急性呼吸促拍症候群

急性呼吸窮迫症候群（ARDS ）は、肺の広範囲にわたる炎症が急速に発症することを特徴とする呼吸不全の一種です。^{[ 1 ]}症状には、息切れ（呼吸困難）、頻呼吸（呼吸が速い）、皮膚の青みがかった変色（チアノーゼ）などがあります。^{[ 1 ]}生存した患者では、生活の質の低下がよく見られます。^{[ 4 ]}

原因としては、敗血症、膵炎、外傷、肺炎、誤嚥などが挙げられる。^{[ 1 ]}根本的なメカニズムとしては、肺の微細な気嚢のバリアを形成する細胞のびまん性損傷、界面活性剤の機能不全、免疫系の活性化、血液凝固の身体調節機能不全などが挙げられる。^{[ 5 ]}事実上、ARDSは肺の酸素と二酸化炭素の交換能力を損なう。^{[ 1 ]}成人の診断は、 5 cm H 2 Oを超える呼気終末陽圧（PEEP）にもかかわらず、PaO ₂ /FiO ₂比（動脈血酸素分圧と吸入酸素濃度の比）が300 mm Hg未満であることに_基づい ている。 ^{[ 1 ]}原因として心原性肺水腫を除外する必要がある。 ^{[ 4 ]}  

環境曝露は、急性呼吸窮迫症候群（ARDS）に対する感受性の増加と関連付けられています。微小粒子状物質（PM2.5）やオゾンなどの大気汚染物質への慢性的な曝露は、敗血症や外傷などの急性イベント後のARDS発症リスクの上昇と関連付けられています。^{[ 6 ]}これらの曝露は、基礎的な肺の炎症や内皮機能障害に寄与し、その後の肺損傷に対する反応を増幅させる可能性があると考えられています。^{[ 7 ]}また、いくつかの研究では、大気中のオゾン濃度の上昇とARDS患者の死亡率の上昇との関連性も報告されています。^{[ 8 ]}

主な治療法は、人工呼吸器による換気と、根本原因に対する治療を組み合わせたものです。^{[ 1 ]}換気戦略には、低容量・低圧の使用が含まれます。^{[ 1 ]}酸素化が不十分な場合は、肺リクルートメント手技や神経筋遮断薬が使用されることがあります。 ^{[ 1 ]}これらでも不十分な場合は、体外式膜型人工肺（ECMO）が選択肢となる場合があります。^{[ 1 ]}この症候群は、35～46%の死亡率と関連しています。^{[ 1 ]}

 世界中で、ARDSは年間300万人以上に影響を与えています。 ^{[ 1 ]}この病態は1967年に初めて記述されました。^{[ 1 ]}新生児のARDSと「乳児呼吸窮迫症候群」を区別するために「成人呼吸窮迫症候群」という用語が使われることもありますが、ARDSはあらゆる年齢の人に影響を与える可能性があるため、「急性呼吸窮迫症候群」が最適な用語であるという国際的なコンセンサスがあります。^{[ 9 ]}小児と、世界の資源が少ない地域の患者には、別の診断基準があります。^{[ 4 ]}

環境的要因や地理的要因もARDSの発生率や転帰の変動に寄与する可能性があり、大気汚染への曝露が多い集団では感受性が高まり、臨床転帰が悪化することが示されている。ARDSは集中治療室（ICU）入院患者の約10％、人工呼吸器を必要とする患者の最大23％を占め、死亡率は重症度や併存疾患によって30％から45％に及ぶ。^{[ 10 ]}

ARDSの兆候と症状は、多くの場合、誘発事象から2時間以内に始まりますが、1～3日かかることもあります。診断基準では、症候群の発症から7日以内に既知の障害が発生していることが必要です。兆候と症状には、呼吸困難、速い呼吸、異常な換気による血中酸素濃度の低下などが含まれます。 ^{[ 11 ] [ 12 ]}その他の一般的な症状には、筋肉疲労と全身の脱力感、低血圧、乾いた咳、発熱などがあります。^{[ 13 ]}

ARDS の原因は、最初に肺が影響を受けるかどうかによって直接的および間接的である。直接的原因には、肺炎(細菌性およびウイルス性を含む)、誤嚥、吸入性肺損傷、肺挫傷、胸部外傷、溺水などがある。間接的原因には、敗血症、ショック、膵炎、外傷(例: 脂肪塞栓症)、心肺バイパス、TRALI、熱傷、頭蓋内圧亢進などがある。^{[ 15 ]} ARDS の症例は少なく、外傷後蘇生中に使用される大量の輸液と関連している。^{[ 16 ]}

ARDSは、心不全では説明できない肺への体液貯留の一種（非心原性肺水腫）です。通常、肺の急性損傷によって引き起こされ、肺の毛細血管との間で酸素や二酸化炭素などのガスの交換を担う肺の微細な気嚢が浸水します。^{[ 17 ]} ARDSのその他の一般的な所見には、肺胞の部分的虚脱（無気肺）と血中酸素濃度の低下（低酸素血症）があります。この臨床症候群は、肺炎、好酸球性肺炎、特発性器質化肺炎、急性線維素性器質化肺炎、びまん性肺胞損傷（DAD）などの病理学的所見と関連しています。これらのうち、ARDSに最もよく関連する病理はDADであり、肺組織のびまん性炎症を特徴とします。組織への刺激によって、通常は局所の上皮細胞や内皮細胞から分泌される化学信号やその他の炎症性メディエーターが最初に放出される。

好中球と一部のTリンパ球は炎症を起こした肺組織に速やかに遊走し、この現象の増幅に寄与する。典型的な組織学的所見としては、びまん性の肺胞損傷と肺胞壁における硝子膜形成が挙げられる。発症機序は完全には解明されていないものの、近年の研究では炎症と機械的ストレスの役割が検討されている。

ある研究グループは、ARDSの後期段階の気管支肺胞洗浄液にはトリコモナスが含まれていることが多いが、それらはアメーバ状（つまり特徴的な鞭毛を欠いている）であるため、顕微鏡下での識別が困難であると報告している。^{[ 18 ] [ 19 ]}

ARDSは単一の疾患ではなく、異なる根本的なメカニズムを持つ可能性のあるサブフェノタイプから構成されているという認識が高まっている^{[ 20 ]}。しかし、血液を用いたサブフェノタイピングは肺胞空間の変化を反映しない可能性があり^{[ 21 ] [ 22 ]} 、将来の層別医療試験に影響を与える可能性がある。

Acute respiratory distress syndrome is usually treated with mechanical ventilation in the intensive care unit (ICU). Mechanical ventilation is usually delivered through a rigid tube which enters the oral cavity and is secured in the airway (endotracheal intubation), or by tracheostomy when prolonged ventilation (≥2 weeks) is necessary. The role of non-invasive ventilation is limited to the very early period of the disease or to prevent worsening respiratory distress in individuals with atypical pneumonias, lung bruising, or major surgery patients, who are at risk of developing ARDS. Treatment of the underlying cause is crucial. Appropriate antibiotic therapy is started as soon as culture results are available, or if infection is suspected (whichever is earlier). Empirical therapy may be appropriate if local microbiological surveillance is efficient. Where possible the origin of the infection is removed. When sepsis is diagnosed, appropriate local protocols are followed.

ARDSの全体的な予後は不良で、死亡率は約40%です。^{[ 38 ]}運動制限、身体的および心理的な後遺症、身体的な生活の質の低下、医療費の増加と医療サービスの利用は、ARDSの重要な後遺症です。

ARDSの年間発生率は、一般人口では10万人あたり13～23人です。^{[ 49 ]}人工呼吸器を使用している人に多く見られ、人工呼吸器を使用している人の16%に急性肺損傷（ALI）が発生します。2020年にはCOVID-19の影響で発生率が増加し、 HAPEに似た症例もいくつか見られました。^{[ 50 ] [ 51 ]}

Worldwide, severe sepsis is the most common trigger causing ARDS.^[52] Other triggers include mechanical ventilation, sepsis, pneumonia, Gilchrist's disease, drowning, circulatory shock, aspiration, trauma—especially pulmonary contusion—major surgery, massive blood transfusions,^[53]smoke inhalation, drug reaction or overdose, fat emboli and reperfusion pulmonary edema after lung transplantation or pulmonary embolectomy. However, the majority of patients with all these conditions mentioned do not develop ARDS. It is unclear why some people with the mentioned factors above do not develop ARDS and others do.

Pneumonia and sepsis are the most common triggers, and pneumonia is present in up to 60% of patients and may be either causes or complications of ARDS. Alcohol excess appears to increase the risk of ARDS.^[54] Diabetes was originally thought to decrease the risk of ARDS, but this has shown to be due to an increase in the risk of pulmonary edema.^[55][56] Elevated abdominal pressure of any cause is also probably a risk factor for the development of ARDS, particularly during mechanical ventilation.

Acute respiratory distress syndrome was first described in 1967 by Ashbaugh et al.^[14][57] Initially there was no clearly established definition, which resulted in controversy regarding the incidence and death of ARDS.

In 1988, an expanded definition was proposed, which quantified physiologic respiratory impairment.

ARDSは、急性肺損傷（ALI）および輸血関連急性肺損傷（TRALI）の重症型ですが、他の原因もあります。ベルリン定義では、ALIはARDSの軽症型として含まれていました。 ^{[ 60 ]}しかし、ベルリン定義のARDSの診断基準では多くの小児が除外されるため、小児向けの新しい定義は小児急性呼吸窮迫症候群（PARDS）と呼ばれ、これはPALICC定義（2015）として知られています。^{[ 61 ] [ 62 ]}

血管床からの漏出を防ぐのに役立つインターフェロン（IFN）β-1aによるARDSの治療に関する研究が進行中です。トラウマキン（FP-1201-lyo）は、フィンランドのFaron Pharmaceuticals社が開発した組換えヒトIFNβ-1a製剤で、非盲検の初期段階試験でARDSのICU患者の28日死亡率のオッズが81%減少したことが示された後、国際的な第III相臨床試験が行われています。^{[ 63 ]}この薬剤は、肺のCD73発現を増強し、抗炎症性アデノシンの産生を増加させることで、血管からの漏出と炎症の悪化を軽減することが知られています。^{[ 64 ]}

アスピリンは高リスク者を対象に研究されたが、有効性は認められなかった。^{[ 1 ]}

2019年のRCTでは、敗血症によるARDS患者を対象に静脈内アスコルビン酸治療が試験されたが、主要評価項目に変化は見られなかった。 ^{[ 65 ]}

• 呼吸モニタリング

• マリーノ、ポール（2006）。『ICUブック』ボルチモア：ウィリアムズ＆ウィルキンス。ISBN 978-0-7817-4802-5。
• Martin GS、Moss M、Wheeler AP、Mealer M、Morris JA、Bernard GR (2005 年 8 月 1 日)。「急性肺損傷を伴う低タンパク血症患者におけるアルブミン併用または非併用フロセミドのランダム化比較試験」。Crit . Care Med . 33 (8): 1681–7 . doi : 10.1097/01.CCM.0000171539.47006.02 . PMID 16096441. S2CID 38941988 .  
• Jackson WL、Shorr AF（2005年6月1日）。「輸血と急性呼吸窮迫症候群の発症：集中治療室での輸血は無害ではないというさらなる証拠」。Crit . Care Med . 33（6）：1420–1。doi：10.1097 / 01.CCM.0000167073.99222.50。PMID 15942365。 
• Mortelliti MP、Manning HL（2002年5月）。「急性呼吸窮迫症候群」。Am Fam Physician。65（9）：1823–30。PMID 12018805。 2008年9月6日にオリジナルからアーカイブ。2005年8月28日に取得。 
• Metnitz, PGH; Bartens, C.; Fischer, M.; Fridrich, P.; Steltzer, H.; Druml, W. (1999年2月17日). 「急性呼吸窮迫症候群患者の抗酸化状態」. Intensive Care Medicine . 25 (2): 180– 185. doi : 10.1007/s001340050813 . PMID 10193545 . S2CID 11377820 .  

• ARDSNet — NIH / NHLBI ARDSネットワーク
• ARDSサポートセンター― ARDS患者のための情報