慢性腎臓病

• 血管疾患には、両側腎動脈狭窄症などの大血管疾患と、虚血性腎症、溶血性尿毒症症候群、血管炎などの小血管疾患が含まれる。
• 糸球体疾患は多様な疾患群からなり、以下のように分類される。
  • 巣状分節性糸球体硬化症やIgA腎症（または腎炎）などの原発性糸球体疾患
  • 糖尿病性腎症やループス腎炎などの二次性糸球体疾患
• 尿細管間質性疾患には、薬剤や毒素によって誘発される慢性尿細管間質性腎炎、および逆流性腎症が含まれる。
• 閉塞性腎症は、両側性腎結石や前立腺の良性前立腺肥大症などの例に見られる。まれに、腎臓に寄生する蟯虫が閉塞性腎症を引き起こすこともある。

• 多発性嚢胞腎や17q12微小欠失症候群などの遺伝性先天性疾患。
• メソアメリカ腎症は、「農業腎症とも呼ばれる新しい形態の腎臓病」である。^{[ 52 ]}メソアメリカ腎症と呼ばれるCKDの新規症例が、主にエルサルバドルとニカラグアの低地のサトウキビ畑で働く中央アメリカの男性労働者の間で、これまで原因不明のまま多数発生していることが指摘されている。平均気温が約36 ℃（96 °F）と高い中で長時間出来高制で働くことによる熱ストレス^{[ 53 ] [ 54 ] [ 55 ] [ 56 ]}や、農薬^{[ 58 ]が}疑われて^いる。  
• 慢性的な鉛曝露^{[ 59 ]}
• 長期リチウム治療は、10～20年の治療後に1～5%の人に慢性腎臓病を引き起こすことが知られています。^{[ 60 ] [ 61 ]}リチウムによる末期腎不全は、一般人口の0.2%に対し、0.53%の人に発生します。^{[ 62 ] [ 63 ] [ 64 ]} 1日に複数回リチウムを投与すると、腎臓の損傷が増加します。^{[ 65 ]}リチウムを1日1回夜間に投与し、投与量をできるだけ低く抑えることで、腎臓への損傷を軽減できます。^{[ 66 ]} 1日1回リチウムを投与すると、腎臓が低濃度のリチウムにさらされる時間が長くなり、腎臓への損傷が最小限になります。^{[ 64 ]}

CKDの症状も危険因子もない人をスクリーニングすることは推奨されません。^{[ 67 ] [ 68 ]}スクリーニングを受けるべき人は、高血圧または心血管疾患の既往歴のある人、糖尿病または著しい肥満のある人、60歳以上の人、アフリカ系アメリカ人の祖先を持つ人、過去に腎臓病の既往歴のある人、透析を必要とする腎臓病の親族がいる人などです。^{[ 69 ]}

スクリーニングには、血清クレアチニン値からの推定GFR（eGFR）の計算、早朝尿検体中の尿アルブミン/クレアチニン比（ACR）の測定（これは尿中のアルブミンと呼ばれるタンパク質の量を反映する）、および血尿の尿試験紙スクリーニングが含まれるべきである。^{[ 70 ]}

GFRは血清クレアチニンから算出され、1/クレアチニンに比例します。つまり、逆数の関係です。クレアチニンが高いほど、GFRは低くなります。これは、糸球体（濾過単位）がどれだけ効率的に機能するかという、腎機能の一側面を反映しています。正常なGFRは90 ml/分以上です。クレアチニンの単位は国によって異なりますが、糸球体は腎臓の質量の5%未満を占めるため、GFRは腎臓の健康と機能のすべての側面を反映しているわけではありません。これは、GFRレベルと、体液状態を含む臨床評価、およびヘモグロビン、カリウム、リン酸、副甲状腺ホルモンの測定を組み合わせることによって行うことができます。^{[ 71 ]}

腎臓超音波検査は、慢性腎臓病の診断および予後予測に有用である。基礎となる病理学的変化が糸球体硬化症、尿細管萎縮、間質線維症、または炎症のいずれであっても、結果として皮質のエコー輝度が増加することが多い。腎臓のエコー輝度は、肝臓または脾臓のエコー輝度と関連しているはずである。さらに、特に疾患が進行すると、腎臓のサイズの減少と皮質の菲薄化がよく見られる。しかし、腎臓のサイズは身長と相関しており、背の低い人は腎臓が小さい傾向があるため、腎臓のサイズを唯一のパラメータとするのは信頼できない。^{[ 72 ]}

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  糸球体腎炎による慢性腎臓病で、エコー輝度の上昇と皮質厚の減少がみられる。超音波画像上での腎臓の長さの測定は、「+」と破線で示されている。^{[ 72 ]}
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  ネフローゼ症候群。皮質と髄質の境界が不明瞭な高エコー性の腎臓。^{[ 72 ]}
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  腎臓のサイズが小さく、皮質が部分的に菲薄化した慢性腎盂腎炎。超音波画像上の腎臓の長さの測定は、「+」と破線で示されています。^{[ 72 ]}
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  末期慢性腎臓病では、エコー輝度の上昇、実質と腎洞の区別が不明瞭な均質な構造、および腎臓サイズの縮小がみられる。超音波画像上での腎臓の長さの測定は、「+」と破線で示されている。^{[ 72 ]}

追加の検査には、血流を確認し、両腎臓の機能差を確立するための核医学MAG3スキャンが含まれる場合があります。ジメルカプトコハク酸（DMSA）スキャンも腎臓の画像診断に使用され、MAG3とDMSAの両方が放射性元素テクネチウム-99とキレート化されて使用されます。^{[ 73 ]}

糸球体濾過率（GFR）が60 mL/分/1.73 m ²以上であれば、腎臓に損傷がない場合、慢性腎臓病のない正常値とみなされます。

腎臓障害は、血液、尿、または画像検査で認められる障害の兆候として定義され、これには尿中アルブミン/クレアチニン比（ACR）が30以上であることが含まれます。^{[ 75 ]} 3か月間GFRが60 mL/min/1.73 m ²未満であるすべての人は、慢性腎臓病であると定義されます。^{[ 75 ]}

尿中のタンパク質は、腎機能の悪化や心血管疾患の独立したマーカーとみなされています。そのため、英国のガイドラインでは、タンパク質の喪失が著しい場合、慢性腎臓病の病期に「P」の文字を付加しています。^{[ 76 ]}

1. ステージ 1: 機能がわずかに低下している。正常または比較的高い GFR (≥90 mL/min/1.73 m ² ) と持続性アルブミン尿を伴う腎障害。腎障害は、血液検査や尿検査、画像検査の異常を含む病理学的異常または損傷マーカーとして定義される。^{[ 75 ]}
2. ステージ 2: 軽度の GFR 低下 (60～89 mL/分/1.73 m ² ) と腎障害。腎障害は、血液検査や尿検査、画像検査の異常を含む病理学的異常または損傷のマーカーとして定義されます。^{[ 75 ]}
3. ステージ 3: GFR の中等度低下 (30～59 mL/分/1.73 m ² ):. ^{[ 75 ]}英国のガイドラインでは、スクリーニングと紹介の目的でステージ 3A (GFR 45～59) とステージ 3B (GFR 30～44) を区別しています。^{[ 76 ]}
4. ステージ4：GFRの著しい低下（15～29 mL/分/1.73 m ²）^{[ 75 ]}腎代替療法の準備。
5. ステージ 5: 確立された腎不全 (GFR <15 mL/min/1.73 m ² )、永久的な腎代替療法、^{[ 75 ]}または末期腎疾患。

「非透析依存性慢性腎臓病」（NDD-CKD）という用語は、確立された慢性腎臓病（CKD）を患っているものの、腎不全に対する生命維持療法である腎代替療法（RRT、維持透析または腎移植を含む）をまだ必要としていない人の状態を表すために用いられる名称です。2種類の腎代替療法（透析または移植）のいずれかを必要とするCKD患者の状態は、末期腎不全（ESKD）と呼ばれます。したがって、ESKDの発症は、事実上NDD-CKDの不可逆的な終結を意味します。NDD-CKDの状態は、CKDの初期段階（ステージ1～4）の人の状態を指しますが、腎代替療法をまだ開始していない進行期のCKD（ステージ5）の人もNDD-CKDと呼ばれます。

アンジオテンシン変換酵素阻害薬（ACE阻害薬）またはアンジオテンシンII受容体拮抗薬（ARB）は、これらの薬剤を服用していない人に比べて腎機能の低下を遅らせることがわかっているため、第一選択薬として推奨されています。^{[ 18 ]}また、 CKD患者においてプラセボと比較した場合、心筋梗塞、脳卒中、心不全、心血管疾患による死亡などの主要な心血管イベントのリスクを低下させることもわかっています。 ^{[ 18 ]} ACE阻害薬は、CKD患者における腎不全への進行やあらゆる原因による死亡に対する保護において、ARBよりも優れている可能性があります。^{[ 18 ]}積極的な血圧低下は、人々の死亡リスクを低下させます。^{[ 78 ]}

• 高脂血症の積極的な治療が推奨される。^{[ 79 ]}スタチンは、50歳以上のCKD患者、および特定の他の適応症がある場合にはそれより若い患者に推奨される。^{[ 27 ]}
• 腎臓によって体外に排出される特定の薬剤は、慢性腎臓病患者では体内に薬剤が蓄積するのを防ぐために、用量調整や投与中止が必要になる場合があります。^{[ 27 ]}
• 2024年のKDIGOガイドラインでは、eGFRが20 mL/min/1.73 m²以上で2型糖尿病、心不全、または有意なアルブミン尿症を有する成人のCKD進行を遅らせるために、ナトリウム・グルコース共輸送体2 （SGLT2）阻害薬が推奨されており、糖尿病の有無にかかわらず効果が認められています。^{[ 80 ]} DAPA-CKD試験では、ダパグリフロジンは、2型糖尿病の有無にかかわらずCKD患者において、持続的なeGFR低下、末期腎疾患、または腎臓または心血管死の複合エンドポイントをプラセボと比較して減少させました。^{[ 81 ]} EMPA-KIDNEY試験では、糖尿病のない患者を含むより広範なCKD集団において、エンパグリフロジンで同様の効果が報告されています。 ^{[ 82 ]}
• 2024年のKDIGOガイドラインでは、CKDステージG3～G5の代謝的に安定した成人では、1日あたり体重1kgあたり約0.8gのタンパク質摂取を推奨しており、進行リスクのある患者では高タンパク質摂取（>1.3g/kg/日）を避けることを推奨しています。^{[ 80 ]}腎不全のリスクがあり、それを遵守する意思と能力のある一部の患者では、厳重な監視下で、必須アミノ酸またはケト酸類似体で補った、より制限的な超低タンパク質食（0.3～0.4g/kg/日）を検討することができます。これは、代謝的に不安定な人、虚弱な人、サルコペニアの人、または栄養失調の人には適しておらず、成長の懸念から子供には推奨されていません。^{[ 80 ]}サプリメントなしの低タンパク質食に関する初期のエビデンスは、RAS阻害薬やSGLT2阻害薬が広く使用される以前のものであり、タンパク質制限のみでは、CKDの進行を遅らせるためのこれらの薬物療法よりも根拠が弱い。^{[ 83 ]}
• 貧血 – ヘモグロビン値の目標値は100～120g/Lが推奨されています。^{[ 84 ] [ 85 ]}ヘモグロビン値を正常範囲まで上げることは有益ではないことがわかっています。^{[ 86 ]}
  • ガイドラインでは、エリスロポエチンによる治療の前に、非経口鉄剤による治療を行うことを推奨している。
  • 進行した疾患の患者では、エリスロポエチンの補充が必要となることが多い。^{[ 87 ]}
  • アンドロゲンが貧血を改善するかどうかは不明である。^{[ 88 ]}
• カルシトリオールは、ビタミンD欠乏症および代謝性骨疾患のコントロールに推奨される。
• リン酸結合剤は、進行した慢性腎臓病で通常上昇する血清リン酸値をコントロールするために使用される。
• ホスホジエステラーゼ5阻害剤と亜鉛は男性の性機能障害を改善する可能性がある。 ^{[ 48 ]}
• ガドリニウム系MRI造影剤は、腎性全身性線維症のリスクがあるため、GFRが30未満（ステージ4の腎疾患）の患者には禁忌です。しかし、新しい造影剤が使用されているため、CKD患者におけるこのリスクは低いと考えられています。^{[ 27 ]}

CKD患者は一般人口と比較して睡眠時無呼吸の有病率が高い（閉塞性睡眠時無呼吸と中枢性睡眠時無呼吸の両方）。CKDにおける睡眠時無呼吸の存在は、心血管イベントおよび死亡リスクの増加と関連している。^{[ 100 ]}

CKD患者は睡眠障害も経験し、質の高い睡眠をとることができません。リラクゼーション法、運動、薬物療法など、いくつかの対策が有効です。運動は睡眠調節に役立ち、CKD患者の疲労や抑うつを軽減する可能性があります。しかし、これらの選択肢のいずれも睡眠障害の治療に有効であることが証明されていません。この集団の睡眠の質を改善するための最善の指針が何であるかは不明です。^{[ 101 ]}

腎臓専門医への紹介に関するガイドラインは国によって異なります。ほとんどの国では、CKDステージ4（eGFR/1.73m ²が30 mL/分未満、または年間 3 mL/分以上減少する場合）で腎臓専門医への紹介が必要であるという点で一致しています。 ^{[ 102 ]} 

また、尿中アルブミン/クレアチニン比が30mg  /mmolを超える場合、血圧のコントロールが困難な場合、または血尿やその他の所見から、原発性糸球体疾患または特定の治療で改善可能な二次性疾患が疑われる場合など、より早期の段階（例えばCKD3期）でも有用となる可能性があります。早期に腎臓専門医に紹介することによるその他の利点としては、腎代替療法や予防的移植の選択肢に関する適切な教育、および将来的に血液透析を希望する慢性腎臓病患者における動静脈瘻の適時な検査と設置などが挙げられます。

慢性腎臓病のステージ 5では、通常、透析または腎臓移植のいずれかの形で、腎代替療法が必要となります。

CKD では、多数の尿毒症毒素が血液中に蓄積します。ESKD (CKD5 とほぼ同義) が透析で治療された場合でも、透析はそれほど効率的ではないため、毒素レベルは正常に戻りません。同様に、腎移植後も、移植された腎臓が 100% 機能しない可能性があるため、レベルは正常に戻らない場合があります。機能する場合、クレアチニン値は正常であることが多いです。毒素は血清中でさまざまな細胞毒性活性を持ち、分子量が異なり、一部は主にアルブミンなどの他のタンパク質に結合しています。尿毒症毒素は、低分子量水溶性溶質、中分子量溶質、およびタンパク質結合溶質の 3 つのグループに分類されます。^{[ 103 ]}高流量透析膜を使用した血液透析、長時間または頻繁な治療、および血液/透析液流量の増加により、水溶性低分子量尿毒症毒素の除去が改善されました。中分子量分子は、高流量膜を用いた血液透析、血液透析濾過、および血液濾過によってより効果的に除去されます。しかし、従来の透析治療では、タンパク質結合尿毒症毒素を除去する能力に限界があります。^{[ 104 ]}

CKDの生存率は、透析を受けている方が受けていない（保存的腎臓管理のみを受けている）場合よりも一般的に長い。しかし、80歳以上および併存疾患のある高齢患者では、両群の生存率に差はない。透析を受けていない人の方が生活の質が良い可能性がある。^{[ 118 ]}

末期慢性腎臓病になった際に透析治療を拒否した人は、数年間生存し、病気の経過の後半まで持続的な身体的健康と生活の質に加えて、精神的健康の改善を経験する可能性がある。しかし、このような場合、急性期医療サービスの利用は一般的であり、透析を拒否した人々の間で終末期医療の強度は非常に多様である。^{[ 119 ] [ 120 ]}

慢性腎臓病の原因は不明な場合があり、原因不明の慢性腎臓病（CKDu）と呼ばれます。2020年現在糖尿病や高血圧では説明できない、急速に進行する慢性腎臓病であるCKDuは、中米やメキシコのいくつかの地域で数十年の間に有病率が劇的に増加しており、メソアメリカ腎症（MeN）と呼ばれています。2013年には、少なくとも2万人の男性が早死にしたと推定され、その中には20代や30代の人もいました。2020年には、年間4万人という数字が推定されました。影響を受けた地域の中には、CKDによる死亡率が全国平均の5倍になったところもありました。MeNは主にサトウキビ農園で働く男性に影響を与えています。^{[ 54 ]}原因は不明ですが、2020年には、高温下での重労働とCKDuの発生率との間に、より明確な関連性が科学的に発見されました。定期的な水へのアクセス、休息、日陰などの改善により、CKDuの発生率を大幅に減らすことができます。^{[ 123 ]} CKDuはスリランカの人々にも影響を与えており、入院患者の死亡原因の第8位となっている。^{[ 124 ]}

アフリカ系、ヒスパニック系、南アジア系（特にパキスタン、スリランカ、バングラデシュ、インド出身者）の人々は、CKDを発症するリスクが高い。アフリカ系の人々は、高血圧に罹患している人の数が多いため、リスクがさらに高い。例えば、アフリカ系アメリカ人のESKD症例の37%は高血圧に起因するが、白人では19%である。^{[ 7 ]}治療効果も人種によって異なる。降圧薬の投与は一般的に白人の病気の進行を止めるが、黒人の腎臓病の進行を遅らせる効果はほとんどなく、重炭酸塩療法などの追加治療が必要となることが多い。^{[ 7 ]}社会経済的地位の低さはCKDに罹患する人の数に寄与しているが、環境要因を考慮しても、アフリカ系と白人の間でCKDに罹患する人の数に違いがあることは明らかである。^{[ 7 ]}

原因不明の慢性腎臓病は、1970年代にコスタリカのサトウキビ労働者の間で初めて記録されましたが、1600年代にカリブ海地域にサトウキビ栽培が導入されて以来、プランテーション労働者に影響を与えていた可能性が高いです。植民地時代には、砂糖プランテーションの奴隷の死亡記録は、他の労働を強いられた奴隷の死亡記録よりもはるかに高かったのです。^{[ 123 ]}

国際腎臓学会は、腎臓疾患の専門家を代表する国際的な組織です。

犬のCKDの発症率は、リスクのある犬10,000年あたり15.8例でした。CKDの死亡率は、リスクのある犬10,000年あたり9.7死亡でした。（これらの率は、保険に加入しているスウェーデンの犬600,000頭の集団から算出されました。リスクのある犬1年は、1頭の犬が1年間リスクにさらされていることを意味します。）発症率が最も高かった犬種は、バーニーズマウンテンドッグ、ミニチュアシュナウザー、ボクサーでした。発症率が最も低かった犬種は、スウェディッシュエルクハウンド、シベリアンハスキー、フィンランドスピッツでした。 ^{[ 126 ] [ 127 ]}

慢性腎臓病の猫は、通常腎臓によって除去される老廃物が蓄積することがあります。猫は無気力、毛並みの乱れ、体重減少、高血圧などの症状を示すことがあります。この病気は尿の適切な濃縮を妨げ、猫はそれを補うために排尿量が増え、より多くの水を飲むようになります。尿を通して重要なタンパク質やビタミンが失われると、代謝異常や食欲不振を引き起こす可能性があります。血液中の酸の蓄積はアシドーシスを引き起こし、貧血（歯茎がピンク色または白色になることで示される場合もありますが、歯茎の色が正常であっても貧血がない、または貧血が進行していないとは限りません）や無気力につながる可能性があります。^{[ 128 ]}