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| 便失禁 | |
|---|---|
| その他の名前 | 便失禁、排便失禁、肛門失禁、偶発的な排便漏れ |
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| 肛門管と直腸の正常な解剖学的構造を示す図。 | |
| 専門 | 消化器病学  |
| 原因 | 産褥期障害、潰瘍性大腸炎 |
| 薬 | コレスチラミン |
| 頻度 | 2.2% |
便失禁（FI）、または形態によっては遺糞症とは、排便を制御できない状態であり、ガス、液状便、粘液、または固形便などの腸内容物が意図せず漏れ出す状態です。FIは診断名ではなく、兆候または症状です。失禁はさまざまな原因で発生し、便秘または下痢のいずれにも伴う可能性があります。排便のコントロールは、肛門サンプリング機構を含むいくつかの相互に関連する要因によって維持されており、失禁は通常、複数のメカニズムの欠陥によって発生します。最も一般的な原因は、出産による即時または遅延性の損傷、以前の肛門直腸手術の合併症（特に肛門括約筋または痔核血管クッションに関わるもの）、排便習慣の変化（過敏性腸症候群、クローン病、潰瘍性大腸炎、食物不耐症、または溢流性失禁を伴う便秘など）であると考えられています。[ 1 ]報告されている有病率の数値は様々で、地域社会で生活する成人の推定2.2%が影響を受けている一方、[ 2 ] 2005年から2010年の間に施設に入所していない米国の成人では8.39%が報告されており、施設に入所している高齢者ではその数値は50%近くに達しています。[ 3 ] [ 4 ]
便失禁には主に 3 つの結果があります。肛門周囲の皮膚と尿路の局所反応で、浸軟(継続的な湿気による皮膚の軟化と白化)、尿路感染症、または褥瘡(圧迫による傷) が含まれます。[ 1 ]個人 (薬や失禁用品の費用、生産性の損失のため)、雇用主 (休日)、医療保険会社、社会全体 (医療費、失業) にとっての経済的負担です。[ 1 ]生活の質の低下も伴います。[ 5 ]自尊心の低下、恥、屈辱、うつ病、トイレに簡単にアクセスできる生活の調整の必要性、楽しい活動の回避などがよく見られます。[ 1 ]便失禁は、適切な管理の妨げとなり、問題を悪化させる、偏見のある医療状態の一例です。 [ 6 ]人々は恥ずかしさから医療機関を受診せず、他人に内緒で症状を自己管理しようとするかもしれない。
FIは、健康な人にとって心理的にも社会的にも最も衰弱させる状態の1つであり、一般的に治療可能です。[ 2 ]入院中の重篤な患者の50%以上が、膀胱または便失禁を「死よりも悪い」と評価しました。[ 7 ]管理は、食事療法、薬物療法、外科的処置を個別に組み合わせることで達成できます。医療従事者は治療の選択肢について十分な知識を持っていないことが多く、[ 2 ] FIの影響を認識できない場合があります。[ 5 ]
FIは患者の生活のほぼすべての側面に影響を及ぼし、身体的および精神的健康を著しく低下させ、個人的、社会的、職業的生活に影響を及ぼします。感情的な影響には、ストレス、恐怖、不安、疲労、公衆の面前での恥辱への恐怖、不潔感、劣悪な身体イメージ、性欲の低下、怒り、屈辱、抑うつ、孤立、秘密主義、欲求不満、恥ずかしさなどが含まれる場合があります。一部の患者は、感情や行動をコントロールすることで対処します。皮膚の痛み、痛み、臭いなどの身体症状も生活の質に影響を与える可能性があります。買い物や運動などの身体活動はしばしば影響を受けます。旅行は影響を受ける可能性があり、綿密な計画が必要です。ほとんどの患者にとって仕事も影響を受けます。人間関係、社会活動、自己イメージも同様にしばしば損なわれます。[ 8 ]症状は時間の経過とともに悪化する可能性があります。[ 1 ]
FIは診断ではなく兆候または症状であり、[ 8 ]原因の広範なリストを表します。通常、FIは複数の共存する要因の複雑な相互作用の結果であり、その多くは簡単に修正できる可能性があります。[ 8 ]最大80%の人が、寄与する異常を複数持っている可能性があります。[ 9 ]排泄制御機構の個々の機能的構成要素の欠陥は、補償する構成要素自体が機能しなくなるまで、一定期間部分的に補償される可能性があります。たとえば、産科的損傷は発症の数十年前に先行する可能性がありますが、閉経後の組織強度の変化は、補償機構の能力を低下させます。[ 1 ] [ 10 ]発症の最も一般的な要因は、産科的損傷と肛門直腸手術の後遺症、特に肛門括約筋と痔核血管クッションに関わるものと考えられています。[ 1 ] 18歳以上の失禁者の大多数は、構造的肛門直腸異常（括約筋外傷、括約筋変性、肛門周囲瘻、直腸脱）、神経疾患（多発性硬化症、脊髄損傷、二分脊椎、脳卒中など）、便秘または糞便負荷（直腸内に大量の糞便が存在し、便の硬さは問わない）、認知機能障害または行動障害（認知症、学習障害）、下痢、炎症性腸疾患（潰瘍性大腸炎、クローン病など）、過敏性腸症候群、障害関連（虚弱、急性疾患、慢性または急性障害のある人）、および特発性（原因不明）の症例のいずれかに分類されます。 [ 8 ] [ 11 ]糖尿病も原因の一つとして知られていますが、この関係のメカニズムはよく理解されていません。[ 12 ]
経腟分娩は骨盤筋[ 13 ]と陰部神経の伸展を引き起こします。産科的損傷は便失禁の主な原因です。[ 14 ]産科的損傷は肛門括約筋を裂く可能性があり、これらの損傷の一部は潜在性（検出されない）である可能性があります。損傷のリスクは、分娩が特に困難または長引いた場合、鉗子を使用した場合、出生体重が高い場合、または正中会陰切開を行った場合に最も高くなります。経肛門超音波などのFIの術後検査を行った場合にのみ、損傷が発見されます。[ 2 ]経腟分娩は陰部神経の損傷につながる可能性があります。陰部神経は、元の長さの12%以上伸展されると不可逆的な損傷を受ける可能性があります。[ 15 ] [ 16 ]神経は骨盤腔から出て再び入る前に骨盤筋（梨状筋と尾骨筋）と靭帯に非常に近いところを走っているため、分娩中に伸展損傷を受けやすい。[ 17 ] [ 18 ]神経の経路はこの点で比較的固定されているため、損傷は陰部管からの出口で発生する可能性が高い。[ 19 ]伸展は分娩中に、特に胎児の頭部から発生する。[ 13 ]平均より大きい赤ちゃんを出産する場合、または分娩が長引く（特に第2期）か難産の場合、リスクは高まる。[ 13 ]産科鉗子を使用した場合も、陰部神経の損傷リスクは高くなる。 [ 20 ]産科裂傷を負った女性の60%に陰部神経損傷も認められた。[ 21 ]出産時に陰部神経に損傷が生じた場合、例えば更年期の開始時など、数年後まで完全には明らかにならないことがある。[ 16 ]
FIは、手術の合併症として報告されることが非常に少ない。IASは肛門牽引器（特にパーク肛門牽引器）で容易に損傷を受け、術後に安静時の圧力が低下する。痔核血管クッションは安静時の肛門緊張の15%を占めるため、これらの構造に関わる手術は便失禁の状態に影響を与える可能性がある。[ 2 ]部分的な内括約筋切開術、瘻孔切開術、肛門拡張術（ロード手術）、痔核切除術、または経肛門前進皮弁術はすべて術後にFIを引き起こす可能性があり、固形便失禁よりも便漏れの方がはるかに一般的である。「鍵穴変形」とは肛門管内の瘢痕を指し、粘液漏出と軽度の便失禁のもう1つの原因である。この欠損は肛門管壁の溝とも呼ばれ、後方正中裂切除術や瘻孔切開術後、または側方IAS欠損時に発生する可能性がある。[ 2 ]前立腺癌に対する根治的前立腺切除術後にはFIのリスクが増加する。[ 22 ]
肛門管は、便失禁に対する最後の障壁となる。肛門管の安静時の緊張だけが重要な要因ではなく、高圧帯の長さと、その力の放射方向への伝達の両方が便失禁に必要である。つまり、肛門管の圧力が正常であっても、鍵穴変形などの局所的な欠陥が、重大な症状の原因となる可能性がある。外肛門括約筋（EAS）の機能不全は随意制御の障害と関連しているが、内肛門括約筋（IAS）の機能不全は、便制御の微調整の障害と関連している。[ 1 ]外肛門括約筋の欠陥は、切迫性便失禁と関連している。[ 23 ]外肛門括約筋は陰部神経によって支配されている。片側の外肛門括約筋の神経支配が損傷しても、反対側の神経支配にかなりの重複があるため、重篤な症状を引き起こさない可能性がある。[ 2 ]内肛門括約筋は、下腹神経叢を介して外因性の自律神経支配を受けており、交感神経支配は脊髄レベル L1-L2 から、副交感神経支配は S2-S4 から得られています。[ 24 ]内肛門括約筋の機能が損なわれると、肛門管の安静時圧が低下します。これは受動的な漏れと関連しています。[ 23 ]
肛門管の完全な閉鎖を機械的に妨げたり、妨げたりする病変は、液状便や粘液性直腸分泌物を引き起こす可能性があります。このような病変には、痔（炎症を起こした痔核）、肛門裂、肛門癌、または瘻孔などがあります。[ 2 ]
FI の多くの人は、骨盤底、特に恥骨直腸筋の全般的な弱さを抱えています。[ 5 ]恥骨直腸筋が弱くなると、肛門直腸角が広がり、直腸内の便が肛門管に入る際のバリア機能が損なわれ、固形物の失禁につながります。骨盤底の異常な下降も、骨盤底筋の弱さの兆候となることがあります。異常な下降は、会陰下降症候群( 会陰下降が 4 cm 以上) として現れます。[ 5 ]この症候群は、最初は便秘を引き起こし、後に FI を引き起こします。骨盤底は、陰部神経と骨盤神経叢のS3およびS4枝によって神経支配されています。難産や長期便秘などの繰り返しのいきみにより、伸展損傷により肛門挙筋を支配する神経が損傷する可能性があります。骨盤底筋が神経支配を失うと、収縮しなくなり、筋線維はやがて線維組織に置き換わり、骨盤底筋の弱化や尿失禁につながります。陰部神経終末運動潜時の増加は、骨盤底筋の弱化を示す可能性があります。[ 16 ]陰部神経障害（神経損傷）は、便失禁患者の最大70%で検出されます。[ 25 ]
直腸内容物の正常な排出率は 90 ～ 100% です。[ 2 ]排便中に不完全な排出があると、残便が直腸内に残り、排便が終わった後に便失禁の恐れがあります。これは、閉塞性排便による二次的な便失禁のある人の特徴です。[ 26 ]閉塞性排便は、多くの場合、肛門括約筋の逆説的な収縮または弛緩不全であるアニスムスが原因です。 [ 2 ] : 38アニスムスは主に機能障害ですが、器質的な病変が機械的に直腸の排出を妨げる可能性があります。不完全な排出の他の原因には、直腸瘤などの排便不全があります。排便時にいきむと、便が直腸瘤に押し込まれ、憩室のように作用して便が隔離されます。機能不全であっても、意図的な排便の試みが終わると、随意筋が弛緩し、残存する直腸内容物が肛門管に下降して漏れを引き起こす。[ 2 ]： 37後部区画のさまざまなタイプの脱出（例：外直腸脱、粘膜脱、内直腸重積症、孤立性直腸潰瘍症候群）も、排便障害を併発する可能性がある。
直腸は排便まで便を貯蔵するのに十分な容量が必要です。直腸壁は「コンプライアンス」、つまり便を収容できる程度に拡張できる必要があります。[ 27 ]直腸の貯蔵容量（直腸容量＋直腸コンプライアンス）は、次の方法で影響を受ける可能性があります。直腸に関わる手術（例えば、大腸がんに対してよく行われる下部前方切除術）、直腸を標的とした放射線療法、および炎症性腸疾患は瘢痕を引き起こし、直腸壁が硬くなり弾力性を失い、コンプライアンスが低下する可能性があります。直腸の貯蔵容量の低下は、切迫性失禁につながる可能性があります[ 23 ] 。切迫性失禁では、便が直腸に入るとすぐに排便する必要が生じますが、通常は便が直腸壁を拡張して排便サイクルを開始するのに十分な量になるまで貯蔵されます。腫瘍や直腸狭窄も貯蔵機能を損なう可能性があります。
直腸の感覚は、直腸内容物の存在、性質、量を検出するために必要です。[ 27 ]直腸の感覚の低下は、原因の一つである可能性があります。感覚神経が損傷すると、直腸内の便の検出が鈍くなるか、または検出されなくなり、排便の必要性を感じなくなるまで手遅れになります。直腸の感覚低下は、便秘、便失禁、またはその両方として現れる可能性があります。直腸の感覚低下は、便失禁患者の 10% に存在すると報告されています。[ 28 ]陰部神経障害は、直腸の感覚低下の原因の一つであり、便の蓄積または閉塞、巨大直腸、溢流性便失禁（溢流性便失禁を参照）につながる可能性があります。[ 29 ]
これは、直腸内に大量の便が溜まっている場合（便の蓄積）に起こり、便が固まる（便塞栓）ことがあります。液状の便が閉塞部を迂回して通過し、失禁につながることがあります。巨大直腸（直腸容積の増大）と直腸の感覚低下は、溢流性失禁と関連しています。入院患者や介護施設の入居者は、このメカニズムによってFIを発症する可能性があります[ 8 ]。これは、運動不足、注意力の低下、薬の便秘作用、または脱水の結果である可能性があります。溢流性失禁では、直腸内に便が滞留しているため、直腸が常に拡張しています[ 30 ] 。そのため、直腸肛門抑制反射（RAIR）が持続的に活性化され、内肛門括約筋が弛緩しますが、これは随意制御下にありません[ 30 ] 。
排便のコントロールには、肛門直腸との間の意識的および無意識的な情報ネットワークが必要です。欠陥や脳損傷は、中枢神経系に局所的（例：脳卒中、腫瘍、脊髄病変、外傷、多発性硬化症）またはびまん性（例：認知症、多発性硬化症、感染症、パーキンソン病、または薬剤誘発性）に影響を与える可能性があります。[ 1 ] [ 32 ] FI（および尿失禁）は、てんかん発作中にも発生する可能性があります。[ 33 ]硬膜拡張症は、排便のコントロールに影響を与える可能性のある脊髄病変の一例です。[ 34 ]
液状便は、固形便よりも制御が難しい。そのため、便失禁は下痢によって悪化する可能性がある。[ 8 ]下痢は最も一般的な悪化要因であると考える人もいる。[ 2 ]軽度の感染症や食物反応などの一時的な問題によって下痢が引き起こされる場合、失禁は短期間で治まる傾向がある。過敏性腸症候群やクローン病などの慢性疾患は、数週間から数か月続く重度の下痢を引き起こす可能性がある。腸の吸収を妨げる疾患、薬剤、消化できない食事性脂肪は、脂肪便（油っぽい直腸分泌物と脂肪性下痢）と程度の異なる便失禁を引き起こす可能性がある。それぞれの例としては、嚢胞性線維症、オルリスタット、オレストラなどがある。胆嚢摘出後下痢は、胆嚢摘出後に胆汁酸過剰によって起こる下痢です。[ 35 ]オルリスタットは、脂肪の吸収を阻害する抗肥満（減量）薬です。これにより、FI、下痢、脂肪便などの副作用が生じる可能性があります。[ 36 ]
放射線照射は、例えば前立腺がんの放射線治療中に起こることがあります。放射線誘発性便失禁は、直腸炎、肛門瘻形成、内肛門括約筋および外肛門括約筋の機能低下が起こる場合、直腸だけでなく肛門管にも及ぶ可能性があります。 [ 2 ]
外傷による便失禁はまれである。[ 2 ]肛門括約筋の外傷性損傷のまれな原因としては、骨盤骨折、脊椎損傷、会陰裂傷を伴う軍事事故や交通事故、直腸への異物挿入、肛門性交虐待などが挙げられる。[ 2 ]
肛門性交と便失禁を評価した研究では、一貫性のない結果が得られています。[ 37 ]気軽に肛門性交を行う人のほとんどは、その後便失禁を経験しません。しかし、肛門フィスト、肛門性交の頻度が高いこと、向精神薬の使用、BDSMなど、失禁とより強く関連する行為もあります。[ 38 ]女性は男性よりも肛門管内圧が低く、括約筋も弱いため、特に強制が伴う場合は、失禁を起こしやすい可能性があります。[ 39 ]
小児の場合、肛門直腸異常や脊髄欠損が原因となることがある。これらは通常、幼少期に発見され手術されるが、その後も排泄コントロールは不完全な場合が多い。[ 2 ]
正常な便失禁に寄与するメカニズムと要因は複数あり、相互に関連しています。肛門直腸角を形成する恥骨直腸筋スリング（図を参照）は、固形便の全体的な便失禁に関与しています。[ 5 ]内肛門括約筋（IAS）は不随意筋であり、安静時の肛門内圧の約50～85%に寄与しています。[ 14 ]痔核血管クッションとともに、IASは安静時のガスと液体の便失禁を維持します。外肛門括約筋（EAS）は随意筋であり、収縮時に肛門管内の圧力を2倍にしますが、これは短時間しかできません。直腸肛門抑制反射（RAIR）は、直腸の拡張に対する不随意のIASの弛緩であり、直腸内容物の一部が肛門管に下降し、そこで特殊な感覚粘膜と接触して硬さを感知します。直腸肛門興奮反射（RAER）は、外肛門括約筋と恥骨直腸筋の初期の半随意収縮であり、これがRAIR後の失禁を防ぎます。その他の要因としては、S状結腸の最後の部分の特殊な逆蠕動機能（これにより直腸はほとんどの場合空になります）、便の存在、便の硬さ、量を感知するための直腸と肛門管の内壁の感覚、そして直腸と肛門管から便を完全に排出する正常な直腸肛門反射と排便サイクルの存在などが挙げられます。これらのメカニズムや要因のいずれかに影響を与える問題が原因に関与している可能性があります。[ 2 ]
正確な原因の特定は通常、症状、排便習慣、食事、投薬、その他の医学的問題に関する詳細な質問を含む徹底的な病歴から始まります。直腸指診は、括約筋複合体と恥骨直腸筋の安静時圧と随意収縮（最大収縮）を評価するために行われます。肛門括約筋欠損、直腸脱、異常な会陰下降が検出されることがあります。[ 5 ]肛門直腸生理検査は、肛門直腸解剖学的機能を評価します。肛門直腸マノメトリーは、安静時と収縮時の肛門括約筋と恥骨直腸筋によって加えられる圧力を記録します。この手順では、肛門管と直腸の感受性も評価できます。肛門筋電図検査は、産科損傷と関連することが多い神経損傷を検査します。陰部神経終末運動潜時検査は、陰部運動神経の損傷を検査します。直腸造影検査（排便造影検査とも呼ばれる）では、直腸がどれだけの便を保持できるか、直腸がどれだけ便を保持できるか、直腸がどれだけ便を排出できるかが示されます。また、直腸内重積などの直腸の構造上の欠陥も強調されます。動的骨盤MRI（MRI排便造影検査とも呼ばれる）は、一部の問題には適していますが、他の問題には適さない代替手段です。[ 40 ]直腸S状結腸鏡検査では、内視鏡（カメラ付きの長くて細い柔軟なチューブ）を肛門管、直腸、S状結腸に挿入します。この手順により、腸の内部を視覚化することができ、炎症、腫瘍、瘢痕組織など、原因となる可能性のある病気やその他の問題の兆候を検出できます。肛門管病変の検出におけるゴールドスタンダードとみなされている経肛門超音波検査[ 41 ]は、肛門括約筋の構造を評価し、そうでなければ見過ごされるであろう隠れた括約筋の裂傷を検出する可能性がある。
機能性便失禁はよく見られる。[ 42 ]ローマプロセスは機能性便失禁の診断基準を発表し、それを「少なくとも4歳以上の発達年齢の個人における、制御不能な便の反復排出」と定義した。診断基準は、過去3か月間に以下の要因の1つ以上が存在することである。正常に神経支配され構造的に無傷の筋肉の異常な機能、括約筋の構造または神経支配（神経供給）の軽微な異常、正常または異常な排便習慣（すなわち、便の貯留または下痢）、および心理的原因。さらに、除外基準も示されている。これらは、機能性便失禁の診断において除外しなければならない要因であり、脳（例：認知症）、脊髄（T12以下）、または仙骨神経根内の病変による異常な神経支配、または混合病変（例：多発性硬化症）、または全身性末梢神経障害もしくは自律神経障害（例：糖尿病によるもの）の一部としての異常、多系統疾患（例：強皮症）に関連する肛門括約筋の異常、および主な原因となる構造的または神経原性の異常である。[ 43 ]
世界的に認められた定義はありませんが、[ 1 ]便失禁は一般的に、4 歳以上の人に起こる、肛門管を通る腸内容物の通過を随意的に制御して社会的に許容される場所と時間に排出することが繰り返しできない状態と定義されています。[ 1 ] [ 2 ] [ 5 ] [ 8 ] [ 10 ]「社会的排泄制御」には、研究目的でさまざまな厳密な定義が与えられていますが、一般的には、症状が本人にとって許容できる程度に制御され、生活に大きな影響がない状態を指します。FI を分類する最良の方法については合意がなく、[ 8 ]いくつかの方法が使用されています。
症状は、排便コントロールの喪失に直接的または間接的に関連している可能性があります。直接的（一次的）症状は、排便内容物のコントロールができないことで、治療しないと悪化する傾向があります。間接的（二次的）症状は、漏出の結果であり、肛門掻痒症（肛門からの強いかゆみ）、肛門周囲皮膚炎（肛門周囲の皮膚の刺激と炎症）、尿路感染症などがあります。[ 1 ]恥ずかしさから、失禁を認めるよりも二次的症状だけを述べる人もいます。重大な根本原因があれば、外直腸脱における粘膜の突出など、追加の兆候や症状が現れます。便漏れ（FL）の症状は似ており、排便後に発生する可能性があります。少量の茶色の液体が漏れ、下着が汚れることがあります。[ 2 ]
FIは、漏れる前に排便衝動を感じる人（切迫性便失禁）と、漏れる前に感覚がない人（受動性便失禁または汚損）に分けられます。[ 8 ]切迫性便失禁は、トイレにたどり着く時間がほとんどないまま突然排便したくなるのが特徴です。切迫性FIと受動性FIは、それぞれ外肛門括約筋（EAS）と内肛門括約筋（IAS）の弱さと関連している可能性があります。切迫感は、直腸容積の減少、直腸壁が拡張して便を収容する能力の低下、および直腸の感受性の増加とも関連している可能性があります。[ 5 ]
ガス失禁から粘液または液状便失禁、固形便失禁まで、さまざまな臨床症状の連続スペクトルがあります。肛門失禁という用語は、ガス失禁（つまり、不随意のガスの漏出）を説明するためによく使用されます[ 8 ] 。 [ 44 ]他の情報源では、肛門失禁という用語は、肛門括約筋の制御の喪失によって引き起こされる便またはガスの不随意の漏出として区別されています。[ 44 ] [ 45 ]一方、便失禁は、皮膚タグの肥大、不十分な衛生、痔、直腸脱、肛門瘻によって引き起こされる可能性のある固形または液状便の不随意の漏出として定義される場合があります。[ 44 ] [ 45 ] [ 46 ]液体または固形の失禁と同時に発生する場合もあれば、単独で発生する場合もあります。ガス失禁は、FIの最初の兆候である可能性があります。[ 2 ]放屁の制御が失われると、回復することはまれです。[ 8 ]肛門失禁は、他のタイプと同様に障害を引き起こす可能性があります。[ 47 ]しかし、肛門失禁という用語は、一般的にFIの同義語として互換的に使用されることもよくあり、[ 48 ] FIには、制御できない便やガスの排出を含むより広い定義が使用されます。[ 49 ]
便漏れ、便の汚れ、便の滲出は軽度のFIであり、液状便、粘液、またはごく少量の固形便の失禁を表します。これらは、症状の重症度が増すスペクトル（染み、汚れ、滲出、事故）を網羅しています。[ 1 ]まれに、成人の軽度のFIは遺糞症と呼ばれることがあります。便漏れは直腸分泌物に関連するトピックですが、この用語は必ずしも失禁の程度を意味するものではありません。分泌物は一般的に、膿や粘液の産生増加、または肛門管が完全に閉じるのを妨げる解剖学的病変がある状態を指しますが、便漏れは一般的にIAS機能障害および固形便塊が直腸内に保持される機能的排泄障害に関係します。固形便の失禁は完全（または重度）失禁と呼ばれ、それ以下のものは部分的（または軽度）失禁（すなわち、ガス、液状便、または粘液の失禁）と呼ばれます。[ 2 ]
トイレトレーニングを終えた4歳以上の子供の場合、同様の状態は一般的に遺糞症（または便失禁）と呼ばれ、これは（通常は軟便または半液状の）便の意図的または非意図的な漏出を指します。[ 50 ]偽性失禁という用語は、解剖学的欠陥（例： S状結腸の拡大または肛門狭窄）のある子供に便失禁がある場合に使用されます。 [ 2 ]遺糞症は、通常、そのような解剖学的欠陥がない場合に適用される用語です。ICD -10では、非器質性遺糞症は「通常、小児期および青年期に発症する行動および情緒障害」に分類され、器質性遺糞症は便失禁とともに分類されます。[ 51 ]
重症度スケールはいくつか存在する。クリーブランドクリニック（ウェクスナー）便失禁スコアは、ガス、液体、固形物の失禁の頻度、パッドの着用の必要性、ライフスタイルの変化の5つのパラメータを考慮し、0（なし）から4（毎日）までのスケールで採点する。[ 1 ]パークの失禁スコアは4つのカテゴリーを使用する。[ 52 ]
便失禁重症度指数は、4種類の漏れ（ガス、粘液、液状便、固形便）と5つの頻度（月に1～3回、週に1回、週に2回、1日に1回、1日に2回以上）に基づいています。その他の重症度スケールには、AMS、Pescatori、Williamsスコア、Kirwan、Millerスコア、Saint Mark'sスコア、Vaizeyスケールなどがあります。[ 2 ]
FIは、直腸分泌物（瘻孔、直腸炎、直腸脱など）、偽性失禁、遺糞症（器質的原因なし）、過敏性腸症候群に似た症状を示すことがある。[ 2 ]
FIは一般的に保存的治療、手術、またはその両方で治療可能です。[ 2 ]治療の成功は、正確な原因と、それらがどれだけ容易に修正できるかに依存します。[ 8 ]治療の選択は、疾患の原因と重症度、および患者の意欲と全体的な健康状態に依存します。一般的には、保存的措置が併用され、適切な場合には手術が行われます。症状が十分にコントロールされるまで治療が試みられることがあります。原因に基づく治療アルゴリズムが提案されており、保存的、非手術的、および手術的措置が含まれます（ネオスフィンクターは動的薄筋形成術または人工腸括約筋を指し、洗浄は逆行性直腸洗浄を指します）。[ 2 ]
保存的治療法には、食事療法、薬物療法、逆行性肛門洗浄、バイオフィードバックによる肛門括約筋再訓練運動などがあります。失禁用品とは、肛門プラグや会陰パッドなどの器具、おむつなどの衣類を指します。会陰パッドは、軽度の失禁にのみ有効で許容されます。[ 2 ]他のすべての治療法が効果がない場合、結腸全体を切除することが選択肢となる場合があります。
食事療法は、治療を成功させる上で重要となる場合があります。[ 5 ]下痢と便秘はそれぞれ異なる症状を引き起こす可能性があるため、食事療法は根本原因に対処するように調整する必要があり、そうしないと効果がない、あるいは逆効果になる可能性があります。下痢によって症状が悪化している人や、軟便によって直腸に負荷がかかっている人には、次の提案が役立つ可能性があります。食物繊維を増やす。全粒穀物やパンを減らす。天然の緩下剤成分を含む果物や野菜（ルバーブ、イチジク、プルーン、プラム）を減らす。豆類、マメ科植物、キャベツ、もやしを制限する。香辛料（特に唐辛子）を減らす。人工甘味料（無糖チューインガムなど）を減らす。アルコール（特にスタウト、ビール、エール）を減らす。乳糖不耐症がある場合は乳糖を減らす。カフェインを減らす。カフェインは肛門管の安静時の緊張を低下させ、下痢も引き起こします。ビタミンC、マグネシウム、リン、カルシウムのサプリメントを過剰に摂取すると、便秘が悪化する可能性があります。下痢を引き起こす可能性のあるオレストラ脂肪代替物を減らすことも有効です。[ 53 ]
薬物療法としては、下痢止め薬や便秘薬、緩下剤や便量増加剤などが用いられることがある。下痢を引き起こす以前の薬を中止したり、別の薬に切り替えたりすることが有効な場合もある（表を参照）。しかし、いずれの薬の使用についても、有効性を示す確かなエビデンスはない。[ 54 ]
胆嚢摘出術を受けた人では、胆汁酸吸着剤であるコレスチラミンが軽度の便失禁に効果がある場合があります。[ 55 ]膨張剤も水分を吸収するため、下痢のある人には役立つ場合があります。一般的な副作用は、腹部膨満感と鼓腸です。肛門周囲カンジダ症の兆候がある場合には局所抗真菌剤、場合によっては軽度の局所抗炎症薬など、皮膚炎の治療と予防のための局所剤も使用できます。二次病変の予防は、会陰部の洗浄、保湿、および皮膚保護剤の使用によって行われます。 [ 56 ]
排便補助剤（坐剤または浣腸）として、グリセリン坐剤やビサコジル坐剤などが処方されることがあります。肛門管の安静時の緊張が弱いため、浣腸液を保持できない場合は、経肛門灌注（逆行性肛門灌注）の方が良い選択肢となることがあります。この器具は膨張式カテーテルを使用して灌注チップの脱落を防ぎ、灌注中に水密シールを提供します。ぬるま湯を肛門から結腸にゆっくりと注入します。この治療は自宅で行う方法を学ぶことができますが、特別な器具が必要です。灌注が効果的であれば、便は最大48時間直腸に再び到達しません。[ 57 ]経肛門灌注を用いて定期的に腸を空にすることで、便失禁や便秘の患者では、多くの場合、制御された排便機能が高度に回復します。これにより、排便の時間と場所を制御し、一貫した排便習慣を確立することができます。[ 57 ]しかし、日中に残存灌注液が持続的に漏れることがあり、特に直腸内容物の完全な排出がない閉塞性排便症候群の患者では、この選択肢は役に立たない場合があります。したがって、灌注を行うのに最適な時間は通常夕方であり、翌朝家を出る前に残存液が排出されるようにします。電解質バランス異常や穿孔などの合併症はまれです。経肛門灌注の効果は大きく異なります。失禁が完全に制御される人もいれば、ほとんどまたは全く効果がないという人もいます。[ 57 ]適切な場合には、在宅逆行性肛門灌注を提案することが提案されています。[ 8 ]
バイオフィードバック（機器を使用して身体の活動を記録または増幅し、フィードバックする）は、一般的に使用され研究されている治療法ですが、その効果は不確かです。[ 58 ]バイオフィードバック療法は実施方法が異なりますが、あるタイプが他のタイプよりも効果があるかどうかは不明です。[ 58 ]
FIにおける骨盤底筋運動と肛門括約筋運動の役割は十分に解明されていません。いくつかの利点があるかもしれませんが、埋め込み型仙骨神経刺激装置ほど有用ではないようです。これらの運動は、骨盤底筋（主に肛門挙筋）の筋力を高めることを目的としています。肛門括約筋は厳密には骨盤底筋群の一部ではありませんが、EASは随意の横紋筋であるため、同様の方法で強化することができます。骨盤底筋運動と肛門括約筋運動を実際に行う人が区別できるかどうかは確立されていません。この種の運動は、尿失禁の治療によく用いられ、その有効性については確固たるエビデンスがあります。FIで使用されることはまれです。肛門括約筋運動の効果は、随意収縮（EAS）の筋力、速度、または持久力の向上として様々に述べられています。[ 58 ]
電気刺激は肛門括約筋や骨盤底筋にも適用でき、従来の運動なしで筋肉の収縮を誘発します（経皮的電気神経刺激、TENSと同様）。その使用を裏付ける証拠は限られており、効果は暫定的なものです。[ 59 ]上記のことから、肛門内電気刺激（電極として肛門プローブを使用）は、膣内電気刺激（電極として膣プローブを使用）よりも効果的であると考えられます。[ 59 ]まれに、電極を配置した部位に皮膚反応が生じることがありますが、これらの問題は通常、刺激を停止すると解消します。外科的に埋め込まれた仙骨神経刺激は運動よりも効果的である可能性があり、電気刺激とバイオフィードバックは運動や電気刺激単独よりも効果的である可能性があります。[ 58 ] TENSは経皮的脛骨神経刺激によってFIを治療するためにも使用されることがあります。[ 60 ]
少数の人では、肛門プラグは単独療法または他の治療法と併用して役立つ場合があります。[ 61 ]肛門プラグ（タンポンと呼ばれることもあります）は、便の不随意な漏出を防ぐことを目的としており、デザインや組成が異なります。[ 8 ]ポリウレタン製のプラグは、ポリビニルアルコール製のものよりも効果が高いと報告されています。[ 61 ]プラグは、排便頻度が高い人には効果が低い可能性があり、[ 2 ]多くの人が耐え難いと感じています。[ 61 ]
保存的治療だけでは失禁をコントロールできない場合は、手術を行うことがあります。手術の選択肢は多数あり、質の高いエビデンスが不足しているため、その相対的な有効性については議論があります。最適な治療法は、手術と非手術の両方の治療である可能性があります。[ 62 ]手術の選択肢は、次の4つのカテゴリーで考えることができます。残存括約筋機能の回復と改善（括約筋形成術、仙骨神経刺激、脛骨神経刺激、肛門直腸変形の矯正）、括約筋またはその機能の置換と模倣（肛門周囲包囲術、SECCA法、非動的薄筋形成術、肛門周囲注射用バルキング剤および埋め込み用バルキング剤）、動的括約筋置換（人工腸括約筋、動的薄筋形成術）、順行性排便浣腸（マローン法）、そして最後に便路変更（例：人工肛門造設術）。[ 1 ]手術治療アルゴリズムが提案されています。孤立性括約筋欠損（IAS/EAS）は、最初は括約筋形成術で治療し、これが失敗した場合は、仙骨神経刺激の評価を行うことができます。EASまたはIASの機能障害（つまり、構造的欠損がない場合、またはEASの構造的欠損が限定的である場合、または神経因性失禁がある場合）は、仙骨神経刺激の評価を行うことができます。これが失敗した場合は、動的薄筋形成術または人工肛門括約筋による新括約筋が適応となる場合があります。重大な筋または神経の欠損は、最初に新括約筋で治療することができます。[ 10 ]
FIは非常に一般的であると考えられていますが[ 1 ]、恥ずかしさから報告がかなり少ないです。ある研究では、一般人口における有病率は2.2%と報告されています[ 2 ] 。FIはあらゆる年齢層の人々に影響を与えますが、高齢者に多く見られます（ただし、加齢の正常な一部と考えるべきではありません）。[ 63 ]女性は男性よりも発症する可能性が高く（30歳以上のFI患者の63%は女性である可能性があります）。[ 1 ] 2014年に、米国国立健康統計センターは、自宅またはアパートに住む米国の高齢者の6人に1人がFIであると報告しました。男性と女性は同じように影響を受けています。[ 64 ] FI患者の45～50%は重度の身体的または精神的障害を抱えています。[ 1 ]認知症の人は、同年代の人に比べて便失禁になる可能性が4倍高くなります。[ 65 ] [ 66 ]
リスク要因には、年齢、女性、尿失禁、経腟分娩（帝王切開以外の出産）、肥満、[ 47 ]過去の肛門直腸手術、全般的な健康状態の悪さ、身体的制限などがある。尿失禁と便失禁が同時に起こる場合は、二重失禁と呼ばれることもあり、尿失禁のある人に多く見られる。[ 67 ]
従来、FIは手術の些細な合併症と考えられていましたが、現在ではさまざまな手術がこの合併症と関連しており、時には高頻度で発生することが知られています。例としては、正中内括約筋切開術（リスク8%）、外側内括約筋切開術、瘻孔切除術、瘻孔切開術（18 ～ 52%）、痔核切除術（33%）、回腸肛門貯留槽再建術、下部前方切除術、全腹部結腸切除術、尿管S状結腸吻合術[ 47 ]、肛門拡張術（Lord法、0～50%）[ 68 ]などがあります。一部の著者は、産科外傷が最も一般的な原因であると考えています[ 69 ]。
尿失禁に関する最初の記述は紀元前1500年のエーベルス・パピルスにあるが、医学的文脈でのFIに関する最初の記述は不明である。[ 70 ]何世紀にもわたり、結腸洗浄が唯一の治療法であった。ストーマ造設は西暦1776年に、直腸脱に伴うFIは西暦1873年に、前部括約筋修復は西暦1875年に記述された。20世紀半ばには、括約筋は無傷だが弱っている場合の手術がいくつか開発された。[ 71 ]大殿筋または薄筋を用いた筋肉移植が考案されたが、広く使用されるようになったのは後になってからである。端々括約筋形成術は1940年に高い失敗率を示した。西暦1971年、パークスとマクパートリンは、重複括約筋形成術の手順を初めて記述した。バイオフィードバックは1974年に初めて導入されました。[ 72 ] 1975年、パークスは、特発性症例を治療するために骨盤底とEASを強化する技術である肛門後修復について説明しました。1991年に経肛門超音波が発明され、経膣分娩後に多数の潜在性括約筋断裂が明らかになり始めました。1994年には、骨盤MRI中に経肛門コイルを使用することで、以前よりも肛門管の詳細が明らかになりました。過去20年間で、動的薄筋形成術、仙骨神経刺激、注射可能な肛門周囲増量剤、高周波アブレーションが考案されましたが、これは主に以前の手術に関連する比較的低い成功率と高い罹患率によるものです。[ 71 ]
この症状を持つ人は、公の場で嘲笑され、疎外されることが多い。これは、それ以外は健康な個人にとって、心理的にも社会的にも最も衰弱させる状態の1つであると説明されている。高齢者の場合、介護施設に入所する最も一般的な理由の1つである。人生の早い段階でFIを発症した人は、結婚や就職の可能性が低い。多くの場合、人々は自分の状態を秘密にするためにあらゆる努力をする。多くの人がこの問題を近親者、雇用主、または臨床医に話さないため、「沈黙の病」と呼ばれている。彼らは噂話、敵意、その他の形態の社会的排除にさらされる可能性がある。[ 73 ] [ 74 ] [ 75 ]経済的コストはあまり注目されていない。
おならをしながら便失禁することは、俗に「シャート」（「shit」と「fart」の合成語）として知られています。[ 76 ]
オランダでは、2004年の調査で、便失禁患者の総費用は患者1人あたり年間2169ユーロと推定された。このうち半分以上は労働生産性の損失であった。[ 77 ]
米国では、1996 年の平均生涯費用 (治療とフォローアップ) は 1 人あたり 17,166 ドルでした。括約筋形成術の平均病院費用は、1 回の手術あたり 8,555 ドルでした。全体として、米国では、手術に関連する総費用は 1998 年の 3,400 万ドルから 2003 年の 5,750 万ドルに増加しました。仙骨神経刺激、動的薄筋形成術、および人工肛門造設術はすべて費用対効果が高いことが示されました。[ 78 ]
日本では、失禁に関連する侮辱表現として、クソタレやクソッタレ（「うんこ垂れ」「漏らし」「にゃにゃ」）やシッコタレ（「おしっこ垂れ」「にゃにゃ」）などがあるが、これらは1980年代以降はあまり使われていない。[ 79 ]
ミズーリ州西部地区連邦地方裁判所におけるヒルティブラン他対レヴィ他事件では、2011年に同裁判所が命令を発令した。この命令は、メディケイドによって資金提供される失禁に関する資料を、それがなければ施設に収容されるであろう成人に対してミズーリ州が提供しなければならないと定めている。[ 80 ] [ 81 ] [ 82 ]
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