自己免疫性膵炎

自己免疫性膵炎
その他の名前	オーストラリアIP
A.膵実質相の軸方向CT 画像では、典型的な腫大した、増強効果の乏しい膵腺が示されています。B. 冠状 T2 強調 MR 画像では、膵臓のびまん性線維化により、膵臓の信号強度が低いことが示されています。C. 冠状 MRCP 画像では、膵頭部遠位部の狭窄を伴うびまん性不整膵管が示されています。D. ERCP では、膵管狭窄を含む MR 所見が確認されています。
専門	消化器内科
症状	無痛性黄疸、膵臓腫瘤
種類	タイプ1とタイプ2
原因	IgG4関連疾患
診断方法	生検、画像診断、血清学
鑑別診断	膵臓癌
処理	コルチコステロイド（第一選択薬）、アザチオプリン、リツキシマブ

自己免疫性膵炎（AIP）は慢性膵炎の一種としてますます認識されるようになってきた疾患で、膵臓癌との鑑別が難しい場合があるものの、コルチコステロイド、特にプレドニゾンによる治療に反応します。^[1]自己免疫性膵炎は非常にまれですが、患者と臨床医の両方にとって重要な臨床問題となります。この疾患は一般的に腫瘍の塊として現れ、膵臓癌と診断的に鑑別できません。膵臓癌は膵臓癌よりもはるかに一般的で、非常に危険な疾患です。そのため、悪性腫瘍を治療しきれないことを患者と臨床医が恐れて、死亡率と罹患率がかなり高くなる膵臓手術を受ける患者もいます。しかし、AIPは免疫抑制治療によく反応するため、この疾患に対する手術は良い治療ではありません。AIPにはタイプ1とタイプ2の2つのカテゴリーがあり、それぞれ異なる臨床プロファイルを持っています。

1型AIPは現在IgG4関連疾患の発現とみなされており^[2]、罹患患者は高齢で再発率が高い傾向がある。1型膵炎はIgG4疾患の発現そのもので、肝臓、唾液腺、腎臓、リンパ節の胆管にも影響を及ぼす可能性がある。2型AIPは膵臓のみに影響を及ぼすようだが、2型AIP患者の約3分の1は炎症性腸疾患を併発している。自己免疫疾患に関連して発生するAIPは「二次性」または「症候群性」AIPと呼ばれている。AIPは長期生存には影響しない。 ^[3]

自己免疫性膵炎は、膵臓および胆管の症状、および疾患の全身的影響を含む、さまざまな症状および徴候を引き起こす可能性があります。患者の 3 分の 2 は、胆管閉塞による無痛性黄疸、または癌に似た膵頭部の「腫瘤」のいずれかを呈します。そのため、AIP が疑われる場合は、癌を除外するための徹底的な評価が重要です。^[4]

タイプ 1 AIP は、通常、無痛性黄疸を呈する 60～70 歳の男性に発症します。場合によっては、画像検査で膵臓の腫瘤または膵臓のびまん性肥大が明らかになります。^[4]膵管が狭くなる狭窄が発生することがあります。^[4] まれに、タイプ 1 AIP は急性膵炎を呈します。^[4]タイプ 1 AIP は、少なくとも半数の症例で自己免疫疾患 (IgG4 関連) の症状を呈します。全身症状の最も一般的な形態は胆管炎で、タイプ 1 AIP の症例の最大 80 % に発生します。その他の症状としては、唾液腺の炎症（慢性硬化性唾液腺炎）、肺の炎症による瘢痕化（肺線維症）および結節、胸腔内の瘢痕化（縦隔線維症）または腹部の後ろの解剖学的空間の瘢痕化（後腹膜線維症）、腎臓の炎症（尿細管間質性腎炎）などがある。^[4]

AIP の特徴は次のとおりです。

1. 強膜黄疸（目が黄色くなる）、黄疸（皮膚が黄色くなる）は通常痛みがなく、通常、膵炎の急性発作を伴いません。
2. わずかな体重減少や​​吐き気など、比較的軽い症状。
3. ガンマグロブリン、免疫グロブリンG（IgG）またはIgG4の血清レベルの上昇。
4. 抗核抗体（ANA）、抗ラクトフェリン抗体、抗炭酸脱水酵素II抗体、リウマチ因子（RF）などの血清自己抗体の存在。
5. 造影CTでは、膵臓がびまん的に拡大（ソーセージ状）していることがわかります。
6. 内視鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）では主膵管のびまん性不規則狭窄と膵内胆管の狭窄が認められます。
7. まれに膵臓の石灰化または嚢胞形成が起こります。
8. コルチコステロイドによる治療に対する顕著な反応。

膵臓の組織病理学的検査では、 CD4またはCD8陽性リンパ球と IgG4 陽性形質細胞の特徴的なリンパ形質細胞浸潤が明らかになり、後期には間質線維化と腺房細胞の萎縮が見られます。初期段階では、典型的には、管の周囲にリンパ形質細胞のカフが見られますが、小葉実質にはより広範囲の浸潤も見られます。しかし、管壁浸潤の局在と程度はさまざまです。一方、組織病理学的検査は、急性および慢性膵炎、リンパ腫、癌と AIP を区別するための主な方法です。十分な組織が得られれば、穿刺吸引細胞診 (FNA) で診断できます。このような場合、小葉のリンパ形質細胞浸潤が重要な所見です。まれに、肉芽腫性反応が観察されることがあります。慢性炎症細胞（リンパ球、形質細胞）を多く含む腺房と、異型を欠く稀な管状上皮細胞からなる細胞学的塗抹標本は、AIPの診断に有利であると提案されている。AIPと腫瘍形成を区別するためのこれらの基準の感度と特異度は不明である。AIPの全身症状の場合、病理学的特徴は他の臓器でも同様である。^[5]

自己免疫性膵炎の臨床症状を説明する正確なメカニズムは、まだかなりの部分不明瞭なままですが、膵臓腺房細胞の膜上の抗原を認識するIgG4抗体の発現が、この疾患の病態生理学における重要な要因であることに、ほとんどの専門家が同意するでしょう。これらの抗体は、これらの腺房細胞に対する免疫反応を誘発し、膵臓の炎症と破壊を引き起こすと考えられています。^[5]関与する自己抗原がわかれば、この疾患の早期診断、膵臓癌との診断の区別、さらには予防も可能になりますが、残念ながら、これらは不明瞭なままです。以前の出版物では、ヒトユビキチンタンパク質リガーゼE3成分n-認識2（UBR2）が重要な抗原であると示唆されましたが、追跡調査では、この発見はアーティファクトである可能性が高いことが示唆されました。^{[7]したがって}、自己免疫性膵炎の診断、理解、治療の改善には、関与する自己抗原の特定が待たれます。

最近では、第14回国際膵臓学会でAIPの国際コンセンサス診断基準（ICDC）が策定されました。ICDCでは、膵実質と膵管の画像所見、血清IgG4レベル、IgG4関連疾患による他の臓器の障害、膵臓の組織学、ステロイド療法への反応など、AIPの5つの主要な特徴を強調しています。^[8]

2002年に日本膵臓学会は自己免疫性膵炎の診断基準を以下のように提唱した。^[9]

I. 膵臓の画像検査では、主膵管がびまん的に狭窄し、壁が不規則であることが示されています（膵臓全体の長さの 1/3 以上）。

II. 臨床検査データにより、血清ガンマグロブリンおよび/またはIgGの異常な上昇、または自己抗体の存在が示される。

III. 膵臓の組織病理学的検査では、リンパ球および形質細胞の浸潤を伴う線維性変化が認められます。

診断には基準I（膵臓画像検査）に加え、基準II（検査データ）および/または基準III（組織病理学的所見）が満たされていなければならない。^[10]

メイヨークリニックは、 HISORt基準と呼ばれる5つの診断基準を考案しました。これは、組織学、画像診断、血清学、他の臓器の病変、ステロイド療法への反応を表しています。^[11]

AIP のコンピュータ断層撮影(CT) 所見には、びまん性に拡大した低密度膵臓や、膵臓悪性腫瘍と間違われる可能性のある局所腫瘤などがある。^[8] CT 上の 低密度のカプセル状の縁(膵臓周囲組織の炎症過程に該当する可能性がある) は、追加の特徴的所見であると考えられている (そのため、記憶法ではソーセージ型)。磁気共鳴画像(MRI) では、ダイナミック スキャンでびまん性に信号強度が低下し、増強が遅れることが明らかになる。ERCP の特徴的な所見は、主膵管の部分的またはびまん的な不規則狭窄で、通常は遠位胆管の外因性の狭窄を伴う。原発性硬化性胆管炎(PSC)に類似した膵外胆管の変化が報告されている。^[要出典]

AIP の診断における超音波内視鏡検査(EUS) と EUS ガイド下穿刺吸引細胞診 (EUS-FNA)の役割は十分に説明されておらず、EUS の所見が報告されている患者はごく少数です。ある研究では、EUS により 14 人中 8 人 (57%) にびまん性腫脹および低エコーの膵臓が認められ、6 人 (46%) に孤立性で局所的な不規則な腫瘤が認められました。EUS-FNA は膵臓悪性腫瘍の診断に感度と特異度が高いものの、AIP の診断における役割は不明のままです。^[要出典]

AIP はステロイド治療で完全に解消することが多い。AIP と悪性腫瘍の区別がつかないと、不必要な膵臓切除につながる可能性があり、AIP の特徴的なリンパ形質細胞浸潤は、悪性腫瘍の疑いで膵臓切除を受けたが最終的に良性疾患と判明した患者の最大 23% に見られる。この患者群では、ステロイド療法の試みにより、薬物療法によく反応する良性疾患に対するホイップル手術または膵臓全摘出を回避できた可能性がある。 ^[12]「この良性疾患は、臨床的にも放射線学的にも膵臓癌に似ている。自己免疫性膵炎の診断は難しい。しかし、正確でタイムリーな診断により、癌の誤診を予防し、不必要な膵臓切除の数を減らすことができる可能性がある。」^[13]自己免疫性膵炎は、コルチコステロイド治療に劇的に反応する。^[13]

コルチコステロイド治療後に再発した場合、またはコルチコステロイド治療に耐えられない場合、免疫調節薬が使用されることがあります。アザチオプリンや6-メルカプトプリンなどの免疫調節薬は、コルチコステロイド治療後の自己免疫性膵炎の寛解期間を延長することが示されています。コルチコステロイドと免疫調節薬による治療が不十分な場合は、リツキシマブも使用されることがあります。リツキシマブは寛解を誘導し、維持することが示されています。^[14]

AIPは長期生存には影響を及ぼさない。^[3]

AIPは比較的まれな病気で、^[15]世界全体での有病率は10万人に1人未満です。タイプ1 AIPは東アジアでより一般的ですが、タイプ2は米国とヨーロッパで比較的一般的です。日本ではAIPの有病率が上昇している可能性があります。^[16]タイプ1 AIPは男性に女性の3倍多く発生します。^[4]

AIP の症例発表数が増加するにつれて、AIP を明確な臨床的および病理学的実体として定義し、一般的に同意された診断基準と命名法を開発することに注力してきました。頻繁に使用される用語は、自己免疫性または自己免疫関連膵炎、リンパ形質細胞性硬化性膵炎、特発性腫脹性慢性膵炎、主膵管の局所的不規則狭窄を伴う特発性膵炎、および非アルコール性膵管破壊性慢性膵炎です。また、シェーグレン症候群に伴う膵炎、原発性硬化性胆管炎、または炎症性腸疾患などの記述用語を使用した症例報告も多数あります。最も初期の症例のいくつかは、膵臓偽腫瘍または偽リンパ腫として報告されました。^[要出典]