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| 皮下気腫 | |
|---|---|
| その他の名前 | 外科的肺気腫、組織気腫、皮下気腫 |
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| 皮下気腫患者の腹部CTスキャン（矢印） | |
| 専門 | 救急医療 |
皮下気腫（SCE、SE）は、通常はガスが存在しないはずの皮膚の下にガスまたは空気が蓄積して浸透することによって発生します。皮下とは皮下組織を指し、気腫とは閉じ込められた空気のポケットを指します。空気は一般に胸腔から来るため、皮下気腫は通常、浅筋膜内の疎な結合組織に沿って抵抗がほとんどなく移動できる胸、首、顔、腋窩、腕など上半身の周囲に発生します。[1]皮下気腫は、触ると特徴的なパチパチ感があり、温かいライスクリスピーに触れたときの感覚に似ていると説明されています。[2]皮膚の下に空気があるというこの感覚は、捻髪音の一種である皮下捻髪音として知られています。
皮下気腫の病因は数多く報告されている。縦隔気腫は、1819年に外傷の結果として報告されたラエンネックによって初めて医学的実体として認識された。その後、1939年にジョンズホプキンス病院でルイス・ハマン博士が産後女性でこれを報告した。実際、皮下気腫はハマン症候群と呼ばれることもある。しかし、一部の医学界では、 1939年のL.マックリン、1944年のCCおよびMTマックリンにちなんで、マックリン症候群としてより一般的に知られている。彼らは累積的に病態生理学をより詳細に記述していった。[3]
皮下気腫は、呼吸器系や消化器系の一部の穿刺によって起こることがあります。特に胸部や首では、貫通性外傷（銃創や刺し傷など）や鈍的外傷によって空気が閉じ込められることがあります。感染 （ガス壊疽など）によっても、皮下組織にガスが閉じ込められることがあります。皮下気腫は、肺胞の圧力が肺胞外部の組織よりも高くなるような医療処置や病状によって引き起こされることがあります。 [ 4] 最も一般的な原因は、気胸や、血栓や線維性物質によって閉塞した胸腔チューブです。また、肺胞の破裂によって自然発生的に発生することもあり、その場合は劇的な症状を呈します。[5]この病状が手術によって引き起こされた場合は、外科的気腫 と呼ばれます。[6]原因が明らかでない場合には、特発性皮下気腫という用語が用いられる。 [5] 皮下気腫は、それ自体では通常危険ではないが、気胸などの非常に危険な基礎疾患の症状である可能性がある。[7] 基礎疾患は治療を必要とするが、皮下気腫は通常治療の必要がなく、少量の空気は体内に再吸収される。しかし、皮下気腫は不快感を伴い、呼吸を妨げる場合があり、多くの場合、例えば大口径針、皮膚切開、または皮下カテーテル挿入などを使用して組織から空気を除去することによって治療される。
症状と徴候
特発性皮下気腫の徴候や症状は原因によって異なりますが、首の腫れや胸痛を伴うことが多く、のどの痛み、首の痛み、嚥下困難、喘鳴、呼吸困難を伴うこともあります。[5] 胸部X線検査では、胸腔の中央にある縦隔に空気が見える場合があります。 [5]重度の皮下気腫は、ティッシュペーパーやライスクリスピーのような感触のある皮膚に触れることで検出できます。 [8] 気泡に触れると、気泡が動き、パチパチという音がすることがあります。[9] 気泡は痛みがなく、触ると小さな結節のように感じられますが、皮膚を触ると破裂することがあります。[9] SCEの周囲の組織は通常腫れています。頭の周りの組織に大量の空気が漏れると、顔がかなり腫れることがあります。[8] 首周りの皮下気腫の場合、首に膨満感が生じたり、声の音が変わったりすることがあります。[10]首や胸周りの皮下気腫が特にひどい場合は、腫れによって呼吸が妨げられることがあります。皮膚の脂肪組織には空気の移動を防ぐ隙間がないため、空気は腹部や手足など体の多くの部分に移動する可能性があります。 [11]
原因
トラウマ
皮下気腫を引き起こす病態は、鈍的外傷と穿通性外傷の両方によって発生する可能性があります。[5] SCEは、刺し傷や銃創によって発生することがよくあります。[12]皮下気腫は、衝突の衝撃により、 自動車事故の被害者 によく見られます。
皮下気腫の主な原因である胸部外傷は、首や肺から胸壁の皮膚に空気が入る原因となる。[9]胸部の穿通性外傷などで胸膜が破れると、空気が肺から胸壁の筋肉や皮下組織に移動することがある。[9]肺裂傷 などで肺胞が破れると、空気が臓側胸膜（肺の内側を覆う膜）の下を通り、肺門、気管、首、胸壁へと移動することがある。[9]この症状は、骨折した肋骨が肺に穴を開けた場合にも起こることがある。[ 9 ]実際、肋骨骨折患者の27%は皮下気腫も患っている。[11] 肋骨骨折により胸壁の内側を覆う膜である壁側胸膜が裂け、空気が皮下組織に漏れ出すことがあります。 [13]
皮下気腫は気胸（肺の外側の空気が胸腔内に存在する）でよく見られます[14] [15] 。また、縦隔気腫（縦隔内の空気）や心膜気腫（心臓の周りの心膜腔内の空気）によっても発生することがあります。 [16] 緊張性気胸では、空気が胸腔内に蓄積して胸部臓器に圧力がかかり、肋骨骨折によって裂けた胸膜を通じて皮下組織に空気が入り込む可能性が高くなります。[13] 気胸によって皮下気腫が発生すると、顔、首、胸、脇の下、腹部などの組織に空気が入り込むことがあります。[1]
縦隔気腫は、さまざまな原因で起こります。例えば、異物を吸い込む異物誤嚥は、気道を刺したり、影響を受けた肺の圧力が上昇して肺が破裂したりすることで、縦隔気腫（皮下気腫につながる）を引き起こします。[17]
胸壁の皮下気腫は、通常、気圧外傷（過剰な圧力によって引き起こされる損傷）が発生したことを示す最初の兆候の1つです。 [1] [18]これは、肺が重大な気圧外傷を受けたことを示唆しています。[19]したがって、この現象はダイビングによる傷害で発生する可能性があります。[5] [20]
気管支破裂など、肺以外の呼吸器系の部分の外傷も皮下気腫を引き起こす可能性がある。[13]気管支破裂によって生じる縦隔気腫から空気が首に向かって上昇したり、気管や喉頭の裂傷から胸部の軟部組織に下降したりすることがある。[13]また、顔面骨の骨折、腫瘍、喘息発作、ハイムリック法の副作用、出産時にも 皮下気腫が発生する可能性がある。[5]
空気圧工具による損傷は、四肢（腕や脚）においても皮下気腫を引き起こすことが知られています。[21]また、食道破裂 の結果として発生することもありますが、その場合は通常、末期の兆候として現れます。[22]
医療
皮下気腫は、特定の種類の手術の一般的な結果として生じる。例えば、胸部手術では珍しくない。[8] 食道周囲の手術でも起こる可能性があり、特に長時間の手術で起こりやすい。[7]その他の潜在的な原因としては、あらゆる理由およびあらゆる技術による陽圧換気が挙げられるが、その場合は予期せず発生することが多い。また、口腔外科手術、[23] 、 腹腔鏡検査、[7]および輪状甲状間膜切開の結果として起こることもある。肺全摘出術では肺全体が除去されるため、残存気管支断端から空気が漏れることがある。これはまれだが非常に重篤な状態であり、進行性皮下気腫につながる。[8]開胸術のために作られた切開部から胸腔から空気が漏れ、皮下気腫を引き起こすことがある。[8]まれに、この状態は歯科手術 によって生じることがあり、通常は空気駆動の高速ツールの使用が原因である。[24] これらの症例では、顔面と首に（通常は）痛みのない腫れがすぐに現れ、皮下気腫に典型的な捻髪音（バリバリという音）がしばしば存在し、皮下空気がX線で確認できます。[24]
皮下気腫の主な原因の 1 つは、気胸とともに、胸腔チューブの機能不全です。[2] したがって、皮下気腫は胸腔チューブに何らかの問題があることの兆候であることが多く、詰まったり、締め付けられたり、位置がずれたりしている可能性があります。[2]チューブを交換する必要がある場合があります。また、大量の空気が漏れている場合は、新しいチューブを追加する場合があります。[2]
機械的人工呼吸器は組織内に空気を押し込むため、気胸を悪化させる可能性がある。人工呼吸器を装着した患者に皮下気腫が発生した場合、人工呼吸器が気胸を引き起こした可能性がある。[ 2]陽圧換気によって皮下気腫が発生することは珍しくない。[25] 考えられる別の原因は気管破裂である。[2]気管は気管切開や気管挿管 によって損傷を受ける可能性があり、気管損傷の場合、大量の空気が皮下空間に入る可能性がある。[2]気管内チューブが気管や気管支を穿刺し、皮下気腫を引き起こす可能性がある。[12]
感染
壊死性感染症、例えば壊疽では、皮膚の下に空気が閉じ込められることがあり、これはガス壊疽の末期症状として現れ、[2]ガス壊疽の特徴的な症状である。皮下気腫もフルニエ壊疽の特徴と考えられている。[26]感染性微生物が発酵によってガスを発生すると、皮下気腫の症状が発生することがある。感染により気腫が発生すると、感染が全身的である（つまり、感染が最初の場所を超えて広がっている）兆候も現れる。[9] [21]
病態生理学
空気は、縦隔と後腹膜（腹腔の後ろの空間）から首の軟部組織まで移動することができます。これは、これらの領域が筋膜面でつながっているためです。 [4] 穿刺された肺または気道から、空気は血管周囲鞘を通って縦隔に移動し、そこから皮下組織に入ることができます。[17]
特発性皮下気腫は、肺胞の破裂を引き起こす肺内の圧力の上昇によって起こると考えられています。[5]特発性皮下気腫では、破裂した肺胞から空気が間質に入り、肺の血管に沿って縦隔に入り、そこから首や頭の組織に入ります。[5]
診断
重篤な皮下気腫の症例は、その特徴的な徴候のため診断が容易である。[1]場合によっては徴候が微妙で、診断がより困難になる。[13] 病状の診断や臨床徴候を用いた診断の確認には、医療用画像診断が用いられる。胸部レントゲン写真では、皮下気腫は大胸筋群に予想されるパターンの放射線透過性の線条として見えることがある。皮下組織内の空気は胸部のレントゲン撮影を妨げ、気胸などの重篤な病態を見えにくくする可能性がある。[18]胸部超音波検査の有効性も低下させる可能性がある。[27] 一方、皮下気腫は気胸よりも先に胸部X線写真で明らかになることがあるため、その存在は気胸を推測するために用いられることがある。 [ 13]皮下気腫はCTスキャンでも確認でき、空気ポケットは暗い部分として現れます。CTスキャンは非常に感度が高いため、通常、空気が軟部組織に侵入している正確な場所を見つけることができます。[13] 1944年、MTマックリンとCCマックリンは、重度の喘息発作の結果として発生する自然発生的なマックリン症候群の病態生理学に関するさらなる知見を発表しました。
嘔吐の後に左胸痛が起こり、非常に具合が悪く発熱しているように見える人に皮下気腫がみられる場合、それはブールハーフェ症候群の診断を強く示唆します。ブールハーフェ症候群は、遠位食道の破裂によって引き起こされる生命を脅かす緊急事態です。
腹腔鏡手術によるCO2 送気の合併症として皮下気腫が起こることがあります。送気に伴う最初の上昇（最初の15～30分）に続いて呼気終末CO2が急激に上昇した場合は、皮下気腫が疑われます。[4]注目すべきことに、気管支挿管、冠状胸郭、気胸、またはCO2塞栓症とは異なり、皮下気腫ではパルスオキシメトリーや気道内圧に変化はありません。
処理
皮下気腫は通常良性である。[1]ほとんどの場合、SCE 自体は治療を必要としない（ただし、原因となる病態によっては治療が必要な場合がある）。しかし、空気の量が多いと呼吸を妨げ、不快感を感じることがある。[28]まれに「広範囲皮下気腫」に進行し、非常に不快な状態となり、外科的ドレナージが必要となる。気道や肺から押し出される空気の量が膨大になると（通常は陽圧換気による）、まぶたが腫れて見えなくなることがある。空気の圧力により、乳房の乳輪や陰嚢または陰唇の皮膚への血流が妨げられ、壊死に至ることがある。後者は緊急の状況であり、迅速かつ適切な減圧が必要となる。[29] [30] [31]重症例では気管が圧迫される可能性があり、治療が必要となる。[32]
重度の皮下気腫の場合、カテーテルを皮下組織に挿入して空気を抜くことができます。[1]ガスを抜くために皮膚に小さな切り込み、つまり「吹き穴」をあけることがあります。[16] 気胸が原因で皮下気腫が発生すると、気胸を制御するために胸腔チューブがよく使用されます。これにより、皮下空間に入る空気の発生源が排除されます。[2] 皮下の空気の量が増えている場合は、胸腔チューブが十分な速さで空気を排出していない可能性があるため、より大きなチューブに交換することがあります。[8] チューブに吸引を加えて空気をより速く抜くこともできます。 [8]患者の皮膚に気腫の境界をマークすることで、症状の進行を監視できます。 [32]
治療は通常、基礎疾患の治療を伴うため、特発性皮下気腫の場合には、安静、鎮痛薬の投与、場合によっては酸素補給だけで済むこともあります。[5]酸素を吸入すると、体が皮下空気をより早く吸収しやすくなります。[10]
予後
皮下組織内の空気は通常、致命的な脅威にはなりません。 [4]少量の空気は体内に再吸収されます。[8] 皮下気腫の原因となる気胸または縦隔気腫が解消されると、医療介入の有無にかかわらず、皮下気腫は通常消えます。[18] しかし、自然発生的な皮下気腫は、まれに生命を脅かす状態に進行する可能性があり、[5]機械的人工呼吸器による皮下気腫は換気不全を引き起こす可能性があります。[25]
歴史
縦隔内の空気による皮下気腫の最初の報告は、1850年に激しく咳をしていた患者でなされた。[5] 1900年に、自然発生的な皮下気腫の最初の症例が、歯を抜いた英国海兵隊のラッパ手であったことが報告された。楽器を演奏したため、歯があった穴から空気が入り、顔面の組織に入ったのである。[5]それ以来、過去に根管治療 を受けた米国海軍の潜水艦乗組員で自然発生的な皮下気腫の別の症例が報告された。潜水艦内の圧力上昇により、空気が根管を通り顔面に入ったのである。ウェールズ大学病院では、激しく咳をした若い男性が食道破裂を起こしてSEになった症例が報告された。[5] 特発性皮下気腫の原因は1939年から1944年にかけてマックリンによって明らかにされ、この疾患の病態生理学に関する現在の理解に貢献しました。 [5]
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外部リンク