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戦場医療（野戦外科、後に戦闘負傷者治療とも呼ばれる）とは、戦闘地域内またはその近辺で負傷した戦闘員および非戦闘員を治療することである。民間医療は、戦闘中に負った傷を治療するために最初に開発された処置によって大きく進歩した。高度な処置と医療技術の出現により、現代の戦争では多発外傷でさえも生存可能となっている。戦場医療は軍事医療の一分野である。
紀元前4世紀、アレクサンドロス大王（紀元前356年7月 - 紀元前323年6月）は長期にわたる軍事遠征を行い、歴史上最大規模の帝国の一つを築きました。彼の軍事遠征中、負傷した兵士の出血を抑えるために止血帯が使用されました。 [ 1 ]ローマ人は、特に切断手術の際に、出血を抑えるために止血帯を使用しました。これらの止血帯は、快適さのために革のみを使用した、青銅製の細いストラップでした。[ 2 ]紀元前1世紀、ローマ軍は野戦の手当てとしてクモの巣と蜂蜜を染み込ませた包帯を使用しました。傷口は蜂蜜を染み込ませた包帯で包む前に、クモの巣で覆われました。[ 3 ]クモの巣は天然の殺菌剤として機能し、蜂蜜は細菌感染を防ぎました。野戦治療師は負傷した兵士に、その状況に関連したお守りを与えました。これは戦闘員の精神衛生に効果的だったようです。[ 4 ]
3世紀の中国では、漢王朝（紀元前202年～紀元9年）の竹簡に、前線や内紛で兵士が負った傷が列挙されている。[ 5 ]消化器系や呼吸器系に関連する病気も含まれていた。医療処置は限られており、鍼治療、石膏の塗布、薬物療法などが行われていたが、薬物療法が最も一般的だった。頭蓋形成術、つまり頭蓋骨修復手術は、インカ以前のペルーで始まった可能性がある。頭蓋形成術の痕跡のある頭蓋骨は、住居の墓地よりも軍人の墓地でより多く発見されており、主に男性の骨格に見られることから、この処置は主に戦闘に関連した外傷の結果として行われたと考えられる。頭蓋骨の損傷を移植するために、金や銀の板、貝殻、ココナッツなどの非天然および有機材料を含むさまざまな材料が使用された。[ 6 ]
中世には戦場医療がさらに発展した。十字軍は外傷外科と軍事医学の著しい発展をもたらした。1112年、十字軍の初代国王は病院の建設を命じた。この病院は、1177年11月の戦闘後24時間で750人の患者が入院したことから、軍事医学の用途があることが示された。この病院は、尿検査など、サレルノにある著名な中世の医学校であるスコラ・メディカ・サレルニタナの医学的伝統を利用した。病院での診療は、ビザンチンとイスラムの方法にも影響を受けていた。[ 7 ]これらの病院システムと止血帯の最近の発明にもかかわらず、戦場での兵士の死亡のほとんどは致命的な失血によるものであった。[ 8 ]亡くなった十字軍兵士の遺体を故郷に持ち帰るために、遺体を煮て骨を取り除いたり、心臓などの重要な臓器を解剖したり、遺体に塩を詰めたりといった行為が一般的であった。輸送のために遺体を切断するこの慣習は、1299年に教皇ボニファティウス3世がこれを禁止する布告を出すまでヨーロッパ全土で行われていました。しかし、その後も違法に続けられました。注目すべきは、このような保存を行った十字軍兵士が、人体の解剖学的知識を大幅に向上させたことです。 [ 9 ]十字軍に兵士が増えるにつれて、致命的な出血に対する医療介入も増えました。例えば、イスラム支配下のスペインの文献には、動脈出血を止めるための初期の焼灼法が記述されています。この方法は、オリーブ型の先端を持つ金属棒である熱したオリーブ焼灼器を使用して動脈を焼き切るものです。この処置は、血液が患部に充満し、血管と器具の両方が滑りやすくなるため、複雑になります。 [ 9 ]外科技術の他の証拠としては、1403年のシュルーズベリーの戦いで負傷したヘンリー王子の顔から矢を取り除くためにジョン・ブラッドモアが使用した、特定されていない特別に設計された外科器具があります。[ 10 ]現代にも同様のものが見られるもう一つの注目すべき革新は、おそらくフレームの上に籐を張った初期のストレッチャーである。このストレッチャーは、 1380年頃の写本に登場する。[ 11 ]20世紀半ばまで、軍隊では簡易担架が一般的に使用されていた。[ 12 ]救急車も、スペイン南部を制圧するためのレコンキスタ作戦の一環として、1487年のマラガ包囲戦でスペイン兵によって初めて使用された。カスティーリャ女王イサベル1世によって認可された救急車は、スペインの士気を高める上で重要だと考えられていたものの、ほとんど効果がなかった。[ 13 ]
戦場医療は、ヴォルフラム・フォン・エッシェンバッハ（1160/80年頃 - 1220年頃 ）の『パルツィヴァル』（初版は1210年）のような中世の古典文献にも登場する。ヴォルフラム・フォン・エッシェンバッハはドイツの騎士、詩人、作曲家であり、ドイツ史上最も偉大な作家の一人とされている。この小説のある場面では、胸部内出血を起こした負傷兵が描かれている。この兵士は盾を貫通した槍に当たって馬から投げ出されたと説明されている。その後、現代の胸腔穿孔術に似た処置、つまり胸にチューブを挿入して血液や体液を排出する処置が記述されている。胸部に膿が溜まった場合の同様の処置は、紀元前460年頃、コス島出身の影響力のある医師ヒポクラテス（紀元前460年 - 紀元前370年）によって既に記述されている。もう一人の影響力のある医学者、ガレノス（西暦129年 - 216年）は、約500年後に、血液ではなく膿に対してこの処置について記述している。 [ 14 ]
近世初期には、戦争の遂行方法に大きな変化がいくつかあり、それが医学の発展にも大きく影響しました。例えば、国民国家の形成といった政治的変化により、軍隊は国家機関となり、軍事医学は確立された専門分野となりました。[ 15 ] [ 16 ]新興の国民国家間の政治的対立は、より組織化された戦争と、期間と兵士の数の両面でより大規模な征服を意味し、より多くの外科医や医師の同行が必要となりました。社会や文化の動向も医学と医学の進歩に影響を与えました。16世紀初頭には、たとえそれが危険や死を意味するとしても、人間の身体を自然な形から変えることは一般的に社会的に受け入れられていませんでした。切断は壊死の場合にのみ受け入れられていました。16世紀から17世紀にかけて、この慣習は徐々に薄れ、健康のために身体にますます多くの変更が加えられるようになり、切断も救命行為として徐々に受け入れられるようになりました。組織化された軍隊は征服の際に軍医を同行させた。これらの軍医は民間の理髪外科医よりも専門性が高く、尊敬を集めており、兵士と同じ戦闘基準で訓練を受けていたが、給料はより高かった。[ 17 ]この時期には、重傷を負った状況では、内臓疾患に関する医師の知識よりも、実用的な技能と道具の扱いの巧みさの方がはるかに有用であったため、外科医の社会的地位は著しく向上した。[ 15 ]また、外科医が戦場で貴族や王族を治療し、その後彼らと永続的な関係を築いたことも、評判の上昇の一因と考えられている。
一般的に近世初期は新たな軍事集中化と関連付けられていたが、ナポレオン戦争（1803～1815年）では、軍隊が10万人以上の大規模に拡大したため、戦場医療に前例のない集中化がもたらされた。[ 16 ]トリアージの実践は、ナポレオン戦争中にナポレオン・ボナパルトの近衛軍医長を務めたドミニク・ジャン・ラレーによって開拓された。彼はまた、戦闘の最中に救急車を使用することを開拓し、それを「空飛ぶ救急車」と呼んだ。[ 18 ] [ 19 ]これ以前は、軍の救急車は戦闘が終わるまで負傷者を収容していなかったため、その頃には多くの負傷者が負傷により死亡していた。負傷者の治療において貴重な進歩を遂げたにもかかわらず、ラレーが同行した征服はフランス帝国にとって大きな失敗となった。飢餓、伝染病、寒さなど、彼の制御できない要因により、避けられないほどの多数の死傷者が出たからである[ 16 ]。
16 世紀初頭から火薬を使った戦争が急速に一般的になり、医学に多くの影響を及ぼしました。火薬兵器が登場する以前は、戦闘で負った傷は人間の力で動かす武器によるものであり、非侵襲的な整復技術で簡単に治療できる単純な骨折のみでした。より新しく強力な武器は、より複雑な骨折や、無菌操作なしで傷口から取り除くと簡単に感染症を引き起こす砲弾の破片による傷をもたらしました。 [ 20 ]さらに、銃によって兵士はより短い訓練時間でより正確な射撃ができるようになり、兵士が敵軍に最大限の損害を与えることを目指したため、頭部損傷が増加しました。[ 17 ] 1497 年、ドイツの外科医ヒエロニムス・ブルンシュヴィヒ(1450–1512) は、銃創の治療について論じ、当時沸騰した油で行われていた止血のための焼灼を提唱した最初の本を出版しました。この方法は効果的でしたが、痛みを伴い、切断後の断端形成に必要な健康な組織も破壊してしまいました。[ 17 ] 18世紀初頭には、スクリュー式止血帯（ジャン・ルイ・プティ、1718年）の発明、弾丸除去手段としての鉗子、創傷デブリードマンなどの新たな発展により、戦場での重傷の治療がさらに安全になりました。[ 16 ]
上記の変化を踏まえ、外科医の間では、出血を止める方法など、切断の細かな点についての議論が盛んになった。[ 15 ]フランスの軍医アンブロワーズ・パレ（1510～1590）は、近代的な戦場での傷の治療の先駆者であり、主に傷の治療に包帯を使用することと、切断中に出血を止めるために結紮を使用することに貢献した。結紮を提唱したこと、そして現代の止血鉗子の前身を発明したことは、以前は出血のリスクなしに断端を作ることは不可能だったため、切断が一般的になる上で極めて重要だった。[ 20 ]軍医としてのキャリアを始めた当初は、焼灼の伝統に従っていたが、やがて油が尽きてしまい、より実験的な技術に頼るようになった。彼は卵黄、バラ油、テレピン油の溶液で傷を治療する実験的な薬を開発し、それが（結紮とともに）兵士たちの痛みと炎症を軽減することに驚いたと記している。[ 17 ] [ 20 ]
パレが焼灼よりも結紮を強く擁護したことは、ブルンシュヴィヒの教義に異議を唱えるものであり、また、ガレノスやギ・ド・ショーリアックといった、あらゆる傷の出血を止めるために結紮を提唱した、はるか昔の医学権威によって最初に提唱された考えを再燃させた。[ 17 ]パレの介入以前は、火薬は有毒であり、毒を焼き尽くすには焼灼が必要だと考えられていたが、パレは物議を醸す形で、銃創で死亡した人は実際には毒ではなく組織の壊死と傷の重症度によって死亡したため、出血を止める方法（つまり結紮）であれば何でも十分であると提唱した。[ 20 ]パレは神経科学にも貢献しており、1545年に出版した傷に関する著作「火縄銃と火器による傷の治療法」では、頭部の傷に特に注意を払っており、脳震盪について言及した最初の記録に残る医師の一人でもある。[ 21 ]
切断手術が一般的になるにつれて、義肢の開発も一般的になった。特に、かなりの富を持つ社会人に限られていた。近世初期のドイツの騎士、ゲッツ・フォン・ベルリヒンゲン（1480～1562）は、1504年にカルバリン（小型拳銃）で砕けた自分の剣の破片が手首に食い込み、事実上切断されたことで右手を失った後の状況を記述した一連の回想録を書いた。[ 15 ]ベルリヒンゲン家のコレクションで、歴史家は彼のものと思われる2つの義手を発見した。1つの義手は大きく、装着者と肘まで繋がる鉄製のスリーブが付いている。小さくてシンプルな義手には、おそらく紐で固定するための穴が手首の近くに開いている。指の可動範囲は限られており、もう一方の無傷の手を動かすことによってのみ（つまり、義肢で武器を握るように設定することによって）動かすことができた。しかし美的には、指は複雑で、彫刻されたしわや爪で装飾され、肌の色を模倣するように塗装されていた。[ 15 ]
1505年、オスマン帝国の臣民で軍医であったとされるイブラヒム・ビン・アブドゥッラーは、さまざまな外科的トピックに関する外科教科書『アライム・イ・セラヒン』を著した。彼は銃創の治療や骨折の治療に関する初期の指導を含めた。頭蓋骨骨折に対しては、若いヤギやカンガル犬の頭蓋骨からの移植片を用いた頭蓋形成術を提案している。彼は、これらの移植片は損傷の大きさに合わせて正確に測定し、移植片の上に頭皮が治癒するまで、移植を受けた人の頭にしっかりと包帯で固定する必要があると述べている。ヤギや犬を移植片の提供者として使用することは、すでに食料と保護の両方のために兵士と一緒に連れて行かれていたため、戦場で負傷した場合にすぐに利用できることから、軍事的文脈では適切であった。[ 22 ] [ 23 ]同じ頃ヨーロッパでは、イタリアのカトリック解剖学者ガブリエレ・ファロッピオ（1522-1562）も頭蓋形成術の経験を積んでいた。彼は、骨の置換は、硬膜（脳を覆う厚い保護膜）が損傷を受けていない場合にのみ可能であると述べた。損傷を受けている場合は、損傷した骨全体を金板で置き換える必要がある。[ 23 ]その後、1668年に、オランダの外科医ヨブ・ヤンソーン・ファン・メーケレン（1611-1666）は、ロシアの貴族が剣で頭蓋骨を負傷した後に、犬の頭蓋骨からの移植による頭蓋形成術の逸話的な報告を発表した。これは教会にとって物議を醸す処置であり、その貴族は体内に動物の部位があることで破門の脅迫を受けたと言われている。[ 23 ]
18 世紀と 19 世紀には、戦場の医療を改善し革新する戦時の機会がさらに増えました。これは、医学と戦争に並行して科学が比較的急速に進歩したためです。特に、この時期に初めて消毒法が考案され、手術における患者の転帰が大幅に改善されました。ジョン・プリングル卿(1707–1782) は大学で教育を受けた医師で、イギリス軍の軍医総監でした。1752 年に、彼は赤痢やチフスなど、兵士が直面する病気に関する本を出版しました。彼は消毒法について議論した最初の思想家の 1 人であり、根本的な原因を知らなかったにもかかわらず、軍隊での感染症や伝染病を避けるための彼の考えは効果的でした。[ 24 ]アメリカ南北戦争中、ジョナサン・レターマンは北軍のために戦場の医療組織を近代化しました。レターマンはポトマック軍の医療部長に任命された後、常勤の訓練を受けた医療従事者を配置した救急隊を設立し、後に東部戦線で病院部隊とテント病院を組織することでその有効性を高めた。[ 25 ]彼の貢献により、彼は「戦場医療の父」として認められるようになった。[ 26 ]
この時期に、国際赤十字委員会（ICRC）の前身である負傷兵救済協会が1863年にジュネーブで設立されました。ICRCは戦場での医療救援のための国家援助協会の設立を提唱し、医療従事者、救急車、病院に中立性を与えた1864年の第1ジュネーブ条約を支持しました。 [ 27 ] 19世紀後半には、フリードリヒ・フォン・エスマーチのような著名な医療従事者や聖ヨハネ騎士団のメンバーが、成人男性と女性全員に応急処置の基本を教えるよう働きかけた影響で、最終的に軍隊内での応急処置コースが制度化され、すべての兵士に標準的な応急処置キットが支給されるようになりました。
1989年、海軍特殊作戦司令部（NAVSPECWARCOM）の司令官は、医学的および生理学的問題に関する研究を行うための研究プログラムを設立した。[ 30 ]この研究により、四肢の出血が戦場で予防可能な死亡の主な原因であることが判明した。[ 30 ]当時、適切なケアと治療がすぐに提供されず、しばしば死亡につながった。この洞察により、特殊作戦医療要員と制服軍保健科学大学が共同で1993年から1996年にかけて実施した、戦場外傷ケアのあらゆる側面に関する体系的な再評価が促された。[ 30 ]この3年間の研究を通じて、兵士が戦場で効果的な介入を行うための訓練を行うためのTCCCガイドラインの最初のバージョンが作成された。TCCCは、優れた医療と優れた小部隊戦術を組み合わせることを目指している。[ 30 ] TCCC が概説した非常に重要な側面の 1 つは止血帯の使用でした。当初は止血帯の使用により虚血により予防可能な四肢の喪失につながると考えられていましたが、慎重な文献調査の後、委員会はこの主張を裏付ける十分な情報がないという結論に達しました。[ 30 ]そのため、TCCC は戦場で効果的な応急処置を行うための止血帯の適切な使用法を概説しています。[ 30 ]
1996年にTCCCに関する記事が発表された後、同プログラムは続く5年間で4つの並行した取り組みを実施しました。これらの取り組みは以下のとおりです。
過去 10 年間で戦闘医療は劇的に進歩しました。訓練から装備まで、すべてが完全に見直されました。2011 年、米海軍、空軍、陸軍のすべての下士官兵の医療訓練は、医療教育訓練キャンパス (METC) という 1 つの指揮下に統合されました。そこで基礎医療コース (民間の EMT コースに似ています) を受講した後、学生は戦術戦闘負傷者ケアの高度な訓練に進みます。[ 31 ]
戦術的戦闘負傷者ケアは、国防総省内での戦闘負傷者の戦術的管理における標準的なケアになりつつあり、戦術環境における負傷者管理に関して米国外科医会と全米救急救命士協会の両方によって承認されている唯一の標準的なケアである。[ 32 ]
戦術的な戦闘負傷者ケアは、負傷者ケアの3つの明確な段階を中心に構築されています。
「戦闘による死亡の90%は、負傷者が医療施設に到着する前に戦場で発生する」（ロン・ベラミー大佐）ため、TCCCは重度の出血や緊張性気胸などの気道合併症の訓練に重点を置いています。これにより、負傷者の死亡率は9%未満にまで低下しました。[ 35 ] [ 33 ]
以下に、TCCC（戦術戦闘負傷者救護）の実施段階と訓練レベルに応じて、TCCC提供者が実施することが期待される介入事項を列挙します。このリストは網羅的なものではなく、TCCCガイドラインの今後の改訂に伴い変更される可能性があります。
出血コントロール介入には、四肢止血帯、接合部止血帯、外傷用ドレッシング、圧縮ガーゼと止血ドレッシングによる創傷充填、および直接圧迫の使用が含まれます。[ 36 ] CoTCCCによって出血コントロールに使用が承認された新しいデバイスには、iTClampとXStatがあります。[ 37 ]薬理学的オプションには、トラネキサム酸、ゼオライトやキトサンなどの止血剤も含まれます。[ 36 ]
負傷者の気道管理において、TCCC 提供者は負傷者を回復体位にしたり、鼻咽頭エアウェイ、口腔咽頭エアウェイ、声門上エアウェイなどの気道補助器具を使用したりすることがあります。[ 38 ]また、下顎突き出し法や頭部後屈/顎先挙上法を用いて負傷者の気道を開くこともあります。[ 38 ]上級 TCCC 提供者は、気管挿管や輪状甲状膜切開術を行うこともあります。[ 38 ]
呼吸管理は主に、緊張性気胸を管理するために、通気孔付きおよび通気孔なしの胸部シールと針減圧の使用を中心に行われます。[ 38 ]
循環管理において、TCCC 提供者は、生理食塩水、乳酸リンゲル液、全血、および輸液蘇生のためのコロイドや血漿代替物などの輸液投与のために、静脈内/骨髄内アクセスを取得することがあります。[ 39 ] [ 40 ]これはまた、提供者の業務範囲に従って他の薬剤を投与するための経路も提供します。[ 40 ]
頭部外傷の場合、状況に応じて医療従事者が可能な限り頸椎を固定するか、頸椎カラーなどの器具を使用することが推奨される。[ 41 ]
外傷による低体温症は戦場での死亡の主な原因であるため、医療従事者は低体温症予防管理キットや緊急用ブランケットの使用、負傷者を断熱面に置くこと、負傷者の体から濡れた衣服を取り除くことによって低体温症の予防も行う可能性がある。[ 42 ]
戦闘中の救護とは、負傷者と救護者が敵の有効な射撃にさらされている間に、負傷直後に負傷現場で行われる救護のことである。[ 43 ]負傷者には、可能であれば自力で救護を行い、銃撃戦にとどまるよう促すべきである。[ 44 ]それができない場合は、負傷者には遮蔽物の後ろに移動するか、「死んだふり」をするよう促すべきである。[ 44 ]この段階では救護者の負傷リスクが高く、資源も限られているため、負傷者への救護は、止血帯による生命を脅かす出血のコントロールと、負傷者を回復体位にすることで気道閉塞を防ぐことに限定すべきである。[ 45 ]戦闘中の救護における最優先事項は、銃撃戦に勝利し、さらなる負傷者の発生や既存の負傷者の負傷拡大を防ぐことである。[ 45 ]
戦術的野戦医療フェーズは、負傷者と医療従事者が敵対行為による負傷の差し迫った脅威にさらされなくなったときに開始されます。[ 43 ]危険のレベルは低下しますが、戦術的状況は流動的で変化する可能性があるため、医療従事者は注意を払い、状況認識を良好に保つ必要があります。戦術的野戦医療フェーズでは、医療従事者の訓練レベル、戦術的考慮事項、および利用可能なリソースに応じて、より包括的な医療を提供できます。[ 43 ]戦術的野戦医療フェーズで完了すべき主なタスクには、迅速な外傷調査、すべての負傷者のトリアージ、および搬送決定が含まれます。[ 43 ]
戦術的避難医療とは、負傷者が避難中でより高度な医療施設へ搬送されている間に提供される医療を指します。[ 43 ]この段階の医療従事者は、敵対行為の結果として差し迫った危害を受けるリスクがさらに低くなります。[ 43 ] 資源へのアクセスと戦術的状況の改善により、気管挿管などのより高度な介入を負傷者に提供できます。[ 43 ]患者の再評価と、以前に対処されなかった、または不十分に対処された問題への対処も、この段階の主要な要素です。[ 43 ]
戦術的避難（TACEVAC）では、負傷者は敵対的な環境からより安全で確実な場所に移送され、高度な医療を受けることができます。戦術的避難技術では、事件の場所や医療センターに応じて、航空、地上、水上部隊を組み合わせて任務を遂行します。地上車両による避難は、医療施設に近い都市部でより一般的です。[ 46 ]負傷者の避難要請と関連情報は、通常、9行のMEDEVACおよびMISTレポートを通じて伝達されます。[ 47 ]
戦術評価は、医療後送（MEDEVAC）と負傷者後送（CASEVAC）の両方を含む包括的な用語です。医療後送プラットフォームは、自衛および患者の保護の場合を除き、通常は戦闘には参加しません。[ 48 ] MEDEVACは、赤十字マークの付いた専用の医療資産を使用して行われます。負傷者後送は非医療プラットフォームで行われ、航空支援を受けた即応部隊が含まれる場合があります。[ 46 ]
航空機が関与するTACEVAC状況では、考慮すべき事項が多数あります。まず、飛行規則は、航空機と部隊によって大きく異なります。[ 46 ] TACEVAC戦略を作成するための決定要因のリストには、関係する距離と高度、時間帯、乗客定員、敵対的脅威、医療機器/人員の可用性、および着氷条件が含まれます。[ 46 ]前述のように、TACEVACはTCCCよりも高度であり、以下の訓練も含まれます。[ 46 ]
カナダ軍には、戦術戦闘負傷者救護を提供する医療従事者のレベルが3段階に分かれている。
すべての兵士は2日間の戦闘応急処置訓練コースを受ける。このコースでは、出血の処置、止血帯の使用と包帯の適用、および負傷者管理の基本訓練に重点が置かれている。[ 45 ]
選抜された少数の兵士が、2週間の集中的な戦術戦闘負傷者ケアコースに参加するために選ばれ、そこで兵士に追加のトレーニングが提供されます。[ 45 ]全体として、彼らは衛生兵の指示の下で働くため、衛生兵補助者として働くように訓練されています。
戦術医療（TACMED）コースは、衛生兵のみを対象としています。戦術医療プログラムは、高度な戦術戦闘負傷者ケアの訓練を提供し、カナダ軍が戦場で提供する最高レベルのケアです。[ 45 ]衛生兵は、MARCHEプロトコルを使用して患者を治療および管理するように訓練されます。[ 45 ] MARCHEプロトコルは、戦争における予防可能な死亡原因を次のように優先順位付けしています。
戦闘中の負傷者の手当ては負傷現場で行われる。戦術戦闘負傷者手当てガイドラインによれば、さらなる罹患率と死亡率を減らす最も効果的な方法は、全隊員が敵戦闘員に反撃することである。[ 49 ]最優先事項は戦闘任務を継続し、火力優勢を確保し、その後負傷者の手当てを行うことである。[ 49 ]戦闘中の負傷者の手当てで行われる唯一の医療処置は、大量出血への直接圧迫である。[ 49 ]戦術戦闘負傷者手当てでは、負傷現場で最も重要な処置として止血帯の使用を推奨している。 [ 49 ]戦闘中の手当てでは、衣服の上から止血帯を素早く、高く、きつく巻くことが推奨されており、止血帯は戦術野戦手当て段階で危険がなくなった時点で再評価する必要がある。[ 49 ]
戦術野戦医療は、戦術戦闘負傷者医療の根幹と考えられており、戦術環境にいる間に救急隊員や病院前医療従事者によって提供される医療で構成されています。[ 50 ] [ 51 ] MARCHとPAWSという頭字語は、プレッシャーの下で重要な治療手順を思い出すのに役立ちます。
MARCHという頭字語は、負傷者に対する適切な治療順序を覚えるために医療従事者が使用する。
大量出血。最も生存の可能性が高い死因は四肢からの出血による出血ですが、2001年9月11日以降の戦闘による死亡者4596人のうち90%以上が出血関連の負傷で死亡しています。[ 49 ]生命を脅かす四肢からの出血には、戦術戦闘負傷者ケア委員会（CoTCCC）が承認した止血帯を使用することが推奨されます。[ 49 ]戦術野戦ケア中の止血帯は、傷口から2～3インチ上の衣服の下に装着し、止血帯に装着時間を記入する必要があります。[ 49 ]
気道。気道が開通していない、または閉塞していることも、生存可能な死亡原因の一つです。気道損傷は通常、吸入熱傷または顎顔面外傷によって発生します。[ 49 ]意識があり話せる人は気道が開通していますが、意識がなく呼吸している人には鼻咽頭エアウェイが有効です。[ 49 ]しかし、意識がなく呼吸していない負傷者には、戦術的な状況下では気管挿管が非常に困難であるため、外科的輪状甲状膜切開術が必要になる場合があります。[ 49 ]
呼吸。緊張性気胸（PTX）は、胸腔内に閉じ込められた空気が機能的な肺組織を押し出し、心臓に圧力をかけて心停止を引き起こすときに発生します。[ 49 ]したがって、開放性胸部創傷は、通気孔付き胸部シールを使用して密封する必要があります。[ 49 ]緊張性気胸は、14ゲージ、3.25インチの針とカテーテルを使用した針胸部減圧（NCD）を使用して減圧する必要があります。[ 49 ]必要に応じて、換気および/または酸素化をサポートする必要があります。[ 49 ]
循環。輸液よりも出血を止めることの方が重要であり、ショック状態の負傷者または静脈内（IV）薬を必要とする負傷者のみにIVアクセスを確保すべきである。[ 49 ]ショックの兆候には、意識不明または精神状態の変化、および/または異常な橈骨動脈脈拍が含まれる。[ 49 ]戦術的野戦医療では、18ゲージのカテーテルと生理食塩水ロックを使用してIVを適用し、透明な創傷被覆フィルムで固定するべきである。[ 49 ]出血性ショック状態または出血性ショックのリスクのある負傷者には、できるだけ早くトラネキサム酸（TXA）を投与すべきである。[ 49 ] IVアクセスが不可能な場合は、輸液の投与に骨髄内（IO）デバイスを使用することもできる。[ 49 ]
頭部外傷/低体温症。二次性脳損傷は、低血圧（収縮期血圧が 90 mmHg 未満）、低酸素症（末梢毛細血管酸素飽和度が 90% 未満）、および低体温（全身温度が華氏 95 度または摂氏 35 度未満）によって悪化します。[ 49 ]医療従事者は軍事急性脳震盪評価 (MACE) を使用できますが、非医療従事者は、外傷性脳損傷を特定するために、覚醒、言語、疼痛、無反応 (AVPU) スケールを使用できます。[ 49 ]「致命的三徴」は、外傷患者における低体温症、アシドーシス、および凝固障害の組み合わせです。[ 49 ]出血により周囲温度に関係なく低体温症が発生する可能性があるため、すべての負傷者に対して低体温症予防管理キット (HPMK) が推奨されます。[ 49 ]
PAWSという頭字語は、対応すべき追加の負傷者ケア項目を記憶するために医療従事者が使用する。
痛み。痛みを適切に管理することで、負傷者の心身へのストレスが軽減され、心的外傷後ストレス障害（PTSD）の発生率が低下します。[ 49 ]痛みの管理は、患者の有害な動きを減らし、コンプライアンスと協力を向上させ、搬送を容易にし、健康状態の改善にもつながることが示されています。[ 49 ]
抗生物質。戦場でのすべての傷は汚染されているとみなされるため、貫通創傷には負傷時および野戦医療において抗生物質を投与する必要があります。[ 49 ]推奨される非経口抗生物質は、多剤耐性菌を治療できるエルタペネム1gまたはセフォテタン2gです。[ 49 ]負傷者が経口摂取できる場合は、 エルタペネムまたはセフォテタンの代わりにモキシフロキサシン400mgを経口投与できます。[ 49 ]
傷。負傷者に他の傷がないか評価することで、罹患率と死亡率が改善されます。救急隊員は、火傷、開放骨折、顔面外傷、切断包帯、止血帯の固定に対処しなければなりません。[ 49 ]移動前に、傷と処置の再評価は非常に重要です。胸部または腹部に貫通外傷のある負傷者は、内出血の可能性があるため、優先的に搬送する必要があります。[ 49 ]
副木固定。爆発（即席爆発装置や地雷など）によって下肢の外傷性切断が起こると、力が体を通して上方に伝わり、さらなる骨の破壊、中空臓器の崩壊、または内出血を引き起こす可能性があります。[ 49 ]したがって、救急隊員は、接合部出血を制御し、骨盤を安定させるために、コンバットレディクランプ（CRoC）、ジャンクション緊急治療ツール（JETT）、またはSAMジャンクション止血帯を使用する必要があります。[ 49 ]貫通性眼外傷の場合、救急隊員はまず迅速な視力検査を行い、次にさらなる損傷を防ぐために眼の上に硬質のシールドをテープで固定し、また できるだけ早く400mgの経口モキシフロキサシンを投与する必要があります。[ 49 ]貫通性損傷が疑われる眼には決して圧力をかけてはいけません。[ 49 ]
戦術戦闘負傷者ケアの有効性を評価するために、2001 年 10 月から 2011 年 6 月までにアフガニスタンまたはイラクに派遣中に負傷して死亡した米軍の負傷者を分析する研究が行われた。[ 52 ] 4,596 人の負傷者のうち、87% は外科的治療を受ける前に、医療前治療施設で死亡した。[ 52 ]医療前治療施設の負傷者のうち、病院前死亡の 75.7% は生存不可能であり、24.3% は生存可能であった可能性がある。[ 52 ]即座に生存不可能な死亡には、身体の切断、壊滅的な脳損傷、破壊的な心血管損傷が含まれる。[ 52 ]即死に至らない死亡例には、重度の外傷性脳損傷、胸部血管損傷、高位脊髄損傷、および破壊的な腹部骨盤損傷が含まれる。[ 52 ]これらの損傷は、戦術戦闘負傷者ケアなどの現在実施されている医療処置では治療が非常に困難である。[ 52 ]
生存可能であった可能性のある死亡例に関して言えば、死亡例の 8.0% は気道閉塞に関連していた。[ 52 ]生存可能であった可能性のある死亡例に分類された死亡例の大部分 (90.9%) は出血によるものであり、出血の 67.3% は体幹部、19.2% は接合部、13.5% は四肢であった。[ 52 ]研究期間中、戦場における接合部または体幹部の出血源を制御するための効果的なプロトコルは実施されておらず、これは医療処置能力のギャップを示唆している。[ 52 ]
この研究は、外科的治療を受ける前に発生する戦場での負傷者の大半は生存不可能であることを示している。しかし、生存可能な負傷者のうち、死亡の大部分は出血に起因する。[ 52 ]戦場で出血を制御し、一時的に抑えることができるプロトコルを開発すれば、戦術的戦闘負傷者ケアの有効性が向上し、戦場での負傷者の数を減らすことができる。[ 52 ]
別の研究では、戦術戦闘負傷者ケアで使用される止血帯の出血制御効果を分析した。[ 53 ] 4年間の遡及分析では、止血帯で治療を受けた91人の兵士のうち、78%の止血帯が効果的に適用されたことが示された。[ 53 ]上肢に適用された止血帯の成功率は94%であったのに対し、下肢に適用された止血帯の成功率は71%であった。[ 53 ]成功率の差は止血帯自体に起因する可能性があり、別の研究では、健康なボランティアに適用された止血帯は、上肢と比較して下肢の成功率がはるかに低かった。[ 53 ]したがって、止血帯自体を再設計することで、その有効性を高め、戦術戦闘負傷者ケアを改善できる可能性がある。[ 53 ]
2006年2月7日から2006年5月20日の間にカンダハル空軍基地に設置されたカナダ主導の第3段階多国籍医療部隊（Role 3 MMU）で治療を受けたすべての外傷患者を対象とした前向き研究が実施され、戦術戦闘負傷者ケア介入がどのように実施されているかが調査された。[ 54 ]この研究では、止血帯は効果的であるが、適切に使用する必要があると結論付けられた。[ 54 ]静脈止血帯と動脈止血帯の区別は、戦術戦闘負傷者ケア訓練で強化されなければならない。[ 54 ]戦術戦闘負傷者ケアコースでは、患者と介護者が敵の攻撃を受けなくなった後に外傷を再評価するために止血帯を外すように兵士を訓練する必要もある。[ 54 ]これは、止血帯の長期使用による医原性虚血性損傷のリスクが、出血量の増加のリスクを上回るためである。[ 54 ]
この研究では、針減圧の実施における技術的な誤りも特定されました。[ 54 ]すべての針減圧は、鎖骨中央線から少なくとも2cm （0.8インチ）内側で、心臓ボックス内に十分に収まるように実施されました。これにより、心臓および周囲の血管が損傷する可能性があります。 [ 54 ]戦術戦闘負傷者ケアの訓練では、針減圧を実施する際にランドマークを使用することを強化する必要があります。[ 54 ]これは、兵士が暗い照明条件下でこの処置を実施しなければならない場合があるため、特に有用です。[ 54 ]