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| 急性冠症候群の管理 | |
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| 専門 | 心臓病学 |
急性冠症候群の管理は、通常、心筋に酸素化された血液を供給する血管である冠動脈の1つに血栓が形成されることによって生じる、心筋の患部への血流減少の影響に対処することを目的としています。これは、胸痛を和らげ、梗塞のサイズを縮小する薬や、血栓形成を阻害する薬などの緊急入院と薬物療法によって達成されます。一部の患者には、侵襲的手段（冠動脈造影および経皮的冠動脈形成介入）も使用されます。管理の基本原則は、すべてのタイプの急性冠症候群で同じです。ただし、治療の重要な側面の一部は、心電図上のST部分の上昇の有無に依存しており、これにより、症例はST部分上昇型心筋梗塞（STEMI）または非ST上昇型急性冠症候群（NST-ACS）に分類されます。後者には、不安定狭心症と非ST上昇型心筋梗塞（NSTEMI）が含まれます。 STEMI患者に対する治療は一般的にはより積極的であり、再灌流療法はこれらの患者にのみ行われることが多い。再発や合併症の予防には長期治療が必要である。[1]
一般原則
急性冠症候群は、酸素を含んだ血液を心筋（心臓の筋肉）に供給する血管である冠動脈の 1 つにおける血流の突然の重大な減少によって引き起こされ、通常は血栓が原因です。主な症状は、狭心症として知られる胸痛です。狭心症を呈する人は、急性冠症候群の可能性について早急に評価を受ける必要があります。[2]
急性冠症候群は、患者の心電図、特に持続性（20分以上）ST部分上昇（または左脚ブロック）の有無に応じて、2つの主要なカテゴリに分類されます。[2]急性冠症候群とST上昇を伴う患者はST上昇型心筋梗塞（STEMI）であると言われ、冠動脈の1つが完全に閉塞している傾向があります。[3]損傷は、血流が完全に遮断されてから約20 [4] -30 [5]分間は可逆的ですが、その後、心筋細胞死が起こり、時間の経過とともに進行します。したがって、機能的な心筋を最大限に救済するためには、血流の完全かつ持続的な回復を可能な限り迅速に行う必要があり、これは「時は筋肉なり」という格言に表現されている原則です。[6]これは再灌流療法によって達成され、これは一次経皮的冠動脈インターベンションによる侵襲的な冠動脈の再開通、または血栓溶解薬による原因となる血栓の非侵襲的な破壊に基づいています。[7]
ST 部分上昇のない患者は非 ST 上昇型急性冠症候群と言われ、冠動脈が完全に閉塞しない傾向があります。心筋細胞死の証拠 (特に心臓バイオマーカーの上昇) がある場合は非 ST 上昇型心筋梗塞 (NSTEMI) とみなされ、それ以外の場合は不安定狭心症に分類されます。[8]患者の管理は、有害事象のリスクの推定に基づいています。リスクの低い患者は、STEMI に使用されるものと多くの点で類似した薬物療法で適切に治療できます (ただし、血栓溶解薬は除きます)。リスクが中程度から高い患者は、早期の侵襲的戦略 (冠動脈造影、および必要に応じて経皮的冠動脈形成術または冠動脈バイパス手術による血行再建を含む) の恩恵を受けます。[9]
急性冠症候群の薬物療法は、虚血とそれに伴う狭心症に作用し、梗塞サイズ（すなわち、影響を受ける心筋の領域）を制限する薬剤と、血栓形成を阻害する薬剤に基づいています。後者には、血小板（血栓形成に寄与する細胞血液成分）の活性化と凝集を阻害する抗血小板薬と、凝固カスケードを弱める抗凝固薬が含まれます。急性冠症候群の生存者に対する長期治療は、再発と長期合併症（二次予防）を対象としています。[1]
女性は心臓発作を起こしても男性ほど深刻に受け止められず、女性の死亡率が高くなる。[10]
患者に応じた初期対策
心筋虚血の持続時間と心筋の損傷の程度には関係があるため、公衆衛生サービスでは、急性冠症候群の症状が疑われる人やその周囲の人に、直ちに救急医療サービスを呼ぶよう奨励している。[11] [12] [13]
冠動脈疾患が判明している患者にニトログリセリンを処方した場合は、直ちに 1 回服用し、2 ～ 5 分以内に症状が改善しない場合は救急医療サービスに連絡してください。腸溶性でないアスピリンは噛んで服用することが推奨されます (禁忌がない限り)。
患者は楽な姿勢で落ち着くべきです。心臓発作の場合、[14]通常は横になるのではなく、座ったり、膝を曲げて座ったりします（ただし、患者は自分に合った姿勢に気付くでしょう）。
陸上または航空救急車による避難が不可能な場合（非常に遠隔地で危険な天候など）を除き、患者を救急車ではなく自家用車で病院に搬送すべきではない。また、どうしても搬送しなければならない場合は、可能であれば心臓救急の訓練を受けた人が同行して搬送すべきである。[15]
医療従事者は、急性冠症候群のリスクがある患者に、この病気の症状が何であるかを教える責任があり、症状が現れた場合は緊急に医師の診察を受ける必要があることを伝える責任がある。[16]
緊急サービス
救急医療サービス（EMS）システムは、急性心筋梗塞が疑われる患者の評価と治療能力にかなりばらつきがあります。応急処置と早期除細動しか提供しないシステムもあれば、高度な技術と高度なプロトコルを備えた高度な訓練を受けた救急救命士を採用するシステムもあります。[17]救急救命士サービスは、酸素、IVアクセス、舌下ニトログリセリン、モルヒネ、アスピリンを提供することができます。一部の高度な救急救命士システムでは、12誘導心電図も実行できます。[18] STEMIが認識された場合、救急救命士は地元のPCI病院に連絡し、救急室の医師とスタッフにAMIの疑いがあることを知らせることができます。一部の救急救命士サービスは、病院前環境で血栓溶解療法を提供して、心筋の再灌流を可能にします。[19] [20]
ST 上昇型心筋梗塞の優先治療としてプライマリ PCI が注目される中、現場で 12 誘導心電図を実施し、この情報を使用して患者を最も適切な医療施設にトリアージすることで、救急外来からバルーンまでの時間 (病院の救急外来に搬送されてから冠動脈の血流が回復するまでの時間)を短縮する上でEMSが重要な役割を果たすことができます。[21] [22] [23] [24]さらに、12 誘導心電図は受け入れ病院に送信できるため、患者が到着する前に時間を節約する決定を下すことができます。これには、心臓カテーテル検査室に24 時間スタッフが配置されていない地域で非番の人員を呼び出す「心臓アラート」または「STEMI アラート」が含まれる場合があります。[25] 正式なアラート プログラムがない場合でも、病院前 12 誘導心電図は救急外来での救急外来から治療までの時間の短縮と独立して関連しています。[26]
初期診断アプローチ
心筋虚血の典型的な症状を呈する患者では、直ちに心電図を採取しなければならない。例えば、病院前を含む医療従事者または救急医療従事者との最初の接触から 10 分以内に心電図所見を採取しなければならない。心電図所見はその後の管理の指針となる。ST部分の上昇(または新たな左脚ブロックと推定される) が認められる患者は、 ST 上昇型心筋梗塞(STEMI)のガイドラインに基づいて治療し、できるだけ早く再灌流療法を受けなければならない。血清心臓バイオマーカーは日常的に採取されており、その上昇は心筋梗塞の診断を確定するために必要である。[27]しかし、結果を待って再灌流を遅らせてはならない。上記の所見が認められない患者は、最初は非 ST 上昇型急性冠症候群に分類され、その後の心臓バイオマーカーの結果によって、真の非 ST 上昇型心筋梗塞(NSTEMI) と不安定狭心症が区別される。[28] [29] [30]
狭心症の緩和
狭心症の痛みを和らげることは、人道的な理由だけでなく、痛みが血管収縮を引き起こし心臓の作業負荷を増加させる交感神経の活性化と関連しているため、極めて重要です。 [28]心筋虚血の痛みは、硝酸塩、ベータ遮断薬、酸素など、酸素の需要と供給の関係を改善する介入に反応する可能性があります。[31]
硝酸塩
ニトログリセリンのような硝酸塩は血管を拡張し、2つの方法で心筋虚血に効果があります。冠動脈の血流と心筋に到達する酸素の量を増やすこと、および体内のすべての血管を弛緩させることで、心臓が血管に対して生成する必要がある作業負荷と消費する酸素を減らすことです。推奨される投与方法は舌下です。硝酸塩は血管を弛緩させることで血圧も下げるため、注意深く監視する必要があります。低血圧がある場合は使用しないでください。また、シルデナフィルまたは他のホスホジエステラーゼ5型阻害剤（勃起不全に使用される）を過去24〜48時間以内に服用した患者も、この2つを組み合わせると深刻な血圧低下を引き起こす可能性があるため、硝酸塩の使用を避けなければなりません。[31] [32] [33]高血圧または 肺水腫の患者には静脈内硝酸塩が有用です。[34]
ベータ遮断薬
ベータ遮断薬は心臓の交感神経刺激を減らすことで、心拍数、血圧、心拍出量を減少させ、心臓の酸素消費量を減らす。ベータ遮断薬は虚血性疼痛を軽減し、心筋梗塞のサイズ、不整脈のリスク、および実際にSTEMIを発症する急性冠症候群患者の割合を減らすことが証明されている。しかし、急性心不全のリスクを高めることも示されている。うっ血性心不全の兆候（例えば、KillipクラスII以上）または低血圧、ならびにベータ遮断薬の他の禁忌（心拍数の低下、房室ブロック）がある場合は、早期使用は禁忌である。禁忌がない場合は、最初の24時間以内にベータ遮断薬療法を開始する必要がある。静脈内投与よりも経口投与を優先することが賢明である。[35]
酸素療法
急性冠症候群の患者全員に酸素を最初に投与することは一般的な方法ですが、酸素補給が心臓病患者で酸素を必要としない場合に有害または有益であるかどうかを支持または反証する証拠はありません。[36]現在、酸素を投与するのは呼吸困難の患者、または血中酸素飽和度が低い場合（例：<90%）のみにすることが推奨されています。 [31] [37]
鎮痛剤
最も一般的に使用される鎮痛剤はオピオイドであり、特にモルヒネはST上昇患者に最適な鎮痛剤と考えられています。モルヒネは鎮痛作用に加えて、呼吸仕事量を減らし、息切れを緩和し、不安を軽減し、血行動態パラメータと心臓酸素消費量に好ましい作用を及ぼします。[31] [38] [39]しかし、ST上昇を伴わない患者の場合、モルヒネは有害事象を引き起こす可能性があることが示されており、狭心症に特化した薬剤で十分な鎮痛が得られなかった場合のみ、その使用は許容されると考えられています。[40] 非ステロイド性抗炎症薬は、どちらのカテゴリーの患者にも禁忌です。[40] [41]
抗血小板薬
急性冠症候群の患者は全員、アスピリンや一般的には2番目の経口抗血小板薬を含む抗血小板療法を直ちに受けなければなりません。 [42]抗血小板薬の最も重要な副作用は出血です。[要出典]
アスピリン
アスピリンは血小板凝集と血栓形成を阻害する。急性冠症候群の全範囲に有効であり、STEMI患者およびST上昇を示さない患者の死亡率を低下させることが示されている。アスピリンは、アレルギーまたは既知の血小板障害のある患者には禁忌である。長期のアスピリン療法中に胃腸症状を呈した患者は、通常、短期的にはアスピリンに耐えられる。アスピリンに真の不耐性がある患者には、クロピドグレルが推奨される。低用量では完全な抗血小板効果を得るのに数日かかるため、アスピリンをまだ服用していない患者には負荷用量が必要である。 [43]
P2Y12阻害剤
アスピリン以外に、クロピドグレル、チカグレロル、プラスグレルの 3 種類の経口抗血小板剤が急性冠症候群の治療薬として承認されています。これらはすべて、血小板表面のアデノシンリン酸受容体の一種であるP2Y 12受容体を阻害することで血小板凝集を減らします。ただし、これら 3 種類すべてがすべてのタイプの急性冠症候群に同様に適応されるわけではありません。ST 上昇患者の場合、P2Y 12阻害剤の選択は再灌流戦略によって異なります。一次経皮的冠動脈形成術を受ける患者の場合、出血リスクが若干増加するという代償はあるものの、チカグレロルとプラスグレルの方がクロピドグレルより強力で作用発現が速いため、クロピドグレルより優れていると考えられています。線溶療法を受ける STEMI 患者と再灌流治療を受けない患者の場合、クロピドグレルのみが適応となります。プラスグレルは、虚血性脳卒中の既往歴のある患者や75歳以上の患者には投与してはならない。非ST上昇型急性冠症候群の患者では、現在のガイドラインでは診断後すぐに2剤併用抗血小板療法を行うことも推奨されている。この状況ではクロピドグレルとチカグレロルが適応となり、早期侵襲的戦略を受ける患者にはチカグレロルの方が優れていると考えられている（後述）。しかし、新たなエビデンスによりこの戦略に疑問が投げかけられている。[44]アスピリンと同様に、負荷用量を投与する必要がある。[45] [46]
糖タンパク質IIb/IIIa阻害剤
糖タンパク質 IIb/IIIa 阻害剤は、アブシキシマブ、エプチフィバチド、チロフィバンからなる、経皮的冠動脈インターベンションを受ける患者に使用される静脈内抗血小板剤のクラスです。経皮的冠動脈インターベンションで再灌流される ST 上昇を呈する患者は、カテーテル挿入時、またはそれ以前に上記の薬剤のいずれかを投与される場合があります。エプチフィバチドまたはチロフィバンの投与は、中等度または高リスクと考えられ、早期侵襲的戦略で治療される NST-ACS を呈する患者にも妥当である可能性があります。[47] [48]
抗凝固剤
急性冠症候群における抗凝固薬は、冠動脈の血栓を標的とするとともに、心室の血栓形成、脳卒中、肺塞栓症、深部静脈血栓症などの血栓性合併症の予防を目的とします。[49] PCIを受ける患者もカテーテル血栓症を予防するために抗凝固薬が必要です。選択肢には、未分画ヘパリン、エノキサパリン（低分子量ヘパリン）、フォンダパリヌクス（因子Xaの五糖拮抗薬）、ビバリルジン（直接トロンビン阻害薬）などがあり、上記の薬剤はすべて非経口（皮下または静脈内）投与されます。未分画ヘパリンには、臨床検査、活性化部分トロンボプラスチン時間（APTT）に基づいて用量調節が必要になるという欠点があります。STEMI患者では、選択は使用する再灌流戦略によって異なります（以下を参照）。ビバリルジンはPCIが採用される場合にのみ使用され、同じ場合にはフォンダパリヌクスは好まれません。[50]同様に、非STE ACSでは、ビバリルジンも早期侵襲戦略が選択された場合にのみ使用されます。[51]
再灌流
再灌流の概念は急性心筋梗塞の現代治療の中心となっており、再灌流の時代に入ったと言われている。[53] [54]急性心筋梗塞の疑いがあり、12誘導心電図でST部分上昇（STEMI）または新たな脚ブロックがみられる患者は、心外膜冠動脈に閉塞性血栓症があると推定される。したがって、これらの患者は、血栓溶解療法、経皮的冠動脈形成術（PCI）、またはこれらの治療が成功しなかった場合はバイパス手術による即時再灌流の対象となる。[要出典]
ST 部分上昇のない患者は、不安定狭心症 (UA) または非 ST 部分上昇型心筋梗塞 (NSTEMI) のいずれかであると推定されます。これらの患者は、多くの初期治療を受け、抗血小板薬と抗凝固薬で安定することがよくあります。状態が (血行動態的に) 安定している場合は、後期冠動脈造影とそれに続く血流の回復 (血行再建) または非侵襲性 ストレス テストを実施して、血行再建の恩恵を受ける有意な虚血があるかどうかを判断できます。NSTEMI 患者で血行不安定性が生じた場合は、緊急冠動脈造影とそれに続く血行再建を受けることがあります。ただし、この患者サブセットでは血栓溶解剤の使用は禁忌です。[55]
治療計画におけるこの区別の根拠は、心電図の ST 部分の上昇は、通常、冠動脈の完全閉塞によるものであるということです。一方、NSTEMI では、通常、冠動脈が突然狭くなり、遠位心筋への血流は維持されますが、減少します。狭くなった動脈が閉塞するのを防ぐため、抗凝固薬と抗血小板薬が投与されます。[引用が必要]
STEMI 患者の少なくとも 10% は、再灌流療法後に心筋壊死 (心臓マーカーの上昇によって証明される) とそれに続く心電図 Q 波を発症しません。急性心筋梗塞中に梗塞関連動脈への血流がこのように正常に回復することを、心筋梗塞の「中止」と呼びます。1 時間以内に治療すれば、約 25% の STEMI を中止できます。[56]
リハビリテーション
さらなる目的は、生命を脅かす不整脈や伝導障害を予防することです。そのためには、冠動脈疾患集中治療室でのモニタリングと抗不整脈薬のプロトコルに従った投与が必要です。抗不整脈薬は通常、心筋梗塞後の生命を脅かす不整脈のある患者にのみ投与され、心筋梗塞後によく見られる心室性期外収縮を抑制するために投与されるものではありません。 [57] [58] [59]
心臓リハビリテーションは、心臓病に罹患した人々の機能と生活の質を最適化することを目的としています。これは医師の助けを借りて、または心臓リハビリテーションプログラムの形で行われます。[60]
心筋梗塞後のリハビリテーションでは、運動がコレステロール値、血圧、体重、ストレス、気分に良い影響を与えるため、重要な部分です。[60]患者の中には、運動すると別の心筋梗塞を引き起こす可能性があるという理由で、運動を恐れる人もいます。 [61]患者は運動を奨励されますが、特定の激しい活動だけは避けるべきです。地方自治体は、自動車の運転 に制限を設ける場合があります。[62]ほとんどの場合、心筋梗塞後約6～8週間かけて徐々に運動量を増やすようにアドバイスされます。[63]患者にとって運動がそれほど大変に感じられない場合は、健康上の利益を得るために他の人に適用される運動に関するアドバイスと同じで、ほとんど毎日（少なくとも週5日）、息切れする程度の中程度の運動を少なくとも20～30分行うようにアドバイスされます。[63]
心臓発作後、性行為を恐れる人もいます。ほとんどの人は3～4週間後に性行為を再開できます。性行為の量は患者の可能性に応じて調整する必要があります。[64]
特別なケース
コカイン
コカイン関連心筋梗塞は、β遮断薬を使用せず、ベンゾジアゼピンを早期に投与することを除いて、他の急性冠症候群患者と同様の方法で管理されるべきである。[65]治療自体に合併症がある可能性がある。わずか数時間の危機的期間の後に血流を回復させる試みが開始されると、改善ではなく再灌流障害 が生じる可能性がある。 [66]
荒野の風景
荒野での応急処置では、心臓発作の可能性がある場合には、最も速い利用可能な手段による避難が正当化され、多くの場合、 MEDEVACの開始を意味します。心筋梗塞の疑いまたは暫定的な診断は、患者が荒野から歩いて出ることは不適切であり、患者を車両で運ぶか移送する必要があることを意味します。アスピリン、ニトログリセリン、酸素はすべて荒野で比較的容易に投与できるため、心筋梗塞が疑われる場合はできるだけ早く投与する必要があります。荒野での心停止の管理は、患者の状態に変化がない場合は 30 分後に蘇生の試みを中止することが一般的に許容されると考えられている点で、都市部で行われるものとは少し異なります。[引用が必要]
航空旅行
民間航空機で旅行する資格のある人員は、機内応急処置キットを使用して心筋梗塞の患者を救助できる場合があります。応急処置キットには、心臓薬（グリセリルトリニトレートスプレー、アスピリン、オピオイド鎮痛剤など）、AED、[67]、酸素などが含まれています。パイロットはフライトを迂回させて近くの空港に着陸させる場合があります。一部の航空会社では心臓モニターを導入しており、機内医師と地上医師の両方が使用できます。[68]
参考文献
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