発を99％の確率で防ぎます。胆嚢がないことによる悪影響はほとんどの人には見られませんが、10～15％の人が胆嚢摘出後症候群を発症し[ 47 ]、吐き気、消化不良、下痢、腹痛発作を引き起こす可能性があります[ 48 ] 。
胆嚢摘出術には2つの外科的選択肢があります。
胆石による総胆管閉塞は、内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）後の内視鏡的逆行性括約筋切開術（ERS）によって緩和されることがある。[ 57 ]
手術にはリスクが伴い、理由は不明のままですが、術後も症状（痛みを含む）が続く人もいます。代替案として、手術前に「経過観察」戦略を採用し、症状が改善するかどうかを観察する方法があります。ある研究では、合併症のない胆石に対してこの2つのアプローチを比較し、18か月後にはどちらのアプローチも痛みのレベルは同程度でした。経過観察アプローチは費用も安く済みました（患者1人あたり1000ポンド以上安かった）。[ 59 ] [ 60 ]
ウルソデオキシコール酸（UDCA）とケノデオキシコール酸（CDCA）は、胆石を溶かす治療に用いられてきた。[ 61 ] [ 62 ] 2013年のメタアナリシスでは、UDCAまたは高脂肪食が減量中の胆石形成を予防する可能性があると結論付けられた。[ 44 ]経口胆汁酸による薬物療法は、小さなコレステロール結石の治療、および手術が不可能または望ましくない場合の大きなコレステロール胆石の治療に用いられてきた。CDCA治療は、下痢、軽度の可逆性肝障害、および血漿コレステロール値のわずかな上昇を引き起こす可能性がある。[ 62 ] UDCAは数年間服用する必要があるかもしれない。[ 57 ]
胆石は、一部の文化、特に中国の伝統医学において解熱剤や解毒剤として用いられるため、食肉用に屠殺された動物の貴重な副産物となることがある。最も価値の高い胆石は、老齢の乳牛から採取される傾向があり、中国語では牛胆石（calculus bovis ）または牛黄（ niu-huang）（牛の黄色いもの）と呼ばれる。一部の屠殺場では、従業員が胆石を盗んでいないか注意深く監視している。[ 63 ]