アニスムス

アニスムス
その他の名前	排便協調不全
専門	消化器内科

アニスムスまたは排便障害は、排便中に骨盤底筋が正常に弛緩しない状態です。子供と大人、男性と女性の両方に発生する可能性があります (ただし、女性に多い)。身体的な欠陥が原因である場合もあれば、他の理由や原因不明の理由で発生する場合もあります。行動上の原因によるアニスムスは、心因性便秘であるパルコプレシスと類似していると考えられます。 ^[要出典]

症状には、しぶり腹（排便後に直腸が完全に空にならない感覚）や便秘などがあります。便が滞留すると、糞便負荷（便の固さにかかわらず、便の塊が滞留する）や糞便塞栓（硬い便の塊が滞留する）が生じることがあります。この塊によって直腸と結腸の壁が引き伸ばされ、それぞれ巨大直腸症や巨大結腸症を引き起こします。糞便塞栓の周囲から液状便が漏れ出すと、ある程度の液状便失禁を引き起こす可能性があります。これは通常、小児では遺糞症または汚損と呼ばれ、成人では便漏出、汚損、または液状便失禁と呼ばれます。

アニスムスは通常、食物繊維のサプリメントなどの食事の調整​​で治療されます。また、バイオフィードバック療法の一種で治療することもできます。バイオフィードバック療法では、センサープローブを肛門管に挿入して、骨盤底筋にかかる圧力を記録します。これらの圧力は、モニターを介して視覚的に患者にフィードバックされ、数回のセッション後には筋肉の正常な協調運動を取り戻すことができます。

研究者の中には、アニスムスは過剰診断されている状態であると示唆する者もいる。なぜなら、標準的な検査や直腸指診、肛門直腸内圧測定では、便秘や失禁のない健康な対照群において逆説的な括約筋収縮が引き起こされることが示されたからである。^[1]これらの検査は侵襲的で、おそらくは不快感を伴うため、骨盤底筋は通常の状況とは異なる動きをすると考えられる。これらの研究者らは、逆説的な骨盤底収縮は健康な人だけでなく慢性便秘や便失禁の人にも共通する所見であり、検査中の異常な状態に関連する非特異的な所見または臨床検査結果であり、真のアニスムスは実際にはまれであると結論付けた。

症状には以下が含まれます:

• 排便時に力を入れること^[2]
• しぶり腹（排泄が不十分な感覚）^[2]
• 肛門直腸閉塞感^[2]
• 排便を助けるために必要な指の動き^[2]
• 排便の開始および完了の困難^[3]

アニスムスの原因を理解するには、正常な排便メカニズムを含む、正常な結腸直腸の解剖学と生理学を理解することが役立ちます。関連する解剖学には、直腸、肛門管、骨盤底の筋肉、特に恥骨直腸筋と外肛門括約筋が含まれます。^[要出典]

直腸は、肛門管のすぐ上、大腸のS状結腸の遠位に位置する腸の一部です。便が一定量以上になるまで貯蔵庫として機能し、一定量を超えると排便反射が刺激されると考えられています。^[4]健康な人の場合、排便が社会的に許容されるまで排便を一時的に遅らせることができます。排便を禁欲できる人の場合、この機能に対応できる程度まで直腸が拡張することがあります。^[要出典]

肛門管は、直腸と肛門の間の腸の短い直線部分です。機能的には、肛門直腸輪と内肛門括約筋の末端との間の距離として定義できます。内肛門括約筋は肛門管の壁を形成します。内肛門括約筋は自発的に制御されておらず、正常な人では排便が必要なときを除いて常に収縮しています。つまり、内肛門括約筋は外肛門括約筋よりも肛門管の安静時の緊張に大きく貢献しています。内括約筋は防水シールを作成する役割を果たし、したがって液状の便成分の排泄を抑制します。^[要出典]

恥骨直腸筋は骨盤底筋の 1 つです。これは骨格筋であるため、随意に制御されます。恥骨直腸筋は恥骨の後面に起始し、腸の周りをループしながら後方に走ります。

直腸が肛門管と合流する部分は肛門直腸輪と呼ばれ、恥骨直腸筋が前方から腸を囲む位置にあります。この配置により、恥骨直腸筋が収縮すると、直腸と肛門管の合流部が前方に引っ張られ、肛門直腸角と呼ばれる角度が腸内に生じます。この角度により、直腸に蓄えられた便が肛門管に移動するのを防ぎます。この角度により、固形便の排泄コントロールが可能になると考えられています。肛門直腸角は排泄コントロールに最も重要な要因の 1 つであると考える人もいます。^[5]

逆に、恥骨直腸筋を弛緩させると、直腸と肛門管の接合部にかかる引っ張り力が減り、肛門直腸角がまっすぐになります。しゃがんだ姿勢も肛門直腸角をまっすぐにすることが知られており、この姿勢では排便に必要な労力が少なくて済みます。^[6]

直腸が膨張すると、通常、内肛門括約筋が弛緩し (直腸肛門抑制反応、RAIR)、外肛門括約筋が最初に収縮します (直腸肛門興奮性反射、RAER)。内肛門括約筋の弛緩は不随意反応です。一方、外肛門括約筋は骨格筋 (または横紋筋) で構成されているため、随意に制御されます。外肛門括約筋は短時間、激しく収縮できます。外括約筋が収縮すると、肛門管から直腸に便が押し戻され、排便がしばらく遅れます。排便の随意信号が脳から送り返されると、腹筋が収縮し (緊張)、腹腔内圧が上昇します。骨盤底が下がると、肛門直腸角が約 90^{度から 15度}未満に真っ直ぐになり、外肛門括約筋が緩みます。直腸は蠕動波で収縮して短くなり、こうして直腸から肛門管を通って肛門から糞便が押し出されます。内肛門括約筋と外肛門括約筋は恥骨直腸筋とともに短縮収縮動作で肛門を引き上げ、排出される糞便の上に排泄物を排出します。^[要出典]

アニスムス患者では、恥骨直腸筋と外肛門括約筋が弛緩できず、その結果、肛門直腸角が真っ直ぐにならず、直腸から便を排出しにくくなります。これらの筋肉は、弛緩すべきときに収縮することさえあります (逆説的収縮)。これにより、肛門直腸角が真っ直ぐにならなくなるだけでなく、肛門直腸角がさらに鋭角になり、排便がさらに妨げられます。

これらの筋肉は随意に制御されているため、アニスムスの特徴である筋肉の弛緩の失敗や逆説的な収縮は、不適応行動またはこれらの筋肉の随意制御の喪失のいずれかであると考えられます。また、恥骨直腸筋が肥大（肥大）または線維化（筋肉組織がより線維性の組織に置き換わる）し、筋肉の随意制御が低下すると主張する人もいます。

アニスムスは、患者が腹腔圧を高めて骨盤腔圧を下げる代わりに、収縮した骨盤底に逆らっていきむ正しい方法を「忘れる」こと、つまり、このシナリオがストレスによって発生する可能性がある。たとえば、ある研究では、アニスムスは女性の性的虐待と強く関連していると報告されている。^[7]ある論文では、妊娠、出産、婦人科疾患、脳腸軸の神経性障害などの出来事が「機能的閉塞性排便症候群」（アニスムスを含む）につながる可能性があると述べられている。^[8]パーキンソン病による錐体外路運動障害のある人は、アニスムスを発症することがある。^[9]これは局所性ジストニア の一種である。^{[10]アニスムスは、}肛門直腸奇形、直腸瘤、^[11]直腸脱^[12]および直腸潰瘍でも発生することがある。^[12]

しかし、多くの場合、排便障害を呈する患者における根本的な病態生理学は特定できない。^[13]

一部の著者は、「恥骨直腸筋パラドックス」と「骨盤底痙攣」の概念には、その妥当性を裏付ける客観的なデータがないとコメントしている。彼らは、「排便は結腸と直腸の排泄が統合されたプロセスであることを示す新たな証拠は、アニスムスが骨盤底筋の単純な障害よりもはるかに複雑である可能性があることを示唆している」と述べている。^[13]

便が完全に排出されない状態が続くと、直腸内に便の塊が滞留し（糞便負荷）、硬くなって糞便塞栓や糞石を形成することがあります。^[要出典]

便の液状成分が残留した糞便の周囲から漏れ出すことがあり、逆説的な下痢や便漏出（小児では遺糞症、成人では便漏出として知られている）を引き起こす可能性がある。^{[14] [15] [16] [17]}

アニスムスが難治性の排便失禁の状態で発生する場合（よくあることですが）、アニスムスの解消だけでは排便失禁の解消には不十分な場合があります。^[18]このため、またバイオフィードバックトレーニングは侵襲性があり、費用がかかり、労働集約的であるため、バイオフィードバックトレーニングはアニスムスを伴う排便失禁の治療には推奨されません。

直腸の壁が伸びてしまうことがあり、これを巨大直腸症と呼びます。^[19]

ローマIV分類では、「機能性排便障害」の診断基準は以下の通りである^{[20] 。}

• 患者は機能性便秘および/または便秘を伴う過敏性腸症候群の診断基準を満たしている必要がある。^[20]
• 排便を繰り返し試みる際、以下の 3 つのテストのうち 2 つで示されるように、排便障害の特徴がなければなりません。
  • 異常なバルーン排出試験。^[20]
  • マノメトリーや肛門表面筋電図検査による異常な肛門直腸排泄パターン^[20]
  • 画像診断による直腸排泄障害^[20]

機能性排便障害のカテゴリには 2 つのサブカテゴリが存在します。

• 排便推進力不足（F3a）：肛門括約筋および/または骨盤底筋の不適切な収縮の有無にかかわらず、マノメトリーで測定された排便推進力が不十分である。^[20]
• 排便協調不全（F3b）：排便時に適切な推進力を伴う肛門表面筋電図またはマノメトリーで測定された骨盤底の不適切な収縮。^[20]

これらのローマIV診断のすべてにおいて、診断基準は診断の少なくとも6か月前に症状が発症し、過去3か月間満たされていなければなりません。^[20]サブカテゴリF3aとF3bは、年齢と性別に応じた技術の正常値によって定義されます。^[20]

以前のローマ基準では、症状のある患者は保存的治療（例：食物繊維や水分の増加、便秘の副作用のある薬剤の可能な限りの排除）が失敗するまで、通常は肛門直腸検査は適応とならないことが推奨されていました。^[要出典]

いくつかの定義が提示されています。

• 国際疾病分類（ICD-11）によれば、「排便時に骨盤底筋が逆説的に収縮したり、不十分に弛緩したりする」状態である。^[21]
• 機能性胃腸障害のローマIV分類によれば、「排便時に適切な推進力を伴う肛門表面筋電図またはマノメトリーで測定された骨盤底の不適切な収縮」^[20]
• アメリカ結腸直腸外科学会によると、「排便時に骨盤底の横紋筋（恥骨直腸筋と外肛門括約筋）が適切に弛緩できない状態」です。^[22]
• 「排便時に骨盤底筋が正常に弛緩せず、直腸閉塞を引き起こす」^[23]
• 「排便時の外肛門括約筋と恥骨直腸筋の機能不全（局所性ジストニア）」^[要出典]
• 「[外肛門括約筋と恥骨直腸筋]の筋肉が弛緩できず、肛門直腸角が維持され、排便の開始と完了が困難になる」^[3]
• 「排便中、排便の試み中、またはいきんでいる間に恥骨直腸筋スリングの弛緩（または逆説的収縮）が失敗する。」^[24]

身体検査によりアニスムスを除外することはできますが（別の原因を特定することにより）、アニスムスを診断するには不十分です。

マノメーター（圧力感知プローブ） を使用して直腸と肛門内の圧力を測定します。

排便造影検査、MRI排便造影検査

アニズムは肛門直腸内圧測定検査の結果に基づいて4つのタイプに分類できます。^[22]

• タイプ 1: 患者は腹腔内圧を十分に上昇させることができますが、肛門括約筋圧が逆説的に上昇します。
• タイプ 2: 患者は直腸内圧を十分に上昇させることができず、肛門括約筋が逆説的に収縮します。
• タイプ 3: 患者は適切な腹腔内圧を生成できますが、肛門括約筋の弛緩がまったくないか不完全 (<20%) です。
• タイプ 4: 患者は適切な押し出す力を生み出すことができず、括約筋の弛緩が欠如しているか不完全です。

アニスムスは機能性排便障害に分類されます。また、直腸出口閉塞（機能性出口閉塞）の一種でもあります。アニスムスが便秘を引き起こす場合、それは機能性便秘の一例です。多くの著者は、アニスムスが原因となる「閉塞性排便症候群」について説明しています。 ^[24]

ローマII分類では機能性排便障害は3つのタイプに分類されていますが^[25]、患者が経験する症状は同じです。^[26]

• タイプI：排便時に骨盤底筋が異常に収縮する
• タイプ II: 排便時の推進力が不十分（排便推進力不足）
• タイプIII: 適切な推進力があるが、リラックスできない

上記の分類から、アニスムスと互換的に使用されている用語の多くは、不適切に特定されており、推進力の低下という概念を無視していることがわかります。同様に、提示されている定義のいくつかも制限が厳しすぎます。

直腸冷却テストは、直腸の不活発性と弛緩障害/逆説的収縮を区別するために提案されている^[27]

その他の技術には、マノメトリー、バルーン排出テスト、排便直腸造影（排便直腸造影を参照）、およびMRI排便造影などがある。^[28] 診断基準は、機能性便秘の基準を満たすこと、マノメトリーおよび/またはEMGおよび/または放射線学的証拠（3つのうち2つ）、適切な排出力の証拠、および不完全な排出の証拠である。^[28] 最近の動的画像研究では、アニスムスと診断された人では排便時の肛門直腸角度が異常であり、これは恥骨直腸筋の異常な（逆説的な）動きによることがわかっている。^{[29] [30] [31]}

アニスムスを緩和するための最初のステップには、食事の調整​​と排便時の簡単な調整が含まれます。サイリウムなどの膨張剤を補給すると、便のかさが増し、排便に必要な労力が減ります。^{[23]同様に、運動と十分な水分補給は、}便の形状を最適化するのに役立ちます。肛門直腸角はしゃがんだ姿勢で平らになることが示されているため、アニスムスのような機能性出口閉塞の患者には推奨されます。^[5]患者が移動の問題でしゃがんだ姿勢をとることができない場合は、座っているときに足を上げるために低いスツールを使用することができ、効果的に同様の姿勢を実現できます。^[要出典]

アニスムスの治療には、バイオフィードバック再訓練、ボトックス注射、外科的切除などがある。アニスムスは他の症状と併発することもあり、その場合は治療法の選択肢が制限される（禁忌を参照）。そのため、治療前に徹底的な評価を行うことが推奨される。^[32]

アニスムスの治療のためのバイオフィードバック訓練は非常に効果的であり、多くの人からゴールドスタンダード療法と考えられています。^{[18] [33] [34]} しかし、バイオフィードバックの治療効果は限られていると報告する人もいます。^[35]

ボツリヌス毒素A型の恥骨直腸筋への注射は短期的には非常に効果的であり、長期的にもある程度効果的である。^[36]注射はバイオフィードバックトレーニングと併用すると効果的である可能性がある。^{[37] [38]}

歴史的には、標準的な治療法は恥骨直腸筋の外科的切除であったが、便失禁につながることもあった。最近では、部分切除（部分分割）が一部の症例で有効であると報告されている。^{[35] [39]}

便秘患者の排便時の逆説的な肛門収縮は、1985年の論文で初めて説明され、アニスムスという用語が初めて使用されました。^{[40]研究者は、}膣痙攣と呼ばれる症状との類似点を見出しました。膣痙攣は、恥骨尾骨筋（骨盤底の別の筋肉）の発作性（突然の短時間の）収縮を伴います。研究者は、この症状は「膣痙攣」に類似した肛門の痙性機能障害であると感じました。しかし、アニスムスという用語は心因性の病因を暗示しますが、これらの患者に心理的機能障害が報告されているにもかかわらず、それは真実ではありません。したがって、

ラテン語ani - 「肛門の」
ラテン語spasmus - 「けいれん」

（この語は、ラテン語のvagina - 「鞘」 + spasmus - 「けいれん」から派生した、vaginismus という用語から派生したものです）

この症状を指すのに多くの用語が同義語として使われてきましたが、その中には不適切なものもあります。「アニスムス」という用語は、心因性の原因を暗示するとして批判されてきました。^[41]最も広く受け入れられている分類システム（ICD-11およびRome-IV）では、「排便協調不全」という用語が好まれています。^{[21] [20]} Rome II基準に述べられているように、「排便協調不全」という用語は「骨盤底協調不全」よりも好まれています。これは、排便協調不全の患者の多くは性症状や排尿症状を報告しないためであり、^[25]排便メカニズムのみが影響を受けていることを意味します。

その他の同義語には以下のものがあります:

• 運動異常性恥骨直腸筋^[23]
• 恥骨直腸筋症候群^[3]
• 逆説性恥骨直腸筋^[23]
• 非弛緩性恥骨直腸筋^[23]
• 逆行性恥骨直腸収縮^[8]
• 痙性骨盤底症候群、^[42]
• 肛門括約筋協調不全症^[43]
• 逆説的な骨盤底の収縮^[23]

• 排便姿勢
• ジストニア
• パルコプレシス
• 排便障害症候群