救急医療サービス

救急医療サービス（EMS ）は、救急車サービスやパラメディックサービスとも呼ばれ、重篤な病気や怪我に対して病院前緊急治療と安定化を提供し、最終的な治療のために搬送する緊急サービスです。 ^[1]応急処置班、^[2] FAST班、^[3]緊急班、^[4]救急車隊、^[5]救急隊、^[6]ライフ班^{[7]またはEMASやEMARSなどの他の}頭字語で知られることもあります。

ほとんどの場所では、一般の人々（および医療施設、他の緊急サービス、企業、当局）が緊急電話番号（米国の911など）を介してEMSを呼ぶことができ、これによりディスパッチセンターと連絡が取れ、ディスパッチセンターは呼び出しに応じて適切なリソースを派遣します。^[8] 救急車はEMSを配達するための主要な車両ですが、パトカー、オートバイ、航空機、ボート、消防車なども使用されます。EMS機関は非緊急の患者輸送サービスを運営する場合もあり、技術的な救助や捜索救助サービスを提供する救助隊を持っている機関もあります。^[9]

EMSが派遣されると、現場に到着するとすぐに医療処置が開始されます。必要と判断された場合、または患者が搬送を要請した場合、救急隊は患者を次の治療場所、通常は病院の救急科に移送する任務を負います。歴史的に、救急車は患者を治療場所まで搬送するだけで、これは発展途上国の一部では現在でも当てはまります。^[10]「緊急医療サービス」という用語は、これらのサービスが現場での緊急治療を強調し始めたときに普及しました。一部の国では、EMSの呼び出しのかなりの部分が患者を病院に搬送することにつながりません。^[11]

救急医療サービスのメンバーと従業員のトレーニングと資格レベルは、世界中で大きく異なります。システムによっては、救急車を運転する資格しかなく、医療トレーニングを受けていないメンバーがいる場合があります。^[10]対照的に、ほとんどのシステムでは、少なくとも基本的な応急処置の資格、たとえば一次救命処置（BLS）を保持している人員がいます。英語圏の国では、彼らは救急医療技術者（EMT）またはパラメディックと呼ばれ、後者は高度な救命処置（ALS）スキルなどの追加のトレーニングを受けています。医師と看護師も、特定の国ではさまざまな程度で病院前ケアを提供することがあり、これはヨーロッパで人気のあるモデルです。

戦場での救急医療は、歴史の記録が始まって以来、さまざまな形で行われてきました。新約聖書には善きサマリア人のたとえ話があり、殴られた男が通りかかったサマリア人によって介抱されるという内容です。ルカによる福音書 10:34 (NIV) – 「彼は彼のところに行き、傷に油とぶどう酒を注いで包帯を巻いた。そして、その男を自分のろばに乗せ、宿屋に連れて行って介抱した。」中世には、聖ヨハネ騎士団が戦場で負傷した兵士の援助を行うことで知られていました。^[12]

救急車が戦闘で初めて特殊車両として使用されたのは、ナポレオン・ボナパルトの軍医長ドミニク・ジャン・ラレー（1766年 - 1842年）が設計した救急車であった。 ^{[13] [14]ラレーは}フランス軍とプロイセン軍の間で行われたシュパイアーの戦いに参加し、多数の救急車（ナポレオンは救急車を戦闘現場から2マイル半後方に配置するよう命じた）が戦闘が終わるまで負傷兵を収容しなかったことに心を痛め、新しい救急車システムの開発に着手した。^{[13] [14] [15]}ノルマン人の馬の担架システムの使用を断念し、2輪または4輪の馬車に落ち着いた。これは、戦場で初期治療を受けた戦死者を（活動中の）戦場から運ぶために使用された。^[14]ラレーの「空飛ぶ救急車」の計画は、 1794年に公安委員会によって初めて承認されました。ラレーはその後、1796年のイタリア戦役でナポレオンの軍に加わり、ウーディネ、パドヴァ、ミラノで初めて彼の救急車が使用されました。彼は救急車を状況に合わせて調整し、エジプト戦役のためにラクダで運べる担架も開発しました。^[14]

1832年にロンドンでコレラ患者を輸送する馬車が導入されたことで大きな進歩が遂げられた（これは後に病院と救急車に関する政策を形作ることになる）。^[16]タイムズ 紙に掲載された馬車に関する声明には、「患者を馬車に乗せた瞬間から治療が始まり、時間が節約されて患者の治療に充てられる。患者を病院に素早く搬送できるため、病院の数を減らし、病院同士の距離を離すことができる」と書かれていた。^[15] 救急車が即座に治療を提供し、病院同士の間隔を広げるというこの原則は、現代の救急医療計画にも反映されている。

最初の病院ベースの救急車サービスは、 1865年までにオハイオ州シンシナティのコマーシャル病院（現在のシンシナティ総合病院）で運営されていました。 ^{[17] [15]} これに続いてすぐに他のサービスも提供され、特にニューヨークではベルビュー病院から提供されたサービスが1869年に始まり、救急車は当時医学を反映して、副木、胃ポンプ、モルヒネ、ブランデーなどの医療機器を積んでいました。 ^[18]

もう一つの初期の救急サービスは、1881年にウィーン・リングシアターで発生した大火災の後、ヤロミール・V・マンディ、JN・ウィルチェク伯爵、エドゥアルト・ラメザン・サリンスによってウィーンで設立された。「ウィーンボランティア救助協会」と名付けられたこの協会は、世界中の同様の協会のモデルとなった。^[19]

1887年6月、ロンドンでの公共行事で応急処置と救急サービスを提供するためにセント・ジョン救急隊が設立されました。^[20]この旅団は軍隊式の指揮・規律構造をモデルにしていました。

また、19世紀後半には自動車が開発され、20世紀初頭の救急車は馬に引かれるモデルに加えて、当時競合していた自動車技術を反映して蒸気、ガソリン、電気で動くようになった。しかし、最初の自動車救急車が実用化されたのは19世紀最後の年で、シカゴのマイケル・リース病院が1899年2月に地元の著名な実業家500人から寄贈された最初の自動車救急車を受け取った。^[15] これに続いて1900年にニューヨーク市が導入し、より速く、患者にとってより安全で、より速く停止し、よりスムーズな乗り心地という利点を称賛した。これらの最初の2台の自動車救急車は、後輪軸に2馬力のモーターを備え、電気で動いていた。^[15]

第一次世界大戦中には、搬送前および搬送中のケアがさらに進歩した。牽引副木が戦時中に導入され、脚の骨折患者の罹患率と死亡率に良い効果があることがわかった。 ^{[21]第一次世界大戦後まもなく} 双方向無線が利用可能になり、一部の地域では救急車の無線派遣がより効率的に行えるようになった。第二次世界大戦前には、近代的な救急車が高度な医療機器を搭載し、医師が乗務し、無線で派遣される地域もあった。しかし、多くの地域では救急車は霊柩車であり、横臥した患者を運ぶことができる唯一の車両であったため、葬儀場が頻繁に運行していた。どちらの目的にも使用できるこれらの車両は、コンビネーションカーとして知られていた。^{[22] [23]}

第二次世界大戦前、多くの大都市では病院が救急サービスを提供していました。戦争による深刻な人手不足で、多くの病院が救急サービスを維持することが困難になりました。市当局は多くの場合、救急サービスを警察や消防署に委託しました。救急隊員に最低限の訓練を義務付ける法律はなく、基本的な応急処置以上の訓練プログラムは存在しませんでした。多くの消防署では、救急任務への配属は非公式な懲罰の形となりました。^[要出典]

1960年代の進歩、特に院外心停止の標準的な治療方法としてのCPRと除細動の開発、および新しい医薬品の登場により、救急車の任務は変化しました。^[24]北アイルランドのベルファストでは、最初の実験的な移動式冠動脈ケア救急車がこれらの技術を使用して患者の蘇生に成功しました。フリーダムハウス救急サービスは、全員がアフリカ系アメリカ人である 救急救命士が配置された米国初の民間救急医療サービスでした。

当時の米国でよく知られた報告書の一つに、「事故による死亡と障害：現代社会の無視された病」、別名「白書」がある。この報告書は、米国の救急サービスの質は大きく異なり、規制されておらず不十分な場合が多いと結論付けている。^{[25]これらの研究は、救急サービスによるケアを含む救急医療全般を改善するよう政府に}圧力をかけた。政府の報告書の結果、患者ケアエリアの内部高さ（搬送中に介助者が患者のケアを継続できるようにするため）や救急車が搭載しなければならない機器（したがって重量）など、いくつかの要素に関する救急車の構造基準が作成された。

1971 年、当時のアメリカ外傷学会会長、サウニー・R・ガストン医学博士が年次総会で進捗報告書を発表しました。ガストン博士は、この研究は「組織化された医療の構造全体を揺さぶり、目覚めさせた素晴らしい白書」であると報告しました。この報告書は「原動力」として作成され、「救急医療サービスの改善に対するこの種の最大の貢献」を果たしました。このとき以来、病院前環境での救急医療を改善するための協調的な取り組みが行われてきました。^[26]このような進歩には、メリーランド州でR アダムス・カウリー博士が米国初の州規模の EMS プログラムを作成することが含まれます。^[27]

こうした動きは他の国でも同様に起こりました。英国では1973年の法律により、自治体の救急サービスがより大きな機関に統合され、国家基準が設定されました。^[28]フランスでは、 1970年代に最初の公式SAMU機関が設立されました。 ^[29]

国、国内の地域、または臨床上のニーズに応じて、救急医療サービスは 1 つ以上の異なるタイプの組織によって提供される場合があります。この違いにより、ケアのレベルと期待される業務範囲に大きな違いが生じる可能性があります。一部の国では業界が厳しく規制されており (救急車で働くすべての人に一定レベルの資格を要求する場合があります)、他の国ではオペレーターのタイプ間でかなり大きな違いが認められています。

これらの救急車は、地域の消防や警察とは別個に（ただし並行して）運営されており、地方自治体、州政府、または中央政府によって資金提供されています。一部の国では、救急車は大都市にしか見られませんが、英国などの国では、ほぼすべての救急車が国家医療システムの一部となっています。^[30]

米国では、地方自治体が提供する救急サービスは、当該サービスのメンバーや他の市当局者や住民から「第3サービス」EMS（消防署、警察署、EMS部門の3つの緊急サービス）と呼ばれることが多い。米国におけるこのモデルの最も顕著な例は、ピッツバーグ救急医療局、ボストンEMS、ニューオーリンズ救急医療局、クリーブランドEMSである。政府の救急サービスも、政府の消防署や警察と同様に公務員試験を受ける必要がある。米国では、国立公園局や連邦刑務局など、特定の連邦政府機関が、基礎救命レベルと高度救命レベルの救急救命士を雇用している。

米国、日本、フランス、韓国、インドの一部などの国では、救急車は地元の消防署や警察によって運営されています。消防ベースのEMSは米国で最も一般的なモデルであり、ほぼすべての都市の消防署がEMSを提供しており^[31]、大都市の緊急輸送救急車サービスの大半は消防署の一部です。このモデルの例としては、ニューヨーク市消防局（FDNY）とボルチモア市消防局があります。

米国の警察がEMSや救急車サービスを提供することはまれであるが、多くの警察官は基本的な医療訓練（ナラキソンの使用やCPRなど）を受けている。注目すべき例の1つは、病院ベースのサービスとして設立され、1947年から1985年までニューオーリンズ警察によって運営され、現在はニューオーリンズ消防局とは別に、ニューオーリンズ保健局とニューオーリンズ国土安全保障・緊急事態準備局によって運営されているニューオーリンズ緊急医療サービスである。

慈善団体や非営利の救急部門が、緊急医療サービスを運営しています。主にボランティアがスタッフを務めていますが、有給職員も多数います。これらはボランティア消防隊と連携している場合があり、ボランティアの中には両方のサービスを提供する人もいます。救急慈善団体の中には、公共の集会やイベント（スポーツイベントなど）での対応を専門とする団体もあれば、より広いコミュニティに医療を提供する団体もあります。

国際赤十字・赤新月運動は、救急医療を提供する世界最大の慈善団体です。^[32]（一部の国では、民間の救急サービスとして運営されています）。その他の組織には、セント・ジョン・アムビュランス^[32]、マルタ騎士団救急隊、ハツァラー^[33]、および小規模な地元のボランティア/有償部門があります。米国では、ボランティア救急車はまれですが、都市部と田舎の両方でまだ見ることができます（例：ハツァラー）。BASICSスコットランドなどの慈善団体は、深刻な病気や怪我を負った患者の世話をすることで、法定救急サービスをボランティアで支援するための医療専門家のトレーニングを促進することに特化しています。

いくつかの慈善団体は、長期療養中の患者を病院、ホスピス、介護施設から離れた旅行や休暇に運ぶために救急車を提供している。例としては、英国のジャンビュランス・プロジェクトが挙げられる。^[34]

一部の救急車は、通常、地方自治体や中央政府、病院ネットワーク、医療施設、保険会社との契約に基づき、有給従業員を雇用した営利企業によって運営されています。

米国では、民間の救急車会社が地方自治体と契約して大都市や地方で救急医療サービスを提供しています。地方の郡や市が独自の救急サービスを提供している地域では、民間会社が病院からの退院や移送、その他の医療関連施設や自宅への移送を行っています。ほとんどの地域では、民間会社は地方自治体の緊急災害計画の一部であり、EMS の対応、治療、復旧全般を任されています。

一部の地域では、民間企業が救急車ケアの患者搬送要素（つまり緊急ではない）のみを提供する場合もありますが、一部の地域では、民間企業が緊急ケアを提供するか、または「第2層」対応を形成するために契約されており、フルタイムの救急隊員全員が忙しい場合にのみ緊急事態に対応します。これは、政府またはその他のサービスが「緊急」カバーを提供し、民間企業が切り傷、打撲傷、またはたとえば転倒して立ち上がるのに助けが必要なだけで治療は必要ない運動障害者の支援などの「軽傷」を担当することを意味します。このシステムの利点は、真の緊急事態に備えて救急隊を常に利用できるようにしておくことです。これらの組織は、工業地帯や特別なイベントで「スタンバイ」カバーと呼ばれるサービスを提供することもあります。^[35]ラテンアメリカでは、民間の救急車会社が、すぐに利用できる唯一のEMSサービスであることがよくあります 。

これらはフルサービスの緊急サービス機関で、空港やUCLA EMSのような大規模な大学などに設置されています。主な特徴は、すべての職員が救急車 (EMT) のケアだけでなく、消防士や警察官 (警察機能) としても訓練されていることです。需要や予算が少なすぎて個別のサービスに対応できない小さな町や都市に設置されていることもあります。この多機能性により、限られたリソースや予算を最大限に活用しながら、単一のチームであらゆる緊急事態に対応できます。

病院または大規模な病院システムでは、コミュニティへのサービスとして、または救急車によるケアが信頼できない、または有料の場合に、独自の救急車サービスを提供することがあります。病院を拠点とする EMS 部門の多くは、その病院とのみ連携して運営されていますが、より独立して運営され、必要に応じて、または希望に応じて、患者をどの病院にでも搬送できる部門もあります。

化学工場、石油精製所、醸造所、蒸留所などの多くの大規模工場やその他の産業センターでは、雇用主の利益と従業員の福利を守る手段として、緊急医療サービスが提供されています。これらは、火災や爆発が発生した場合の応急対応車両としてよく使用されます。

救急医療サービスは、生命を維持し、さらなる傷害を防ぎ、回復を促進するという応急処置の基本原則を満たすために存在します。医学におけるこの共通のテーマは、「生命の星」によって示されています。ここに示されている生命の星では、星の「腕」のそれぞれが6つのポイントの1つを表しており、高品質の病院前ケアの6つの段階を表すために使用されます。^[36]

1. 早期発見– 一般の人々や他の機関が事件を発見し、問題を理解する
2. 早期報告– 現場に最初に到着した人が救急医療サービス（911）に電話をかけ、対応を開始できるように詳細を提供します。
3. 早期対応– 最初の専門救助隊（EMS）が派遣され、できるだけ早く現場に到着し、治療を開始できるようにします。
4. 現場での適切なケア- 救急医療サービスは、事故現場で患者にさらなる危害を加えずに治療するために、適切かつタイムリーな介入を提供します。
5. 輸送中のケア- 救急医療サービスは患者を適切な輸送手段に乗せ、移動中も適切な医療を提供し続けます。
6. 最終的な治療への移行– 患者は、病院の救急科などの適切な治療環境に引き渡され、医師の治療を受けます。

EMSケアの提供には世界中で様々な哲学的アプローチが用いられているが、それらは一般的に2つのカテゴリーに分類できる。1つは医師主導型、もう1つは救急救命士や救急医療士などの病院前医療スタッフが主導するものである。これらのモデルは一般にフランス・ドイツモデルおよび英米モデルと呼ばれている。^{[37] [38]}

どちらのモデルがより良い結果をもたらすかは、研究によって結論が出ていません。^{[37] [38] [39] 2010年に}オマーン医学ジャーナルに掲載された研究では、外傷の場合は迅速な搬送がより良い戦略であるのに対し、心停止の場合は現場での安定化がより良い戦略であると示唆されています。^[38]

多くのシステムには、医療上の緊急事態に対する対応の階層があります。たとえば、米国では、医療上の緊急事態に消防車やボランティアが迅速に初期対応するために派遣され、救急車が高度な治療と患者の搬送のために派遣されるのが一般的です。フランスでは、消防署や民間救急車が基本的な治療を提供し、医師が搭乗する病院ベースの救急車が高度な治療を提供します。多くの国では、航空救急車が通常の救急車よりも高度な治療を提供します。

ケアレベルの例は次のとおりです。

• 応急処置は、心肺蘇生、傷口の包帯、窒息からの救助など、一般の人々に一般的に教えられている基本的なスキルで構成されています。
• 救急車で患者を治療する人が受けられる最低レベルのトレーニングは、多くの場合、一次救命処置（BLS）です。 ^{[40]一般的に、}酸素療法、いくつかの薬剤、およびいくつかの侵襲的治療の実施が含まれます。BLS要員は、BLS救急車を自分で操作するか、ALS救急車でより資格のある乗組員を支援します。英語圏の国では、BLS救急車の乗組員は、救急医療技術者または救急ケアアシスタントとして知られています。
• 中等度救命処置(ILS) は、限定的高度救命処置 (LALS) とも呼ばれ、BLS と ALS の中間に位置しますが、どちらよりも一般的ではありません。一般的には、中程度に拡張されたスキル セットを持つ BLS プロバイダーですが、存在する場合は通常、BLS に代わるものです。
• 二次救命処置（ALS）には、点滴療法、輪状甲状間膜切開、心電図の解釈など、かなり広範囲のスキルが含まれます。このより高度な対応の範囲は国によって大きく異なります。救急救命士がALSを提供するのが一般的ですが、一部の国ではより高度なケアが求められ、代わりに医師がこの役割を担っています。さらに、二次救命処置には、心停止している人や心臓を刺激する薬物を使用している人に治療量の電気ショックを与えること、気道治療などが含まれます。ほとんどの救急車には二次救命処置装置が装備されており、救急救命士が搭乗しています。一部の消防署には救急車がありますが、救急隊や分隊は救急医療サービスに救急車を利用しています。
• クリティカル ケア トランスポート (CCT) は、一部の国 (オーストラリア、ニュージーランド、イギリス、フランス語圏のカナダ) では医療搬送またはランデブー MICU プロトコルとも呼ばれ、病院間 (病院前ではなく) での患者のクリティカル ケア搬送を指します。このようなサービスは、集中治療サービスがいくつかの専門病院に集中している地域化された病院ケア システムの重要な要素です。その一例が、スコットランドの緊急医療搬送サービスです。このレベルのケアには、従来の医療専門家 (クリティカル ケアの訓練を受けた救急救命士に加えて、またはその代わりに)、つまり病院前環境や救急車で働く看護師や医師が関与する可能性があります。

最も基本的な救急医療サービスは、患者をその場所から最も近い医療機関まで運ぶという輸送業務のみで提供されています。これは歴史的にすべての国で当てはまりました。発展途上国の多くでも依然として当てはまっており、タクシー運転手^[10]や葬儀屋など多様な業者が患者を病院まで搬送することがあります。

英米型モデルは、「ロード・アンド・ゴー」または「スクープ・アンド・ラン」としても知られている。^{[38]このモデルでは、救急車には}救急救命士や救急医療技術者が乗務する。彼らは専門的な医療訓練を受けているが、医師と同じレベルではない。このモデルでは、重大または複雑な症例に派遣されることはあっても、実際に医師が救急車で日常的に働いていることはまれである。EMSで働く医師は、救急隊員の作業を監督する。これには、プロトコルまたは「定常指示」（治療手順）を考案するオフライン医療管理が含まれる場合がある。これには、医師が無線または電話で連絡を取り、さまざまな医療介入や患者の治療拒否の希望について助言や承認を行うオンライン医療管理も含まれる場合がある。

英国、南アフリカ、オーストラリアなどの一部の国では、救急救命士は独立した医療専門家であり、合意されたリストから介入や投薬を行うために医師の許可を必要とせず、患者に縫合や投薬などの役割を果たすことができます。^[41]最近、「遠隔医療」が救急車に登場しています。オンライン医療管理と同様に、この方法では、救急救命士が現場から病院にバイタルサインや12および15誘導心電図などのデータを遠隔送信できます。これにより、救急科は患者が到着する前に治療の準備をすることができます。^[42]これにより、米国の低レベルの提供者（EMT-Bなど）がこれらの高度なテクノロジーを活用し、医師に解釈してもらうことができ、救急救命士が手薄になっている地域にリズムの迅速な識別をもたらします。^[43]ほとんどの保険会社は、救急医療提供者に患者を911受付施設（救急科など）に搬送した費用のみを払い戻していますが、メディケア・メディケイドサービスセンターは、現場で評価・治療を受けた患者への払い戻しを可能にする支払いモデルを評価中です。^[44]

病院前ケアにおける重要な決定は、患者を直ちに病院に搬送するか、または高度なケア資源を患者のいる場所に搬送するかです。「すくって逃げる」アプローチは、 MEDEVAC航空医療避難ヘリコプターによって例示され、「滞在して行動する」アプローチは、フランスとベルギーのSMUR 緊急移動蘇生ユニットまたはドイツの「Notarzt」システム (臨床前救急医) によって例示されます。

北米で病院前外傷治療のために開発された戦略は、ゴールデンアワー理論に基づいています。つまり、外傷患者が生き延びる可能性が最も高いのは手術室であり、患者を外傷性出来事から1時間以内に手術にかけることを目標としています。これは、銃創や刺創などの穿通性外傷などの内出血の場合に特に当てはまるようです。したがって、病院前治療（脊椎固定、「ABC」、つまり気道、呼吸、循環の確保、外出血の制御、気管内挿管）に費やす時間は最小限に抑えられ、患者はできるだけ早く外傷センターに搬送されます。^[45]

「スクープ アンド ラン」治療の目的は、一般的に患者を到着後 10 分以内に搬送することであるため、「プラチナ 10 分」（「ゴールデン アワー」に加えて）というフレーズが生まれ、現在 EMT トレーニング プログラムでよく使用されています。「スクープ アンド ラン」は、厳密に医療上の状況（心臓または呼吸器の緊急事態など）ではなく、外傷に対処するために開発された方法ですが、これは変化する可能性があります。病院外、または独自のPCIラボを持たない地域の病院内で発生する ST 部分上昇型心筋梗塞（STEMI ）の管理に関する研究では、治療までの時間が心臓発作の臨床的に重要な要因であり、外傷患者だけが「ロード アンド ゴー」が臨床的に適切であるわけではない可能性があることがますます示唆されています。このような状況では、ゴールド スタンダードはバルーン タイムへの扉です。時間間隔が長いほど、心筋へのダメージが大きくなり、患者の長期予後は悪くなります。^[46]カナダの最新の研究では、適切な患者が救急救命室ではなく現場で救急隊員によって特定され、待機中のPCIラボに直接搬送された場合、ドアからバルーンまでの時間が大幅に短縮されることが示唆されています。 ^[47] STEMIプログラムにより、オタワ地域でのSTEMIによる死亡は50％減少しました。^[48]トロントの関連プログラムでは、EMSがPCIラボのない病院の救急救命室からSTEMI患者を「救出」し、緊急時に他の病院の待機中のPCIラボに搬送する手順を採用し始めました。^[49]

医師主導のEMSは、フランス・ドイツモデル、「ステイ・アンド・プレイ」、「ステイ・アンド・スタビライズ」、「ディレイ・アンド・トリートメント」とも呼ばれています。^[38]医師主導のシステムでは、単純な応急処置以上のものを必要とするすべての重大な緊急事態に医師が直接対応します。医師は現場で負傷者の治療を試み、必要と判断された場合にのみ病院に搬送します。患者が病院に搬送された場合、救急科ではなく病棟に直接送られる可能性が高くなります。^[38]このモデルを採用している国には、オーストリア、フランス、ベルギー、ルクセンブルク、イタリア、スペイン、ブラジル、チリなどがあります。

このモデルでは、フランスなど一部のケースでは、救急救命士に直接相当する者がいない。^[50]医師と（場合によっては）看護師が患者に対するすべての医療介入を行う。その他の救急隊員は非医療訓練を受けておらず、運転と重いものを持ち上げる作業のみを行う。このモデルの他の適用例、例えばドイツでは、救急救命士に相当する者は存在するが、業務範囲が限定された医師の助手である。医師の許可がある場合、または直ちに生命を脅かす状態の場合にのみ、彼らは高度救命処置（ALS）を行うことが許可される。 ^{[51]このモデルの} 救急車は、本質的には救急科を患者のもとへ運ぶ、より高度な医療機器を装備している傾向がある。病院への高速搬送は、ほとんどの場合、不必要に安全ではないと考えられており、患者の医学的に安定するまで留まって最終的な治療を行い、その後搬送を完了することが好まれている。このモデルでは、医師と看護師が実際に運転手とともに救急車に配属されるか、救急車の代わりに緊急対応車両に配属され、複数の救急車に医療サポートが提供されます。

救急隊員は一般的に専門職であり、一部の国ではその使用は訓練と登録によって管理されている。一部の国ではこれらの職種名が法律で保護されているが、この保護は決して普遍的ではなく、訓練の有無にかかわらず、誰でも「EMT」または「パラメディック」と名乗ることができる。一部の管轄区域では、技術者とパラメディックの両方が、活動する環境によってさらに定義され、「荒野」、「戦術的」などの呼称が含まれる場合がある。^[52]

EMSのユニークな点は、指揮系統が医療権限とは別であるため、権限に2つの階層があることです。^[53]

緊急医療ディスパッチャーは EMD とも呼ばれます。EMS システムへの追加として、医療上の緊急事態を報告する通報者に「到着前」の指示を提供できる、高度な訓練を受けたディスパッチ担当者の採用がますます一般的になっています。ディスパッチ担当者は、慎重に構成された質問手法を使用し、スクリプト化された指示を提供して、通報者または傍観者が気道閉塞、出血、出産、心停止などの重大な問題に対する最終的な治療を開始できるようにします。最初の応答者の応答時間は数分単位で測定されますが、医療上の緊急事態の中には数秒で発生するものもあります。このようなシステムは、本質的に「応答時間ゼロ」を提供し、患者の良好な転帰に多大な影響を与えることができます。

認定されたファースト レスポンダーは、応急処置を行うために派遣されることもあり、高度なレベルの応急処置を行うこともあります。彼らの任務には、医療上の緊急事態が発生した場合の即時の救命処置、一般的には高度な応急処置、酸素投与、心肺蘇生法(CPR)、自動体外除細動器(AED) の使用が含まれます。ファースト レスポンダーのトレーニングは、緊急呼び出しに応じて派遣される緊急サービス ワーカーにとって最低限の要件と考えられています。ファースト レスポンダーは、救急車が到着する前に迅速に現場に到着して患者の状態を安定させ、その後救急隊員を支援するために、救急サービスによって派遣されるのが一般的です。^[54]

一部のEMS機関は、救急車が到着する前に医療上の緊急事態に派遣されるボランティア制度を設けています。この例としては、英国の救急サービスが運営するコミュニティファーストレスポンダー制度や、フランスの消防署が運営する同様のボランティア制度があります。米国などの一部の国では、救助隊などのボランティアレスポンダーの自主的なグループが存在する場合があります。別の緊急サービスに勤務している警察官や消防士もこの役割に配属されることがあります。ただし、消防士の中にはより高度な医療レベルの訓練を受けている人もいます。

緊急事態に派遣される救急隊員のほかにも、公共のイベントに配置される隊員がいます。国際赤十字・赤新月運動と聖ジョン・アンビュランスはどちらも、こうした役割で救急隊員を派遣しています。

一部の機関では、「運転手」と「付き添い」の機能を分離し、医療資格を持たない（または応急処置と心肺蘇生の資格のみを持つ）救急車の運転手を雇用し、救急車を運転することを仕事としている。このアプローチはインドなど一部の国では依然として残っているが、一般的にはますます稀になってきている。救急車の運転手は、無線通信、救急車の操作、緊急対応の運転技術の訓練を受けることがある。^[55]

多くの国では、救急隊員を雇用しており、救急患者搬送業務（担架や車椅子の搬送を含む）のみを非緊急で行っています。救急隊員は、救急医療提供者（および利用可能なリソース）に応じて、応急処置や、AEDの使用、酸素療法、鎮痛、その他の救命または緩和ケアのスキルなどの拡張スキルの訓練を受けている場合があります。一部のサービスでは、他のユニットが利用できない場合、または資格のある技術者または救急救命士が同行している場合に、緊急時の対応も行います。この役割は、英国では救急車ケアアシスタントとして知られています。^{[56] [57]}

救急医療助手は、緊急時と非緊急時の両方の状況で、事件の最前線に立っています。彼らの役割は、薬剤の採取、液体の準備（ただし、取り付けは除く）、基本的な観察、12 誘導 ECG 評価の実行など、一緒に働く臨床医（技術者または救急救命士）の職務を支援することです。

救急救命士は通常、自動除細動器、脊髄損傷の治療、酸素療法など、幅広い救急治療スキルを実行できます。^{[58] [59]} いくつかの管轄区域では、一部の EMT が、IV および IO カニューレ挿入、限られた数の薬剤の投与（国、州、医療指示に応じて、エピネフリン、ナルカン、酸素、アスピリン、ニトログリセリンを含むがこれらに限定されない）、より高度な気道処置、CPAP、および限定的な心臓モニタリングなどの任務を遂行できます。^[60] 高度な処置とスキルのほとんどは、EMT の全国的な業務範囲外です。^[61]そのため、ほとんどの州では、国のカリキュラム基準を超えて実行するために追加のトレーニングと認定が必要です。^{[62] [63]}米国では、EMT 認定には、現場スキルに関する集中的なコースとトレーニングが必要です。これらのクレジットのうち 24 単位は再教育コースで取得する必要があり、残りの 24 単位は緊急運転トレーニング、小児科、老人科、肥満症治療、特定の外傷など、さまざまな方法で取得できます。米国では通常、EMT-B、EMT-I (一部の州では EMT-A)、EMT-Paramedic の 3 つのレベルで構成されています。EMS の National Registry of EMT New Educational Standards では、プロバイダー レベルを次のように改名しました。Emergency Medical Responder (EMR)、Emergency Medical Technician (EMT-B)、Advanced EMT (AEMT)、および Paramedic (EMT-P)。

救急救命士は、病院前医療の高度な訓練を受けており、通常、技術者が行わない重要なスキルを必要とし、これにはカニューレ挿入（それとともに、痛みを和らげ、心臓の問題を矯正し、気管内挿管を行うためのさまざまな薬剤を使用する能力）、心臓モニタリング、12誘導心電図の解釈、超音波、挿管、心嚢穿刺、電気的除細動、胸腔造設術、および外科的輪状甲状間膜切開の実施などのその他のスキルが含まれる。^[64]救急救命士の最も重要な機能は、生命を脅かす状態を特定して治療し、その後、緊急治療を必要とする可能性のあるその他の訴えや所見がないか患者を慎重に評価することです。^[65]多くの国で、これは保護された肩書きであり、関連する資格なしに使用すると刑事訴追につながる可能性があります。^[66]米国では、救急救命士は病院前救急医療の最高レベルの免許を表しています。さらに、救急救命士には、荒野ALSケア^[67]、フライト救急救命士認定（FP-C）^[68]、クリティカルケア緊急医療輸送プログラム認定^{[69]など、いくつかの認定制度が存在します。}

重症救急救命士は、上級実践救急救命士または専門救急救命士とも呼ばれ、重篤な患者に対処するための追加トレーニングを受けた救急救命士です。^{[69] [70] [71]}重症救急救命士は、高度なケアスキルを必要とする緊急事態に派遣される可能性が高い航空救急車で勤務することがよくあります。また、陸上救急車で勤務することもあります。 ^[72]トレーニング、許可されたスキル、および認定要件は、管轄によって異なります。また、大学や専門機関によって外部でトレーニングを受けるか^{[72] [73] [74] [75]}、EMS機関によって「社内」でトレーニングを受けるかによっても異なります。^{[76] [77]}

これらの医療提供者は、複雑な内科患者や外傷患者を扱うために、さまざまな薬剤や器具を保有しています。薬剤の例としては、ドブタミン、ドーパミン、プロポフォール、血液、血液製剤などが挙げられますが、これらはほんの一例です。スキルの例には、人工呼吸器、大動脈内バルーンポンプ(IABP)、体外ペースメーカーモニタリングなど、通常は ICU または救命救急病院に限定されている生命維持システムが含まれますが、これに限定されません。サービスの医療方針に応じて、これらの医療提供者は、UVC (臍静脈カテーテル)、UAC (臍動脈カテーテル)、外科用気道、中心静脈ライン、動脈ライン、胸腔チューブの配置と使用について訓練を受けています。

英国と南アフリカでは、現役の救急救命士の中には、追加の大学教育を受けて自ら開業医となる者もおり、これにより、自主的に薬を処方する能力を含め、臨床判断に絶対的な責任を持つようになる。救急医療従事者または救急救命士は、救急車による治療と一般開業医の治療を橋渡しする役割を担う。ECPは、救急医療を専攻した大学卒業生、またはさらなるトレーニングを受けた資格のある救急救命士であり、^[78]専門的な技術を実施することが認められている。さらに、抗生物質など長期治療用の薬を処方する者もおり、英国では幅広い種類の薬を処方できる。プライマリヘルスケアの現場においては、さまざまな診断技術についても教育を受けている。

救急救命士がいない多くの国では、病院前環境で看護師（RN）を利用するのが一般的です。世界の一部の地域では、看護師が救急医療サービスを提供する主な医療従事者です。フランスやイタリアなどのヨーロッパ諸国では​​、ALSサービスを提供する手段として看護師も利用しています。これらの看護師は医師の直接の監督下で勤務する場合もあれば、まれに独立して勤務する場合もあります。ヨーロッパの一部の地域、特にノルウェーでは救急救命士は存在しますが、「救急車看護師」の役割は発展し続けており、^[79]救急隊が遭遇するいくつかの状況において看護師が独自のスキルを発揮できると考えられています。

北米では、英語圏の他の地域ではそれほどではないが、一部の管轄区域で特別に訓練された看護師が医療輸送業務に就いている。これらは主に航空医療要員または救命救急輸送提供者であり、緊急施設間輸送では技術者、救急救命士または医師と連携して働くことが多い。米国では、救急車に搭乗する登録看護師の最も一般的な用途は、救命救急/移動集中治療輸送と航空医療 EMS である。このような看護師は通常、雇用主 (米国) から、基本的な看護免許に加えて追加の資格を取得するよう求められる。4 つの州では、集中治療または病院前看護師の免許がある。多くの州では、登録看護師が救急医療サービス チームでの役割に応じて登録救急救命士にもなれるようにしている。エストニアでは、救急チームの 60% が看護師によって率いられている。救急車の看護師は、エストニアの医師のように、病院前でほぼすべての緊急処置を行い、薬を投与することができる。オランダでは、救急車にはすべて、救急看護、麻酔または集中治療の追加訓練を受けた正看護師と、救急救命士の運転手が乗務している。^[80]スウェーデンでは、薬剤を投与できるのは看護師のみであるため、2005年以降、すべての救急車に少なくとも1人の正看護師が乗務することになっている。^{[81] [82]}スペインでは、すべての高度救命救急車に少なくとも1人の正看護師が乗務している。^[83]フランスでは、1986年以降、消防署を拠点とする救急車は、特別な訓練を受けた看護師がプロトコルに従って蘇生処置（蘇生）を行うオプションを持っている。^[84]一方、SAMU-SMURユニットには医師と看護師が乗務している。^[85]

フランス、イタリア、ドイツ語圏（ドイツ、スイス、オーストリア）、スペインなど医師主導のEMSモデルを採用している国では、基本的な応急処置以上の処置が必要なすべてのケースに医師が対応する。このモデルのいくつかのバージョン（フランス、イタリア、スペインなど）では、ALSは医師によって行われるため、パラメディックに直接相当する者はいない。ドイツ語圏の国では、パラメディックは救急医（Notarztと呼ばれる）の助手である。これらの国では、医師がいる場合、パラメディックは除細動や薬物などの治療を行うために医師の許可を必要とする。現場に医師がおらず、生命を脅かす状態にある場合は、医師の指示に従って治療を施すことができる。^[51]

EMSが救急救命士によって主導されている国では、救急サービスが医師を雇用している場合があります。英国の救急ヘリコプターのように、医師が専門の対応車両に搭乗することもあります。 ^{[86] [87]医師は、救急サービスの最上級の医療顧問として}医療ディレクターが務め、治療に関するアドバイスやプロトコルの考案を行うこともあります。米国では、EMSは2010年に米国救急医学会によって正式に認められた専門分野となり、2013年に最初の試験が実施されました。 ^[88]現在、多くの州がEMS機関の新しく採用された医療ディレクターにEMS委員会の認定資格を取得することを推奨しています。

航空救急車（メデバックとも呼ばれる）は、陸上の救急車を補完することが多い。遠隔地によっては、主な救急車サービスとなることもある。EMSにおける多くの革新と同様に、医療用航空機は最初軍隊で使用された。航空機による負傷者の救助が初めて記録されたのは1917年のトルコで、足首を撃たれたラクダ部隊の兵士がデ・ハビランドDH9で病院に搬送されたときだった。^{[89] 1928年、}オーストラリアでアウトバックの遠隔地に住む人々に医療を提供するために、初の民間航空医療サービスが設立された。このサービスは、ロイヤル・フライング・ドクター・サービスとなった。 ^[90]ヘリコプターの使用は朝鮮戦争で開拓され、医療施設に到着するまでの時間が第二次世界大戦では8時間から3時間に短縮され、ベトナム戦争ではさらに2時間に短縮された。^[91]

航空機は陸上の救急車よりも速く移動でき、より広い範囲をカバーできる。特に田舎や隔絶された地域で重度の外傷が発生した場合、航空機は特に有利である。確立されたゴールデンアワー理論によれば、重度の外傷患者はできるだけ早く専門の外傷センターに搬送すべきである。^{[92] [93]}そのため、ヘリコプターに乗った救急隊員は、現場でのより高いレベルのケア、専門病院へのより迅速な搬送^[94]、移動中の集中治療の両方を提供することができる。^[95]欠点は、夜間や悪天候での飛行は危険であり、不可能になる可能性があることである。^{[96] [97]}

一部のEMS機関は、大事件や危険な状況で負傷した人々を救助するために専門チームを設置している。^[98]これらには、戦術警察活動、銃乱射事件、爆破事件、危険物質の状況、建物の崩壊、火災、自然災害などが含まれる。米国では、これらは戦術EMSチームとしてよく知られており、警察のSWATチームと並んで配備されることが多い。^[98]英国の救急サービスでこれに相当するのは、危険地域対応チーム（HART）である。

荒野 EMS のようなシステム (WEMS) は、都市部とはニーズが大きく異なる可能性のある遠隔地で医療対応を提供するために開発されました。例としては、全米スキーパトロールや地域対応のアパラチア捜索救助会議 (米国拠点) などがあります。従来の EMS プロバイダーと同様に、すべての荒野緊急医療 (WEM) プロバイダーは、オンラインまたはオフラインの医療監視の下で活動する必要があります。この監督を行うために必要なスキルを医師が習得できるよう支援するため、荒野医療協会と全米EMS医師協会は共同で、2011年に独自の「荒野EMS医療ディレクター」認定コースの開発を支援しました。^[99]このコースは、EMSジャーナルで2011年のトップ10 EMSイノベーションの1つに選ばれました。^[100] WEMTコースで教えられるスキルはEMT-Basicの業務範囲を超えており、カテーテル挿入、抗生物質投与、中級ブラインド挿入気道器具（キング喉頭チューブ）の使用、経鼻胃管挿管、および単純縫合が含まれます。^[101]ただし、WEMTの業務範囲は依然としてBLSレベルのケアに含まれます。 WEMトレーニングを提供する組織は多数あり、その中には私立学校、アパラチア荒野医療センター^[102]や荒野EMS研究所^[103]などの非営利団体 、軍の支部、コミュニティカレッジや大学、^{[104] [105]} EMS-大学-病院の協力組織、^[106]などがあります。

EMS労働者の労働災害率は、労働者の一般人口の率よりも高い^[107]

医療従事者の職業上の危険は十分に研究されており、EMSにも一般的に当てはまります。救急医療サービスにおける職業上の健康被害には、持ち上げ作業による傷害、暴力的な患者、輸送事故、有害な暴露（騒音、化学物質、感染症への暴露）などがあります。^[108]

国立労働安全衛生研究所（NIOSH）は、EMS臨床医の最も一般的な傷害/病気は捻挫/肉離れ（41%）と暴露（20%）であると明らかにしました^[107]。救急医療サービスにおける致死率が最も高い職業上の危険は、地上および航空救急車の衝突です。^[109]衝突はまれであり、衝突による傷害はEMS臨床医の傷害の8%未満を占めています。^[107]

米国では、OSHAとCDC傘下のNIOSHが、EMS労働者を職務上の要件に伴う職業上の危険から保護するためのガイドラインを発表している。これらのガイドラインには、消毒方法、PPE要件、疲労プロトコルなどが含まれている。^[108]労働者に明確な役割を与え、リスクテイクを抑制し安全な慣行を奨励するための期待を明確に伝えるなどの安全性の基本的な側面は、職業上の危険を最小限に抑えるために不可欠である。^[110]

体幹トレーニング、柔軟性の向上、筋持久力の向上により、過度の運動による傷害は回避できる。^[111]  安全な持ち上げ姿勢が推奨される。化学的、生物学的、感覚的、物理的危険への曝露はすべて、PPE の使用を増やすことで軽減できる。^[112] 仕事上のストレスや暴力やトラウマへの曝露などの心理社会的危険は、精神的健康への影響に苦しんでいる緊急対応者のためのピアサポートリソースによって管理できる。^[113]州のほとんど (80%) は、インシデントが特にトラウマ的であると見なされる場合はいつでも実行される、独立機関による重大インシデントストレス報告/管理 (CISD/M) プログラムを確立している。^[114]交通関連の傷害と死亡は、より優れたドライバートレーニングプログラムとプロトコルによって最小限に抑えることができる。^[109]

• 戦場の医療
• 1789年
• シカゴの緊急対応部隊であるファーストエイドケアチームは2005年に解散した。
• 善きサマリア人の法
• 緊急時に、救急隊員が被害者を特定し、近親者に連絡して重要な医療情報を入手できるようにするプログラム
• EMSプロバイダー資格情報のリスト
• マスギャザリング医療
• 医療恩赦政策
• 公益事業モデル、救急医療サービスの組織化モデル
• 生命の星
• 荒野の医療

• 緊急医療通信の計画：第 2 巻、ローカル/地域レベルの計画ガイド(ワシントン DC：米国運輸省国家道路交通安全局、1995 年)。
• プレナー、クリストファー。 『辺境の医療：都市アメリカのEMS労働者』（フォーダム大学出版、2022年）オンラインレビュー

• 「欧州連合における緊急医療サービス：欧州連合が調整した評価プロジェクトの報告書」2011年5月24日、Wayback Machineにアーカイブ
• 世界保健機関: 暴力および傷害予防部門「病院前外傷ケアシステム」