食道アカラシア

食道アカラシア
その他の名前	アカラシア、心臓痙攣、食道無蠕動、アカラシア
アカラシアを示す胸部X線写真（矢印は著しく拡張した食道の輪郭を示しています）
発音	/ ˌ æ k ə ˈ l eɪ z i ə / [1]
専門	消化器内科、胸部外科、一般外科、腹腔鏡手術
症状	食欲不振（しかし、食べる意志があり、食べようとしている）、食べ物を飲み込むことができない、心臓発作に匹敵する胸痛、ふらつき、脱水、食後の過度の嘔吐（多くの場合、吐き気はない）。
通常の発症	通常は中年から老年期に起こるが、若い時期に起こることは稀である
間隔	生涯
種類	1期 – 2～3cm開大、 第2段階 – 4～5 cm開大、鳥のくちばしのような形、第3段階 – 5～7 cm開大 4番目/後期 – 8cm以上拡張、S状結腸
原因	未知
リスク要因	結論は出ていないが、可能性としては、自己免疫疾患の病歴、不安を伴う空腹感、誤った食習慣、不適切な食事
診断方法	食道内圧測定、生検、X線検査、バリウム嚥下検査、内視鏡検査
防止	予防法はない
処理	ヘラー筋層切開術および子宮底形成術、POEM、空気拡張術、ボツリヌス毒素
予後	20年後の生存率は約76％（ドイツなどの西洋諸国）[2]
頻度	10万人に1人程度[2]
死亡者（数	28の人口統計学的、7億5,400万件の記録プールから1～8年間の研究期間で829件が発見されました。[3]

食道アカラシアは、単にアカラシアと呼ばれることが多く、平滑筋線維が弛緩できず、下部食道括約筋が閉じたままになる病気です。修飾語がない場合、「アカラシア」は通常、食道のアカラシアを指します。アカラシアは、消化管のさまざまな部位で発生する可能性があります。たとえば、直腸のアカラシアは、ヒルシュスプルング病で発生することがあります。下部食道括約筋は、食道と胃の間にある筋肉で、食物が入ると開きます。胃酸が逆流するのを防ぐために閉じます。この病気の完全に解明された原因は不明であり、発症リスクを高める要因も不明です。遺伝的に伝染するアカラシアの形態が示唆されていますが、これは完全に解明されておらず、合意もされていません。^[4]

食道アカラシアは、食道の平滑筋層と下部食道括約筋（LES）に影響を及ぼす食道運動障害である。 ^[5] LESの不完全な弛緩、LESの緊張の増大、食道の蠕動運動の欠如（平滑筋が食物を食道に送り込むことができないこと）を特徴とし、癌や線維症などの他の原因は認められない。^{[6] [7] [8]}

アカラシアは、嚥下困難、逆流、そして時には胸痛を特徴とする。食道内圧測定とバリウム嚥下 造影検査で診断される。さまざまな治療法があるが、どれもこの病気を治すことはできない。特定の薬剤やボトックスが使用される場合もあるが、食道拡張術と筋肉の外科的切断（ヘラー筋切開術またはPOEM）によってより永続的な緩和が得られる。

最も一般的な形態は原発性アカラシアで、その根本的な原因はわかっていません。これは遠位食道の抑制性ニューロンの機能不全が原因です。しかし、食道がん、シャーガス病（南米で一般的な感染症）、トリプルA症候群など、他の病状に続発して発生するケースも少数あります。^[9]アカラシアは、年間10万人に1人程度の割合で発症します。^{[9] [10]}この疾患の発生には性別による優位性はありません。^{[11]この用語は、} a- + -chalasia （弛緩なし）に由来しています。

アカラシアは、アカラシア小頭症などのまれな症候群として他の疾患と併発することもある。^[12]

アカラシアの主な症状は、嚥下障害（飲み込みが困難）、未消化の食物の逆流、胸骨後ろの胸痛、および体重減少である。^[13]嚥下障害は時間の経過とともに次第に悪化する傾向があり、液体と固形物の両方に影響する。横になったときに咳をする人もいる。心臓けいれんや非心臓性胸痛としても知られる胸痛は、心臓発作と間違われることが多い。患者によっては極度の痛みを伴うことがある。唾液を含む食物や液体は食道に留まり、肺に吸い込まれる可能性がある（誤嚥）。治療しないでいると、中期のアカラシアでは、ほぼすべての食物や液体の通過が完全に妨げられる可能性がある。飲み込んだ物体の表面積が大きいほど、LES/LOS（下部食道括約筋）を通過するのがより困難になることが多い。この段階では、食べ物を飲み込むと、その食べ物はすべて食道内に留まり、食道が極端に大きくなり、拡張します。この現象は巨大食道症と呼ばれます。十分な量の食べ物が蓄積すると、飲み込んだものを排出する必要性が生じます。これは、吐き気そのものを伴わないことが多いと説明されますが、食道壁が過度に拡張しているため、嘔吐することなく食道内に蓄積したものが簡単に排出されるため、強烈で時には抑えられない嘔吐欲求が生じます。このサイクルにより、食物がほとんどまたは全く小腸に届かず、栄養素が血流に吸収されなくなるため、体重が徐々に減少し、食欲不振になり、最終的には飢餓に陥り、死に至る。この最後の死は必ずしも「アカラシアによる死」とは記録されない可能性があり、この病気による死亡者数のすでに不正確または不確定な数に拍車をかけている。言うまでもなく、アカラシア患者のすでに衰弱している体の死を早める可能性のある他の医学的要因の変動性もある。^[要出典]

末期アカラシアは、食道が著しく拡張し、蛇行する症状を特徴とし、以前に治療を受けた患者でも、さらなる拡張や筋層切開を行っても嚥下障害が軽減されず、栄養状態の悪化も防げない場合に発生する可能性があり、食道切除が唯一の選択肢となることがある。^[14]

末期疾患は、著しく拡張し、曲がりくねった「焼け焦げた」食道と再発性の閉塞症状を特徴とし、胃腸機能を回復し、栄養不足を改善し、誤嚥性肺炎のリスクを減らすために食道切除が必要になる場合があります。^{[15] [16] [17]}

文献のレビューでは、同様の結果が示されており、このような手術を受けた患者の 75～100% で良好な症状コントロールが報告されています。しかし、食道切除術にはリスクが伴わないわけではなく、すべての患者は関連するすべてのリスクについて十分に知らされなければなりません。報告されている死亡率は 5～10% ですが、罹患率は最大 50% と報告されており、 10～20% の患者で吻合部漏出が報告されています。患者は長期的な合併症についても知らされなければなりません。術後の追跡期間に応じて、最大 50% の患者で吻合部狭窄が報告されています。最大 20% の患者で報告されているダンピング症候群は、自然に治る傾向があり、必要に応じて医学的に管理でき、迷走神経温存食道切除術によってこのリスクを軽減できる可能性があります。^{[18] [19] [20]}

アカラシアのほとんどの症例の原因は不明です。^[21] LESの圧力と弛緩は興奮性（例：アセチルコリン、サブスタンスP）および抑制性（例：一酸化窒素、血管作動性腸管ペプチド）神経伝達物質によって制御されています。アカラシアの患者はノルアドレナリン作動性、非コリン作動性、抑制性の神経節細胞が欠乏しており、興奮性および抑制性の神経伝達の不均衡を引き起こします。その結果、高血圧性の非弛緩性食道括約筋が発生します。^[22]

剖検および筋層切開標本の組織学的検査では、CD3 / CD8陽性細胞傷害性Tリンパ球、さまざまな数の好酸球および肥満細胞、神経節細胞の喪失、神経線維症からなる炎症反応が示されており、これらの事象はアカラシアの初期に発生するようです。したがって、アカラシアには自己免疫の文脈があり、おそらくウイルスの誘因によって引き起こされると思われます。他の研究では、遺伝、神経変性、遺伝および感染の寄与が示唆されています。^[23]

症状が類似しているため、アカラシアは胃食道逆流症(GERD)、食道裂孔ヘルニア、さらには心身症などのより一般的な疾患と間違われることがあります。アカラシアの特定の検査は、バリウム嚥下検査と食道内圧測定です。さらに、食道、胃、十二指腸の内視鏡検査(食道胃十二指腸内視鏡検査または EGD) は、超音波内視鏡検査の有無にかかわらず、がんの可能性を除外するために通常行われます。^[9]内視鏡検査 では食道の内部組織は通常正常に見えますが、緩んでいない下部食道括約筋を内視鏡が通過する際に「ポン」という音が聞こえることがあり、LES の上に食べ物の残骸が見つかることがあります。^[要出典]

患者はバリウム溶液を飲み込み、食道を通る液体の流れを観察するために連続透視（X線撮影）を行う。食道の正常な蠕動運動は見られない。下部食道括約筋が急激に細くなり、胃食道接合部が狭くなり、「鳥のくちばし」または「ネズミのしっぽ」のような外観になる。狭窄部より上の食道は、食道が時間の経過とともに徐々に引き伸ばされるため、さまざまな程度に拡張（拡大）されることが多い。 ^[9]蠕動運動がないため、バリウム柱の上に気液の境界が見られることが多い。5分間のタイムドバリウム嚥下検査は、治療の効果を測定するための有用なベンチマークとなる。^[要出典]

感度が高いため、マノメトリー（食道運動検査）は診断を確定するための重要な検査と考えられています。カテーテル（細い管）を鼻から挿入し、患者に数回飲み込むように指示します。プローブは、飲み込み動作中の食道のさまざまな部分の筋肉の収縮を測定します。マノメトリーでは、嚥下時にLESが弛緩しないことと、食道平滑筋の機能的蠕動が欠如していることが明らかになります。^[9]

特徴的なマノメトリー所見は以下の通りである: ^[要出典]

• 下部食道括約筋（LES）は、湿った嚥下時に弛緩しない（弛緩率75%未満）
• LES 圧が 26 mm Hg 未満であれば正常、100 を超える場合はアカラシア、200 を超える場合はクルミ割りアカラシアとみなされます。
• 食道小体の蠕動運動
• 胃内圧と比較した食道内圧の相対的上昇

内視鏡検査中に組織サンプルを採取する生検は、アカラシアでは通常必要ありませんが、実施すると、食道蠕動を制御する神経線維のネットワークである筋層間神経叢の肥大した 筋肉と特定の神経細胞の欠如が明らかになります。 ^[24]生検だけではアカラシアを診断することはできません。^[25]

舌下 ニフェジピンは、軽症または中等症の患者の75％で転帰を大幅に改善します。従来、薬物療法が奏効しない患者では、外科的筋層切開術がボツリヌス毒素または拡張術よりも大きな利益をもたらすと考えられてきました。^[26]しかし、最近のランダム化比較試験では、空気圧拡張術が腹腔鏡下 ヘラー筋層切開術に劣らないことが判明しました。^[27]

アカラシア患者は治療前も治療後も、ゆっくり食べ、よく噛み、食事の際には十分な水分を摂り、就寝前の食事は避ける必要がある。頭をベッドから浮かせたり、ウェッジ枕で眠ったりすると、重力によって食道が空になりやすくなる。手術後または空気拡張術後は、胃酸分泌を阻害して逆流による損傷を防ぐためにプロトンポンプ阻害剤が必要であり、逆流を悪化させる可能性のあるケチャップ、柑橘類、チョコレート、アルコール、カフェインなどの食品を避ける必要がある。治療せずに放置したり、特に攻撃的になると、酸による刺激や腐食がバレット食道につながる可能性がある。^[28]

LES圧を下げる薬剤は有用である。これにはニフェジピン^[26]などのカルシウム拮抗薬や、硝酸イソソルビドやニトログリセリンなどの硝酸塩が含まれる。しかし、多くの患者は頭痛や足の腫れなどの不快な副作用を経験し、これらの薬剤は数ヶ月後には効果がなくなることが多い。^[29]

ボツリヌス毒素（ボトックス）を下部食道括約筋に注射して、括約筋を閉じている筋肉を麻痺させる。美容用ボトックスの場合と同様に、効果は一時的で、約 6 か月持続する。ボトックス注射は括約筋に瘢痕を形成し、後のヘラー筋切開術の難易度を増す可能性がある。この治療法は、健康状態の悪い高齢者など、手術のリスクを負うことができない患者にのみ推奨される。^[9] 空気圧拡張術はボトックスよりも長期的な効果が高い。^[30]

バルーン（空気圧）拡張術または拡張術では、下部食道括約筋内に設置されたバルーンを強制的に膨らませることで、筋繊維が引き伸ばされ、わずかに裂けます。常に穿孔のリスクがわずかながら存在し、その場合は直ちに外科的修復が必要となります。空気圧拡張術では瘢痕が残るため、後に手術が必要になった場合にヘラー筋切開術の難易度が上がる可能性があります。多くの患者では、空気圧拡張術後に胃食道逆流症（GERD）が発生します。空気圧拡張術は、40歳以上の患者に長期的に最も効果的です。若い患者では、外傷からの回復速度が速いため、その効果は短期間で現れる傾向があり、最大の効果を得るために、より大きなバルーンで繰り返し手術を行うことになります。^{[10]空気圧拡張術を何度も使用して失敗した場合は、より一貫して成功する}ヘラー筋切開術などの手術を代わりに試みることができます。^[要出典]

ヘラー筋切開術はアカラシア患者の90％に効果があります。通常、キーホールアプローチまたは腹腔鏡で行うことができます。^[31]筋切開術は食道に沿って縦に切開し、LESの上から胃噴門まで1〜2cm下まで行います。食道はいくつかの層で構成されており、筋切開術では食道を閉じている外側の筋肉層のみを切開し、内側の粘膜層はそのまま残します。^[32]

部分的な胃底形成術または「ラップ」は、胃底（食道への接続部より上に垂れ下がっている胃の部分）を下部食道に巻き付けて縫い付け、横隔膜に固定して筋切開後の括約筋に圧力をかけるもので、時間の経過とともに食道に深刻な損傷を引き起こす可能性のある過度の逆流を防ぐために一般的に追加される。手術後、患者は数週間から1か月間、逆流を悪化させる可能性のある食品を避け、柔らかい食事を続ける必要がある。 ^[33] ヘラー筋切開術を補完する最も推奨される胃底形成術は、食道の周囲を180度から200度の前方に巻き付けるドール胃底形成術である。これは、術後の嚥下障害の発生率が高いニッセンの胃底形成術と比較して優れた結果をもたらす。^[34]

腹腔鏡下食道筋切開術の欠点は、噴門形成術が必要なことです。一方では、筋切開術によって食道が開きますが、他方では、噴門形成術によって閉塞が生じます。胃食道逆流防止バリア/弁に関する最近の理解により、筋切開術後に逆流が発生する理由が明らかになりました。胃食道弁は、食道裂孔で食道が胃に折り込まれることで形成されます。この折り込みにより、食道の周囲を 7 時から 4 時 (270 度) まで伸びる弁が形成されます。腹腔鏡下筋切開術では、12 時の位置で筋肉を切断するため、弁の機能不全と逆流が生じます。最近のロボット腹腔鏡手術シリーズでは、弁から離れた食道の 5 時の位置で筋層切開が試みられています。ロボットによる食道側方筋層切開では食道弁が温存され、逆流も起こらないため、胃底形成術は不要です。ロボットによる食道側方筋層切開は、逆流せずに食事ができるという点では、これまでで最も良い結果が出ています。^{[引用が必要]}

2008 年に日本で、アカラシアの管理のための新しい内視鏡治療が開発されました。^[35] 経口内視鏡的筋層切開術(POEM) は、ヘラー筋層切開術と同じ原理に従う、低侵襲型の自然開口部経管内視鏡手術です。食道粘膜に小さな切開を加え、そこから内視鏡を挿入します。食道の最も内側の輪状筋層を分割し、LES を通して胃筋まで約 2 cm 延長します。この手順は患者の口から完全に実行されるため、患者の体に目に見える傷跡は残りません。^[要出典]

患者は通常1～4日間入院し、検査結果が良好であれば退院します。患者は退院後すぐに通常の食事に戻り、通常、退院後すぐに仕事や活動に復帰できます。^[36] POEM後の重大な合併症はまれであり、通常は介入なしで管理されます。POEM後の長期的な患者満足度は、標準的な腹腔鏡下ヘラー筋層切開術と同程度です。^[37]

POEMは日本で1,200人以上の患者に施行されており、アカラシア患者の第一選択治療法として国際的にも人気が高まっている。^[38]

アカラシアの治療が成功した後でも、嚥下機能は時間の経過とともに悪化する可能性があります。食道は、空気拡張術、再筋層切開術、または何年も経ってから食道切除術が必要になる場合もあるため、1～2年に1回、定時バリウム嚥下検査で検査する必要があります。さらに、逆流による損傷を確認するためにpHテストと内視鏡検査を推奨する医師もいます。逆流による損傷は、治療しないとバレット食道と呼ばれる前癌状態や狭窄につながる可能性があります。^{[引用が必要]}

• 1672年、王立協会の創設者の一人である英国の医師トーマス・ウィリス卿が、現在アカラシアとして知られる症状を初めて説明し、鯨骨に取り付けた海綿を使った拡張術でこの症状を治療しました。
• 1881年、ドイツ系ポーランド人オーストリア人医師ヨハン・フライヘル・フォン・ミクリッチ・ラデツキは、この病気を心臓けいれんと表現し、機械的な問題ではなく機能的な問題であると感じました。
• 1913年、アーネスト・ヘラーは食道筋切開術を初めて成功させた人物となり、現在では彼の名前にちなんでヘラー筋切開術として知られている。^[39]
• 1929年、ハート医師とレイク医師の2人が、この病気の原因はLESが弛緩しないことにあると突き止めました。彼らはこの病気を、弛緩できないことを意味するアカラシアと名付けました。
• 1937 年、医師の FC Lendram は、1929 年の Hurt と Rake の結論を支持し、心臓けいれんよりもアカラシアという用語の使用を推進しました。
• 1955年、フェルディナント・ザウアーブルッフの弟子であったドイツ人医師ルドルフ・ニッセンが、最初の噴門形成術（現在ではニッセン噴門形成術として知られる）を実施し、最終的に1956年のスイスメディカルウィークリー誌に2つの症例の結果を発表しました。^{[40] [41]}
• 1962年、医師のドールは、ヘラー筋切開術に伴う術後の激しい胃食道逆流症と胃酸吸入のリスクに対する解決策として、初めて前部部分噴門形成術を報告しました^{[42] 。}
• 1963年、医師のトゥーペが初めて後方部分噴門形成術を報告した。^[43]
• 1991年、医師のシミ氏とその同僚はイギリスで初めて腹腔鏡下ヘラー筋切開術を実施しました。
• 1994年、パリチャらはLES圧を軽減する方法としてボトックスを導入した。^[44]
• 2008年、アカラシアの外科的治療の最新の方法である経口内視鏡下筋層切開術が、東京の井上秀一氏によって考案されました。^[45]この方法は現在、米国などの多くの国で実験段階とみなされています。

アカラシアの発症率は、一部の集団では10万人あたり約1.6人にまで上昇しています。この病気は主に30代から50代の成人に発症します。^[46]

惑星科学者カール・セーガンは18歳の時からアカラシアを患っていた。^[47] ザンビア政府は、ザンビア大統領エドガー・ルングがアカラシアを患っており、公務中に時々起こる症状、特にめまいを呈していると発表した。^[48]

• 米国消化管外科学会 – アカラシア治療ガイドライン