機能性消化不良

機能性消化不良
その他の名前	非潰瘍性消化不良
胃の痛みは機能性消化不良の一般的な症状です。
症状	早期満腹感、胸焼け、吐き気、食後膨満感、 嘔吐、および/または心窩部痛。[1]
合併症	不安、うつ病、身体化の症状。[2]
種類	食後ストレス症候群および上腹部痛症候群[1]
診断方法	ローマIV基準[1]
鑑別診断	胃食道逆流症、胃不全麻痺、過敏性腸症候群[ 1]
処理	症状のコントロール。[2]
薬	プロトンポンプ阻害薬、H2受容体拮抗薬、抗うつ薬、消化管運動促進薬[2 ]
予後	患者の15％～20％は長期追跡期間中も症状が持続する。[2]
頻度	全世界で5～11％。[1]

機能性ディスペプシア（FD）は、症状を簡単に説明できる基礎的な器質的疾患がない状態で胃十二指腸領域から生じる症状によって定義される一般的な胃腸障害です。 ^[3]特徴的な症状には、上腹部の灼熱感、上腹部痛、食後の膨満感、早期満腹感などがあります。FDは以前は、胃炎、消化性潰瘍疾患、または癌 を基礎疾患とする「器質性ディスペプシア」とは対照的に、非潰瘍性ディスペプシアと呼ばれていました。

機能性ディスペプシアの正確な原因は不明ですが、そのメカニズムについては多くの仮説が立てられています。機能性ディスペプシアの病態生理学の理論には、胃十二指腸運動、胃十二指腸過敏症、腸内細菌叢、免疫機能障害、腸脳軸機能障害、胃電気リズムの異常、自律神経系/中枢神経系の調節不全などがあります。機能性ディスペプシアを発症する危険因子には、女性、喫煙、非ステロイド性抗炎症薬の使用、H pylori 感染などがあります。胃腸の感染は機能性ディスペプシアの発症を引き起こす可能性があります。

機能性ディスペプシアは、臨床基準と症状に基づいて診断されます。症状によっては、機能性ディスペプシアの疑いがある人は、機能性ディスペプシアの診断を確認するために、血液検査、画像検査、または内視鏡検査が必要になる場合があります。機能性ディスペプシアは、さらに食後ストレス症候群 (PDS) と心窩部痛症候群 (EPS) の 2 つのサブタイプに分類されます。

機能性ディスペプシアは、消化管運動促進薬、眼底弛緩薬、中枢神経調節薬、プロトンポンプ阻害薬などの薬剤で治療できます。機能性ディスペプシアの患者の最大 15 ～ 20% が持続的な症状を経験します。機能性ディスペプシアは男性よりも女性に多く見られます。西洋諸国では有病率は 10 ～ 40%、アジア諸国では 5 ～ 30% と考えられています。

機能性ディスペプシアの症状には、上腹部の灼熱感、上腹部の痛み、食後の膨満感（機能性ディスペプシア患者は腹部膨満と表現することが多い）、早期満腹感などがある。 ^[4]食物摂取は症状を悪化させることが多い。^[5]機能性ディスペプシアは典型的には慢性であるが、症状は重篤な時期であっても散発的に現れるのが一般的である。^[6]

FD患者は、早期満腹感を食後の漠然としたガスの量や不快感として表現するのが一般的ですが、実際には不快感や満腹感のために通常量の食事を完食するのが難しいことを意味しています。^[4]

吐き気と胸焼けは併発する症状である可能性はありますが、もはや主要な消化不良症状とはみなされておらず、異なるプロセスから発生する可能性があります。 嘔吐などの特定の症状が発生した場合は、胃不全麻痺などの併存疾患または代替疾患を評価する必要があります。^[4]

機能性ディスペプシアには、多岐にわたる複雑な病因があります。^[7]胃の運動機能の異常は、機能性ディスペプシアと長い間関連付けられてきました。^{[8] [9]}しかし、ある研究では、症状と胃の生理学的異常の間には関係がないことが明らかになりました。^[10]症状は食事の摂取量に大きく影響され、^[11]遺伝的要因も関与している可能性があります。^[12]

いくつかの疫学研究では、一般集団における消化不良と女性の性別、喫煙、非ステロイド性抗炎症薬の使用、およびHピロリ菌感染との間に中程度の相関関係があることが示されています。^[13]ある長期調査では、高いBMIが機能性消化不良の発現の独立した予測因子でした。^[14]

脳と腸は視床下部-下垂体-副腎系と腸管神経系を介して連絡しているため、心理的合併症は機能性ディスペプシアの発症に大きな影響を及ぼします。^[15]スウェーデンで実施された人口ベースの調査では、不安のある参加者は不安 のない人に比べて機能性ディスペプシアを発症するリスクが8倍高かった。^[16]オーストラリアの2つの縦断的調査によると、胃と脳の間には相互影響があります。具体的には、ベースラインで機能性ディスペプシアだった人は、フォローアップ中に不安やうつ病を経験しなかった人よりも機能性ディスペプシアになる可能性が高かった。 ^{[17] [18]}

急性胃腸炎は感染後機能性消化不良を引き起こす可能性がある。^[15] 19本の論文のメタアナリシスによると、感染後6ヶ月以上経過した時点で、感染した人は感染していない人に比べて機能性消化不良を発症する可能性が3倍近く高かった。^[19]

機能性消化不良の症状は複雑で多岐にわたるため、この疾患の根底にある病態生理学は未だに不明である。^[15]消化不良症状の原因は、いくつかの病態生理学的プロセスに起因すると考えられている。これらには、胃十二指腸運動、胃十二指腸過敏症、腸内細菌叢、免疫機能障害、腸脳軸機能障害、胃電気リズムの異常、自律神経系/中枢神経系の調節不全などが含まれる。^{[5] [12] [15]}

機能性消化不良の患者は、胃十二指腸の運動感覚異常を呈することが多く、運動性の変化や機械的・化学的刺激に対する病理学的反応などが含まれます。^[20]

機能性消化不良の症状の根底にあると考えられる主な病態生理学的メカニズムの1つは、胃内容排出の遅延です。いくつかの研究では、症状のパターンと強度と胃内容排出の遅延との関係が調べられています。^[21]胃内容排出の遅延を伴う消化不良患者の割合は、研究によって20％から50％まで異なります。^{[22] [23]}

機能性ディスペプシアの患者は、空腹時および食事摂取後の胃バルーン膨張に反応して、近位胃の調節障害を示します。^{[24] [25]}調節障害により、不均衡な容積分布が生じ、胃底容積は通常より少なく、幽門容積は通常より大きくなります。^{[26]さらに、機能性ディスペプシアの患者は、}十二指腸膨張に反応して胃底調節障害を示します。^[27]

機能性ディスペプシアでは、化学的および機械的刺激に対する胃の感受性が変化する。^[12] 機能性ディスペプシアの患者は、絶食および食事摂取後、胃底膨張に続いて内臓過敏症を示す。^{[20] [28]}胃膨張後、正常な調節機能を持つ患者でさえ不快感を感じる。^{[29]さらに、一部の個人は}十二指腸^[30] 、空腸^[29]、または直腸^[31]の膨張に対して過敏症を示し、中枢神経系および自律神経系のより広範な感作を示している。^[12]

小腸の微生物叢が寄与因子として特定されている。^[15]ある研究では、小腸内の細菌の相対的な豊富さを解釈することは難しいにもかかわらず、十二指腸粘膜の細菌負荷の上昇は生活の質と逆相関し、栄養負荷試験中の食事関連症状と相関していた。^[32]胆汁酸プールは、小腸の炎症によって引き起こされる微生物叢の変化の結果として変化する可能性がある。^[33]

一方、一次胆汁酸レベルの低下は小腸の微生物多様性に影響を与え、炎症性細菌の増殖と低度の炎症を促進し、上皮バリアの破壊につながる可能性があります。^{[33] [34]}

機能性消化不良の患者の一部では、絶食中に主胆汁酸と二次胆汁酸の比率が変化し、総胆汁酸の量が減少することが報告されており、これはさらに、胃腸内細菌の関与を示唆している。^[35]

その他の機能性胃腸障害は、軽度の粘膜炎症や上皮内リンパ球や肥満細胞などの炎症細胞の増加と関連していることが報告されている。^[36]

しかし、機能性消化不良では、特殊細胞のさらなる増殖や分化に必要な細胞表面マーカーの量は増加せず、むしろこれらの細胞の活性状態を示すものである。^[37]

リンパ球の恒常性と細胞アポトーシスに関与するFASとB細胞の増殖に関与するHLA-DRAという2つのマーカーの発現低下は機能性消化不良と関連付けられており、十二指腸リンパ球集団の変化を反映していると考えられています。^[38]

さらに、十二指腸好酸球増多症は肥満細胞の増加とは対照的に、食後ストレス症候群の症状と関連していることが報告されている。^{[39] [40]}

機能性ディスペプシアの患者の中には、脳腸相関に関与する集団が存在します。視床下部-下垂体-副腎相関を通じて、免疫系および胃腸内細菌叢の乱れによって引き起こされる上皮バリア機能の変化が、脳腸相関を制御します。^{[15]副腎皮質刺激}ホルモン放出ホルモンとストレスが関与するメカニズムは、胃腸透過性において重要な役割を果たします。^[41]この影響は、ストレス下にある健康なボランティアを含む対照試験および機能性ディスペプシアの動物モデルで実証されています。^{[42] [43]} MRIの結果によると、機能性ディスペプシアの患者では、内臓求心性情報の処理に重要な脳領域で解剖学的および機能的連結障害が観察されました。^{[44] [45]}

さらに、機能性消化不良患者の最大3分の2は、皮膚電気胃図検査で判定された胃の筋電気活動に異常があることが証明されている。この発見が胃内容排出と症状パターンにどのように関係するかはまだわかっていない。消化不良症状のパターンと電気胃図検査結果の存在との間に関連性は発見されなかった。異常な胃電気リズムと胃内容排出の遅延との間には関係があるという確かな証拠がある。^{[46] [47]}

機能性ディスペプシアの患者の中には、自律神経系の異常がある可能性が示唆されている。特に、遠心性迷走神経機能不全^{[48] が胃前庭部運動低下[49]}と食事への適応不良^[50]の原因である可能性が示唆されている。さらに、心理的変数と胃機能および機能性ディスペプシアの症状は精神病理と関連しているという証拠がある。これらの関係を媒介するメカニズムとして、迷走神経活動の低下が示唆されている。^{[51] [52]}

機能性ディスペプシアは、臨床症状と 最近改訂されたローマIV基準を用いて診断される。 ^[53]臨床検査と患者の病歴では、警戒すべき症状を探す必要がある。警戒すべき症状には、嚥下困難（特に進行性の場合）、嚥下痛、下血や吐血などの明らかな消化管出血、持続的な嘔吐、意図しない体重減少、胃がんや食道がんの家族歴、触知可能な腹部または上腹部の腫瘤または腹部リンパ節腫脹、鉄欠乏性貧血の兆候などがある。^[12]

機能性ディスペプシアの診断基準は以下の通りである。^[54]

少なくとも以下の1つ: ^[54]

1. 食後の膨満感が気になる。^[54]
2. 早期の満腹感は厄介です。^[54]
3. 厄介な上腹部の痛み。^[54]
4. 厄介な上腹部の灼熱感。^[54]

この基準は過去3か月間に満たされる必要があり、症状の発症は診断の少なくとも6か月前に発生し、上部内視鏡検査を含む症状を説明できる構造的疾患の証拠がないことが必要である。^[54]

関連するすべての症状を含む徹底的な病歴の聴取が、このプロセスの第一歩です。次に、患者を関連するサブタイプに分類し、別の診断につながる可能性のある警告症状や指標を検討します。^[15]

次のステップは徹底的な身体検査であり、これはいくつかの理由から極めて重要である。患者はまず検査によって自分の問題が真剣に扱われていることを確信できる。第二に、典型的な症状を示す患者であっても、検査によって異なる診断につながる結果が出る可能性がある。^[15]

残念ながら、現在、診断に役立つ信頼できるバイオマーカーはなく、病歴と臨床検査では機能性消化不良と器質性消化不良の原因を確実に区別することはできません。^[55]有効な診断アルゴリズムはなく、現在のガイドラインとローマ委員会はすべての患者で定期的な臨床検査に反対しています。^{[53] [56]}貧血の診断は最終診断を変える可能性があるため、全血球計算を依頼することはおそらく良い考えです。重度の断続的な上腹部不快感の原因が肝胆道系である可能性があると懸念される場合は、肝機能検査が必要です。 ^[15]甲状腺検査やセリアック病の血清学を定期的に監視することは推奨されていません。また、血清リパーゼやアミラーゼ値を使用して膵炎を頻繁にスクリーニングすることも推奨されていません。^[57]

機能性消化不良の診断を確定するには内視鏡検査で陰性であることが必須であるが、 ^{[53]消化不良患者の大多数 (80%) は}内視鏡検査で器質的異常が見られず、10% 未満に消化性潰瘍、0.5% 未満に胃食道癌が認められると報告されている。 ^[58]消化不良の管理に関する最新のガイドラインでは、警告症状がある場合でも、内視鏡検査の有効性が低いため、60 歳未満の患者には内視鏡検査を禁止している。^{[56]これらの患者には、} H. ピロリ菌の非侵襲性尿素呼気試験または便抗原検査を実施すべきである。^{[15]慢性症状のある人は}内視鏡検査の候補とみなすべきである。胃生検も実施すべきであり、H. ピロリ菌が見つかった場合は、感染症の治療を開始すべきである。^{[59] [60]}

診断率が低いため、警告症状や徴候がない場合に腹部超音波検査やCTスキャンを定期的に依頼することは推奨されません。 ^{[61]機能性ディスペプシア患者の最大25％は胃内容排出の遅延を示し、胃不全}麻痺と機能性ディスペプシアの症状の重複や診断の混乱にもかかわらず、胃内容排出検査はほとんど役に立ちません。^[10]

機能性ディスペプシアの鑑別診断には、胃食道逆流症、薬剤の副作用、慢性腸間膜虚血、症候性胆石症、オッディ括約筋機能不全、胆道ジスキネジアまたは胆嚢癌、クローン病、消化性潰瘍疾患（およびヘリコバクターピロリ感染）、好酸球性胃腸炎、サルコイドーシス、アミロイドーシスなどの浸潤性疾患、胃食道悪性腫瘍、ジアルジア・ランブリア、糞線虫、アニサキス症などの寄生虫による胃腸合併症、胃不全麻痺、慢性膵炎または膵臓癌、肝細胞癌などがある。^[15]

ローマIV基準では、機能性ディスペプシアをさらに食後ストレス症候群（PDS）と心窩部痛症候群（EPS）の2つのサブタイプに分類しています。^[54]食後ストレス症候群は、食後の満腹感や早期満腹感など、食事によって引き起こされる消化不良症状を特徴とし、機能性ディスペプシア患者の69％を占めています。心窩部痛症候群は、必ずしも食後に起こるとは限らない胃の灼熱感や痛みを特徴とし、患者の7％を占めています。患者の25％はPDSとEPSが重複しています。^[62]

機能性ディスペプシアの治療には、主な症状に対処するとともに、期待を管理するために利用可能な治療法の限界について現実的に話し合うこと、症状に構造的な原因がないことを保証し、疾患の病態生理学と自然史を説明することが含まれる。^[15]

機能性ディスペプシアに感染している人に対しては、H.ピロリ菌の除菌治療がすべてのガイドラインで推奨されています。これは、症状を緩和し、胃がんや消化性潰瘍を発症するリスクを減らす可能性があるためです。^{[63] [64]}

徹底的に調査されたわけではないが、食事や生活習慣の変更が一般的に推奨されている。患者には、少量ずつ頻繁に食事を摂り、症状を悪化させる食品を避けるようにアドバイスするのが理にかなっている。^[5]十二指腸の 脂質含有量は胃の機械的感受性を高めるため、太りやすい食事を減らすようにアドバイスされることもある。 ^{[65] [66]}コーヒーやカプサイシンを多く含む辛い食事と症状との関連を示す証拠はないが、一般的には避けられている。^{[67] [68]}

消化管運動促進薬は、胃の平滑筋の収縮を刺激することで機能性消化不良の治療に効果的であり、PDSの初期治療薬として提案されている。消化管運動促進薬には、5-HT受容体4（5-HT4）の作動薬、D（2）ドーパミン受容体の拮抗薬、エリスロマイシンなどのモチリン受容体の作動薬などがある。質の高い試験は多くなく、症状の改善を裏付ける証拠は文献にほとんどないことがほとんどである。^[69]

5-HT1A作動薬、ムスカリン自己受容体拮抗薬、アコチアミドなどのアセチルコリンエステラーゼ阻害剤は、いずれも胃の調節障害を標的とすることができる。^[69]研究では、5-HT1A作動薬のブスピロン、^[70]、タンドスピロン、^[71]、アコチアミドがPDSの症状に有益であることが実証されている。^[72]

機能性ディスペプシアの文脈で中枢作用性神経調節薬を評価する研究は数多くあるが、その多くは小規模である。その理由は、精神疾患の併存がよく見られることと、内臓過敏症が中枢作用性神経調節薬に反応し、症状の発現に関与しているという理論に由来する。これらの薬剤はおそらく EPS に最も有効である。しかし、胃の調節に作用する5-HT1A 作動薬と同様に、胃腸運動に作用することで PDS に治療効果をもたらす可能性もある。^[12]抗うつ薬 ミルタザピンは、夕方に適度な量を投与すると、体重が減少し、臨床的に有意な併発うつ病や不安を示さない機能性ディスペプシア患者の早期満腹感と吐き気の治療に有効であることが実証されている。 [ 73 ^]

機能性ディスペプシアの最も広く利用されている第一選択療法は、酸分泌の抑制です。^[12]結果によると、胃食道逆流症が主な適応症であり、胸焼けを伴う患者で反応率が最も高く（最大45％）なっています。^[74] PDS患者と比較して、EPS患者は反応する可能性が高いです。^[75]

機能性消化不良のほとんどの人の自然経過は慢性的で変化に富んでおり、症状が全く出ない期間と症状が再発する期間が交互に繰り返されます。^[76]

人口ベースの研究のデータによると、長期の追跡期間中、機能性ディスペプシア患者の15～20％は症状が持続し、50～35％は症状が消失する可能性があります。残りの30～35％の患者は、他の機能性胃腸障害の基準を満たす変動する症状を経験する可能性があります。^[77]

機能性消化不良は慢性的な病気ですが、生存率の低下につながるという証拠はありません。^[78]

機能性ディスペプシアのさまざまな基準にかかわらず、この疾患の人口有病率は世界中で大きく異なり、西洋諸国では全体的に高い割合（10～40％）であり、アジア諸国では全体的に低い割合（5～30％）です。^[79]女性は男性よりも機能性ディスペプシアを経験する可能性が高いです。^[80]

• 胃不全麻痺
• 機能性胃腸障害

• Mahadeva, Sanjiv (2006). 「機能性消化不良の疫学: 世界的な視点」. World Journal of Gastroenterology . 12 (17). Baishideng Publishing Group Inc.: 2661. doi : 10.3748/wjg.v12.i17.2661 . ISSN  1007-9327. PMC 4130971.  PMID 16718749  .
• El-Serag, HB; Talley, NJ (2004). 「機能性消化不良の有病率と臨床経過」.消化薬理学と治療. 19 (6): 643–654. doi :10.1111/j.1365-2036.2004.01897.x. ISSN  0269-2813. PMID  15023166.

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