医学の哲学

医学の哲学は哲学の一分野であり、健康科学の分野における理論、研究、実践の問題を探求しています^[1] 。より具体的には、認識論、形而上学、医療倫理のトピックで、生命倫理と重なります。哲学と医学は、アイデアが重なり合ってきた長い歴史があります。医学の哲学が専門化されるようになったのは、19世紀になってからでした。^[2] 20世紀後半には、哲学者と医師の間で、医学の哲学は哲学や医学とは別の独自の分野と見なされるべきかどうかについての議論が起こりました。^[3]それ以来、医学の哲学は実際には独自の問題と疑問を持つ別の学問であるというコンセンサスが得られています。近年、医学の哲学に特化した様々な大学のコース、^{[4] [5]}ジャーナル、^{[6] [7] [8] [9]}書籍、^{[10] [11] [12] [13]}教科書^[14]、会議が開催されています。

歴史的優生学の第一の 反対者と自称する人々^{[a] は、}治療と強化の区別（時には分裂またはギャップとも呼ばれる）を特に厳格に主張することで知られている。この区別は、当然のことながら、「私たちが病気や障害と見なす状態を予防または治療（または改善）することを目的としたサービスまたは介入と、人類の一員の正常な機能または特徴と見なす状態を改善する介入との間に線引きをする」ものである。^[18]強化様式の2 人の支持者は、この想定される分裂を次のように定義している。

認知サブシステムの特定の病理や欠陥を修正することを目的とした介入は、治療的であると特徴付けられる場合があります。強化とは、壊れたものを修復したり、特定の機能不全を改善したりする以外の方法でサブシステムを改善する介入です。^[19]

しかし、このような二分法の妥当性は、現代の生命倫理学の学術界では非常に議論されています。1つの単純な反論は、この二分法が「予防医学、緩和ケア、産科、スポーツ医学、形成外科、避妊具、不妊治療、美容歯科処置、その他多くの現代の科学的研究と実践のさまざまな分野ですでに長い間無視されてきた」というものです。[ 20 ]これは、一部の批評家によって「道徳的連続性論^」と名付けられたものを表面的に行う1つの方法です。^[21]

理論的な根拠に基づいて、治療の概念は「正常」や「健康」といった「怪しい」とされてきたおごりのある概念と結びついており^[22]、逆に「病気」は決定的に定義することは不可能であり^{[23]、つまり}漠然とした概念であり、実際役に立たないと考える人もいる^[24]と主張する人もいる。さらに、これらの治療カテゴリーと強化の言説に関連するカテゴリーの境界に焦点を当て、せいぜい「曖昧」^[25]または相対的であると考える人もいる^{[26] [b] 。}

これらの主張の妥当性を認めるとすれば、もう一度、これを何よりもまず治療と強化の区別の道徳的崩壊と呼ぶことができるだろう。このような明確な区別がなければ、修復医療と探索的優生学も必然的に区別が難しくなる。 ^{[c]そして、それに応じて、この問題が進行中の}トランスヒューマニストの議論 と関連していることを説明できるかもしれない。

認識論は、医学哲学における知識に関する分野である。^[29]よく聞かれる質問は、「知ることや知識とは何か」、「私たちは自分が知っていることをどうやって知るのか」、「知っていると主張するとき、私たちが知っていることとは何なのか」である。^{[30] [ページが必要]}哲学者は、知識の理論を、知の知識、能力の知識、命題の知識の 3 つのグループに分類している。知の知識とは、物体や出来事に精通していることである。たとえば、外科医は、身体に手術を行う前に人体の構造を知っておく必要がある。能力の知識とは、既知の知識を使用してタスクを巧みに実行することです。外科医は、手術を行う前に、手術の手順を知っていなければならない。命題の知識は説明的であり、特定の真実や事実に関係する。外科医が心臓の手術を行う場合、手術を行う前に心臓の生理学的機能を知っていなければならない。^[31]

形而上学は、心と物質、実体と属性、可能性と現実性の関係を含む現実の根本的な性質を研究する哲学の一分野である。^[32]この分野でよく尋ねられる質問は、「何が健康を引き起こすのか？」と「何が病気を引き起こすのか？」である。医学の形而上学、特に因果関係の考え方に対する関心が高まっている。^[33]医学の哲学者は、医学的知識がどのように生成されるかだけでなく、そのような現象の性質にも興味があるかもしれない。因果関係が興味深いのは、多くの医学研究の目的が、例えば何が病気を引き起こすのか、または何が人々を良くするのかといった因果関係を確立することであるためである。^{[34]因果関係の知識を生み出すために使用される科学的プロセスは、因果関係の形而上学への手がかりを与える。例えば、}ランダム化比較試験（RCT）の特徴は、観察研究では因果関係を確立できない のに対し、RCTでは因果関係を確立できると考えられていることである。^[35]この場合、因果関係は反事実的に依存するものとして考えることができます。つまり、RCTが観察研究と異なるのは、興味のある介入が行われていない比較グループがあるということです。

バイオメディシンの存在論に関する研究は膨大で、医学のあらゆる側面の存在論的研究も含まれています。医学の哲学にとって特に興味深い存在論には、たとえば、(1)現代科学全般を可能にした存在論的革命、(2) 特に現代医学を可能にしたデカルトの二元論、(3) 約 1 世紀にわたって臨床医学に影響を与えてきた疾患の単一遺伝子概念^{[36] [ページ必要]}、およびすべての生物の健康と疾患の現象の根底にある化学的および生物学的経路、(4) 「プラセボ」や「プラセボ効果」などの実体の概念化などがあります。

一般医学オントロジー（OGMS）は、臨床現場に関わる実体のオントロジーです。これには、病気、障害、病気の経過、診断、患者など、医学の分野全体で使用される非常に一般的な用語の論理的定義のセットが含まれています。OGMS の範囲は人間に限定されていますが、多くの用語は他の生物にも適用できます。OGMS は、感染症オントロジー（IDO）や精神疾患オントロジーなど、それを拡張する特定の疾患オントロジーによってさらに詳しく説明される、疾患の正式な理論を提供します。^{[37] [著作権侵害？ ]}

ルネ・デカルトは、身体と精神を分離することで現代医学に存在論的空間を作った。精神は人間の魂の独自性を構成するため身体より優れているが（神学の領域）、身体は単なる物質であるため精神より劣っている。医学は単に身体を機械として研究した。デカルトの二元論は医学研究と治療に対する臨床的アプローチを支配しているが、心と身体の分離の正当性はさまざまな観点から一貫して疑問視されてきた。^{[38] [ページが必要] [39] [ページが必要]}

現代医学は、ガレノス医学（体液を扱う）とは異なり、機械論的です。たとえば、毒物や虫などの固形物が別の物質に衝突すると（人体に入ると）、一連の運動が開始され、病気が発生します。これは、ビリヤードの球が別のビリヤードにぶつかると、後者が動き出すのと同じです。人体が固形病原体にさらされると、病気になり、病気の実体という概念が生じます。近代医学の歴史の後期、特に19世紀後半から20世紀にかけて、疾病分類学（病気の分類）では、病因に基づいて定義されたアプローチが最も強力であり、これは、感染性因子（細菌、ウイルス、真菌、寄生虫、プリオン）だけでなく、遺伝学や毒物もカバーする単一遺伝子疾患概念に見られます。臨床医学は、個々の患者が病気にかかったときのその患者の健康状態を研究するのに対し、疫学は集団における病気のパターンを研究し、その原因を研究するとともに、研究対象として特定された問題をどのように管理、制御、改善するかを研究します。

臨床医学は、上で述べたように、病気に対する還元主義的アプローチの一部であり、究極的にはデカルトの二元論に基づいており、医学の適切な研究とは、身体を機械と見なした際の身体の調査であるとしています。機械は、徹底的にその構成要素とそれぞれの機能に分解できます。同様に、臨床研究と治療に対する支配的なアプローチでは、人体は、内臓と外臓、それらを構成する組織と骨、組織を構成する細胞、細胞を構成する分子、さらには体内の細胞を構成する原子（DNA配列）に至るまで、その構成要素とそれぞれの機能の観点から分解または分析できると想定されています。

プラセボとプラセボ効果は、それがどのようなものであるかについて長年概念的な混乱を引き起こしてきました。^{[40] [41] [42] [43] [44]}プラセボの定義の例は、それが投与される症状に対する不活性または薬理学的不活性を指す場合があります。同様に、プラセボ効果の定義の例は、それらの効果の主観性または非特異性を指す場合があります。^{[45] [ページ必要]}この種の定義は、プラセボ治療を受けると、実際には良くならずに単に気分が良くなる可能性があるという見解を示唆しています。

これらのタイプの定義に作用する区別、すなわち活性と不活性または不活性、特異的と非特異的、主観的と客観的は、問題視されてきた。^{[40] [46] [47]}たとえば、プラセボが不活性または不活性である場合、どのようにしてプラセボ効果を引き起こすのだろうか。より一般的には、プラセボ現象を調査した研究から、特定の状態（痛みなど）に対して、プラセボ効果が従来の意味で特異的かつ客観的になり得ることを示す科学的証拠がある。^{[48] [ページが必要]}

そのため、プラセボとプラセボ効果を定義しようとする他の試みは、これらの区別から、治療が行われる状況によって引き起こされる、または調整される治療効果と、治療のさまざまな側面が患者にとって持つ意味に焦点を移しています。^{[49] [50]}

プラセボの定義とその効果をめぐって生じる問題は、精神と物質を2つの異なる実体として理解するデカルト二元論の遺産であると言える。さらに、デカルト二元論は、物質が物質に影響を及ぼしたり、物質が精神に作用することさえ認める（精神薬理学の存在理由である随伴現象論）が、精神が物質に影響を及ぼすことは認めないという一種の唯物論を支持している。つまり、医学はプラセボ効果が現実であり、存在し、客観的に判定可能である可能性を受け入れることさえ困難であり、そのような報告を理解したり受け入れたりすることは不可能ではないにしても困難である。しかし、本物であるように見えるそのような報告は、特に臨床領域において生物医学の存在論的基盤を提供するデカルト二元論にとって脅威となる。^[36]

証拠に基づく医療(EBM) は、医療介入の効果、診断検査の精度、予後マーカーの予測値など、重要な臨床上の疑問に関する知識を得る方法の研究によって支えられています。EBM は、医療知識を臨床ケアにどのように適用できるかを説明します。EBM は、臨床医にベスト プラクティスの戦略を提供するだけでなく、その基礎となる証拠の哲学も提供します。

EBM の証拠哲学への関心から、哲学者たちは EBM の証拠の階層の性質について考えるようになった。これは、表面上は、研究方法論の相対的な証拠の重みによって、異なる種類の研究方法をランク付けするものである。ジェレミー・ハウィックはEBM を批判的に擁護しているが、^[11]ほとんどの哲学者は EBM の正当性について疑問を投げかけている。証拠の階層について問われている重要な疑問は、方法論をそれらが提供する支持の強さの観点からランク付けすることの正当性、^{[51] [52]}特定の方法の例が階層内で上下にどのように移動するか、^[53] 階層内の異なるレベルからの異なる種類の証拠をどのように組み合わせるべきか、などである。医学研究の批評家たちは、医学研究の信頼性の低さについて数多くの疑問を投げかけている。^{[54] [ページが必要]}

さらに、臨床試験の方法論の特定の側面の認識論的長所、特にランダム化に与えられた特別な位置、^{[55] [56] [57]}盲検実験の概念、およびプラセボ対照の使用が検討されています。

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