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催眠薬（ギリシャ語の 「Hypnos（睡眠）」 [1]に由来）、または睡眠薬は、一般に睡眠薬として知られ、主な機能が睡眠[2]（または外科手術時の麻酔[注1] ）を誘発し、不眠症（不眠症） を治療する向精神薬の一種（およびそれらの総称）です。
このグループの薬は鎮静剤に関連しています。鎮静剤という用語は不安を和らげたり軽減したりする薬を指しますが、催眠剤という用語は一般的に睡眠を開始、維持、または延長することを主な目的とする薬を指します。これら2つの機能は頻繁に重複し、このクラスの薬は一般的に用量依存的な効果（抗不安から意識喪失まで）をもたらすため、鎮静催眠薬と総称されることがよくあります。[3]
睡眠薬は不眠症やその他の睡眠障害に定期的に処方されており、一部の国では不眠症患者の95％以上に睡眠薬が処方されています。[4]多くの睡眠薬は習慣性があり、人間の睡眠パターンを乱すことが知られている多くの要因により、医師は睡眠薬を処方する前に、睡眠前と睡眠中の環境の変化、睡眠衛生の改善、カフェインやアルコールなどの刺激物質の回避、不眠症に対する認知行動療法（CBT-I）などの行動介入を推奨する場合があります。処方された場合、睡眠薬は必要最小限の期間使用する必要があります。[5]
2010年現在、米国では睡眠障害のある人のうち13.7%が非ベンゾジアゼピン系薬剤を服用または処方されており、10.8%がベンゾジアゼピン系薬剤を服用している。 [6]バルビツール酸系薬剤などの初期のクラスの薬剤は、ほとんどの診療で使用されなくなったが、一部の患者にはまだ処方されている。小児の場合、夜驚症や夢遊病の治療に使用されない限り、睡眠薬の処方はまだ受け入れられていない。[7]高齢者は日中の疲労や認知障害の潜在的な副作用に対してより敏感であり、メタ分析では高齢者に対する睡眠薬の限界利益よりもリスクの方が一般的に大きいことがわかった。[8]ベンゾジアゼピン系睡眠薬とZ薬に関する文献のレビューでは、これらの薬は依存や事故などの副作用を引き起こす可能性があり、最適な治療法は、睡眠を悪化させることなく健康を改善するために、最小有効用量を最短治療期間で使用し、徐々に中止することであると結論付けられています。[9]
上記のカテゴリー外では、神経ホルモンのメラトニンとその類似体（ラメルテオンなど）は催眠作用を発揮します。[10]
歴史
（堕落した老人が、女性に飲み物に催眠薬を混ぜるように勧めて誘惑しようとする）
ヒプノティカは、1890年代以降に医学でテストされた睡眠薬や物質の一種です。これらには、ウレタン、アセタール、メチラール、スルホナール、パラアルデヒド、アミレンハイドレート、ヒプノン、クロラルウレタン、オロララミドまたはクロラリミドが含まれます。[11]
不眠症の治療に薬物を使用する研究は、20世紀後半を通じて発展してきました。精神医学における不眠症の治療は、1869年にクロラール水和物が睡眠薬として初めて使用されたときにまで遡ります。[12] バルビツール酸は1900年代初頭に最初のクラスの薬物として登場し、[13]その後、化学的置換によって誘導体化合物が可能になりました。それらは当時最も優れた薬物ファミリーでしたが（毒性が低く、副作用も少なかった）、過剰摂取は危険であり、身体的および精神的依存を引き起こす傾向がありました。[14] [15] [16]
1970年代には、キナゾリノン[17]とベンゾジアゼピンがバルビツール酸系のより安全な代替薬として導入され、1970年代後半にはベンゾジアゼピンがより安全な薬として登場した。[12]
ベンゾジアゼピンには欠点がないわけではない。物質依存の可能性があり、特にアルコールや他の鎮静剤と併用すると過剰摂取による死亡が起こることがある。ベンゾジアゼピンが睡眠構造を乱すかどうかという疑問も提起されている。[18]
非ベンゾジアゼピン系薬剤は最も最近開発された薬剤です（1990年代～現在）。前身の薬剤であるバルビツール酸系薬剤よりも毒性が低いことは明らかですが、ベンゾジアゼピン系薬剤と比較した有効性は確立されていません。このような有効性は、縦断的研究なしには判断が難しいものです。しかし、一部の精神科医は、これらの薬剤は同等の効力があり、乱用される可能性が低いことを示唆する研究を引用して、これらの薬剤を推奨しています。[19]
「鎮静催眠薬」と考えられる睡眠薬は他にも存在します。精神科医は、鎮静作用がある場合、適応外処方薬を処方することがあります。これらの例としては、ミルタザピン（抗うつ薬）、クロニジン（古い降圧薬）、クエチアピン（抗精神病薬）、市販のアレルギー薬および制吐薬であるドキシラミンおよびジフェンヒドラミンなどがあります。適応外処方薬は、第一選択薬の治療が成功しなかったり、安全ではないと判断された場合（薬物乱用の履歴がある患者など）に特に有効です。
種類
バルビツール酸
バルビツール酸系薬剤は中枢神経 抑制剤として作用する薬剤で、そのため軽い鎮静から全身麻酔まで広範囲の効果を発揮します。また、抗不安薬、睡眠薬、抗けいれん薬としても有効ですが、これらの効果はいくぶん弱いため、他の鎮痛剤がない場合には手術にバルビツール酸系薬剤を使用することはできません。また、身体的および精神的の両方で依存性があります。不安症や不眠症の治療など、日常的な医療行為では現在、バルビツール酸系薬剤はベンゾジアゼピン系薬剤に大きく置き換えられていますが、これは主にベンゾジアゼピン系薬剤の方が過剰摂取しても危険性が著しく低いためです。しかし、バルビツール酸系薬剤は、全身麻酔、てんかん、自殺ほう助には今でも使用されています。バルビツール酸系薬剤はバルビツール酸の誘導体です。
バルビツール酸系薬物の主な作用機序はGABAA受容体の正のアロステリック調節であると考えられている。[20]
例としては、アモバルビタール、ペントバルビタール、フェノバルビタール、セコバルビタール、チオペンタールナトリウムなどが挙げられます。
キナゾリノン
キナゾリノンもまた、4-キナゾリノンを核とする催眠・鎮静剤として機能する薬物の一種であり、癌の治療にもその使用が提案されている。[21]
キナゾリノンの例としては、クロロクアロン、ジプロクアロン、エタクアロン（アオラン、アチナゾン、エチナゾン）、メブロクアロン、アフロクアロン（アロフト）、メクロクアロン（ヌバレネ、カスフェン）、メタクアロン（クアルーデ）などがあります。
ベンゾジアゼピン
ベンゾジアゼピンは不眠症の短期治療に有効である。依存のリスクがあるため、2～4 週間を超えて使用することは推奨されない。ベンゾジアゼピンは断続的に、そして最低有効量で服用することが望ましい。ベンゾジアゼピンは、就寝前の就寝時間を短縮し、睡眠時間を延長し、一般的には覚醒を減らすことで睡眠関連の問題を改善する。[22] [23]アルコールと同様に、ベンゾジアゼピンは短期的には不眠症の治療によく使用されるが（処方薬と自己投薬の両方）、長期的には睡眠を悪化させる。ベンゾジアゼピンは人を眠らせる（すなわち、ノンレム睡眠ステージ 1 と 2 を阻害する）が、眠っている間は、睡眠時間を短縮し、レム睡眠までの時間を遅らせ、深い徐波睡眠（エネルギーと気分の両方にとって最も回復力のある睡眠部分）を減少させることで睡眠構造を乱す。[24] [25] [26]
ベンゾジアゼピンを含む睡眠薬のその他の欠点としては、その効果に対する耐性、反跳性不眠症、徐波睡眠の減少、反跳性不眠症に代表される離脱期間、および不安と興奮の期間の長期化などがある。[27] [28]不眠症の治療に承認されているベンゾジアゼピンのリストはほとんどの国でかなり類似しているが、不眠症の治療に処方される第一選択の睡眠薬として正式に指定されているベンゾジアゼピンは、国によって明確に異なる可能性がある。[23]ニトラゼパムやジアゼパムなどの長時間作用型ベンゾジアゼピンは、翌日まで残留効果がある場合があり、一般的には推奨されない。[22]
新しい非ベンゾジアゼピン系睡眠薬（Z薬）が短時間作用型ベンゾジアゼピンより優れているかどうかは明らかではない。これら2つのグループの薬の有効性は同程度である。 [22] [28]米国医療研究・品質保証庁によると、間接的な比較では、ベンゾジアゼピンの副作用は非ベンゾジアゼピンの約2倍の頻度である可能性があることが示されている。[28]一部の専門家は、不眠症の第一選択の長期治療として非ベンゾジアゼピンを優先的に使用することを提案している。[23]しかし、英国国立医療技術評価機構（NICE）は、Z薬を支持する説得力のある証拠を見つけなかった。NICEのレビューでは、臨床試験で短時間作用型Z薬が長時間作用型ベンゾジアゼピンと比較されたことが不適切であると指摘された。短時間作用型Z薬と適切な用量の短時間作用型ベンゾジアゼピンを比較した試験は行われていない。これに基づき、NICEはコストと患者の好みに基づいて睡眠薬を選択することを推奨した。[22]
高齢者は、他の治療法が効果的でなかった場合を除いて、不眠症の治療にベンゾジアゼピンを使用すべきではない。[29]ベンゾジアゼピンを使用する場合、患者、介護者、医師は、運転中の患者の交通事故発生率が2倍であることや、高齢患者全員の転倒や股関節骨折の発生率を示す証拠など、危害のリスク増加について話し合うべきである。[4] [29]
非ベンゾジアゼピン
非ベンゾジアゼピンは、性質上非常に「ベンゾジアゼピンに似た」精神活性薬の一種である。非ベンゾジアゼピンの薬理作用はベンゾジアゼピン薬とほぼ同様であり、そのため同様の利点、副作用、リスクを伴う。しかし、非ベンゾジアゼピンは、類似していないか全く異なる化学構造を持っているため、分子レベルではベンゾジアゼピンとは無関係である。[19] [31]
例としては、ゾピクロン（イモバン、ジモバン）、エスゾピクロン（ルネスタ）、ザレプロン（ソナタ）、ゾルピデム（アンビエン、スティルノックス、スティルノクト）などがある。このタイプの薬の一般名はすべてZで始まるため、Z薬と呼ばれることが多い。[32]
非ベンゾジアゼピンに関する研究は新しく、矛盾している。研究者チームによるレビューでは、これらの薬は寝つきが悪い（ただし眠り続けることができない）人に使用することを提案している。[注 2]翌日の障害は最小限であった。[33]チームはこれらの薬の安全性は確立されていると指摘したが、不眠症治療における長期的な有効性についてはさらなる研究が必要だと訴えた。他の証拠は、非ベンゾジアゼピンに対する耐性はベンゾジアゼピンよりもゆっくりと発達する可能性があることを示唆している。[検証に失敗した]別のチームはより懐疑的で、ベンゾジアゼピンよりも利点がほとんどないことを発見した。[34]
その他
メラトニン
メラトニンは脳の松果体で生成され、薄暗い場所や暗闇で分泌されるホルモンで、昼行性の哺乳類の睡眠を促進するなどの機能があります。[35] ラメルテオンとタシメルテオンはメラトニンの合成 類似体で、睡眠関連の適応症にも使用されます。
抗ヒスタミン薬
一般的に、抗ヒスタミン薬という用語は、H 1受容体での作用を阻害する化合物のみを指します（H 2などは含みません）。
臨床的には、H 1拮抗薬は特定のアレルギーの治療に使用されます。鎮静は一般的な副作用であり、ジフェンヒドラミン（ベナドリル）やドキシラミンなどの一部の H 1拮抗薬は不眠症の治療にも使用されます。
第二世代抗ヒスタミン薬は、第一世代のものよりも血液脳関門を通過する度合いがはるかに低い。 [医学的引用が必要]その結果、主に末梢ヒスタミン受容体に作用し、鎮静効果ははるかに低くなります。高用量では、眠気という 中枢神経系への影響が依然として引き起こされる可能性があります。
抗うつ薬
一部の抗うつ薬には鎮静作用があります。
例:
- トラゾドン[36]
抗精神病薬
これらの薬剤の一部は不眠症によく処方されるが、抗精神病薬で治療可能な基礎精神疾患が原因でない限り、リスクが利点を上回ることが多いため、そのような使用は推奨されない。[43] [44]脂質異常症や好中球減少症など、より重篤な副作用のいくつかは、この適応外処方に使用される低用量で発生することが観察されており、[45] [46] [47] [48]また、成人の不眠症に対する薬物療法とプラセボを比較した154件の二重盲検ランダム化比較試験の最近のネットワークメタアナリシスでは、クエチアピンは睡眠の質に短期的な利点を示さなかったことが判明した。[49]不眠症に時々使用される、鎮静作用を副作用として伴う抗精神病薬の例： [50]
その他の医薬品
効果
不眠症の治療薬に関する大規模な系統的レビューとネットワークメタアナリシスが2022年に発表されました。 [51]不眠症に対する有効性に関して、幅広い効果サイズ（標準化平均差（SMD））が見つかりました。 [51]評価対象となった薬剤には、ベンゾジアゼピン（例：テマゼパム、トリアゾラム、その他多数）（SMD 0.58～0.83）、Z薬（エスゾピクロン、ザレプロン、ゾルピデム、ゾピクロン）（SMD 0.03～0.63）、鎮静抗うつ薬および抗ヒスタミン薬（ドキセピン、ドキシラミン、トラゾドン、トリミプラミン）（SMD 0.30～0.55）、抗精神病薬 クエチアピン（SMD 0.07）、オレキシン受容体拮抗薬（ダリドレキサント、レンボレキサント、セルトレキサント、スボレキサント）（SMD 0.23～0.44）、メラトニン受容体作動薬（メラトニン、ラメルテオン）（SMD 0.00～0.13）であった。[51]エビデンスの確実性は薬剤によって異なり、高いものから非常に低いものまでの範囲であった。[51]抗ヒスタミン薬のジフェンヒドラミン、ヒドロキシジン、プロメタジンや抗うつ薬のアミトリプチリン、ミルタザピンなど、睡眠薬としてよく使用される特定の薬剤は、データ不足のため分析に含まれなかった。[51]
リスク
高齢者では鎮静剤の使用は一般的に避けるべきである。これらの薬剤は認知機能の低下や骨折など、健康状態の悪化と関連している。[52]
そのため、認知症の併存疾患に対する薬物適正性ツール（MATCH-D）として知られる臨床ガイドラインによれば、認知症の人には鎮静剤や睡眠薬の使用を避けるべきである。[53]これらの薬剤の使用は、薬剤の副作用に対してより敏感な認知症の人の認知機能をさらに阻害する可能性がある。
参照
注記
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現在入手可能な非ベンゾジアゼピン系睡眠薬の有用性に関する証拠は、睡眠維持剤としてではなく、入眠剤としての主たる有効性を示しています。繰り返しになりますが、これらの薬剤の有効性を証明する長期ランダム化二重盲検対照試験は実施されていませんが、長期にわたる安全性はオープンラベル試験で実証されており、リバウンド現象の証拠は最小限です。ベンゾジアゼピンと比較すると、ゾルピデムに関連する主観的および客観的な翌日の残留効果、またはザレプロンによる主観的な翌日の障害（後者は真夜中に投与された場合でも）に関する証拠は少ない。
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