胆嚢摘出術

胆石疝痛、つまり胆石によって引き起こされる痛みは、胆石が胆嚢から胆汁を排出する胆管を一時的に塞いだときに発生します。^{[ 11 ]}通常、胆石疝痛による痛みは腹部の右上部に感じられ、中等度から重度で、数時間後に胆石が排出されるか、またはずれると自然に治まります。^{[ 12 ]}胆石疝痛は通常、食後に胆嚢が収縮して胆汁を消化管に押し出すときに発生します。胆石疝痛の最初の発作の後、90%以上の人が次の10年以内に再発します。^{[ 1 ]}胆石疝痛の再発は胆嚢摘出の最も一般的な理由であり、米国では毎年約30万件の胆嚢摘出につながっています。^{[ 10 ] [ 13 ]}

胆嚢炎、すなわち胆汁の正常な流れが阻害されることによって引き起こされる胆嚢の炎症は、胆嚢摘出のもう一つの理由です。 ^{[ 14 ]} これは胆石の最も一般的な合併症であり、急性胆嚢炎の90～95%は胆石が胆嚢の排出を阻害することによって引き起こされます。^{[ 15 ]}閉塞が不完全で、胆石がすぐに排出される場合、患者は胆道疝痛を経験します。胆嚢が完全に閉塞され、長期間その状態が続くと、患者は急性胆嚢炎を発症します。^{[ 16 ]}

胆嚢炎の痛みは胆道疝痛に似ていますが、6 時間以上続き、発熱、悪寒、白血球数の増加などの感染の兆候を伴います。^{[ 1 ]}胆嚢炎の患者は通常、身体診察でマーフィー徴候が陽性になります。これは、医師が患者に深呼吸をするように指示し、腹部の右上部を押すと、患者が痛みで顔をしかめることを意味します。^{[ 1 ]}

急性胆嚢炎の5～10％は胆石のない人に発生し、そのため無石胆嚢炎と呼ばれます。通常、多臓器不全、重度の外傷、最近の大手術、または集中治療室での長期滞在など、重篤な疾患に続発する胆汁排出異常のある人に発症します。^{[ 16 ]}

急性胆嚢炎を繰り返す人は、胆嚢の正常な解剖学的構造の変化により慢性胆嚢炎を発症する可能性がある。^{[ 16 ]}また、持続的な痛みがある場合は、胆嚢摘出術の適応となる場合もある。^{[ 17 ]}

胆管炎と胆石性膵炎は、胆石症のまれでより重篤な合併症です。どちらも、胆石が胆嚢から出て胆嚢管を通過し、総胆管に詰まった場合に発生します。総胆管は肝臓と膵臓からの胆汁を排出する管であり、そこで閉塞が起こると、膵臓と胆道系の両方に炎症と感染を引き起こす可能性があります。胆嚢摘出術は通常、これらの疾患の即時治療の選択肢ではありませんが、胆石がさらに詰まって再発するのを防ぐためにしばしば推奨されます^{。[ 14 ]： 940、1017}

胆嚢癌（胆嚢癌とも呼ばれる）は、胆嚢摘出術のまれな適応症である。癌が疑われる場合、通常は開腹胆嚢摘出術が行われる。^{[ 13 ]}

成人間の生体肝移植では、胆嚢が肝右葉の摘出を妨げ、レシピエントに胆石が形成されるのを防ぐため、ドナーに胆嚢摘出術が行われます。^{[ 18 ] [ 19 ]}小児移植では、肝左葉が使用されるため、胆嚢は摘出されません。 ^{[ 20 ]}

胆嚢摘出術の重大な合併症は、胆道損傷、すなわち胆管の損傷です。^{[ 23 ]}腹腔鏡下胆嚢摘出術は、開腹手術よりも胆管損傷のリスクが高く、胆管損傷は腹腔鏡手術では0.3%～0.5%、開腹手術では0.1%～0.2%で発生します。^{[ 24 ]}腹腔鏡下胆嚢摘出術では、胆道損傷の約25～30%は手術中に確認され、残りは術後早期に明らかになります。^{[ 3 ]}

胆管の損傷は、胆汁が腹腔内に漏れ出すため非常に深刻です。胆汁漏れの兆候と症状には、手術後数日後に腹痛、圧痛、発熱、敗血症の兆候が現れるか、総ビリルビンとアルカリホスファターゼの上昇などの検査結果で確認できます。^{[ 23 ]}胆汁漏れによる合併症は何年も続き、死に至ることもあります。胆嚢摘出術後に期待どおりに回復しない患者では、常に胆汁漏れを考慮する必要があります。^{[ 23 ]}ほとんどの胆管損傷は、胆道再建の特別な訓練を受けた外科医による修復が必要です。胆道損傷が適切に治療および修復されれば、90%以上の患者が長期的に良好な回復を遂げることができます。^{[ 24 ]}

胆管の損傷は、胆管のX線検査（術中胆管造影（IOC））を日常的に行うことで予防および治療できる。^{[ 25 ]}この方法はスウェーデンSBUによって評価され、日常的に使用することで、損傷が放置された場合の損傷および罹患率のリスクが低減し、放射線被曝による癌発生率の増加はごくわずかであると判断された。^{[ 25 ]}

腹腔鏡下胆嚢摘出術における安全性データのレビューでは、以下の合併症が最も多く見られた。

同じ研究では、腸損傷、敗血症、膵炎、深部静脈血栓症/肺塞栓症の発生率はそれぞれ約0.15%であることがわかった。^{[ 26 ]}

胆嚢管断端からの漏出は、開腹手術よりも腹腔鏡手術でより多く発生する合併症ですが、それでもまれで、手術の1%未満で発生します。治療は、ドレナージ後に胆管ステントを挿入することによって行われます。^{[ 27 ]}

腹腔鏡手術特有のもう1つの合併症は、「胆石の漏出」現象で、0.08～0.3%の症例で発生します。^{[ 28 ]}これは、切除された胆嚢から胆石が腹腔内に漏出し、発見されて除去されないと感染源となる可能性があります。^{[ 29 ]}漏出した胆石が気づかれずに20年間放置され、最終的に膿瘍を形成したという報告もあります。^{[ 30 ]}

腹腔鏡手術における胆道損傷の多くは、解剖学的構造を明確に視認・識別することが困難であることに起因する。外科医が解剖学的構造の識別に問題がある場合、腹腔鏡手術から開腹胆嚢摘出術に移行する。^{[ 31 ]}

術中内視鏡的逆行性胆管膵管造影（ERCP）/腹腔鏡内視鏡ランデブー（LERV）法

胆嚢摘出術中に術中胆道造影（IOC）をルーチンで行うと、患者の10～15％に胆管結石が見つかります。^{[ 32 ] [ 33 ]} 胆管結石症の管理にはいくつかの戦略がありますが、最適な方法と治療のタイミングについては依然として議論が続いています。^{[ 34 ]}

近年、腹腔鏡下胆嚢摘出術中に発見された総胆管結石の治療の代替法として、ERCPによる総胆管へのアクセスを容易にする順行性ガイドワイヤーを術中に透視下で挿入し、胆嚢管を通して十二指腸まで進めるLERV法が確立されている。この方法は1993年にDeslandresら^{[ 35 ]}によって初めて報告され 、いくつかの研究で、従来のERCPと比較して、総胆管結石除去率が高く、特にERCP後膵炎などの合併症が少ないことが示されている^{[ 36 ] [ 37 ]} 。 これはおそらく、操作や乳頭への外傷が少なく、総胆管へのアクセスが容易になるためであろう。Swahnらの研究では、ランデブー法は、従来の胆管カニューレ挿入法と比較して、PEPのリスクを3.6%から2.2%に低減することが示された。^{[ 38 ]}経嚢胞 ガイドワイヤーを十二指腸に通過させる成功率は80%以上であることが報告されている。^{[ 39 ]}

手術前には、通常、全血球計算と肝機能検査が行われます。^{[ 40 ]} 深部静脈血栓症を予防するために予防的治療が行われます。 ^{[ 40 ]}予防的抗生物質の使用は議論の余地がありますが、リスクの高い特定の人では、感染を予防するために手術前に投与されることがあります。^{[ 41 ] [ 42 ]}胃からガスは、OGまたはNGチューブで除去することができます。^{[ 40 ]}患者の膀胱を空にするためにフォーリーカテーテルが使用されることがあります。^{[ 40 ]}

腹腔鏡下胆嚢摘出術では、腹部に数箇所（通常4箇所）の小さな切開を行い、手術用ポート（ 直径約5～10mmの小さな円筒形の管）を挿入します。このポートを通して手術器具を腹腔内に挿入します。腹腔鏡は、先端にビデオカメラと光源を備えた器具で、腹腔内を照らし、腹腔内から拡大画像をビデオ画面に送信し、外科医が臓器や組織をはっきりと見ることができるようにします。胆嚢管と胆嚢動脈を特定して解剖し、クリップで結紮して切断し、胆嚢を摘出します。その後、胆嚢はポートの1つを通して摘出されます。^{[ 43 ]}

2008年時点で、米国で行われた胆嚢摘出術の90%は腹腔鏡下手術であった。^{[ 44 ]}腹腔鏡手術は、開腹胆嚢摘出術に比べて合併症が少なく、入院期間が短く、回復が早いと考えられている。^{[ 45 ]}

 開腹胆嚢摘出術では、右肋骨縁の下約 8 ～ 12 cm の外科的切開を行い、この大きな開口部から胆嚢を摘出します。通常は電気焼灼器を使用します。^{[ 43 ]}開腹胆嚢摘出術は、腹腔鏡下胆嚢摘出術中に困難が生じた場合、例えば患者の解剖学的構造が異常である場合、外科医がカメラを通して十分に視認できない場合、または患者に癌が見つかった場合などによく行われます。^{[ 43 ]}また、重度の胆嚢炎、気腫性胆嚢、胆嚢瘻および胆石イレウス、胆管炎、肝硬変または門脈圧亢進症、および血液疾患がある場合にも行うことができます。^{[ 43 ]}

摘出後、胆嚢は診断を確定し、偶発的な癌の有無を確認するために病理学的検査に送られるべきである。胆嚢摘出術の約1%で偶発的な胆嚢癌が発見される。^{[ 14 ]： 1019} 胆嚢に癌が存在する場合、通常は肝臓とリンパ節の一部を切除し、追加の癌の有無を検査するために再手術が必要となる。^{[ 49 ]}

手術後、ほとんどの患者は定期的なモニタリングのために入院します。合併症のない腹腔鏡下胆嚢摘出術の場合、痛みや吐き気が十分にコントロールされた後、手術当日に退院できる場合があります。^{[ 42 ]}高リスクの患者、緊急手術が必要な患者、および/または開腹胆嚢摘出術を受けた患者は、通常、手術後数日間入院する必要があります。^{[ 22 ]}

患者の安全を最優先に考えた術中の判断では、外科教育で「救済」処置として知られる処置が必要になることがあります。これは通常、手術室で外科チームが、癒着した腸や結腸、または以前に形成された瘢痕組織から解剖学的平面を適切に識別できないなどの問題のために、予定していた胆嚢摘出術を進めないという臨床的判断を下すことによるものです。胆嚢摘出術に必要な胆嚢管と胆嚢動脈の構造を安全に分離できない場合（前述の癒着した腸のように、分離するとしばしば偶発的に穴が開いてしまう場合）、外科チームは、開窓型または再建型の亜全摘出術を選択することがあります。^{[ 50 ]}基本的に、胆嚢の一部のみが摘出され、ドレーンが数日間留置されます。合併症としては、ドレーンからの排液が継続する場合があり、その場合は排液を止めるためにERCPステント留置が必要になる可能性がある。

妊娠中の女性が腹腔鏡下胆嚢摘出術を受けることは、妊娠のどの時期でも一般的に安全です。^{[ 8 ]}症状のある胆石症の女性には、自然流産や早産のリスクを減らすために、早期の選択的手術が推奨されます。^{[ 8 ]}胆嚢摘出術を受けない場合、そのような女性の半数以上が妊娠中に症状が再発し、4人に1人近くが急性胆嚢炎などの合併症を発症し、緊急手術が必要になります。^{[ 8 ]}急性胆嚢炎は、虫垂切除術に次いで、妊娠中の女性の急性腹症の2番目に多い原因です。^{[ 16 ]}

画像検査で胆嚢壁の石灰化が認められる磁器様胆嚢（PGB）は、以前は胆嚢癌を発症するリスクが高いと考えられていたため、胆嚢摘出の理由とされていました。 ^{[ 1 ]}しかし、最近の研究では、胆嚢癌と磁器様胆嚢の間には強い関連性はなく、PGBだけでは予防的胆嚢摘出の十分な適応とはならないことが示されています。^{[ 8 ]}

胆石疝痛の保存的管理は、「経過観察」アプローチ、つまり必要に応じて経口薬で症状を治療することを含みます。専門家は、胆石はあるものの症状がない人にはこれが好ましい治療法であることに同意しています。^{[ 8 ]}また、保存的管理は、疝痛による痛みがNSAID（例：ケトロラク）やオピオイドなどの鎮痛薬で管理できるため、軽度の胆石疝痛の人にも適している可能性があります。^{[ 1 ]}

急性胆嚢炎の保存的治療とは、手術を行わずに感染症を治療することです。通常、手術や下記に挙げるその他の介入に対して非常に高いリスクのある患者にのみ検討されます。静脈内抗生物質と輸液による治療からなります。^{[ 53 ]}

ERCP （内視鏡的逆行性胆管膵管造影）は、胆石を除去したり、胆石が詰まりやすい胆管の一部を広げて閉塞を防いだりできる内視鏡的処置です。ERCPは、胆石性膵炎や胆管炎の患者で総胆管に詰まった結石を取り除くためによく使用されます。この処置では、先端にカメラが付いた細長い管である内視鏡を口から食道に挿入します。医師はカメラを胃を通して小腸の最初の部分まで進め、胆管の開口部に到達させます。医師は内視鏡を通して胆管に特殊な造影剤を注入し、X線で結石やその他の閉塞を確認することができます。^{[ 54 ]} ERCPは全身麻酔を必要とせず、手術室以外で行うことができます。 ERCPは、胆汁の流れを妨げる特定の結石を除去して排出を促すために使用できますが、胆嚢内のすべての結石を除去することはできません。そのため、ERCPは決定的な治療法とはみなされておらず、結石による合併症が再発する患者は、依然として胆嚢摘出術が必要になる可能性が高いです。

胆嚢瘻造設術は、腹壁を通して細い管を挿入し、胆嚢から排液する処置です。通常、画像診断のガイド下で管を挿入する適切な場所を探します。胆嚢瘻造設術は、胆嚢からの排液を緊急に必要とするものの、高齢者や併存疾患のある人など、全身麻酔下での手術による合併症のリスクが高い人に適しています。^{[ 53 ]}管を通して膿や感染物質を排出することで、胆嚢内および胆嚢周囲の炎症が軽減されます。緊急手術を必要とせずに、命を救う処置となる可能性があります。^{[ 55 ]}

この処置には重大なリスクと合併症が伴います。急性胆嚢炎に対して経皮的胆嚢瘻造設術を受けた患者を対象としたある後向き研究では、44%が総胆管結石症（総胆管に1つ以上の結石が詰まる）を発症し、27%がチューブの脱落を起こし、23%が術後膿瘍を発症しました。^{[ 55 ]}

胆嚢瘻造設術によるドレナージだけで十分な場合もあり、後日胆嚢摘出術を受ける必要がない人もいます。また、経皮的胆嚢瘻造設術によって短期的に症状が改善し、後日手術を受けられる場合もあります。^{[ 53 ]}急性胆嚢炎の手術リスクが高い患者にとって、胆嚢瘻造設術後の外科的摘出が最善であることを示す明確な証拠はありません。^{[ 53 ]}

エーリッヒ・ミューエは、1985年9月12日にドイツのベーブリンゲンで初の腹腔鏡下胆嚢摘出術を行った。[59] ミューエは、1980年に婦人科医のクルト・ゼムが行った初の腹腔鏡下虫垂切除術に触発され、腹腔鏡下胆嚢摘出術の技術を開発しようとした^{。 [ 60} ]その後、彼は^膨張した胆嚢が入るほど大きな作業チャンネルを備えた光学式腹腔鏡を設計した。^{[ 60 ]}ミューエは、1986年のドイツ外科学会で、術後の痛みが軽減され、入院期間が短縮されると主張して、この技術を発表した。^{[ 61 ]}彼の研究はドイツの外科界から強い抵抗を受け、英語で伝えるのに苦労した。そのため、無視された。^{[ 60 ]}ミューエの業績は1987年にさらに貶められた。術後患者の死亡が彼の革新的な技術に誤って起因するとされ、過失致死罪で起訴されたのである。^{[ 62 ]} 1990年に再調査の結果、無罪となった。^{[ 62 ]}彼の先駆的な業績は最終的に1992年のドイツ外科学会で認められた。^{[ 60 ]}

フィリップ・ムーレは1987年3月17日にフランスのリヨンで腹腔鏡下胆嚢摘出術を行った。^{[ 60 ]}彼の技術はフランスで急速に採用され、改良された。^{[ 60 ]}その後、3年間で世界中に導入された。^{[ 60 ]}患者の間で人気が高まったことにより、腹腔鏡下手術は胆石に対する開腹手術や非侵襲的治療よりも好まれるようになった。^{[ 60 ]}

2013年までに、腹腔鏡下胆嚢摘出術は、合併症のない胆石症および急性胆嚢炎の患者に対する第一選択治療として、開腹胆嚢摘出術に取って代わった。^{[ 43 ] [ 63 ]}

2014年までに、腹腔鏡下胆嚢摘出術は、症状のある胆石の治療のゴールドスタンダードとなった。 ^{[ 40 ] [ 64 ]}

腹腔鏡下胆嚢摘出術は難しい手術であり、外科医は安全かつ効果的に手術を完了するために高度な腹腔鏡技術の訓練を受ける必要がある。^{[ 65 ]}