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| 肛門直腸内圧測定 | |
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 肛門直腸の図。ここがプローブが挿入され、圧力が測定される場所です。 | |
| OPS-301 コード | 1-315 |
肛門直腸内圧測定（ARM）は、肛門と直腸の圧力を測定し、その機能を評価するために使用される医療検査です。 [1] [2]この検査は、圧力センサーが埋め込まれたプローブを含むカテーテルを肛門から直腸に挿入することによって行われます。[3]圧力変化を評価するために、患者は咳をしたり排便を試みたりするなどの特定の動作を行うように求められる場合があります。[3]肛門直腸内圧測定は安全で[4]低リスクの[3]検査です。
2014年から2018年にかけて、国際肛門直腸生理学ワーキンググループ（IAPWG）は、肛門直腸内圧測定の適応に関するコンセンサスを形成するために数回会合を開いた。[5]その評価では、肛門直腸内圧測定は、便失禁、便秘、排泄障害（ヒルシュスプルング病[6]を含む）、機能性肛門直腸痛の評価、および手術前または外傷性産科損傷後の肛門直腸機能の評価に使用される場合に適応があると結論付けられた。[5] IAPWGによって概説された適応に加えて、肛門直腸内圧測定は、肛門直腸バイオフィードバックの構成要素として使用されている。[6]
2007年に導入されて以来、高解像度肛門直腸内圧測定法（HR-ARM）が従来の肛門直腸内圧測定法に取って代わり、標準として採用されるようになってきています。[7]高解像度（3D）肛門直腸内圧測定法（HD-ARM）の使用も増加しています。[7]肛門直腸内圧測定法の現在の進歩には、ベッドサイドで使用できるポータブル技術の開発が含まれます。[7]
医療用途
便失禁
便失禁の構造的原因を鑑別診断から除外した後、肛門直腸内圧測定法を用いて括約筋機能または肛門直腸感覚の欠陥を評価することができる。 [ 4] [7]異常な安静時圧または圧迫圧は、それぞれ内肛門括約筋または外肛門括約筋に問題があることを示している可能性がある。[4]便失禁患者では、肛門直腸感覚の増加と低下の両方が検出されている。[6] HD-ARMを使用すると、肛門直腸内の圧力非対称性を認識できる可能性がある。[4]便失禁患者の中には、肛門直腸バイオフィードバックを利用する筋力トレーニングが有効な患者もいる。[6]
便秘
肛門直腸内圧測定は、原因不明の慢性便秘の患者[8]や、下剤や食物繊維を試しても改善しない慢性便秘の患者の診断検査に使用できます。[9]たとえば、直腸指診で、医師は慢性便秘の原因である排便協調不全を示唆する特定の所見に気付く場合があります。 [8]このような場合、医師は所見を確認するために肛門直腸内圧測定検査を指示する場合があります。[8]排便中の肛門括約筋の逆説的収縮（筋肉が弛緩するのではなく圧迫されている）などの異常な結果も、治療の指針として使用できます（例、肛門直腸バイオフィードバック）。[4] [8]慢性便秘と一致する内圧測定のその他の異常な所見には、排便に必要な推進力が不十分に生成されていることや、骨盤底筋の動きが低下していることなどがあります。[4]
肛門直腸内圧測定法、特にHR-ARMとHD-ARMは、直腸瘤[2]、腸瘤、肛門内腸重積症[4]などの構造的原因による便秘の評価にも使用されています。
ヒルシュスプルング病
乳児および小児では、肛門直腸内圧測定がヒルシュスプルング病の診断に用いられることがある。[2]この集団では、直腸肛門抑制反射（RAIR）の欠如は、ほぼ常にヒルシュスプルング病の特徴的所見である。 [6]肛門直腸内圧測定は、診断のゴールドスタンダード法である直腸吸引生検と比較して、感度および特異度が著しく劣るわけではない。[6]成人では、RAIRの欠如はヒルシュスプルング病による可能性は低く、巨大直腸の存在を示している可能性がある。[6] [7]
機能性肛門直腸痛
機能性肛門直腸痛には、肛門挙筋症候群、一過性直腸痛、特定不能の機能性肛門直腸症候群などの疾患が含まれます。 [4]これらの疾患の診断は主に臨床的に行われますが、肛門直腸内圧測定法がさらなる診断評価に使用されることがあります。 [4]例えば、肛門括約筋高血圧の程度を判定することができ[7]、これはバイオフィードバック療法で機能性肛門直腸痛を治療する際に有用な情報となる可能性があります。[4]
バイオフィードバック
肛門直腸バイオフィードバックの目的は、患者に視覚的および言語的フィードバックを提供することで、患者の排便行動の改善を支援することです。 [10]肛門直腸内圧測定法などの視覚的フィードバックツールは、患者が行動を修正する方法を学ぶのを支援するためによく使用されます。[10]患者は、排便中の筋力、筋弛緩、または感覚の改善に取り組むことができます。[8]
治療としての肛門直腸バイオフィードバックの有効性については、現在も議論と研究が続いている。体系的レビュー記事[ 11]では、プラセボよりは優れているものの、慢性特発性便秘に対する肛門直腸バイオフィードバックの有効性を示す証拠は限られていると結論付けられている。 [8]排便障害（協調運動障害を含む）の患者では、骨盤底バイオフィードバック療法が下剤よりも有効であることが示された。[6] [9]アメリカ・ヨーロッパ神経胃腸病学・運動タスクフォース（ANMS-ESNM）は、協調運動障害および便失禁を伴う便秘の短期および長期治療にバイオフィードバックを使用することを推奨した。[10]彼らは、協調運動障害のない便秘や便秘の小児に対するバイオフィードバック治療は推奨しなかった。[10]
種類
肛門直腸内圧測定法の種類には以下のものがあります。
- 非高解像度（従来型）マノメトリー（非HRM）[3]
- 高解像度肛門直腸内圧測定（HR-ARM）[3]
- 高解像度肛門直腸内圧測定（HD-ARMまたは3D-ARM）[3] [4]
HR-ARM と HD-ARM は、肛門と直腸に複数の近接したセンサーを使用する新しい方法です。非 HRM では 3～6 個の広い間隔のセンサーが使用されますが、HRM では 1 個のセンサーが広く間隔を空けて使用されます。 [3] [6] HR-ARM と HD-ARM のもう 1 つの利点は、圧力測定値がカラーと折れ線グラフの両方で表示されるため、結果の分析が容易になることです。[3]高解像度と高精細の両方の方法に共通する利点に加えて、HD-ARM 法では、カテーテルの周囲に追加のセンサーを配置して、個々のセンサーの圧力測定値をより詳細に解釈できるようにします。[3]ただし、非 HRM と比較すると、新しい方法はどちらも、より高価で設計寿命が短い機器を使用します。[3]
手順
装置
検査に用いられる機器の詳細は、最終的にはマノメトリーの種類と機器の製造元によって異なります。しかし、ほとんどの機器には共通の特徴があります。[3]
- カテーテル- プローブとバルーンを肛門直腸に挿入するために使用される。カテーテルには、水灌流型、固体型、空気充填型がある。[3] [7]
- プローブ - センサーの数と配置はメーカーと圧力測定法の種類によって異なる[3]
- センサー- 圧力を記録し、それをコントローラーソフトウェアに送信します
- バルーン - 空気で膨らませたときの感覚を評価するために使用します。使用されるバルーンのほとんどはラテックス製ではなく、400 mlまで膨らむように製造されています。[3]水で膨らませるバルーンを備えた別のカテーテルを使用して、バルーン排出テストを行うこともできます。[5]
- ソフトウェア- センサーからデータを受け取ります。データは分析に使用する値を計算し、視覚的なフィードバックを提供するために使用されます。[3]
技術
2019年、国際肛門直腸生理学ワーキンググループ（IAPWG）は、肛門直腸内圧測定法の使用に関する標準化された検査プロトコルを発表しました。[5]このプロトコルの目標の1つは、手順の技術を標準化して、意味のあるデータ共有を促進することでした。[5]このプロトコルは、2002年に発表された肛門直腸内圧測定法のガイドラインとしては最も新しく発表されたもので、[12]あまり広く採用されていませんでした。[7]
準備
この検査では絶食は必須ではありません。[5]患者には検査方法、利点、リスクについて説明が行われます。リスクには、不快感、痛み、軽度の出血、めまい、まれに穿孔が生じる可能性などがあります。[3] [13]検査室では、患者は膝を曲げた状態で左側を下にして寝かされます。[5]検査前に直腸指診が行われ、初期の解剖学的構造と機能を評価し、便をチェックし、検査中に使用された口頭指示に対する患者の理解を評価します。[5]
テスト
肛門直腸内圧測定は、直腸感覚検査（RST）やバルーン排出検査（BET）と並行して行われることが多い。[5] RSTは内圧測定の後に実施されるが、BETは内圧測定の直前またはRSTの後に実施される。[5] 3つの検査すべてを実施するのにかかる時間は合計15～20分である。[5]
マノメトリー
この検査には約10分かかります。[5]潤滑剤を使用して、肛門直腸内圧測定カテーテルを肛門に挿入します。[5]カテーテルは、バルーンの基部が肛門管より3～5cm（1.2～2.0インチ）上になり、最も遠位のセンサーが肛門縁より下になるまで進められます。[5]次に、以下の操作を順番に行います。
RSTP ...
直腸感覚検査では、カテーテルバルーンに空気を入れ、連続的または段階的にゆっくりと膨らませます。[5]患者は、バルーンを初めて感じたとき、排便の衝動が最初に現れたとき、そしてバルーンに耐えられなくなったときを言葉で表現するよう求められます。[5]
ベット
バルーン排出テストを行うには、先端にバルーンが付いたカテーテルを患者の肛門直腸に挿入します。[5]次に、バルーンを水で 50ml まで膨らませます。[5]次に、患者は横向きの姿勢からトイレに座るよう指示されます。[5]次に、患者は排便するときのようにバルーンを押し出すように指示されます。[5]次に、バルーンが排出されるまでの時間を記録します。[5]
分析
安静圧
肛門安静圧は、筋肉が弛緩しているときに肛門内で記録される圧力です。[6]カテーテル挿入後、筋肉が弛緩する時間が少し与えられます。その後、60秒間にわたって圧力が記録されます。[5]最大安静圧はこの期間中に到達した最高圧力であり、平均安静圧はこの期間中の平均圧力です。健康な人の場合、女性、特に高齢女性は、男性よりも肛門安静圧が平均して低くなります。[6]
圧迫する
肛門圧迫圧は、外肛門括約筋の自発的な収縮中に肛門内で記録される圧力です。[6]安静時の圧力と同様に、健康な女性の圧迫圧は健康な男性よりも低くなります。[6]高解像度の肛門直腸内圧測定法を使用すると、圧迫圧の非対称性も測定できます。[6]
排便時の圧力変化
排便中は、肛門直腸内の圧力が上昇し、外肛門括約筋が弛緩するはずです。排便中の圧力差が十分に上昇しない場合は、推進力が弱いことを示している可能性があります。[6] [14]さらに、排便中の括約筋の弛緩が不十分であることも、異常所見の1つです。[6]排便中の変化を評価する別の方法は、2つの方法のいずれかで肛門直腸勾配（または排便指数）を計算することです。[14]肛門直腸勾配は、差（直腸圧 - 肛門圧）または比率（直腸圧 / 肛門圧）として計算されます。 [14]差がプラスの場合、または比率が1を超える場合は、正常所見を示します。[14]異常なマノメトリー所見は、多数の健康な個人で異常な結果が見つかっているため、病気を明確に示すものではありません。[6] [14]排便試験中に記録された値は、排便への患者の関与の程度など、いくつかの要因によって影響されます。[6]
直腸肛門抑制反射（RAIR）
健康な人の場合、排便の過程で内肛門括約筋は反射的に弛緩します。直腸肛門抑制反射がみられない場合、適切な排便に関与する特定の筋肉または神経構造が欠如しているか機能していない可能性があります。[3] [6]
感覚
バルーンを膨らませて、患者の肛門直腸感覚を評価します。バルーンが膨らむと、特定のマイルストーンでバルーンの容積が記録されます：[5]器具の最初の感覚、排便の感覚的衝動の開始、最大の不快感の時点。[6] [3]便失禁などの障害では感覚レベルの上昇が認められ、排便協調障害のある人では感覚レベルの低下が見られます。[3]
解釈
2020年のIAPWGコンセンサス原稿の一部として、同グループは肛門直腸内圧測定結果の解釈を標準化することを目的とした、新たに作成された肛門直腸機能障害のロンドン分類を発表しました。[5] [7]ロンドン分類では、障害を4つの部分に分類しています。
各パートの下には、マノメトリーの所見に基づいてなされる診断のリストがあります。たとえば、パート2（肛門の緊張および収縮性の障害）の下には、肛門低圧、肛門高血圧、肛門過収縮性、および肛門高血圧と過収縮性の併存を含むマノメトリー診断が記載されています。[ 7]所見は、主要所見、副次的所見、および不確定所見に分けられます。 [7]主要所見は、直腸肛門反射消失など、健康な患者には見られない所見です。[7]副次的所見は、健康な患者と比較して肛門直腸疾患の患者によく見られる所見です。一方、不確定所見は、両方のグループに存在する可能性がある所見です。[7]
制限事項
センターは、健康なボランティアから得た公開データセットに依存して検査結果を評価しています。[4]しかし、機器の使用と手順のプロトコルが標準化されていないため、場合によっては、正常値または異常値と見なせる値を決定する能力に影響を及ぼす可能性があります。 [4]この状況は、さまざまな疫学的特性 (年齢や性別など) が上記の値に与える影響に関するデータが限られていることでさらに複雑になっています。[4]個々の患者の場合、肛門直腸内圧測定の結果だけでは、管理を決定できません。[7]診断または評価の精密検査の一環として、肛門直腸内圧測定の結果と臨床所見を相関させることに加えて、肛門内超音波、排便造影、腸管通過検査などの他の診断検査を肛門直腸内圧測定と組み合わせて使用することもできます。 [7]高解像度の肛門直腸内圧測定では、圧力ドリフト、つまり時間の経過に伴う圧力測定値の可変線形変化も発生し、特定の状況では、内圧測定結果の臨床的価値に影響を及ぼす可能性があります。[6]
参照
参考文献
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