肛門がん

肛門がん
肛門がんステージ1を示す図
専門	腫瘍学
症状	肛門出血またはしこり[1]
通常の発症	45歳以上[2]
種類	扁平上皮癌、腺癌、小細胞癌、黒色腫[3]
リスク要因	ヒトパピローマウイルス（HPV）、HIV/AIDS、アナルセックスの受容、喫煙、多くの性的パートナー[1] [4]
診断方法	身体検査、組織生検[1]
鑑別診断	肛門イボ、痔、肛門裂傷[5]
防止	HPVワクチン接種、危険因子の回避[6]
処理	放射線療法、化学療法、手術[1]
予後	5年生存率約68%（米国2015年）[2]
頻度	8,300（米国2019年）[2]
死亡者（数	1,280（米国2019年）[2]

肛門がんは、消化管の遠位開口部である肛門から発生するがんです。^[1]症状には、肛門からの出血や肛門付近のしこりなどがあります。^[1]その他の症状には、肛門の痛み、かゆみ、または分泌物などがあります。^[1]排便の変化も起こることがあります。^[1]

危険因子には、ヒトパピローマウイルス（HPV）、HIV/AIDS 、アナルセックスの受容、^[4]、喫煙、および多くの性的パートナーが含まれます。^[1]肛門がんは、典型的には扁平上皮がんです。^[3]その他のタイプには、腺がん、小細胞がん、および黒色腫があります。^[3]診断は身体検査に基づいて疑われ、組織生検によって確認されます。^[1]

予防には、危険因子の回避とHPVワクチン接種が含まれます。^[6]標準的な治療には、放射線療法、化学療法、手術が含まれます。^[1]米国では年間約8,300人が診断されており、これは新しいがんの約0.5％に相当します。^[2]発症は通常45歳以降です。 ^[2]男性よりも女性に多く見られます。^[2]症例数は1990年代から増加しています。^[3]米国の5年生存率は68％です。 ^[2]

肛門がんの症状には、肛門や直腸の痛みや圧迫感、排便習慣の変化、肛門付近のしこり、直腸出血、かゆみ、分泌物などがあります。出血は重篤な場合もあります。^{[7] [8]}

• ヒトパピローマウイルス：デンマークとスウェーデンの患者の扁平上皮癌の腫瘍組織を検査したところ、肛門癌の多くは子宮頸癌の高リスクとも関連するHPV型に陽性反応を示しました。^[9]別の研究では、検査した肛門癌検体の84％で高リスクのHPV型、特にHPV-16が検出されました。^[10] デンマークとスウェーデンの研究に基づき、パーキンは肛門癌の90％がHPVに起因すると推定しました。^[11]
• 性行為：HPVへの曝露リスクの増加により、複数の性交渉相手を持つことや肛門性交の受容は、男性と女性の両方において肛門がんを発症する可能性を大幅に高めます。^{[12] [13] [14]}
• 喫煙：現在喫煙している人は、非喫煙者に比べて肛門がんを発症する可能性が数倍高い。^[14] フレッド・ハッチンソンの公衆衛生科学部門に所属する疫学者ジャネット・ダリング博士と彼女のチームは、性行為などの他の行動リスク要因とは無関係に、喫煙が肛門がんの発症に重要な役割を果たしているようだということを発見した。研究対象となった肛門がん患者の半数以上が診断時に現在喫煙していたのに対し、対照群の喫煙率は約23パーセントだった。「現在喫煙していることは、この病気の非常に重要な促進因子です」とダリング氏は述べた。「現在喫煙している場合、男性か女性かに関係なく、リスクが4倍に増加します」。喫煙と肛門がん発症の背後にあるメカニズムは不明だが、研究者らは、喫煙がアポトーシス、つまりプログラム細胞死と呼ばれるプロセスを妨げるのではないかと推測している。アポトーシスは、がん化する可能性のある異常な細胞を体から排除するのに役立つ。もう一つの可能​​性としては、喫煙が免疫系を抑制し、持続的な感染や異常な細胞を除去する身体の能力を低下させる可能性がある。^[12]
• 免疫抑制はHIV感染と関連することが多い。^[14]
• 子宮頸がん、膣がん、外陰がんの既往歴^[15]
• 総排泄腔癌。総排泄腔癌は、胎児の総排泄腔膜の残存物から発生する肛門直腸領域のまれな腫瘍です。この腫瘍は肛門直腸癌の2～3％を占め、女性では男性の2倍以上の頻度で発生します。^[16]

肛門がんのほとんどは扁平上皮がん（類表皮がん）で、扁平上皮円柱境界付近で発生します。角質化性（基底細胞がん）または非角質化性（総排泄腔がん）の場合があります。^[17]

その他の種類の肛門がんとしては、腺がん、リンパ腫、肉腫、黒色腫などがあります。

• 
  肛門がんステージ1
• 
  肛門がんステージ2
• 
  肛門がんステージ3
• 
  肛門がんステージ4

肛門癌の病理学的TNM分類：^{[18] [19]}

原発腫瘍（pT）

• 「TX: 原発腫瘍は評価されていません」
• 「T0: 原発性腫瘍の証拠なし」
• 「Tis: 高度扁平上皮内病変」
• 「T1: 腫瘍 ≤ 2 cm」
• 「T2: 腫瘍 > 2 cm、≤ 5 cm」
• 「T3: 腫瘍 > 5 cm」
• 「T4: 膣、尿道、膀胱などの隣接臓器に浸潤するあらゆるサイズの腫瘍」

局所リンパ節（pN）

• 「NX: 局所リンパ節を評価できません」
• 「N0: 所属リンパ節転移なし」
• 「N1: 鼠径部、中直腸、内腸骨または外腸骨リンパ節への転移」
  • 「N1a: 鼠径部、中直腸、または内腸骨リンパ節への転移」
  • 「N1b: 外腸骨リンパ節転移」
  • 「N1c: 外腸骨リンパ節転移、N1aリンパ節転移あり」

遠隔転移（pM）

• 「M0:遠隔転移なし」
• 「M1：遠隔転移」

肛門がんの多くはHPV感染に由来し、 HPVに感染する前にHPVワクチンを接種すると、ウイルスのいくつかの株による感染を防ぎ、潜在的な前がん病変の発生率を低下させることが示されているため、^[20]科学者はHPVワクチン接種が肛門がんの発生率を低下させる可能性があると推測しています。^[21] 26歳以下の未接種女性におけるHPV16型および18型に対するワクチンの有効性は91～100％であることが示されていますが、ベースラインのHPV感染に関係なくワクチン接種を受けた場合は76％で低くなります。^[22]

2010年、ガーダシルは米国で9歳から26歳の男女の肛門がんおよび前がん病変の予防薬として承認されました。このワクチンは、女性におけるHPV6型、11型、16型、18型によって引き起こされる子宮頸がん、外陰部がん、膣がん、および関連病変の予防に以前から使用されています。^[23]

近年、肛門がんの発生率が増加しているため、リスクのある患者では肛門上皮内腫瘍（AIN）のスクリーニングと早期発見が不可欠となっている。このスクリーニングにより、非常に多くみられる前癌病変が検出され、治療後の病変のステージ分類が改善される。^[24]

子宮頸がんのスクリーニングに使用されるものと同様の肛門パップ塗抹標本が、高リスク者の肛門がんの早期発見のために研究されてきた。^[25] 2011年、HIVクリニックはHIV陽性男性の肛門がんスクリーニングへのアクセスを強化するプログラムを導入した。看護師が肛門パパニコロウスクリーニングを実施し、異常な結果が出た男性は高解像度の肛門鏡検査でさらに評価を受ける。このプログラムは多くの前がん性腫瘍の特定に役立ち、安全に除去できるようになった。^[26]同様の研究が、子宮頸がんまたは高悪性度子宮頸部上皮内腫瘍の既往歴がある女性を対象に行われた。30％以上の女性に異常な肛門パップ塗抹標本が見られ、そのうちの3分の1にはすでに肛門上皮内腫瘍があった。^[27]

局所性疾患（癌腫内浸潤）とその前駆病態である肛門上皮内腫瘍（肛門異形成またはAIN）は、赤外線光凝固などの低侵襲的方法で除去することができます。^[28]

以前は、肛門がんは手術で治療されており、早期段階（鼠径リンパ節への転移のない肛門の局所がん）では、手術で治癒することが多い。手術の難しさは、内肛門括約筋と外肛門括約筋の切除が必要であり、それに伴い便失禁が起こることである。このため、肛門がん患者の多くは永久的な人工肛門を必要としている。^[17]

現在のゴールドスタンダード療法は、衰弱させる手術の必要性を減らすために化学療法と放射線治療を組み合わせたものである。 ^[29]この「複合的」アプローチにより、無傷の肛門括約筋の保存率が向上し、根治的治療後の生活の質が向上した。生存率と治癒率は優れており、多くの患者は機能的な括約筋を残している。一部の患者は、化学療法と放射線療法の併用後に便失禁を起こす。化学療法と放射線療法後の疾患退縮を記録するための生検は一般的に推奨されていたが、現在はそれほど頻繁に行われていない。現在の化学療法は、4日間にわたる5-FUの持続注入と、放射線療法と同時に投与されるボーラスマイトマイシンから構成される。転移性肛門癌には、5-FUとシスプラチンが推奨される。^[30] 2024年の系統的レビューでは、5-FUとマイトマイシンCを用いた化学放射線療法（CRT）は、放射線単独と比較して局所制御と人工肛門のない生存率を改善するが、急性血液毒性が増加することが明らかになった。^[31]

肛門がんの治療を受けた患者の10～20%は、治療後に遠隔転移を発症します。^[32] 転移性または再発性の肛門がんは治療が難しく、通常は化学療法が必要です。症状を引き起こしている可能性のある特定の病変部位を緩和するために放射線療法も使用されます。一般的に使用される化学療法は、プラチナ類似体、ドキソルビシンなどのアントラサイクリン、5-FUやカペシタビンなどの代謝拮抗薬など、他の扁平上皮 腫瘍 と同様です。JD Hainsworthは、5-FUに加えてタキソールとカルボプラチナムを併用するプロトコルを開発しました。^[33]

遠隔転移のある人の平均生存率は8～34か月です。^[32] 1970年代までは、永久人工肛門による外科的切除が標準的な治療法で、5年生存率は約50%でした。T2N0およびT3N0カテゴリーの患者では、放射線療法と化学療法（5-FU + マイトマイシン）を併用した場合、全生存率が最も高くなっています（5年全生存率：82%）。リンパ節転移のないT4、リンパ節転移のあるT3、リンパ節転移のあるT4の患者の併用治療後の5年全生存率は、それぞれ57%、57%、42%です。^{[34] [35]}

2002年には世界中で30,400件の新たな肛門がん症例があったと推定されています。^[11] 発展途上国（15,900件）と先進国（14,500件）でほぼ同数の割合です。^[11]推定90%（27,400件）はヒトパピローマウイルス（HPV）に起因するものでした。^[11]

2014年に米国では約7,060件の新規肛門がん症例が診断されました（女性4,430件、男性2,630件）。^[36]肛門がんは典型的には成人に見られ、平均年齢は60代前半です。^[36] 2019年には、推定8,300人の成人が肛門がんと診断されるでしょう。^[37]

米国では、毎年800～900人が肛門がんで死亡していると推定されています。^[36]

肛門がんは、英国におけるがん症例および死亡者全体の1％未満を占めています。2011年には約1,200人がこの病気と診断され、2012年には約310人が死亡しました。^[38]

• アメリカ癌協会: 肛門癌
• Cancer Research UKによる肛門がんに関する情報
• 国立がん研究所: 肛門がん