僧帽弁逸脱症

僧帽弁逸脱症
その他の名前	僧帽弁軟化症、収縮期クリック雑音症候群、僧帽弁波状弁、バーロー症候群[1]
僧帽弁逸脱症では、僧帽弁の弁尖が左心房内へ脱出します。
専門	心臓病学
症状	動悸、非典型的な前胸部痛、労作時呼吸困難、低BMI、心電図異常（心室頻拍）、失神、低血圧、頭痛、ふらつき、自律神経機能障害（自律神経失調症）を示唆するその他の徴候
合併症	僧帽弁逆流症
間隔	生涯
リスク要因	エーラスダンロス症候群、マルファン症候群、多発性嚢胞腎、バセドウ病、漏斗胸などの胸壁変形
診断方法	心エコー検査、聴診
頻度	40人に1人、米国の全人口の 2～3% [2]台湾の軍事調査 では3.36% [3]

僧帽弁逸脱症 僧帽弁領域の雑音

僧帽弁逸脱症および僧帽弁逆流症と診断された 16 歳の少女の心音。心臓を聴診すると、収縮期雑音とクリック音が聞こえます。僧帽弁の上に聴診器を当てて記録しました。

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三尖弁領域の僧帽弁逸脱雑音

息を止めているときの心臓の音。三尖弁の上に聴診器を当てて録音しました。

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運動後の三尖弁領域の僧帽弁逸脱雑音

ランニング後の回復中の彼女の心臓の音。三尖弁の上に聴診器を当てて録音しました。

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僧帽弁逸脱症（MVP）は、異常に肥厚した僧帽弁尖が収縮期に左心房内に逸脱することを特徴とする弁膜症です。^{[4]これは弁の}粘液腫性変性の主な形態です。MVPにはさまざまなタイプがあり、古典型と非古典型に大まかに分類されます。古典型MVPの重症例では、合併症として僧帽弁逆流症、感染性心内膜炎、うっ血性心不全、そしてまれに心停止が起こります。

MVP の診断は主に、超音波を使用して僧帽弁を視覚化する 心エコー検査によって行われます。

MVPは最も一般的な弁膜異常であり、人口の2～3％に影響を及ぼし、40人に1人が罹患していると推定されています。^{[4] [5] [6]}

この病気は1966年にジョン・ブレアトン・バーロウによって初めて説明されました。^{[1]その後、} J・マイケル・クライリーによって僧帽弁逸脱症と名付けられました。^[7]中期収縮期クリック（脱出した僧帽弁によって生成される音）と僧帽弁逸脱症に関連する収縮期雑音は、1887年に医師のM・カファーとM・バルビロンによって聴診器を使用して早くも観察されていました。^{[2] [8] [9]}

僧帽弁逸脱症の患者を聴診すると、中期収縮期クリック音に続いて心尖部で最もよく聞こえる後期収縮期雑音が聞こえるのが一般的です。雑音の長さは、血液が左心房に逆流している時間の長さを示し、これを逆流と呼びます。収縮期全体にわたって続く雑音は、全収縮期雑音と呼ばれます。中期から後期収縮期の雑音は、通常、逆流が少ないですが、それでも重大な血行動態的結果を伴うことがあります。^[10]

他のほとんどの心雑音とは対照的に、僧帽弁逸脱症の雑音は、起立およびバルサルバ法によって強調され（収縮期クリックが早くなり、雑音が長くなる）、しゃがむと軽減されます（収縮期クリックが遅くなり、雑音が短くなる）。このパターンに従う唯一の他の心雑音は、肥大型心筋症の雑音です。MVP雑音は、事実上MVPの診断である収縮期中期クリックの存在によって肥大型心筋症の雑音と区別できます。ハンドグリップ操作により、MVPの雑音と肥大型心筋症の雑音が軽減されます。ハンドグリップ操作により、雑音の持続時間も短縮し、収縮期中期クリックのタイミングが遅れます。^[11]

バルサルバ法と立位はどちらも心臓への静脈還流を減少させ、左室拡張期充満（前負荷）を減少させ、腱索の弛緩を引き起こします。これにより、僧帽弁が収縮期に早期に脱出し、収縮期クリックが早くなり（つまりS1に近づき_）、雑音が長くなります。^[12]

歴史的に、僧帽弁逸脱症候群という用語は、動悸、非典型的な前胸部痛、労作時呼吸困難、低BMI、心電図異常（心室性頻脈）、失神、低血圧、頭痛、ふらつき、運動不耐性、胃腸障害、四肢冷え、および自律神経機能障害（自律神経失調症）を示唆するその他の徴候を伴う僧帽弁逸脱症候群に適用されてきた。^{[4] [13] [14]}

僧帽弁逸脱症は、軽度の僧帽弁逆流症を伴うことが多く、^[15]収縮期に左心室から左心房へ血液が異常に流れる病気です。米国では、僧帽弁逸脱症が重度の非虚血性僧帽弁逆流症の最も一般的な原因です。^[4]これは、僧帽弁を支える腱索の断裂が原因である場合もあります。 ^[11]

MVPにおける逆流の重症度は、通常、グレードシステムを使用して推定されます：^{[16] [17] [18]}

• 0 (なしまたはわずか)
• グレード1（軽度）
• グレード2（中程度）
• グレード3（中等度から重度）
• グレード4（重度）

僧帽弁逸脱症の患者は不整脈性僧帽弁逸脱症を呈している可能性があり、正常人口と比較して心室収縮障害および頻脈の発生率が高いが、この2つの現象の関係は完全には明らかではない。^[19]両僧帽弁の逸脱および僧帽弁逆流の存在は、運動中の重度の心室性不整脈のリスクをさらに高め、手術では解決できない可能性がある。最も一般的なリズム障害は心室性期外収縮であり、次いで発作性心房頻脈である。^[要出典]

重度の僧帽弁逸脱症、中等度から重度の僧帽弁逆流症、左室駆出率の低下は、不整脈や心房細動を伴い、心停止や突然心臓死（SCD）に進行する可能性があります。逸脱症がこれらの不整脈に寄与しているという証拠はないため、これらの合併症は僧帽弁逆流症またはうっ血性心不全によるものである可能性があります。^[20] MVPの一般集団における生命を脅かす不整脈の発生率は低いままです。^[21]突然心臓死は、年間0.2％から0.4％の患者に発生します。^[22]

MVP は、非症候性、孤立性、家族性、症候性がありうる。^[23]症候性変異は、エーラス・ダンロス症候群、マルファン症候群^[24] 、ロイス・ディーツ症候群^{[23] 、} ウィリアムズ・ボイレン症候群^{[25] [23]}、または多発性嚢胞腎^[26]の患者でより頻繁に発生する可能性がある。その他の危険因子には、バセドウ病^[27]や漏斗胸などの胸壁変形がある。^[28]理由は不明であるが、MVP 患者は体格指数(BMI) が低い傾向があり、MVP のない人よりも一般的に痩せている。^{[29] [30]また、女性は}関節過可動性になりやすい。^[31]

リウマチ熱は世界中でよく見られ、心臓弁の損傷の多くの症例の原因となっている。慢性リウマチ性心疾患は、線維素溶解を伴う反復性炎症を特徴とする。弁の主要な解剖学的変化には、弁尖肥厚、弁輪癒合、腱索の短縮および肥厚などがある。^[32]リウマチ熱の再発は、特に初回発症後の最初の 3 ～ 5 年間は、低用量抗生物質の維持がない場合に比較的よく見られる。心臓合併症は、特に弁が関与している場合、長期かつ重篤になる可能性がある。リウマチ熱は、連鎖球菌性咽頭炎に対するペニシリンの日常投与の出現以来、先進国ではあまり一般的ではなくなった。高齢者や発展途上国の多くでは、治療が不十分なリウマチ熱による弁膜疾患 (僧帽弁逸脱、弁膜性心内膜炎の形での再感染、弁破裂など) が依然として問題となっている。^[33]

2004年から2005年にかけてインドの病院で、心内膜炎患者24人のうち4人に典型的な疣贅が見られなかった。全員がリウマチ性心疾患（RHD）を患い、発熱が長引いていた。全員が重度の偏心性僧帽弁逆流症（MR）を患っていた（1人は重度の大動脈弁逆流症（AR）も患っていた）。1人は僧帽弁後弁輪の動揺（PML）を患っていた。^[34]

僧帽弁は司教のミトラに似ていることからその名が付けられ、心臓の左心室から左心房への血液の逆流を防ぐ心臓弁です。前部と後部の2つの弁葉で構成されており、左心室が収縮すると閉じます。^[35]

各弁は、心房筋、線維層、海綿層の3層の組織で構成されています。典型的な僧帽弁逸脱症の患者は、過剰な結合組織があり、海綿層を厚くし、線維層のコラーゲン束を分離しています。これは、グリコサミノグリカンであるデルマタン硫酸の過剰によるものです。これにより弁と隣接組織が弱くなり、弁面積が増加し、腱索が伸びます。腱索の伸びは、後弁に付着している腱索の破裂を引き起こすことがよくあります。進行した病変（これも後弁に関係することが多い）は、弁の折り畳み、反転、左心房への変位を引き起こします。^[29]

重度の不整脈性僧帽弁逸脱症の診断における一般的な危険因子には以下のものがあります。

• 心電図検査- II、III、aVF誘導における下壁T波反転、ST部分低下、QT分散、QT延長、複雑性心室性期外収縮（PVC）、PVC誘発性心室細動^{[36] [37] [38]}
• 心エコー検査- 中等度の僧帽弁逆流、弁尖肥厚、冗長性を伴う二弁MVP、僧帽弁輪組織における16cm/s以上の収縮期高速度信号（ピッケルハウベスパイク）ドップラー画像（TDI）、僧帽弁輪分離（MAD） ^{[39] [40] [36] [41]}
• 心臓MRI -心筋/乳頭瘢痕（線維化）、心筋伸展、収縮期カール^{[36] [42]}

MVPは組織学的には粘液腫性変性症の一種として理解されており、これは結合組織の変化の一種です。^[43]

MVPでは、僧帽弁の弁海綿状層が増殖し、この層の細胞が増殖して拡大します。この増殖は、水分含有量の高いムコ多糖類の沈着物の蓄積と関連しており、僧帽弁の弁の厚さと冗長性（余分な組織）の増加につながります。^[43]

MVPの患者では、組織の構造と強度を担うタンパク質であるIII型コラーゲンの含有量も増加しています。同時に、組織に弾力性を与えるエラスチン繊維は断片化します。これらの変化の組み合わせが、MVPで観察される全体的な構造変化に寄与しています。^{[43] [44]}

僧帽弁逸脱症は遺伝的に異質な 常染色体優性形質であり、親から子へと受け継がれ、変異した遺伝子を受け継ぐ可能性は 50% です。

研究では、MVPと一次繊毛の欠陥との関連が示されています。^{[5]研究では、}繊毛形成を制御するジンクフィンガータンパク質DZIP1遺伝子の変異が特定されており、この遺伝子を持つMVPを発症したマウスでも同じ問題が見つかりました。発達中の一次繊毛の喪失は、進行性の粘液腫性変性と深刻な僧帽弁病変を引き起こすことがわかりました。^{[45] [46]}

僧帽弁の粘液腫性変性は、Xq28遺伝子にマッピングされた遺伝子異常である。^{[2] [47]}さらにFLNAにもマッピングされている。^[23]

MVP と関連付けられている他の遺伝子には以下のものがあります。

• 13.q31.3-q32.1 ^{[2] [48]}
• 16p12.1-p11.2 ^{[2] [49] [50]}
• Ch16p11.2-p12.1 ^{[50] [51]}
• 11p15.4 ^{[2] [48]}
• DCHS1 ^{[52] [53] [23]}

MVP の遺伝的および染色体欠陥の原因は複雑であり、現時点では完全には解明されていません。MVP の発症に関与するすべての遺伝子と遺伝的メカニズムを完全に特定するには、さらなる研究が必要です。

最近の研究では、MVPと5HTR2B発現の上方制御との関連が示唆されている。この上方制御は、僧帽弁逸脱のリモデリングに関与するセロトニン（5HT）受容体シグナル伝達の増加と関連している。研究者らはまた、5HTR2Bを阻害すると、 in vitroでの僧帽弁間質細胞（MVIC）の活性化とin vivoでのMVリモデリングを減少できることを発見した。これは、 5HT受容体シグナル伝達がMVPの病理学的リモデリングに役割を果たしていることを示唆している。 ^[54]

ベンフルオレックスなどの中止された薬物はセロトニン経路を刺激し、弁の変性を引き起こし、弁間質細胞の増殖を増加させ、その結果、薬物を服用している人の弁疾患の発生率を増加させます。^[23]

2023年の研究では、 SSRIの使用と僧帽弁逆流症の発症との間に潜在的な関連があることが判明した。研究結果によると、SSRIは特に特定の5-HTTLPR遺伝子型（「long-long」）を持つ人々において、変性僧帽弁逆流症（DMR）を加速させる可能性があることが示唆されている。研究者らは、DMR患者の遺伝子型を解析してセロトニントランスポーター（SERT）の活性を評価することを推奨し、DMRの家族歴がある患者にSSRIを処方する際には注意するよう提唱している。^{[55] [56] [57]}

心臓超音波検査は、僧帽弁脱出症の診断に最も有効な方法です。2次元および3次元心臓超音波検査は、僧帽弁輪に対する僧帽弁尖の位置を視覚化できるため、特に有用です。これにより、弁尖の厚さと弁尖の弁輪に対する変位を測定できます。胸骨傍長軸像で僧帽弁尖の肥厚が5mm以上、弁尖の変位が弁輪面から2mm以上であれば、典型的な僧帽弁脱出症と診断できます。^[29]

脱出した僧帽弁は、弁の厚さ、僧帽弁輪への接続の種類、および凹みに基づいて、いくつかのサブタイプに分類されます。サブタイプは、古典的、非古典的、対称的、非対称的、フレイル、または非フレイルとして説明できます。^[29]

以下の測定値はすべて成人患者に関するものであり、小児に適用すると誤解を招く可能性があります。^[要出典]

脱出症は、僧帽弁の弁尖が僧帽弁輪の最高点より2mm以上ずれたときに起こります。この病状は、僧帽弁の弁尖の厚さに基づいて、さらに古典型と非古典型のサブタイプに分類されます。5mmまでは非古典型、5mmを超えると古典型MVPとみなされます。^[29]

典型的な脱出症は、弁尖の先端が僧帽弁輪に結合する点によって対称型と非対称型に分けられる。対称癒合では、弁尖の先端が輪の共通点で接合する。非対称癒合は、一方の弁尖がもう一方の弁尖に対して心房に向かってずれているのが特徴である。非対称脱出症の患者は、僧帽弁の重篤な悪化にかかりやすく、腱索の破裂やフレイル弁尖の形成の可能性がある。^[29]

非対称脱出症は、さらにフレイル型と非フレイル型に分けられる。フレイル型脱出症は、弁尖の先端が外側に曲がり、左心房に向かって凹状になり、僧帽弁の劣化を引き起こす場合に発生する。フレイル弁尖の重症度は、先端外転から腱索断裂まで様々である。弁尖と腱索が分離することで、弁尖の動きが制限されなくなる（そのため「フレイル弁尖」と呼ばれる）。そのため、フレイル弁尖の患者は、非フレイル型の患者よりも僧帽弁逆流の有病率が高い。 ^[29]

僧帽弁逸脱症の患者、特に症状のない患者は、治療を必要としないことが多い。^[58]僧帽弁逸脱症と自律神経失調症の症状（動悸、胸痛）のある患者は、 β遮断薬（例：プロプラノロール、メトプロロール、ビソプロロール）が有効な場合がある。以前に脳卒中または心房細動を起こしたことのある人は、アスピリンやワルファリンなどの抗凝血剤が必要になる場合がある。僧帽弁逸脱症が重度の僧帽弁逆流症を伴うまれな症例では、外科的修復または僧帽弁置換が必要になることがある。一般的には、僧帽弁修復の方が置換よりも好ましいと考えられている。現在のACC / AHAガイドラインでは、心不全の症状が現れる前の患者に対して僧帽弁修復を推奨している。症状のある人、左室機能低下の証拠がある人、または左室拡張のある人は、緊急の治療が必要である。^[59]

MVP 患者は、感染性心内膜炎と呼ばれる心臓の細菌感染のリスクが高くなります。このリスクは、一般集団の感染性心内膜炎のリスクの約 3 ～ 8 倍です。^[4] 2007 年まで、米国心臓協会は、歯科手術を含む侵襲的処置の前に抗生物質を処方することを推奨していました。その後、協会は「歯科処置の予防は、感染性心内膜炎による悪影響のリスクが最も高い心臓の基礎疾患を持つ患者にのみ推奨されるべきである」と結論付けました。^[60]

心内膜炎の原因となる微生物の多くは成長が遅く、通常の血液培養では容易に特定できない可能性がある（これらの微生物は増殖するために特別な培地を必要とする）。これらには、正常な口腔咽頭細菌叢の一部であり、生体弁を侵す感染性心内膜炎の約5～10％の原因であるHACEK微生物が含まれる。心内膜炎を考慮する際には、これらの微生物を念頭に置くことが重要である。^[61]

一般的に、MVPは良性です。しかし、単独のクリック音だけでなく雑音を伴うMVP患者では、死亡率が15～20％増加します。^[62]死亡率の主な予測因子は、僧帽弁逆流の重症度と駆出率の低下です。^[63]

重度の MVP 患者には、合併症を防ぎ死亡リスクを軽減するために、綿密な監視と必要に応じた治療が推奨されます。ほとんどの場合、MVP 患者は症状が最小限で、正常で健康的な生活を送ることができます。

僧帽弁逸脱症は予防不可能な疾患であるというのがコンセンサスであるが、いくつかの合併症が発生する可能性もある。症状が現れることはめったにないため、患者の生活の生産性は影響を受けない。喫煙や避妊薬の使用（血栓のリスクがあるため）を避け、医療専門家の監督下で運動と栄養の量と種類を調整することで、疾患の悪化を遅らせることができる。^[64]感染性心内膜炎のリスクは、人工心臓弁患者では高く、僧帽弁逸脱症と僧帽弁逆流症を併発している患者では中程度、他の弁疾患のない僧帽弁逸脱症患者では低いと考えられている。^[65]

僧帽弁逸脱症の患者は、歯磨きなどの特定の日常的な非滅菌処置の結果として、心臓組織の細菌感染である感染性心内膜炎のリスクが高くなります。しかし、2007年4月にアメリカ心臓協会が行った調査では、歯科手術や大腸内視鏡検査や気管支鏡検査による生検などの侵襲的手術の前に抗生物質を処方するリスクは、予防的抗生物質投与よりも大きいと判定されました。^[66]

上述のように、僧帽弁逸脱症の診断基準が厳格化される以前は、一般集団における僧帽弁逸脱症の発生率は大きく異なっていました。^[29]いくつかの研究では、僧帽弁逸脱症の発生率は5～15％、あるいはそれ以上と推定されています。^[67] 1985年の研究では、健康な10代の若者の最大35％にMVPがみられることが示唆されています。^[68]

近年の僧帽弁解剖の解明と三次元心エコーの発達により診断基準が改善され、これらの基準に基づく僧帽弁逸脱症の真の有病率は2～3％と推定されている。^{[4]たとえば、}フレーミングハム心臓研究の一環として、マサチューセッツ州フレーミングハムにおける僧帽弁逸脱症の有病率は2.4％と推定された。古典的MVPと非古典的MVPはほぼ均等に分かれており、年齢や性別による有意な差別は見られなかった。^[30]米国では剖検の7％でMVPが観察される。^[62]

台湾のCHIEF心臓研究では、アジア人の成人軍人を対象に、花蓮の18歳から39歳の2442人のうち3.36%に僧帽弁逸脱症が発症したと推定された。僧帽弁逸脱症の人はBMIが低く、運動に関連する身体症状（運動中の胸痛、呼吸困難、動悸）があり、聴診で収縮期クリック音が聞こえた。僧帽弁逸脱症の参加者82人のうち7人に軽度の漏斗胸が見られた。^[3]

ヒトとマウスを対象としたMVPの研究では、MVPと左心室構造に対する進行性線維化効果との間に関係性が認められ、分子および細胞の変化の原因は、脱出した僧帽弁尖による索状張力の増加に対する乳頭心筋と下基底心筋の反応であることを示唆している。^[69]

2019年、バイオテクノロジー企業Rejuvenate Bioは、実験的なアデノ随伴ウイルス（AAV）ベースの遺伝子治療法を開発した。この方法は、心不全、腎不全、2型糖尿病、肥満など、加齢に伴う複数の疾患を逆転させるためにマウスに効果的に使用された。研究では、マウスの心機能が58％向上し、腎臓の変性が75％減少したことが判明した。^[70] Rejuvenate Bioはその後、タフツ大学と提携し、キャバリア・キング・チャールズ・スパニエルに同じ方法を使用し、心臓の瘢痕組織の蓄積を止めることで僧帽弁疾患の進行を止めた。この治療法では、瘢痕組織の蓄積に寄与する特定のタンパク質の作用を阻害する遺伝子治療をウイルスを使用して提供した。^{[71] [72]}

僧帽弁逸脱症という用語は、1966年にJ.マイケル・クライリーによって造られ、ジョン・ブレアトン・バーロウによって説明された僧帽弁の「膨らみ」という他の説明よりも受け入れられました。^[1]

Scholia には、僧帽弁逸脱症に関するトピックプロファイルがあります。