内出血

外傷による死亡の最も一般的な原因は出血である。^{[ 6 ]}出血による年間死亡者数190万人のうち、150万人が外傷による死亡である。^{[ 4 ]}

外傷には貫通性外傷と鈍的外傷の2種類がある。^{[ 2 ]}

• 貫通性外傷は血管損傷の最も一般的な原因であり、内出血を引き起こす可能性があります。これは、銃創や刺創の後に発生する可能性があります。貫通性外傷が心臓に近い血管で発生した場合、出血性ショックまたは低容量性ショック、失血、および死に急速につながる可能性があります。^{[ 2 ]}
• 鈍的外傷は、内出血を引き起こす可能性のある血管損傷のもう1つの原因です。自動車事故での高速減速後に発生する可能性があります。^{[ 2 ] [ 7 ]}

内出血を引き起こす病理学的状態や疾患は数多くあります。これらには以下が含まれます。

• 高血圧、動脈瘤、消化性潰瘍、または異所性妊娠の結果としての血管破裂。^{[ 8 ]}
• 内出血に関連するその他の疾患には、癌、血液疾患、ビタミンK欠乏症、およびエボラウイルス、デングウイルス、マールブルグウイルスなどのまれなウイルス性出血熱が含まれます。^{[ 9 ]}

内出血は、手術やその他の医療処置後の合併症の結果として起こる可能性があります。また、冠動脈疾患の治療に使用される抗凝固薬や抗血小板薬など、一部の薬剤も出血のリスクを高める可能性があります。^{[ 10 ]}

出血量は、心拍数、血圧、呼吸数、および精神状態に基づいて推定できます。^{[ 11 ]}血液は、閉鎖ループシステムを介して全身およびすべての主要な臓器系に循環します。血管が損傷したり、血液が生理的粘度よりも薄くなったりすると、血液が血管から漏れ出し、この閉鎖ループシステムが破壊されます。自律神経系（ANS）は、システムの開口部を補償しようとして、大きく 2 つの方法で反応します。これらの 2 つの動作は、心拍数と血圧をチェックすることで簡単に監視できます。血圧は、出血により最初は低下します。ここで ANS が働き、これらの血管を取り囲む筋肉を収縮させることで補償しようとします。その結果、内出血している人は、最初は正常な血圧を示すことがあります。血圧が正常範囲を下回ると、低血圧と呼ばれます。心臓はより速く拍動し始め、心拍数が増加し、重要な臓器系に血液をより速く供給しようとします。心拍数が健康な正常範囲よりも速くなる状態を頻脈といいます。出血が制御されない、または止まらない場合、患者は頻脈と低血圧を呈し、これらを合わせて出血性ショックと呼ばれるショック状態に陥ります。

米国外科医会による高度外傷救命処置（ATLS）では、出血性ショックを4つのカテゴリーに分類しています。 ^{[ 12 ] [ 4 ] [ 13 ]}

循環の評価は、患者の気道と呼吸の評価（ABC（医学））の後に行われます。^{[ 5 ]}内出血が疑われる場合は、脈拍の触診とドップラー超音波検査によって患者の循環器系を評価します。^{[ 2 ]}

内出血の有無や出血源を示唆する目に見える兆候がないか、患者を検査することが重要です。^{[ 2 ]}これらの兆候には以下のようなものがあります。

• 傷
• あざ（皮下出血）
• 採血[血腫]
• 異常な皮膚感覚[知覚異常]
• コンパートメント症候群の兆候

内出血が疑われる場合は、腹部の出血を調べるためにFAST検査が行われることがあります。 ^{[ 2 ] [ 12 ]}

患者のバイタルサインが安定している場合は、 CTスキャンなどの画像診断を受けることがあります。^{[ 4 ]}患者のバイタルサインが不安定な場合は、画像診断を受けずに、直ちに内科的または外科的治療を受けることがあります。^{[ 4 ]}

患者の血圧が低い場合（低血圧）、輸血を受けられるようになるまで静脈内輸液を使用できます。出血を迅速に大量の静脈内輸液または血液で補充するために、患者には中心静脈カテーテルが必要になる場合があります。^{[ 12 ]}重度の出血のある患者は、輸血によって大量の補充血液を受ける必要があります。臨床医は、患者が1時間で4単位以上、または6時間で10単位以上の輸血を必要とする重度の持続性出血を起こしている可能性があると認識したらすぐに、大量輸血プロトコルを開始する必要があります。^{[ 12 ]}大量輸血プロトコルでは、出血の原因（外傷性か非外傷性か）に基づいて、赤血球、血漿、血小板をさまざまな比率で補充します。 ^{[ 4 ]}

出血の原因を特定したら、直ちに内出血を止める（止血する）ことが極めて重要である。^{[ 4 ]}外傷性の原因（例：骨盤骨折）および非外傷性の原因（例：消化管出血、腹部大動脈瘤破裂）のいずれの場合も、止血に要する時間が長くなるほど死亡率は高くなる。^{[ 4 ]}

外出血とは異なり、ほとんどの内出血は損傷部位に圧力をかけることで制御できません。^{[ 12 ]}胸部および腹腔（腹腔内および後腹膜腔を含む）の内出血は、直接圧迫（圧迫）では制御できません。外傷後に胸部に急性内出血を起こした患者は、内出血による死亡リスクを軽減するために、手術を受ける前に救急外来で10分以内に診断、蘇生、安定化を行う必要があります。^{[ 4 ]}外傷後に腹部または骨盤に急性内出血を起こした患者は、出血を遅らせるためにREBOAデバイスの使用が必要になる場合があります。^{[ 4 ]} REBOAは、分娩時の出血や消化管出血など、外傷以外の原因による内出血にも使用されています。^{[ 4 ]}

腕や脚の骨折による内出血は、止血帯を用いた直接圧迫によって部分的に制御できる場合がある。^{[ 12 ]}止血帯を装着した後、出血している血管を見つけるために患者は緊急手術が必要になる場合がある。^{[ 4 ]}

体幹と四肢の接合部（腋窩や鼠径部などの「接合部」 ）からの内出血は止血帯では制御できませんが、近位大動脈の制御用に設計された腹部大動脈および接合部止血帯（AAJT）と呼ばれるFDA承認デバイスがあり、その使用を検証した研究はほとんど発表されていません。^{[ 14 ] [ 15 ] [ 16 ] [ 17 ] [ 18 ] [ 19 ]}接合部からの出血には、血液凝固剤（止血ドレッシング）を含むドレッシングを適用する必要があります。^{[ 4 ]}

出血のケアを改善するためのキャンペーン「Stop The Bleedキャンペーン」も実施されている。^{[ 20 ]}