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| 直腸脱 | |
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| その他の名前 | 完全直腸脱、外直腸脱 |
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| A.全層外直腸脱、B .粘膜脱出。全層脱出の襞の円周方向の配置と粘膜脱出の放射状の襞の配置を比較することに注意。[1] | |
| 専門 | 一般外科 |
直腸脱は、直腸の壁が肛門から突出し、体外に見える程度に脱出した場合に起こります。 [2]しかし、ほとんどの研究者は、脱出部分が外部から見えるかどうか、および直腸壁の完全な厚さまたは部分的な厚さのみが関与しているかどうかに応じて、直腸脱には3〜5つの異なるタイプがあることに同意しています。[3] [4]
直腸脱は症状が全くない場合もありますが、脱出の性質によっては粘液分泌物（肛門から出る粘液）、直腸出血、便失禁の程度、排便障害などの症状が現れる場合があります。[5]
直腸脱は一般的に高齢女性に多く見られますが、年齢や性別を問わず発症する可能性があります。生命を脅かすことは非常にまれですが、治療せずに放置すると症状が悪化する可能性があります。[5]外脱出のほとんどの症例は、多くの場合外科手術でうまく治療できます。内脱出は伝統的に治療が難しく、多くの患者には手術が適さない場合があります。
分類
直腸脱にはさまざまな種類があり、定義もさまざまで、一部のタイプを認識する人もいれば、認識しない人もいるため、理解するのが難しい場合があります。基本的に、直腸脱には次のようなものがあります。[要出典]
- 直腸壁のすべての層が脱出する完全な厚さ（完全）、または粘膜層のみに及ぶ（部分的）
- 肛門から突出して外部から見える場合は外部、そうでない場合は内部
- 直腸壁の全周が脱出する円周性脱出、または直腸壁の周縁の一部のみが脱出する分節性脱出
- 安静時にも存在し、または緊張時にも発生します。
外（完全）直腸脱（直腸脱、全層直腸脱、顕性直腸脱[6]）は、直腸壁が全層で全周に陥り、肛門から突出し外部から視認できる状態である。[7] [8]
内直腸重積症（潜在性直腸脱、内直腸脱）は、排便時に起こることがある上直腸壁（または下S状結腸壁）の漏斗状の陥没と定義できる。[9]この陥没は、靴下を裏返しに折った状態として最もよく想像でき、[10]「管の中に管」ができる。[11]別の定義では、「直腸が潰れるが肛門から出ない」。[12]多くの情報源は、内直腸重積症と粘膜脱出症を区別しており、前者は直腸壁の全層脱出であると示唆している。しかし、米国結腸直腸外科学会の出版物では、内直腸重積症では粘膜層と粘膜下層が下層の粘膜筋板層付着部から分離し、その結果、分離した直腸内壁の部分が「滑り落ちる」と述べられている。 [5]これは、著者らが同じ現象を説明するために内直腸脱と内粘膜脱という用語を使用していることを意味しているのかもしれない。
粘膜脱出（部分的直腸粘膜脱出）[13]は、直腸壁の粘膜層の遠位直腸の固有筋層への粘膜下付着部の緩みによる脱出を指します。ほとんどの情報源では、粘膜脱出は外部の分節脱出と定義されており、脱出した（3度または4度）痔核（痔瘻）と混同されやすいです。[10]しかし、内部粘膜脱出（以下を参照）と円周粘膜脱出の両方を説明する人もいます。[13]他の人は、粘膜脱出を直腸脱出の真の形とは考えていません。[14]
内粘膜脱出症（直腸内粘膜脱出症、RIMP）は、直腸壁の粘膜層が脱出するが、外部に突出しない状態を指します。この症状は痔疾患との関係性、または別の疾患であるかどうかについて議論があります。[15]「粘膜痔核脱出症」という用語も使用されます。[16]
孤立性直腸潰瘍症候群（SRUS、孤立性直腸潰瘍、SRU）は、内直腸重積症とともに発生し、直腸脱の症状の一部です。[5]これは、いきみの際に内腸重積症が肛門管に押し込まれる際に、繰り返し摩擦による損傷が起こり、直腸粘膜に潰瘍ができる症状です。SRUSは、症例の94％で認められる内腸重積症の結果であると考えられます。
粘膜脱出症候群（MPS）は一部の人々に認識されています。これには、孤立性直腸潰瘍症候群、直腸脱、深在性直腸嚢胞炎、炎症性ポリープが含まれます。[17] [18]これは慢性良性炎症性疾患に分類されます。
直腸脱と内直腸重積症は、直腸の脱出部分の大きさ、仙骨からの直腸の可動性、直腸の陥入によって分類されている。この分類では括約筋の弛緩も考慮されている。[19]
- グレードI：括約筋機構の非弛緩（アニスムス）
- グレード II: 軽度の腸重積
- グレードIII: 中等度の腸重積
- グレードIV：重度の腸重積症
- グレードV: 直腸脱
直腸内粘膜脱出症は、腸重積物の下降レベルに応じて段階分けされており、症状の重症度を予測する指標となっている。[20]
- 第一度の脱出は、いきむと肛門直腸輪の下で検出できる。
- 歯状線に達したとき2度
- 肛門縁に達した場合、3度
B. 直腸直腸重積
C. 直腸肛門重積
内直腸脱の最も広く使われている分類は、直腸/S状結腸壁から発生する高さと、腸重積物が直腸内に留まっているか肛門管にまで及んでいるかによるものです。肛門管からの腸重積物の高さは通常、排便造影検査によって推定されます。[11]
直腸直腸（高位）腸重積症（直腸内腸重積症）は、腸重積が直腸内で始まり、肛門管に突出せず、直腸内に留まるものです。（つまり、腸重積は直腸で始まり、肛門管にまで及んでいません。腸重積部には、腸重積部より遠位の直腸腔のみが含まれます）。これらは通常、上部直腸または下部S状結腸で始まる腸重積症です。[11]
直腸肛門（低位）腸重積症（肛門内腸重積症）は、腸重積が直腸で始まり、肛門管に突出している状態です（つまり、腸重積部は直腸に始まり、腸重積部には肛門管の一部が含まれます）。
内直腸腸重積症の解剖学的機能分類が発表されており、[11]肛門管上の腸重積の高さ以外の要因も症状を予測する上で重要であるという主張がある。この分類のパラメータは、解剖学的下降、腸重積の直径、関連する直腸低感受性、関連する結腸通過遅延である。
- タイプ1: 内直腸腸重積症
- タイプ1W ワイドルーメン
- タイプ1N 狭小内腔
- タイプ2: 内直腸肛門重積症
- タイプ2Wワイドルーメン
- タイプ2N 狭小内腔
- タイプ2M 直腸の低感受性または早期巨大直腸症を伴う内腔狭窄
- タイプ3: 内外直腸肛門重積症
診断
歴史
患者は婦人科疾患を併発している可能性があり、多科的な治療が必要となる場合があります。[5]便秘の既往歴は、手術によっては便秘を悪化させる可能性があるため重要です。便失禁も治療の選択に影響を及ぼす可能性があります。
身体検査
直腸脱は脱出性痔核と混同されやすい。[5]粘膜脱は脱出性（3度または4度）痔核とも異なり、脱出性痔核では、3時、7時、11時の位置に痔核組織が分節的に脱出する。[13]粘膜脱は、脱出部分の襞（溝）の向きによって全層外直腸脱（完全な直腸脱）と区別できる。全層直腸脱では、これらの襞は円周方向である。粘膜脱では、これらの襞は放射状である。[10]粘膜脱の襞は通常、内痔核に関連している。さらに、直腸脱では脱出した腸と肛門縁の間に溝が存在するのに対し、痔疾患では溝は存在しません。[3]脱出して嵌頓した痔核は非常に痛みを伴いますが、直腸脱は絞扼されない限り痛みはほとんどなく、整復も容易です。[5]
脱出は明白な場合もありますが、脱出を引き起こすにはいきんだりしゃがんだりする必要がある場合もあります。[5]肛門は通常、開放型（緩く開いた状態）で、安静時の圧力と圧迫時の圧力が低下しています。[5]脱出が起こっているかどうかを確認するために、トイレでいきんでいる患者を観察する必要がある場合があります[21]（会陰は鏡で見るか、トイレの便器に内視鏡を入れることで見ることができます）。[10]いきむことを誘発するためにリン酸浣腸を使用する必要がある場合があります。[3]
肛門周囲の皮膚は軟化（常に湿った状態に保たれた皮膚の軟化と白化）し、擦過傷が現れることがある。[10]
直腸鏡検査/S状結腸鏡検査/大腸内視鏡検査
これにより、遠位直腸粘膜のうっ血や浮腫（腫れ）が明らかになる可能性があり、 [21] 10～15%の症例では、直腸前壁に孤立性の直腸潰瘍がある可能性があります。[5]局所的な炎症や潰瘍は生検することができ、SRUSまたは深在性嚢胞性大腸炎の診断につながる可能性があります。[5]まれに、腸重積の先端に腫瘍（腫瘍）が形成される場合があります。また、患者は高齢者であることが多いため、大腸がんの発生率が高くなります。成人では、外科的介入の前に通常、全身大腸内視鏡検査が行われます。[5]これらの検査では、関連する粘膜異常が明らかになる可能性がある造影剤（バリウム注腸）が使用される場合があります。 [10]
ビデオデフェコグラフィー
この検査は、内腸重積症を診断するため、または検査中に生じなかった外脱出の疑いを証明するために使用されます。[3]明らかな外直腸脱の場合、通常は必要ありません。[10] 排便造影検査では、膀胱瘤、膣円蓋脱出、腸瘤などの関連疾患が明らかになる場合があります。[5]
結腸通過研究
重度の便秘の既往歴がある場合、結腸通過検査は結腸無力症を除外するために用いられることがある。 [3] [5] 通過が遅い便秘があり、手術が可能な排便禁制患者は、直腸固定術を伴う結腸亜全摘出術の恩恵を受ける可能性がある。[5]
肛門直腸内圧測定
この検査は括約筋の機能状態を客観的に記録する。しかし、その臨床的意義については異論もある。[10]これは骨盤底筋力低下の評価に使用できる場合があり、[5]（アニスムスはSTARRなどの特定の手術では禁忌である）これらの患者は術後のバイオフィードバック療法の恩恵を受ける可能性がある。圧迫圧と安静圧の低下が通常所見として現れ、これは脱出の発症に先行している可能性がある。[5]粘膜脱出の患者では安静時の緊張が通常保たれる。[21]安静時の圧が低下した患者では、排便コントロールをさらに改善するために脱出修復術と挙筋形成術を組み合わせる場合がある。[10]
肛門筋電図検査/陰部神経検査
失禁を評価するために使用される場合もありますが、手術計画の変更が必要になることはほとんどないため、結果が示す関連性については意見が分かれています。[5]筋電図では横紋筋の神経支配障害がみられる場合があります。[21]神経伝導期間の増加（神経損傷）は、術後の失禁を予測する上で重要な場合があります。[5]
完全直腸脱
直腸脱は、直腸が「垂れ下がって」外部から見えるようになることです。肛門括約筋から赤くなった口吻のような物体が出てくるのが見られます。患者はこの症状を恥ずかしいと感じます。[10]症状は治療しなければ社会的に衰弱させる可能性がありますが、[5]命を脅かすことはめったにありません。[10]
直腸脱の実際の発生率は不明ですが、まれであると考えられています。罹患する人のほとんどが高齢者であるため、この症状は一般的に報告数が少ないです。[22]直腸脱はあらゆる年齢で発生し、子供にも発生する可能性がありますが[23]、発症のピークは40代と70代です。[3] 50歳以上の女性は、男性よりも直腸脱を発症する可能性が6倍高くなります。45歳以上の男性と20歳未満の女性ではまれです。[21]男性が罹患する場合は、若年で、特に排便障害などの重大な腸機能症状を訴える傾向があります。[5]または素因となる疾患（先天性肛門閉鎖症など）があります。[10]子供が罹患する場合は、通常3歳未満です。
直腸脱の女性の35%は出産経験がなく[5] 、妊娠や出産は重要な要因ではないことを示唆している。女性の方が骨盤出口が広いなどの解剖学的差異が、性別分布の偏りを説明できるかもしれない。[10]
特に若年患者における関連疾患としては、自閉症、発達遅延症候群、複数の薬物療法を必要とする精神疾患などがある。[5]
兆候と症状
兆候と症状には以下が含まれます:
- 突出性腫瘤の既往歴。[3]
- 便失禁の程度は患者の50～80％に及びます[3] [5]。これは単に粘液の排出として現れることもあります[3] 。
- 便秘[5]（患者の20-50％）[5]は、テネスムス（便が完全に排出されない感覚）や排便障害とも呼ばれます。[3]
- 圧迫感[21]
- 直腸出血[3]
- 下痢[21]および不規則な排便習慣。
初期には、排便時といきみのときのみに肛門管から腫瘤が突出し、その後自然に戻ります。その後、排便後に腫瘤を押し戻さなければならない場合があります。これが慢性脱出や重篤な状態に進行する可能性があり、これは自然脱出と定義され、肛門内に留めておくことが困難で、歩行、長時間の立位、[5]、咳やくしゃみ（バルサルバ法）で発生します。[3]慢性脱出した直腸組織は、肥厚、潰瘍、出血などの病理学的変化を起こす可能性があります。[5]
脱出が肛門括約筋の外側に閉じ込められると、絞扼されて穿孔の危険があります。[21] 脱出を手で整復できない場合は、緊急の外科手術が必要になる場合があります。[5]露出した直腸組織にグラニュー糖を塗ると、浮腫（腫れ）が軽減され、整復が容易になります。[21]
原因
正確な原因は不明であり[3] [10] [9]、多くの議論がなされてきました。[5] 1912年にモシュコヴィッツは、直腸脱は骨盤筋膜の欠損部を通る滑りヘルニアであると提唱しました。[10]
この理論は、直腸脱患者の骨盤底は可動性があり支えられておらず、ダグラス窩と直腸壁からの腹膜ヘルニア嚢が見られるという観察に基づいています。[ 5] 直腸脱に加えて、他の隣接構造が見られる場合もあります。[5]ダグラス窩 ヘルニアは、ダグラス窩から発生し、肛門から突出することがあります（前直腸壁経由）が、[21]これは直腸脱とは異なる状況です。
排便造影法が発明されて間もなく、1968年にブローデンとスネルマンはシネ排便造影法を用いて、直腸脱は直腸の円周状の腸重積から始まり、[3] [10]時間とともにゆっくりと拡大することを示した。[21]腸重積の先端は、肛門縁から6～8cmのところ、または15～18cmのところに位置する。 [ 21]これは、この病態は本質的には歯状線から約3インチ上から始まり外部に突出する全層の直腸重積であるという、 18世紀のジョン・ハンターとアルブレヒト・フォン・ハラーによる古い理論を証明した。[5]
直腸脱の患者の多くは便秘の長い病歴があるため[10] 、排便中に長時間、過度に、かつ繰り返しいきむと直腸脱になりやすいと考えられています。[3] [9] [21] [ 24] [25] [26]直腸脱自体が機能的閉塞を引き起こすため、小さな脱出でもいきみが大きくなり、解剖学的構造へのダメージが増大する可能性があります。[9]この過度のいきみは、骨盤底機能障害（例：排便障害）や解剖学的要因が原因である可能性があります。[10] [21]
- 直腸前壁を覆う腹膜の異常な下降
- 後方直腸固定不良により、直腸が仙骨曲線に対して後方固定できなくなる[5]
- 直腸の正常な水平位置の喪失[3]、直腸S状結腸の延長（余分な直腸S状結腸）[3] [5]およびS状結腸と直腸の下方変位
- 長直腸腸間膜[3]
- 深い袋小路[3] [5]
- 挙筋分離症[3] [5]
- 開いた弱い肛門括約筋[3] [5]
一部の研究者は、これらの異常が原因なのか、それとも脱出に続発するものなのか疑問視している。[3]その他の素因/関連疾患としては、以下のものがある。
- 妊娠[3]（ただし直腸脱を発症する女性の35％は未産である）[3]（出産経験がない）
- 以前の手術[3]（この疾患を持つ女性の30～50％は以前に婦人科手術を受けている）[3]
- 骨盤神経障害および神経疾患[21]
- 胃腸管寄生虫負荷量（例：鞭虫）[27]
- 慢性閉塞性肺疾患[28]
- 嚢胞性線維症[29]
子宮脱（10～25%）および膀胱瘤（35%）との関連は、複数の骨盤内臓器に影響を及ぼす骨盤底の何らかの根本的な異常があることを示唆している可能性がある。[3]便失禁を伴う直腸脱患者では、近位両側陰部神経障害が実証されている。[5]この所見は健康な被験者には見られないことが示されており、外肛門括約筋の神経支配低下に関連する萎縮の原因である可能性がある。一部の著者は、陰部神経の損傷が骨盤底および肛門括約筋の弱化の原因であり、さまざまな骨盤底障害の根本的な原因である可能性があると示唆している。[5]
直腸脱では括約筋の機能がほぼ常に低下している。[3]これは、脱出した直腸の慢性的な伸張による括約筋の直接的な損傷の結果である可能性がある。あるいは、重積した直腸が直腸肛門抑制反射（RAIR - 直腸内の便に対する外肛門括約筋の収縮）の慢性的な刺激につながる可能性がある。RAIR は消失または鈍化していることが示された。圧迫圧（最大自発収縮）と安静時の緊張が影響を受ける可能性がある。これは外肛門括約筋の神経支配障害である可能性が高い。[3]
直腸脱における便失禁の想定されるメカニズムは、肛門括約筋の慢性的な伸張と外傷、および括約筋によって保護されていない直腸と外部環境とを繋ぐ直接的な導管（腸重積部）の存在によるものである。[5]
排便障害の想定されるメカニズムは、直腸と肛門管の収縮能力と直腸内容物の完全排出能力の障害によるものである。腸重積物自体が直腸肛門腔を機械的に閉塞し、いきみ、不眠、結腸運動障害を悪化させる閉塞を引き起こす可能性がある。[5]
内直腸重積症は進行性疾患の初期段階であり、その最たるものが外直腸脱であると考える人もいる。中間段階では、重積症のサイズが徐々に大きくなる。しかし、内直腸重積症が外直腸脱に進行することはめったにない。[30]患者が内直腸重積症から全層直腸脱に進行する要因は不明である。[5]排便造影検査では、無症状の被験者の40％に程度の異なる内直腸重積症がみられることが示されており、一部の患者では正常な変異体であり、患者が症状を発症したり、他の問題を悪化させたりする可能性がある。[31]
処理
保守的
手術は、完全な直腸脱を治す唯一の選択肢であると考えられています。[7]手術に適さない医学的問題を抱えている人や、症状がほとんどない人にとっては、保存的治療が有益な場合があります。食物繊維を増やすなどの食事の調整は、便秘を軽減し、それによっていきみを減らすのに効果的です。[7]膨張剤（例：サイリウム）や便軟化剤も便秘を軽減できます。[7]
外科手術
肛門括約筋のさらなる損傷を防ぐために、手術が必要になることがよくあります。手術の目的は、正常な解剖学的構造を回復し、症状を最小限に抑えることです。どの手術がより効果的であるかについては世界的に合意されたコンセンサスはなく、[7] 50を超えるさまざまな手術が報告されています。[5]
直腸脱の手術アプローチは、会陰アプローチと腹腔アプローチのいずれかである。会陰アプローチ（または経会陰アプローチ）とは、肛門と会陰（性器と肛門の間の領域）の周囲を切開して直腸とS状結腸にアクセスする外科的アプローチを指す。[32]腹腔アプローチ（経腹アプローチ）では、外科医が腹部を切開し、骨盤腔への外科的アクセスを得る。直腸脱の手術には、腸の固定（直腸固定術）、切除（一部切除）、またはその両方が含まれる場合がある。[7]肛門自体を介して内直腸にアクセスする経肛門（内肛門）手術も説明される。
腹腔手術では会陰手術に比べて術後の脱出再発リスクが低い（手術時の年齢が65歳未満の患者では腹腔手術6.1％対会陰手術16.3％）。[33]
腹部手術
腹部アプローチでは、男性にインポテンツのリスクがわずかながらあります（例えば、腹腔直腸固定術では1～2％）。[10]腹部手術は開腹手術または腹腔鏡手術（キーホール手術）で行われます。[3]
腹腔鏡手術 腹腔 鏡手術後の回復時間は、従来の腹部手術後よりも短く、痛みも少ない。[32]骨盤腔を広い切開（開腹手術）で開く代わりに、腹腔鏡（細い照明付きのチューブ）と手術器具が小さな切開から骨盤腔に挿入される。[32]直腸固定術と前方切除術は腹腔鏡下で行われ、良好な結果が得られている。
会陰手術
会陰アプローチでは、一般的に術後の痛みや合併症が少なく、入院期間も短くなります。これらの手術は、一般的に再発率が高く、機能的転帰も悪いです。[5]会陰手術には、会陰直腸S状結腸切除術やデローム修復術などがあります。 [ 3]高齢者やその他の医学的にリスクの高い患者は通常、会陰手術で治療されます。[3]会陰手術は局所麻酔下で、または静脈内鎮静法による局所麻酔下 で実施できるため、全身麻酔のリスクを回避できます。[10]また、性機能障害が大きな懸念事項となっている若い男性患者などでは、神経損傷のリスクを減らすために会陰手術が選択されることもあります。[5]
会陰直腸S状結腸切除術
会陰直腸S状結腸切除術の目的は、余分な腸を切除または除去することです。これは会陰を通して行われます。将来の脱出を防ぐために、下部直腸は線維化を介して仙骨に固定されます。[7]歯状線のすぐ上のレベルで直腸壁の全層を切開します。余分な直腸壁とS状結腸壁が除去され、結腸の新しい端が縫い目またはホッチキスで肛門管に再接続（吻合）されます。[10]この手順は、骨盤筋を引き締めるために挙筋形成術と組み合わせて行われる場合があります。[7]会陰直腸S状結腸切除術と前方挙筋形成術を組み合わせた手術は、アルテマイヤー手術とも呼ばれます。[3]挙筋形成術は、直腸脱出によく伴う挙筋分離症を矯正するために行われます。[3]会陰直腸S状結腸切除術は1899年にミクリッチによって初めて導入され、ヨーロッパでは長年にわたり好まれていた治療法でした。[3]アルテマイヤーによって普及されました。[10]この手順は単純で安全かつ効果的です。[3]排泄コントロールのための挙筋形成術により排泄コントロールの回復が促進される可能性があります（患者の3分の2）。[3]合併症は症例の10％未満で発生し、骨盤出血、骨盤膿瘍、吻合部離開（内部の縫い目が裂ける）、離開時の出血または漏出が含まれます。 [3]死亡率は低いです。[10]再発率は腹部修復術よりも高く、[3] 16～30％ですが、最近の研究では再発率は低くなっています。[3]追加の挙筋形成術により再発率を7％まで下げることができます。[3]
デローム手順
これは会陰直腸S状結腸切除術の修正版で、全層切除ではなく、脱出した部分から粘膜と粘膜下層のみを切除する点が異なります。[10]脱出がまだない場合は脱出部を露出させ、余分な腸から粘膜層と粘膜下層を剥ぎ取ります。残った筋層は襞に折り畳まれ、骨盤底の上に支えとして配置されます。[7]次に粘膜の端を縫い合わせます。「粘膜直腸切除術」は1900年にデロームによって初めて提案されましたが、[10]現在では、合併症が少なく腹部切開を避けながら脱出を効果的に修復できるため、再び人気が高まっています。[3]この手術は、全層脱出が部分的な円周（前壁など）に限定されている患者、または脱出の範囲がそれほど広くない患者（この状況では会陰直腸S状結腸切除術が困難な場合がある）に最適です。[3] [10]便失禁は手術後に改善します（患者の40%～75%）。[5] [10]術後、平均安静時圧と圧迫圧はともに増加しました。[5]便秘は症例の50%で改善しますが、[5]切迫感やテネスムスが生じることもよくあります。 感染症、尿閉、出血、吻合部離開（縫合端が内側に開くこと）、直腸狭窄（腸管腔が狭くなること）、下痢、糞便塞栓などの合併症が症例の6～32%で発生します。[5] [10]死亡率は症例の0～2.5%です。[10]腹部アプローチよりも再発率が高い（7-26％の症例）。[5] [10]
肛門包囲術（サーシュ手術）
この手術は局所麻酔下で行うことができる。脱出を整復した後、肛門の周囲に皮下縫合糸（皮膚の下の縫い目）またはその他の材料を配置し、それ以上脱出しないように緊張させる。[7]肛門の周りに銀線を配置することは、1891年に Thiersch によって初めて記述された。[10]使用される材料には、ナイロン、絹、シリコン棒、シリコン、Marlex メッシュ、Mersilene メッシュ、筋膜、腱、およびダクロンが含まれる。[10]この手術は脱出自体を矯正するものではなく、単に肛門括約筋を補助して肛門管を狭め、脱出が外に脱出するのを防ぐ、つまり直腸内にとどまるのを防ぐことを目的としています。[10]この目標は 54～100% の症例で達成されます。合併症には、囲い材料の破損、糞便塞栓、敗血症、および皮膚または肛門管の腐食などがあります。再発率は他の会陰手術よりも高い。この手術は、重篤な病状を持つ人や全身麻酔による副作用のリスクが高い人[7]、および他の会陰手術に耐えられない可能性のある人に最もよく使用される。
内直腸重積症
内直腸重積症（直腸重積症、内腸重積症、内直腸脱出症、潜在性直腸脱出症、内直腸陥入症、直腸陥入症）は、排便時に直腸壁が漏斗状に陥入する病状である。[9]
この現象は、排便造影法が初めて開発され普及した1960年代後半に初めて記述されました。 [5]無症状の被験者の40％で腸重積の程度が実証されており、一部の患者では正常な変異体である可能性があり、患者が症状を発症したり、他の問題を悪化させたりする可能性があると示唆しています。[31]
症状
腸重積症は無症状の場合もありますが、一般的な症状としては次のようなものがあります。[3]
- 便の漏出[34]
- 排便が妨げられている感覚（テネスムス）。[35]
- 骨盤痛[3]
- 直腸出血[ 3]
直腸重積症は、軽度の排便障害を除けば無症状の場合がある。朝の「排便中断」が特徴的であると考える人もいる。[11]
直腸肛門腸重積症では、一般的に、いきみ、排便不完全、指による排便の必要性、排便時の会陰部のサポートの必要性、排便切迫感、頻尿、断続的な便失禁などのより重篤な症状がみられます。[11]
腸重積の厚さが3mm以上で、直腸排泄を阻害するような腸重積では臨床症状が現れる可能性があることが観察されている。[36] [37]
原因
腸重積症の性質に関しては、それが一次的な現象なのか、それとも他の病状の結果として二次的に生じたものなのかという 2 つの考え方があります。
これは進行性の疾患群の初期段階であり、その最たるものが外直腸脱であると考える人もいます。中間段階では、腸重積が徐々に大きくなります。直腸の折り畳み部分は粘膜に繰り返し外傷を引き起こし、孤立性直腸潰瘍症候群を引き起こす可能性があります。[10]しかし、内腸重積が外直腸脱に進行することはめったにありません。[30]
他の説では、大多数の患者は原因ではなく排便障害の結果として直腸重積症を患っているようであり、[38] [39]排便障害のある患者が過度にいきむことに関係している可能性がある。[36]アニスムスのような排便障害（出口閉塞）の他の原因を持つ患者も、内腸重積症の発生率が高い傾向がある。内腸重積症の患者の11％に腸瘤が併存している。 [40]内腸重積症の症状は直腸瘤の症状と重なっており、実際にこの2つの状態が同時に発生することがある。[41]
内腸重積症を併発した孤立性直腸潰瘍症候群の患者（SRUS患者の94%にみられる）は、内腸重積症のみの患者と比較して直腸壁の生体力学が変化していることが示された。 [42]排便障害の推定メカニズムは、排便時に腸重積物が伸縮し、直腸腔を閉塞することである。[36]ある研究では、ステイプラーによる経肛門直腸切除術を受けた直腸重積症を伴う排便障害の患者の切除直腸壁標本を分析した。その結果、腸管神経系とエストロゲン受容体の異常が報告された。[43]ある研究では、直腸前壁の腸重積症は直腸瘤と同じ原因、すなわち直腸膣靭帯の支持不全であると結論付けられた。[44]
併存疾患および合併症
内直腸重積症の患者では、一般集団よりも以下の症状がより多く発生します。
- 直腸瘤[45] [46]
- 孤立性直腸潰瘍症候群[ 47]
診断
外直腸脱とは異なり、内直腸重積症は外部からは見えませんが、患者が排便時にいきんでいる間に直腸指診を行うことで診断できる場合があります。 [11]排便時直腸造影[47]やダイナミックMRI排便造影などの画像診断により、直腸壁の異常な折り畳みが確認できます。肛門直腸生理学検査（肛門直腸内圧測定）の使用を推奨する人もいます。[5]
処理
内腸重積症を治療するための非外科的処置には、骨盤底再訓練[48] 、膨張剤（サイリウムなど）、便秘やいきみを和らげるための座薬や浣腸などがある。 [21]失禁（便の漏出またはより重度のFI）がある場合、または骨盤底の逆説的収縮（アニスムス）がある場合は、バイオフィードバック再訓練が適応となる。[49]一部の研究者は、通常手術が必要となる外直腸脱と比較して、内腸重積症は保存的に管理することを推奨している。[50]
外直腸脱と同様に、非常に多くの異なる外科的介入が報告されている。一般的には、直腸壁の一部を切除（除去）するか、直腸を仙椎に対して元の位置に固定（直腸固定術）するか、あるいは両方の方法を組み合わせる。内直腸脱の手術は、腹腔アプローチまたは経肛門アプローチで行うことができる。[51]
症状の重症度には幅があることは明らかであり、手術が有効な患者もいれば、そうでない患者もいる。多くの手術法では成功率に矛盾する報告があり、この問題に対処する最善の方法についてのコンセンサスが得られていない。[49]治療後の腸重積症の再発は問題である。最も一般的に採用されている2つの手術法について以下で説明する。
腹腔鏡下腹側（メッシュ）直腸固定術（LVR）
この手術は「直腸膣中隔の強化と併せて後部および中部骨盤区画の下垂を矯正する」ことを目的としている。[51]
直腸固定術は、直腸重積症患者の肛門失禁（便漏れ）を改善することが示されています。 [52]この手術は再発率が低いことが示されています（約5％）。[53]また、排便障害の症状も改善します。[54]
合併症には便秘が含まれるが、この手術法では後直腸可動化（直腸を付着している背面から解放する）を行わない場合には便秘が軽減される。[55]
腹腔鏡手術の利点は、治癒時間が短縮され、合併症が少ないことです。[53]
ステープル経肛門直腸切除術（STARR）
この手術の目的は、「円形ステープラーを用いて肛門直腸粘膜を周囲から除去し、肛門直腸前壁を補強すること」である。[45] [46]他の方法とは対照的に、STARRは直腸の下垂を矯正するのではなく、余分な組織を除去する。[51]この技術は脱出性痔核に対する同様のステープラー手術から開発された。それ以来、外直腸脱や内直腸重積症に使用するための特殊な円形ステープラーが開発されている。[56]
STARR 後には、時には重篤な合併症が報告されているが[57] [58] [59] [60] [61] 、この処置は現在では安全かつ効果的であると考えられている。[60] STARR は 、括約筋が弱い患者 (便失禁や尿意切迫が合併症として考えられる) やアニスムス(排便時に骨盤底が逆説的に収縮する)のある患者には禁忌である。 [60]この手術により、直腸の感度が向上し、尿意切迫を引き起こす原因と考えられている直腸容積が減少することが示されている。[51]患者の 90% は、手術後 12 か月で尿意切迫を報告しない。手術中に肛門括約筋が引き伸ばされることもある。 STARR はバイオフィードバックと比較され、症状の軽減と生活の質の向上に効果的であることが判明した。[62]
粘膜脱出
直腸粘膜脱（粘膜脱、肛門粘膜脱）は直腸脱のサブタイプであり、肛門を通る直腸 粘膜の異常な下降を指します。[21]直腸粘膜脱は、粘膜（内層）だけでなく直腸壁の全層に関係する状態であるため、内腸重積症（潜在性脱）や完全直腸脱（外脱、プロシデンシア）とは異なります。[13]
粘膜脱出は脱出性痔核（第3度または第4度）とは異なる状態ですが、見た目は似ているかもしれません。 [13]
直腸粘膜脱出は排便障害（出口閉塞）[9]や直腸悪臭 の原因となる可能性がある。
症状
症状の重症度は脱出の大きさ、排便後に自然に縮小するか、患者による手動縮小を必要とするか、縮小不能になるかによって増す。症状は進行した痔核疾患と同一であり[13]、以下の症状が含まれる。
原因
この症状は、完全直腸脱や内直腸重積症とともに、排便時の慢性的ないきみや便秘に関連していると考えられています。
粘膜脱出は、遠位直腸の粘膜下付着部（粘膜層と筋層の間）が緩むことによって起こります。[3]脱出した直腸粘膜の部分は潰瘍化し、出血を引き起こす可能性があります。
診断
粘膜脱出は、脱出部分の襞（溝）の向きによって、全層外直腸脱出（完全な直腸脱出）と区別することができます。全層直腸脱出では、これらの襞は円周方向に走ります。粘膜脱出では、これらの襞は放射状です。[10]粘膜脱出の襞は通常、内痔核に関連しています。[21]
処理
肛門直腸のEUA（麻酔下での検査）とゴムバンドによる粘膜の固定。
孤立性直腸潰瘍症候群および深在性嚢胞性大腸炎
孤立性直腸潰瘍症候群（SRUS、SRU）は、排便時のいきみや圧力の上昇によって引き起こされる直腸および肛門管の障害です。この圧力の上昇により、直腸の内壁の前部が肛門管に押し出されます（内直腸重積症）。直腸の内壁はこの摩擦によって繰り返し損傷され、潰瘍を形成します。したがって、SRUSは内腸重積症（直腸脱のサブタイプ）の結果であると考えられ、症例の94％で実証できます。無症状の場合もありますが、直腸痛、直腸出血、直腸の悪臭、不完全な排泄、および排便障害（直腸出口閉塞） を引き起こす可能性があります。
症状
症状には以下のものがある：[18] [21] [63]
有病率
この症状はまれであると考えられています。通常は若い成人に発生しますが、子供も影響を受ける可能性があります。[64]
原因
SRUS の根本的な原因は、排便時に過度に力を入れることに関係していると考えられています。
排便中の肛門括約筋の過剰な活動により、患者は便を排出するのにより多くの労力を必要とする。この圧力は、修正バルサルバ法（閉じた声門に対して強制的に呼気を試み、その結果、腹圧と直腸内圧が上昇する）によって生成される。SRUS患者は、いきんだときの直腸内圧が健康な対照群よりも高いことが示された。[65] SRUSは、便の排出が長引いたり不完全になることにも関連している。[66]
同時に起こるアニスムス、つまり恥骨直腸筋（排便時に通常は弛緩するはず）の非弛緩/逆説的収縮のために、より多くの努力が必要となる。 [67]圧力の上昇により、直腸前壁の内壁が収縮した恥骨直腸筋に押し付けられ、いきんでいる間に内壁が肛門管内に脱出し、その後正常な位置に戻ることがよくある。
粘膜が繰り返し挟まれると、組織が腫れてうっ血することがあります。潰瘍は、その結果生じる血液供給不足（虚血）と、脱出した粘膜による繰り返しの摩擦外傷、および圧力増加への曝露が組み合わさって発生すると考えられています。硬い便による外傷も原因となる場合があります。
潰瘍の発生部位は、典型的には直腸膨大部の前壁、肛門から約7～10cmのところにある。しかし、潰瘍の部位は肛門に近い場所、より深い場所、または直腸の側壁や後壁にある場合もある。「孤立性」という名称は誤解を招く恐れがあり、複数の潰瘍が存在する可能性がある。さらに、潰瘍が全く存在しない「前潰瘍期」もある。[68]
SRUS患者の直腸壁切片の病理標本では、筋肉が肥厚し、線維組織と過剰なコラーゲンに置き換わっていることが確認されている。[69]稀に、SRUSは直腸にポリープとして現れることがある。[70] [71]
そのため、SRUSは内直腸脱、そして稀に外直腸脱と関連している。[66] SRUSは原因の異なるさまざまな疾患のスペクトルを表していると考える人もいる。[72]
腸重積症に関連する別の病態は、大腸炎深部嚢胞症（CCP、または直腸炎深部嚢胞症とも呼ばれる）であり、これは直腸の深部嚢胞症である。深部嚢胞症は、腸の内壁の筋層に粘液 嚢胞が形成されるのが特徴で、消化管のどこにでも発生する可能性がある。直腸で発生した場合、病態の組織学的特徴が重複するため、SRUSと互換性のある診断であると考える人もいる。[73] [74]実際、CCPはSRUSと同じように管理される。[75]
筋電図検査では、陰部神経の運動潜時が示されることがある。[18]
合併症
合併症はまれですが、大量の直腸出血、前立腺の潰瘍形成、狭窄の形成などがあります。[76] [77] [78]非常に稀ですが、脱出した直腸内膜の部分に癌が発生することがあります。[17]
診断と検査
SRUSは誤診されることが多く、診断が5～7年も下されないこともあります。[64]臨床医がこの病気に詳しくなく、炎症性腸疾患や単純な便秘として治療することがあります。[79] [80]
粘膜の肥厚や潰瘍は、ある種の癌と間違われることもあります。[81] [82] [83] [84]
SRUS（およびCCP）の鑑別診断には以下が含まれる：[10]
排便造影、S状結腸鏡検査、経直腸超音波、粘膜生検、肛門直腸内圧測定、筋電図検査はすべてSRUSの診断と研究に使用されています。[18] [67]潰瘍が常に存在するとは限らないため、生検が診断に不可欠であると推奨する人もいれば、排便造影がSRUSの診断に最適な検査であると述べる人もいます。[63] [74] [79]
処理
SRUS は医学的に深刻な病気ではありませんが、患者の生活の質を著しく低下させる原因となる可能性があります。治療が難しく、症状を最小限に抑えることが治療の目的となります。
排便時のいきみを止めるには、正しい姿勢、食物繊維の摂取（サイリウムなどの膨張性下剤も含む）、便軟化剤（ポリエチレングリコールなど）の摂取[85] [86]、排便時に骨盤底を調整するためのバイオフィードバック再訓練を行う[87] [88]ことなどが効果的である。
手術が考慮される場合もありますが、非外科的治療が失敗し、症状が介入を必要とするほど重篤な場合に限られます。手術による改善率は約55～60％です。[89]
症状が治まっても潰瘍が残ることがある。[90]
粘膜脱出症候群
粘膜脱出症候群（MPS）として知られる一連の疾患が現在認識されています。これには、SRUS、直腸脱、深在性直腸嚢胞炎、炎症性ポリープが含まれます。[17] [18]これは慢性良性炎症性疾患に分類されます。共通の特徴は、内腸重積症（潜在性脱出）または外脱出など、直腸脱の程度がさまざまであることです。
疫学
直腸脱は一般人口の0.5%未満に影響を及ぼします。[91]女性に多く見られ、女性と男性の比率は9:1です。[91]
ポルノ
ローズバッドポルノと脱出ポルノ（またはローズバッディングまたは直腸脱出ポルノ）は、ポルノ俳優または女優が直腸脱出（直腸の壁が肛門から滑り落ちる）を演じる、一部の過激なアナルポルノで行われるアナルセックス行為です。直腸脱出は、医療専門家の注意を必要とする深刻な病状です。しかし、ローズバッドポルノでは、意図的に行われます。VICE の執筆者であるミシェル・ルークは、ローズバッディングは、インターネットで無料のポルノが簡単に入手できるため、プロデューサーが「過激な」コンテンツを作成する例であると主張しています。彼女はまた、ローズバッディングはポルノ俳優や女優が自分自身を区別する方法であると主張しています。[92]直腸脱出を繰り返すと、腸の問題や肛門からの漏れを引き起こす可能性があり、そのため、それらに参加するポルノ俳優や女優の健康を危険にさらします。[92]ルークはまた、この形式のポルノに参加する人の中には、その結果に気付いていない人もいると主張しています。[92]
用語
脱出とは、「身体の一部が通常の位置や関係から落ちたり、ずれたりする」ことを意味します。これはラテン語のpro- (前方) とlabi (滑る) に由来しています。「Prolapse」。Merriam -Webster.com 辞書。Merriam-Webster。 脱出は、直腸脱以外のさまざまな病状を指す場合があります。
procidentiaはprolapseと似た意味を持ち、「臓器または一部の陥没または脱出」を指す。これはラテン語のprocidere（前方に倒れる）に由来する。[93] Procidentiaは通常子宮脱を指すが、直腸procidentiaは直腸脱の同義語でもある。
腸重積症は陥入（陥没）と定義され、特に「腸の一部が隣接する部分に滑り込む」ことを指します。ラテン語のintus（「中に」）とsusceptio（「引き受ける行為」）に由来し、suscipere（「取り上げる」）から派生しています。「腸重積症」。Merriam -Webster.com 辞書。Merriam-Webster。直腸の腸重積症は、時には医学的な緊急事態となることがある結腸や小腸の腸重積症と混同しないでください。対照的に、直腸の腸重積症は生命を脅かすものではありません。
腸重積とは、直腸の遠位部（腸重積体と呼ばれる）の内腔内にはめ込まれた直腸壁の近位部を指します。[ 10 ]その結果、直腸壁が3層に重なります。内腔から外側に向かって、最初の層は腸重積体の近位壁、真ん中は腸重積体が折り返された壁、そして外側は遠位直腸壁である腸重積体です。[10]
参照
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