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| 局所性分節性糸球体硬化症 | |
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| その他の名前 | 巣状糸球体硬化症、[1] 巣状結節性糸球体硬化症[1] |
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| 巣状分節性糸球体硬化症、門脈型、の光学顕微鏡写真。腎生検。PAS染色。 | |
| 専門 | 腎臓学 |
巣状分節性糸球体硬化症（FSGS）は、糸球体の瘢痕化（硬化）および腎足細胞の損傷の組織病理学的所見である。[2] [3]このプロセスにより腎臓の濾過機能が損傷し、タンパク質の喪失により尿中にタンパク質が存在することになる。[3] FSGSは、米国の小児および成人における過剰タンパク質喪失（ネフローゼ症候群）の主な原因である。 [4]徴候および症状には、タンパク尿および浮腫がある。[2] [5]腎不全はこの疾患の一般的な長期合併症である。[5] [6] FSGSは、特定の毒性または病理学的ストレス因子または遺伝的素因が原因として特定できるかどうかによって、原発性、続発性、または遺伝性に分類できる。[7] [8] [9]診断は腎生検によって確定され、[2] [10]治療はグルココルチコイドと他の免疫調節薬で構成されます。[11]治療に対する反応は様々で、患者のかなりの割合が末期腎不全に進行します。[5] 20年前のアメリカの疫学調査では、FSGSは100万人あたり7人の割合で発生すると推定され、シスジェンダーのアフリカ系アメリカ人男性の方がリスクが高いことが示されました。[12] [13] [7]
兆候と症状
最も一般的な症状は、腎臓の糸球体からのタンパク質の異常な損失の結果であり、以下の通りである: [2] [5]
- 泡状の尿（過剰なタンパク質による）
- 過剰な水分貯留（血清アルブミンの減少による陥凹性浮腫）
- 感染に対する感受性（血清抗体の喪失による）
一般的な症状は、腎臓の糸球体による血液タンパク質の損失によるもので、以下の通りである：[2] [5] [10]
- 尿中タンパク質（ネフローゼ症候群では多くの場合、1日あたり3.5 gを超える範囲）
- 血清アルブミン値が低い（<3.5 g/dl）
- 血清抗体が低い
- 血清コレステロールの上昇（血清膠質浸透圧の低下を補うために肝臓で代償される）
- 尿中の脂肪沈着（高コレステロール血症に起因するもの）
病態生理学
FSGSは主に、イオンや溶質の濾過が行われる腎糸球体の疾患です。[14] [15] ポドサイトはボーマン嚢の内側を覆う特殊な細胞で、濾過バリアとして機能し、5nmを超える分子が 濾過されるのを防ぎます。[16] FSGSでは腎ポドサイトが損傷し、より大きな分子、特にタンパク質が濾過されて腎臓から失われます。[17] [18]そのため、FSGSの兆候や症状の多くはタンパク質の喪失に関連しています。[19]
組織学的には、FSGSは糸球体の一部に瘢痕（硬化）として現れ、さらに糸球体の一部のみが影響を受けます。[7] [20] [21]組織学的に見られる病変の局所的かつ分節的な性質は、FSGSを他のタイプの糸球体硬化症と区別するのに役立ちます。[21]
FSGSは、足細胞への損傷の推定原因によって分類することができます。原発性FSGSでは、原因が容易に特定できないケースが含まれます。[22]これらのケースでは、血液中の一連の未確認循環因子が足細胞の損傷に寄与していると推定されています。[22] [23]
二次性FSGSは、ポドサイトを損傷する特定可能なストレスまたは毒素によって引き起こされます。[22]二次性FSGSの原因の多くは、腎糸球体による過剰な濾過のシナリオである過剰濾過を通じてポドサイト損傷に寄与します。[24]過剰濾過は、肥満、糖尿病、対側腎の喪失などによって引き起こされる可能性があります。[24]
二次性FSGSは、アナボリックステロイドやヘロインなどの毒素によっても引き起こされる可能性がある。[25] [26]
FSGSには多くの遺伝子が関与していると考えられています。これらには、濾過バリアに寄与するタンパク質ネフリンをコードするNPHS1 、 [27] 、足細胞に含まれるタンパク質ポドシンをコードするNPHS2 、 [28]、アクチン結合タンパク質フォルミンをコードするINF2などがあります。[29]
HIV関連FSGSの病因は不明であるが、APOL1遺伝子のG1/G2リスク対立遺伝子の存在によるものと考えられる。HIVが尿細管上皮細胞や足細胞に感染することを示唆するデータはいくつかあるが、まだ分かっていないことも多い。[30]
APOL1の機能獲得変異もこの疾患の発症に関与している可能性が示唆されている。[31]
診断
FSGSの診断は、少なくとも8つの糸球体を含む少なくとも15回の連続切開を含む腎生検によって行われます。[32] [33]組織学的特徴には、糸球体腔の一部（平均：15％）の硬化（瘢痕化）が含まれ、一部の糸球体のみに硬化が見られます。[33]
診断に役立つその他の検査には、尿タンパク質、尿検査、血清アルブミン、血清脂質などがあります。[2]タンパク尿、血中タンパク質濃度の低下（アルブミン、抗体）、血中コレステロールの上昇などの臨床像はFSGSの診断を裏付けますが、FSGSと他の原因によるタンパク尿との区別には役立ちません。[5] [10]
分類
腎生検で見られる病理学的所見によって、相互に排他的な5つの病型を区別することができる：[35]
- 崩壊型
- 糸球体先端病変の変異
- 細胞変異体
- 門脈周囲変異
- 他に指定されない（NOS）変異体
これらの変異を認識することは、原発性巣状分節性糸球体硬化症の患者にとって予後価値を持つ可能性がある。虚脱型は末期腎疾患への進行率が高いのに対し、糸球体先端病変型はほとんどの患者で末期腎疾患への進行率が低い。[9]細胞変異は虚脱型や糸球体先端型と同様の臨床症状を示すが、他の2つの変異の中間の結果となる。[9]
処理
原発性FSGSの第一選択治療は抗炎症薬です。[11]具体的には、ネフローゼレベルのタンパク尿（> 3.5 g/日）を呈する患者にはグルココルチコイドが開始されます。 [36] [37]グルココルチコイドを投与してもネフローゼレベルのタンパク尿が続く患者、またはグルココルチコイド不耐性を示す患者には、カルシニューリン阻害剤（例：タクロリムス）が開始されます。[37]治療の成功は、タンパク尿がネフローゼレベル未満に低下することと定義されます。[6]
二次性FSGSの治療には、特定の毒性物質やストレス物質に対処することが含まれる。[36]
予後
FSGSを治療しない場合、その大半は末期腎疾患に進行します。[38]重要な予後因子には、タンパク尿の程度と治療に対する初期の反応が含まれます。
ネフローゼ範囲（> 3.5 g /日）のタンパク尿を呈する患者は、10年後に末期腎疾患に進行する割合が50％を超えます。[6]ネフローゼ範囲未満のタンパク尿を呈する患者のうち、10年後に末期腎不全に進行するのはわずか15％です。[6]
治療に対する初期の反応も長期的な結果に影響します。「完全反応」と定義される患者は、通常、1日あたり300 mg未満のタンパク尿を示します。一方、「部分反応」と定義される患者は、ネフローゼレベル以下のタンパク尿、つまり1日あたり3.5 g未満を示します。[39]完全反応または部分反応のいずれかの場合、10年後の腎生存率は80%ですが、反応しない患者の場合は約50%です。[39]
疫学
FSGSはネフローゼ症候群の全症例の35％を占め、米国におけるネフローゼ症候群の最も一般的な原因の1つとなっています。[8] FSGSは腎不全の全症例の2％を占めています。[4]アフリカ系アメリカ人患者はFSGSを発症する可能性が4倍です。男性は女性に比べてFSGSを発症する可能性が約2倍です。[12]
注目すべき事例
参照
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