腸虚血

腸虚血
その他の名前	腸虚血
コンピュータ断層撮影（CT）では、壁が肥厚した小腸の拡張したループ（黒い矢印）が示されており、上腸間膜静脈の血栓症による虚血性腸の特徴的な所見です。
専門	一般外科、血管外科、消化器内科
症状	急性：突然の激しい痛み[1] 慢性：食後の腹痛、意図しない体重減少、嘔吐[2] [1]
通常の発症	60歳以上[3]
種類	急性、慢性[1]
リスク要因	心房細動、心不全、慢性腎不全、血栓ができやすい、心筋梗塞の既往歴[2]
診断方法	血管造影、コンピュータ断層撮影[1]
処理	ステント留置、血栓を分解する薬剤、手術[1] [2]
予後	死亡リスクは約80％[3]
頻度	急性：10万人あたり年間5人（先進国）[4] 慢性：10万人あたり1人[5]

腸虚血症は、血液供給不足により大腸または小腸に損傷が生じる病状です。^[2]突然発症する急性腸虚血症、または徐々に発症する慢性腸虚血症があります。^[1]急性型の腸虚血症では、突然の激しい腹痛が現れることが多く、死亡リスクが高くなります。^{[1]慢性型では、食後の}腹痛、意図しない体重減少、嘔吐、食事への恐怖などの症状が徐々に現れます。 ^{[1] [2]}

急性腸虚血の危険因子には、心房細動、心不全、慢性腎不全、血栓ができやすいこと、心筋梗塞の既往などがある。^[2]血流不良が起こるメカニズムは4つある。他の場所からできた血栓が動脈に詰まる、動脈に新しい血栓ができる、上腸間膜静脈に血栓ができる、低血圧や動脈のけいれんによる血流不足である。^{[3] [6]}慢性疾患は急性疾患の危険因子である。^[7]最良の診断方法は血管造影検査であり、それができない場合はコンピューター断層撮影（CT）が用いられる。 ^[1]

急性虚血症の治療には、ステント留置や、介入放射線学によって閉塞部位に投与された血栓を分解する薬剤投与が含まれる場合がある。^{[1]閉塞を除去またはバイパスするために}開腹手術が用いられる場合もあり、壊死した可能性のある腸管を除去する必要がある場合もある。^[2]迅速に治療しないと、転帰は不良となることが多い。^[1]治療を受けた場合でも、罹患した人の死亡リスクは 70% ～ 90% である。^[3]慢性疾患の患者では、バイパス手術が治療の選択肢となる。^[1]静脈血栓症の患者は、ヘパリンやワルファリンなどの抗凝固薬で治療し、改善しない場合は手術を行う。^{[2] [8]}

急性腸虚血症は先進国では年間10万人あたり約5人が罹患しています。^[4]慢性腸虚血症は10万人あたり約1人が罹患しています。 ^[5]罹患する人の大半は60歳以上です。^[3]同年齢の男性と女性の割合はほぼ同じです。^[3]腸虚血症は1895年に初めて報告されました。^[1]

腸虚血症の進行段階は必ずしも存在するわけではなく、重複することが多いが、3つの段階が説明されている：^{[9] [10]}

• 最初に過活動期が起こり、主な症状は激しい腹痛と血便です。多くの患者は回復し、この段階を超えて進行することはありません。
• 虚血が続くと麻痺期が続くことがあります。この段階では、腹痛がより広範囲に及び、腹部を触るとより痛みを感じ、腸の運動性が低下し、腹部が膨張し、血便がなくなり、検査で腸音が聞こえなくなります。
• 最後に、損傷した結腸の内壁から体液が漏れ始めると、ショック状態になります。これにより、脱水、低血圧、心拍数の上昇、混乱を伴うショックおよび代謝性アシドーシスが発生する可能性があります。この段階に進行した患者は、多くの場合、重篤な状態となり、集中治療が必要になります。

腸虚血の症状は多様であり、急性（特に塞栓性の場合）^[11]、亜急性、または慢性となることがある。^[12]

症例シリーズは臨床所見の有病率を報告し、臨床所見の感度に関する最良の、しかし偏りのある推定値を提供する。^{[13] [14]}複合原因による腸虚血患者58名を対象とした一連の研究では、次の結果が得られた。 ^[14]

• 腹痛は95%の患者に認められました（平均24時間持続）。他の3人の患者はショックと代謝性アシドーシスを呈しました。
• 吐き気44%
• 嘔吐は35%
• 下痢は35%
• 心拍数が100を超える患者は33%
• 直腸出血は 16% （この数字に潜血も含まれているかどうかは不明 – おそらく含まれていない）
• 便秘7%

診断を導くための適切な定量的研究がない場合、さまざまなヒューリスティックが診断を導くのに役立ちます。

• 「腸虚血」は、特に急性腸虚血のリスクが高い人が、腹部所見に釣り合わない重度で持続的な腹痛を呈した場合に疑われる」^[15] 、または単に検査結果に釣り合わない痛みを呈した場合に疑われる。
• 腸動脈血栓症または塞栓症に関しては、「初期症状が現れ、50％の症例では医師の診察を受ける前の3～4日間は比較的軽度です」^{[16] 。}
• 腸動脈血栓症または塞栓症に関して：「心房細動などの不整脈があり、腹痛を訴える患者は、他のことが証明されない限り、上腸間膜動脈の塞栓症の疑いが高い。」^[16]
• 非閉塞性腸虚血について：「ジギタリスと利尿薬を服用し、腹痛を訴える患者は、他のことが証明されない限り、非閉塞性虚血であるとみなされなければならない。」^[16]

腸虚血症を早期に診断することは困難である。^[17]

さまざまな原因による腸虚血症の患者58人を対象とした一連の研究では、次の結果が得られました。^[14]

• 白血球数>10.5 が 98% である (患者の 81% のみで検査されているため、おそらく過大評価である)
• 乳酸は91% 上昇しました (患者の 57% のみで検査されたため、おそらく過大評価です)

非常に初期または非常に広範囲の急性腸虚血では、乳酸値と白血球数の上昇はまだ現れない可能性がある。広範囲の腸間膜虚血では、腸は虚血状態にあるが、血流から切り離されているため、虚血の副産物はまだ循環していない可能性がある。^[18]

結腸への酸素供給の十分性を評価するために、多くの装置が使用されてきた。最も初期の装置はトノメトリーに基づいており、平衡に達して pHi を推定するのに時間がかかり、これは局所 CO2 レベルの大まかな推定値_である。米国 FDA によって承認された最初の装置 (2004 年) は、可視光分光法を使用して毛細血管の酸素レベルを分析した。大動脈瘤の修復中に使用すると、結腸の酸素レベルが持続可能なレベルを下回ったときに検出され、リアルタイムの修復が可能になった。いくつかの研究では、慢性腸虚血の特異度は 83%、急性結腸虚血の特異度は 90% 以上で、感度は 71～92% であった。ただし、この装置は内視鏡を使用して配置する必要がある。^{[19] [20] [21]}

胃内視鏡検査の所見としては、浮腫性胃粘膜^{[22]や過蠕動[23]}などがみられる。

大腸内視鏡検査でみられる所見としては、脆弱な粘膜、^[24]部分的な紅斑、^[25]縦走性潰瘍、^[26]およびハウストラクションの消失^{[27]などがあげられる。}

単純X線検査では正常か非特異的な所見がみられることが多い。^[28]

コンピュータ断層撮影（CTスキャン）がよく使用されます。^{[29] [30]} CTスキャンの精度は小腸閉塞（SBO）の有無によって異なります。^[31]

SBOは存在しない

• 腸虚血の有病率 23%
• 感度64%
• 特異度92%
• 陽性予測値（有病率23%の場合）79%
• 陰性の予測値（有病率23％）95％

SBO 存在

• 腸虚血の有病率 62%
• 感度83%
• 特異度93%
• 陽性予測値（有病率62％）93％
• 陰性の予測値（有病率62％）61％

CT スキャンの初期所見には以下が含まれます。

• 腸間膜浮腫^[29]
• 腸拡張^[29]
• 腸壁肥厚^[29]
• 腸間膜線維化^[32]
• 腎臓または脾臓に隣接する固形臓器の梗塞の証拠、心臓塞栓シャワー現象と一致する

塞栓性急性腸虚血症では、CT血管造影が診断と治療に非常に役立ちます。CT血管造影では、上腸間膜動脈に詰まった塞栓自体や、遠位腸間膜枝の有無が明らかになることがあります。^[18]

腸の死滅を示す後期所見には以下のものがあります。

• 腸壁内ガス^[29]
• 門脈ガス
• 腹部自由気体

虚血の原因は腸間膜血管の塞栓性閉塞や血栓性閉塞、あるいは非閉塞性虚血による可能性があるため、病因を区別する最良の方法は腸間膜血管造影を使用することです。重大なリスクはありますが、血管造影は非閉塞性虚血の状況で血管拡張薬を直接注入する可能性を提供します。^[33]

腸虚血症の治療は原因によって異なり、薬物療法または外科手術が行われます。しかし、腸が壊死している場合は、腸の壊死した部分を外科的に除去するしか治療法はありません。^[34]

腸に血液を供給する動脈が閉塞していない非閉塞性疾患では、治療は外科的ではなく内科的になります。患者は、静脈内輸液による蘇生、臨床検査の慎重なモニタリング、および心血管機能の最適化のために入院します。腸へのストレスを制限するため、および灌流を最適化するために、それぞれ NG チューブによる減圧とヘパリン抗凝固療法も使用されることがあります。^{[引用が必要]}

腸管に血液を供給する血管の閉塞に関連する腸管虚血症に対する治療法としては外科的血行再建術が依然として第一選択であるが、血栓溶解療法や血管介入放射線技術の役割も増大している。^[35]

虚血が進行して腸管が壊疽を起こしている場合は、その部分の腸管切除が必要となる。多くの場合、明らかに死んでいる部分は最初の手術で切除され、再血行再建術後に救える可能性がある境界部分の評価のために再検討手術が計画される。^[36]

• 開腹手術による血栓除去術
• 腸バイパス
• 経大腿順行性腸管血管形成術およびステント留置術
• 開腹逆行性腸管血管形成術ステント留置
• 経カテーテル血栓溶解療法^[18]

予後は迅速な診断（12～24時間以内、壊疽前）^[37]と根本的な原因に依存する：^[38]

• 静脈血栓症：死亡率32%
• 動脈塞栓症：死亡率54%
• 動脈血栓症：死亡率77%
• 非閉塞性虚血：死亡率73%。

早期診断と治療により急性腸虚血は回復する可能性があります。^[39]

急性腸虚血症は1895年に初めて記述されましたが、慢性疾患は1940年代に初めて記述されました。^[1]慢性疾患は当初、狭心症として知られていました。^[1]

関連用語である腸間膜虚血症または小腸虚血症は、一般的に小腸の虚血として定義されます。^{[40]また、胃、肝臓、結腸、腸を含む}腸間膜臓器のいずれかまたは複数に血流を供給する血管の循環不良としても定義されています。結腸虚血症、大腸虚血症、または虚血性大腸炎という用語は、大腸の虚血を指します。^{[41] [42]}

大腸（結腸）の虚血は虚血性大腸炎と呼ばれます。一般集団ではまれですが、虚血性大腸炎は高齢者に多く発生し、腸虚血の中で最も一般的な形態です。^{[43] [44] [45]}血流減少の原因には、全身循環の変化（例：低血圧）や、血管の収縮や血栓などの局所的要因が含まれます。ほとんどの場合、特定の原因は特定できません。^[46]

虚血性大腸炎は、通常、臨床状況、身体検査、および臨床検査結果に基づいて疑われ、内視鏡検査、またはS状結腸または内視鏡による可視光分光カテーテルの挿入によって診断が確定されます（診断の項を参照）。虚血性大腸炎の重症度は広範囲にわたります。ほとんどの患者は支持療法で完全に回復しますが、非常に重篤な虚血を伴う少数の患者は敗血症を発症し、重篤な状態になり、^[47]時には致命的になることがあります。^[48]

軽度から中等度の虚血性大腸炎の患者は、症状が治まるまで、点滴、鎮痛、腸の安静（つまり、口から食べ物や水分を摂取しない）で治療されるのが一般的です。重度の虚血を患い、敗血症、腸壊疽、腸穿孔などの合併症を起こした患者は、手術や集中治療などのより積極的な介入が必要になる場合があります。ほとんどの患者は完全に回復しますが、重度の虚血後、狭窄^[49]や慢性大腸炎^[50]などの長期合併症を発症することもあります。