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| 膵炎 | |
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| 膵臓と周囲の臓器 | |
| 専門 | |
| 症状 | |
| 合併症 | 感染症、出血、糖尿病、[1]、膵臓がん、腎不全、呼吸障害、栄養失調[2] |
| 間隔 | 短期または長期[1] |
| 原因 | |
| リスク要因 | 喫煙[3] [4] |
| 診断方法 | 症状に応じて、血中アミラーゼまたはリパーゼ[5] [1] |
| 処理 | 点滴、鎮痛剤、抗生物質[1] |
| 頻度 | 890万人（2015年）[6] |
| 死亡者（数 | 132,700（2015年）[7] |
膵炎は膵臓の炎症を特徴とする疾患です。[1]膵臓は胃の後ろにある大きな臓器で、消化酵素と多くのホルモンを産生します。[1]膵炎には主に急性膵炎と慢性膵炎の2種類があります。[1]
膵炎の兆候と症状には、上腹部の痛み、吐き気、嘔吐などがあります。[1]痛みは背中にまで及ぶことが多く、通常は重度です。[1]急性膵炎では発熱が起こることがありますが、症状は通常数日で治まります。[1]慢性膵炎では、体重減少、脂肪便、下痢が起こることがあります。[1] [5]合併症には、感染症、出血、糖尿病、または他の臓器の問題などがあります。 [1]
急性膵炎の最も一般的な原因は、膵管が合流した後に胆石が胆管を塞ぐことと、大量のアルコール摂取です。[1]その他の原因には、直接的な外傷、特定の薬剤、おたふく風邪などの感染症、腫瘍などがあります。[1]急性膵炎の結果として慢性膵炎を発症する場合があります。[1]最も一般的な原因は、長年にわたる大量のアルコール摂取です。[1]
その他の原因としては、高血中脂肪、高血中カルシウム、一部の薬剤、嚢胞性線維症などの特定の遺伝性疾患などが挙げられます。[1]喫煙は急性膵炎と慢性膵炎の両方のリスクを高めます。[3] [4]急性膵炎の診断は、血中のアミラーゼまたはリパーゼのいずれかが3倍に増加することに基づいています。[1]慢性膵炎では、これらの検査は正常である可能性があります。[1]超音波やCTスキャンなどの医療画像診断も役立つ場合があります。[1]
急性膵炎は通常、点滴、鎮痛剤、そして時には抗生物質で治療されます。[1]通常は飲食が禁止され、経鼻胃管が胃に挿入されます。[1]内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）と呼ばれる処置は、遠位胆管を検査し、胆石がある場合は除去するために行われます。[1]胆石のある患者では、胆嚢も切除されることがよくあります。[1]慢性膵炎では、上記に加えて、十分な栄養を摂取するために経鼻胃管を介した一時的な栄養補給が行われることがあります。[1]長期的な食事の変更と膵酵素の補充が必要になる場合があります。[1]場合によっては、膵臓の一部を切除する手術が行われます。[1]
2015年には、世界中で約890万件の膵炎が発生しました。[6]この結果、132,700人が死亡し、1990年の83,000人から増加しました。[7] [8]急性膵炎は、年間10万人あたり約30人の割合で発生します。[3]慢性膵炎の新規症例は、年間10万人あたり約8人の割合で発生し、現在、米国では10万人あたり約50人が罹患しています。[9]女性よりも男性に多く見られます。[1]慢性膵炎は、30歳から40歳の間に発症することが多く、小児ではまれです。[1]急性膵炎が初めて剖検で報告されたのは1882年ですが、慢性膵炎が初めて報告されたのは1946年です。[9]
兆候と症状
膵炎の最も一般的な症状は、背中に放散する上腹部または左上腹部の激しい灼熱痛、吐き気、および食事中に悪化する嘔吐です。身体検査は、重症度と内出血の有無によって異なります。血圧は痛みによって上昇するか、脱水または出血によって低下することがあります。心拍数と呼吸数はしばしば上昇します。腹部は通常圧痛がありますが、痛み自体の程度よりは軽いです。腹部疾患ではよくあることですが、反射性腸麻痺により腸音が小さくなることがあります。発熱または黄疸がみられる場合があります。慢性膵炎は、糖尿病または膵臓がんにつながる可能性があります。膵酵素の不足により消化が妨げられ、原因不明の体重減少が起こる場合があります。[要出典]
合併症
初期合併症には、ショック、感染症、全身性炎症反応症候群、低血中カルシウム、高血糖、脱水症などがあります。失血、脱水症、腹腔内への体液の漏出（腹水）は腎不全につながる可能性があります。呼吸器合併症は重篤な場合が多いです。胸水が通常存在します。痛みによる浅い呼吸は肺虚脱につながる可能性があります。膵酵素が肺を攻撃し、炎症を引き起こす可能性があります。重度の炎症は腹腔内高血圧症や腹部コンパートメント症候群につながる可能性があり、腎機能と呼吸機能がさらに低下し、圧力を軽減するために開腹による管理が必要になる可能性があります。[10]
晩期合併症には、再発性膵炎や膵仮性囊胞（瘢痕組織で囲まれた膵分泌物の集まり）の形成などがある。これらは痛みを引き起こし、感染し、破裂して出血し、胆管を塞いで黄疸を引き起こし、または腹部を移動することがあります。急性壊死性膵炎は、壊死、液化、感染によって引き起こされる膿の集まりである膵膿瘍につながる可能性があります。これは、約3％の症例で発生し、膵臓に2つ以上の仮性囊胞とガスが関与する症例のほぼ60％で発生します。[11]
原因
膵炎の約80％は胆石またはアルコールが原因です。胆管結石症（胆管内の胆石）は急性膵炎の最も一般的な原因であり、[12]アルコール依存症は慢性膵炎の最も一般的な原因です。[13] [14] [15] [16] [17]血清トリグリセリド値が1000 mg/dL（11.29 mmol/L、すなわち高脂血症）を超えることも別の原因です。[18]
「GET SMASHED」という記憶法は、膵炎の一般的な原因を臨床医や医学生が覚えやすくするためによく使われる：胆石、エタノール、外傷、ステロイド、おたふく風邪、自己免疫、サソリ刺され、高脂血症、低体温または甲状腺機能亢進症、 ERCP 、薬剤（一般的にはアザチオプリン、バルプロ酸、リラグルチド）。[19]
医薬品
急性膵炎に関連する薬剤には、スタチン、ACE阻害薬、経口避妊薬/ホルモン補充療法（HRT）、利尿薬、抗レトロウイルス療法、バルプロ酸、経口血糖降下薬の7つのクラスがあります。これらの薬剤が膵炎を引き起こすメカニズムは正確にはわかっていませんが、スタチンが膵臓に直接毒性を及ぼすか、毒性代謝物の長期蓄積を介している可能性があります。一方、ACE阻害薬は、ブラジキニンの蓄積を介して膵臓の血管性浮腫を引き起こします。経口避妊薬とHRTは、脂肪の蓄積（高トリグリセリド血症）を介して膵臓の動脈血栓症を引き起こします。フロセミドなどの利尿薬は、膵臓に直接毒性を及ぼします。一方、チアジド系利尿薬は、高トリグリセリド血症と高カルシウム血症を引き起こし、後者は膵石の危険因子です。[要出典]
HIV感染自体が膵炎を発症する可能性を高める可能性がある。一方、抗レトロウイルス薬は高血糖や高コレステロール血症などの代謝障害を引き起こし、膵炎を起こしやすくなる。バルプロ酸は膵臓に直接毒性を及ぼす可能性がある。[20]メトホルミンを含むさまざまな経口血糖降下剤が膵炎と関連しているが、エクセナチドなどのグルカゴン様ペプチド-1模倣薬は高脂肪食との組み合わせで炎症を促進することで膵炎とより強く関連している。[21]
クロザピン、リスペリドン、オランザピンなどの非定型抗精神病薬も膵炎を引き起こす可能性がある。[22]
感染
膵炎の原因として、以下の感染性病原体が認識されている：[23] [24] [25]
他の
その他の一般的な原因としては、外傷、自己免疫疾患、高血中カルシウム、低体温、内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）などがあります。膵臓分裂症は膵臓の一般的な先天異常であり、再発性症例の原因となる可能性があります。2型糖尿病は2.8倍のリスクと関連しています。[26]
あまり一般的ではない原因としては、膵臓がん、膵管結石、[27] 血管炎（膵臓の小血管の炎症）、ポルフィリン症（特に急性間欠性ポルフィリン症と骨髄性プロトポルフィリン症）などがあります。[要出典]
膵臓内でトリプシノーゲンが活性化され、自己消化を引き起こす遺伝性疾患があります。関与する遺伝子には、トリプシノーゲンをコードするトリプシン1、トリプシンインヒビターをコードするSPINK1 、または嚢胞性線維症膜コンダクタンス制御因子が含まれます。[28]
診断
膵炎の鑑別診断には、胆嚢炎、総胆管結石、消化性潰瘍穿孔、腸梗塞、小腸閉塞、肝炎、腸間膜虚血などが含まれますが、これらに限定されるものではありません。[29]
診断には以下の3つの基準のうち2つを満たす必要がある: [要出典]
- 特徴的な急性の上腹部痛または漠然とした腹痛が背中に広がることがある（上記の徴候と症状を参照）
- 血清アミラーゼまたはリパーゼ値が正常上限値の3倍以上
- 特徴的な変化を伴う画像検査。診断にはCT、MRI、腹部超音波検査、または超音波内視鏡検査が使用できます。
アミラーゼとリパーゼは膵臓で生成される2つの酵素です。リパーゼの上昇は、特異性が高く半減期が長いため、一般的に膵炎のより良い指標と考えられています。 [30]しかし、両方の酵素は他の病状でも上昇する可能性があります。慢性膵炎では、糞便膵エラスターゼ-1（FPE-1）検査が外分泌膵機能のマーカーです。慢性膵炎の評価に有用な可能性のある追加の検査には、ヘモグロビンA1C、免疫グロブリンG4、リウマチ因子、抗核抗体などがあります。[31]
画像診断では、腹部超音波検査は便利で、簡単で、非侵襲的で、安価である。[32]胆石による膵炎に対する感度と特異度は他の画像診断法よりも高い。[30]しかし、患者の25～35％では、腸ガスによって膵臓の視野が遮られ、評価が困難になることがある。[29]
造影CTスキャンは通常、痛みの発症から48時間以上経過してから行われ、膵臓壊死や膵外液の有無を評価し、病気の重症度を予測します。早期にCTスキャンを行うと、誤った安心感を与える可能性があります。[33]
膵炎の原因が胆汁性であると疑われる場合は、ERCPまたは超音波内視鏡検査も使用できます。 [引用が必要]
処理
膵炎の治療は支持療法であり、重症度によって異なります。モルヒネは一般的に鎮痛に適しています。モルヒネが膵炎や胆嚢炎を悪化させたり引き起こしたりする可能性があることを示唆する臨床研究はありません。[34]
急性膵炎の治療は、合併症を引き起こさない軽度の膵炎と、深刻な合併症を引き起こす可能性のある重度の膵炎のどちらと診断されたかによって異なります。[引用が必要]
軽度の急性膵炎
軽度の急性膵炎の治療は、一般病棟に入院することで成功しています。従来は、炎症が治まるまで食事を摂ることは許されていませんでしたが、最近の研究では、早期の食事摂取は安全であり、結果を改善し、より早く退院できるようになる可能性があることが示されています。[35]
膵炎で起こる炎症により、血流中に分泌された炎症性サイトカインが肺を含む全身に炎症を引き起こし、 ARDSとして現れることがあります。膵炎は肺損傷を引き起こし、正常な肺機能に影響を与える可能性があるため、鼻から接続された呼吸チューブ (例: 鼻カニューレ) またはマスクを介して酸素補給が行われることがあります。数日後、症状が改善していることが明らかになったら、チューブを外すことができます。[要出典]
急性膵炎の発作中は脱水症状が起こる可能性があるため、点滴で水分を補給します。[要出典]
痛みにはオピオイドが使用されることがあります。膵炎が胆石によるものである場合、早期に胆嚢を摘出すると結果が改善するようです。[36]
重症急性膵炎
重度の膵炎は、臓器不全、壊死、感染性壊死、仮性嚢胞、膿瘍を引き起こす可能性があります。重度の急性膵炎と診断された場合、高度治療室または集中治療室に入院する必要があります。膵臓を修復するために体液と栄養素が流用されるため、体内の体液レベルが大幅に低下している可能性があります。体液レベルの低下は、体内の血液量の減少につながる可能性があり、これは血液量減少性ショックとして知られています。血液量減少性ショックは、生存に必要な酸素を豊富に含む血液が急速に不足する可能性があるため、生命を脅かす可能性があります。血液量減少性ショックに陥らないように、点滴で水分を投与します。酸素は鼻に取り付けたチューブから供給され、呼吸を補助するために換気装置が使用される場合があります。栄養補給には、適切な鎮痛剤と組み合わせて栄養チューブが使用される場合があります。[要出典]
軽度の膵炎と同様に、根本的な原因（胆石、投薬の中止、アルコールの断ち切りなど）を治療する必要があります。原因が胆石である場合、ERCP処置または胆嚢摘出が推奨される可能性があります。膵炎の再発リスクを抑えるために、胆嚢は入院中または膵炎発症後 2 週間以内に摘出する必要があります。[引用が必要]
膵炎の原因がアルコールである場合、飲酒をやめてアルコール依存症の治療をすると膵炎が改善する可能性があります。根本的な原因が飲酒に関係がない場合でも、回復過程で膵臓にさらなるダメージを与える可能性があるため、少なくとも6か月間は飲酒を避けることを医師は推奨しています。[37]
経口摂取、特に脂肪は一般的に最初は制限されますが、48時間以内に早期に経腸栄養を開始すると臨床結果が改善することが示されています。[38] 水分と電解質は静脈から補給されます。治療開始後72～96時間以内に改善が見られない場合、分泌された膵酵素の影響を最も受けやすい消化管の部分を補うために経管栄養による栄養補給が開始されます。[39]
予後
重症急性膵炎の死亡率は2～9％程度で、膵臓壊死が起こった場合にはさらに高くなります。 [40]
膵炎発作の重症度を予測するために、いくつかのスコアリングシステムが使用されています。それぞれ人口統計データと検査データを組み合わせて、重症度または死亡の可能性を推定します。例としては、APACHE II、Ranson、BISAP、グラスゴーなどがあります。修正グラスゴー基準では、以下の3つに該当する場合、症例は重症であるとみなされます。[41]
- 年齢 > 55歳
- 血中濃度:
これは「PANCREAS」という記憶法を使って覚えることができます。
- PO2酸素<60mmHgまたは7.9kPa
- 年齢 > 55
- 好中球増加症白血球数> 15,000/μL
- カルシウム< 2 mmol/L
- 腎機能（BUN）＞16mmol/L
- 酵素乳酸脱水素酵素（LDH）> 600iu/Lアスパラギン酸トランスアミナーゼ（AST）> 200iu/L
- アルブミン< 3.2g/L
- 糖グルコース> 10 mmol/L
BISAPスコア（血中尿素窒素レベル＞25mg/dL（8.9mmol/L）、精神状態障害、全身性炎症反応症候群、年齢60歳以上、胸水）は、他の予後スコアリングシステムと同様に検証されている。[42]
疫学
世界的に急性膵炎の発生率は10万人あたり5～35人です。慢性膵炎の発生率は10万人あたり4～8人で、有病率は10万人あたり26～42人です。[43] 2013年には膵炎による死亡者数は123,000人で、1990年の83,000人から増加しました。[8]
費用
英国の成人では、慢性膵炎の推定平均総直接・間接コストは、年間1人当たり約79,000ポンドです。[44]急性再発性膵炎と慢性膵炎は小児ではまれにしか発生しませんが、疾患負担が大きいため医療費が高くなります。[45]世界的には、これらの疾患を持つ小児の治療にかかる推定平均総コストは、1人当たり年間約40,500ドルです。[45]
その他の動物
脂肪分の多い食べ物は犬に膵炎を引き起こす可能性がある。[46]
参照
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外部リンク
ウィキメディア・コモンズには、膵炎に関連するメディアがあります。
- PRSS1関連遺伝性膵炎に関するGeneReviews/NCBI/NIH/UWエントリ
- 「膵炎」。MedlinePlus 。米国国立医学図書館。