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| 腹膜透析 | |
|---|---|
 腹膜透析の図 | |
| 専門 | 腎臓学 |
| ICD-9-CM | 54.98 |
| メッシュ | D010530 |
腹膜透析（PD）は、人の腹部の腹膜を膜として使用し、体液と溶解物質を血液と交換するタイプの透析です。[1] [2]腎不全患者の余分な体液を除去し、電解質の問題を修正し、毒素を除去するために使用されます。[3]腹膜透析は、最初の2年間は血液透析よりも良好な結果が得られます。 [4]その他の利点としては、重度の心臓病患者に対する柔軟性の向上と忍容性の向上が挙げられます。[4]
副作用
合併症としては、腹部の感染症、ヘルニア、高血糖、腹部の出血、カテーテルの閉塞などが挙げられます。 [3]腹膜透析は、以前に重大な腹部手術を受けた人や炎症性腸疾患を患っている人には施行できません。[3]適切に施行するにはある程度の技術が必要です。[4]
機構
腹膜透析では、下腹部に挿入された恒久的なチューブから特定の溶液が注入され、除去されます。[3]これは、日中定期的に行われる持続携帯型腹膜透析（CAPD）と呼ばれる方法と、機械の助けを借りて夜間に行われる自動腹膜透析（APD）[3]または持続サイクリング腹膜透析（CCPD）[5]と呼ばれる方法があります。この溶液は通常、塩化ナトリウム、重炭酸塩、およびブドウ糖などの浸透圧剤で作られています。[3]
歴史と文化
腹膜透析に使用される溶液は、世界保健機関の必須医薬品リストに掲載されています。[6] [7] 2009年現在、腹膜透析はアフリカ53カ国のうち12カ国で利用可能でした。[8]
医療用途
腹膜透析は、慢性腎臓病末期の維持療法を必要とする患者に対する腎代替療法の一つであり、最も一般的な方法である血液透析の代替手段です。
合併症
PD関連腹膜炎
腹膜炎の一般的な原因は接触汚染です。例えば、消毒していない手でカテーテルを挿入すると、細菌が腹部に侵入する可能性があります。その他の原因には、カテーテルの合併症、腸内細菌の移植、全身感染などがあります。[9] PD腹膜炎感染の最も一般的なタイプ（80％）は、細菌源によるものです。[9]感染率は地域や施設によって大きく異なり、推定感染率は患者1人あたり年間0.06～1.66件です。[10]最近の技術の進歩により、腹膜炎の発生率は時間とともに減少しています。[11]
感染源が細菌である場合は抗生物質が必要であり、日常的な腹膜洗浄やウロキナーゼの使用など、よく使用される他の治療法には明らかな利点がない。[12]予防的経鼻ムピロシンの使用は、腹膜炎に対する効果が不明である。[13] 3種類の接続および体液交換システム（標準、ツインバッグ、Yセット。後者2つは2つのバッグとカテーテルへの接続が1つだけであり、Yセットはバッグ間に単一のY字型接続を使用し、同じ接続を介して腹膜を空にし、洗い流し、満たす）のうち、ツインバッグシステムとYセットシステムは、腹膜炎の予防において従来のシステムよりも優れていることが判明した。[14]
透析に使用される液体は、主な浸透圧剤としてブドウ糖を使用する。American Journal of Nephrologyに掲載された2020年のレビューによると、いくつかの研究では、ブドウ糖の使用は、おそらく宿主防御の低下、血管疾患、または腹膜膜の損傷の結果として、腹膜炎のリスクを高めることを示唆している。 [15]酸性度、高濃度、および溶液中の乳酸およびブドウ糖の分解産物（特に後者）の存在は、これらの健康問題に寄与している可能性がある[曖昧]。中性で、乳酸の代わりに重炭酸塩を使用し、ブドウ糖分解産物が少ない溶液は、より多くの健康上の利点を提供する可能性があるが、これはまだ研究されていない。[16]
腹膜透析に関連する腹膜炎の死亡率は3～10％と推定され、約50％の症例で入院に至る。[17]腹水検査で白血球数が100/μLを超え、好中球が50％を超える場合は腹膜炎が強く疑われ、腹水の微生物培養に基づいて確定診断が行われる。[17]治療の遅れを避けるために、透析液中の濁った液体は、別の原因が特定されない限り、腹膜炎によるものと想定することができる。[17] PDを受けている人の腹膜炎は通常、グラム陽性菌によるものである。[17]腹腔内抗生物質は静脈内抗生物質よりも好まれ、これは感染部位への効果が大きいためであるが、敗血症がある場合は静脈内抗生物質が適応となる。[17]抗生物質で感染が治まらない場合は腹膜透析カテーテルを抜去しなければならない場合があり、真菌性腹膜炎のすべての症例で腹膜透析カテーテルを抜去することが推奨される。[17]
ボリュームシフト
除去された透析液の量と患者の体重が監視される。3回連続の治療で500mlを超える体液が保持されるか、1リットルの体液が失われた場合、通常、患者の主治医に通知される。[要出典]体液の過度の喪失は血液量減少性ショックまたは低血圧 を引き起こす可能性があり、一方、過度の体液保持は高血圧および浮腫を引き起こす可能性がある。除去された体液の色も監視される。通常、最初の4サイクルはピンクがかった色で、その後は透明または淡黄色である。ピンク色または血の混じった排液は腹腔内出血を、便は腸穿孔を、濁った体液は感染を示唆する。透析液の酸性度が高すぎたり、冷たすぎたり、注入が速すぎたりすると、患者は痛みや不快感を感じることもあり、濁った排液を伴うびまん性の痛みは感染を示唆する可能性がある。直腸または会陰の激しい痛みは、カテーテルの不適切配置が原因である可能性がある。また、カテーテルの留置により横隔膜への圧力が高まり呼吸障害を引き起こす可能性があり、便秘によりカテーテルを通る流体の流れが妨げられる可能性があります。[18]
慢性合併症
PDの長期使用は、腹膜線維症を伴うことはほとんどありません。[11]潜在的に致命的な合併症は、腹膜内に厚いフィブリン層が成長して腸が閉塞する被包性腹膜硬化症で、患者の約2.5％に発生すると推定されています。[19]
他の
その他の合併症としては、腰痛、腹部の高圧によるヘルニアや体液の漏れなどがあります。 [20]また、体液中のブドウ糖の量が多いため、 高トリグリセリド血症や肥満も懸念されます。これにより、1日あたりの食事摂取カロリーが500～1200カロリー増加する可能性があります。 [21]
方法
腹膜透析のベストプラクティスでは、腹膜透析を実施する前に、カテーテルの取り扱い方や、理解のギャップがあればそれに対処する方法について教育し、透析プロセスとサポートシステムに関する患者の理解度を評価する必要があるとされています。患者は適切な透析を確実に受けられるように継続的なモニタリングを受け、合併症がないか定期的に評価されるべきです。最後に、感染管理の重要性と患者の協力を得て確立された適切な医療レジメンについて教育を受ける必要があります。[22]
- 透析プロセス
-
つなぐ -
注入 -
ディフュージョン（フレッシュ） -
拡散（廃棄物） -
排水
手術に備えて腹部を洗浄し、カテーテルの一端を腹部に、他端を皮膚から突き出した状態で外科的に挿入する。[23]カテーテルは、医療用挿入として知られている針を使用して、全身麻酔なしで医師によって挿入することもできる。 両方の方法の安全性プロファイルは同様である。[24] [25]各注入の前にカテーテルを洗浄し、腹部への流入と流出をテストする必要がある。 次の10分から15分で、2〜3リットルの透析液を腹部に注入する。[18] 総量は滞留と呼ばれ[26]、液体自体は透析液と呼ばれます。 滞留は3リットルにもなることがあり、注入直前に液体に薬剤を追加することもできます。[18]滞留は腹部にとどまり、老廃物は下にある血管から腹膜全体に拡散します。治療に応じて一定時間（通常は4～6時間[18]）経過後、透析液が除去され、新鮮な透析液と入れ替えられる。透析液の除去は、患者が眠っている間に自動的に行われる場合（自動腹膜透析、APD）、または日中に常に2リットルの透析液を腹部に保持して、1日4～6回透析液を交換する場合（持続携行型腹膜透析、CAPD）がある。[26] [27]
使用される透析液には通常、塩化ナトリウム、乳酸塩または重炭酸塩、および高浸透圧を確保するための高濃度のブドウ糖が含まれています。行われる透析の量は、透析液の量、交換の規則性、および透析液の濃度によって異なります。APD は 1 晩に 3 回から 10 回の透析液のサイクルで行われますが、CAPD は 1 日 4 回の透析液の留置で、1 回の留置につき 2～3 リットルの透析液が使用され、各留置は 4～8 時間腹部に留置されます。内臓は膜の全表面積のおよそ 5 分の 4 を占めますが、PD では 2 つの部分のうち壁側腹膜が最も重要な部分です。膜を介した透析を説明する 2 つの補完的なモデルがあります。1 つは 3 孔モデル (分子が膜を介して交換され、膜は孔のサイズに基づいてタンパク質、電解質、または水のいずれかの分子をふるいにかける)、もう 1 つは分散モデル (毛細血管の役割と、透析に関与する活性毛細血管の数を増やす溶液の能力を強調) です。高濃度のグルコースは、腹膜毛細血管から腹腔への浸透圧による液体の濾過 (浸透圧 UF) を促進します。グルコースは、透析液から血液 (毛細血管) にかなり急速に拡散します。4 ～ 6 時間の滞留後、グルコース浸透圧勾配は通常、それ以上の浸透圧 UF を可能にするには低すぎます。したがって、透析液は、腹膜内のコロイド浸透圧を約18～20 mmHg上回る血漿コロイド浸透圧によって腹腔から毛細血管に再吸収されることになります（スターリング機構参照）。[28]リンパ吸収も、腹腔から血漿への体液の再吸収にある程度寄与します。腹膜の水透過性（UF係数）が高い患者は、留置終了時までに腹膜からの体液の再吸収速度が速くなる可能性があります。腹膜と血漿の間で小さな溶質と体液を交換する能力は、高い（速い）、低い（遅い）、または中程度に分類できます。高トランスポーターは物質をよく拡散する傾向があり（血液と透析液の間で小分子を容易に交換し、APDなどの頻繁で短時間の透析液の滞留で結果がいくらか改善される）、一方、低トランスポーターはUFが高くなります（腹腔からのグルコースの再吸収が遅いため、長期間の大容量の滞留で結果がいくらか改善される）。ただし、実際にはどちらのタイプのトランスポーターも、APDまたはCAPDを適切に使用することで一般的に管理できます。[29]
カテーテルにはさまざまな形状やサイズがあり、挿入部位、カテーテル内のカフの数、固定方法も異なりますが、罹患率、死亡率、感染数に関して利点を示す証拠はなく、情報の質がまだ十分でないため確固たる結論を出すことができません。[30]
腹膜平衡試験は、腹膜の物質輸送特性を決定することによって、腹膜透析の適応を評価するために実施されることがあります。
即席透析
腹膜透析は、戦闘手術や災害救助などの状況において、外科用カテーテルと日常的に利用可能な医療溶液から作られた透析液を使用して、他に選択肢のない人々に一時的な腎臓の代替を提供するために即興で行うことができます。[31]
疫学
2017年現在、血液透析は96%の国で最も広く利用可能な腎代替療法である一方、腹膜透析（PD）は75%の国でしか利用できない。[11] 2016年には、腹膜透析（PD）を受けている人の割合は11%と推定されたが、国や地域によって大きな差があった。[32]香港とメキシコではPDは世界平均よりも一般的であり、メキシコではほとんどの透析がPDで行われている一方、日本とドイツではその割合は世界平均よりも低い。[33]腹膜透析優先モデルでは、腎代替療法を必要とする患者はまずPDに移行し、PD使用に対する金銭的インセンティブが複数の国でのPDの普及率増加と関連している。[32]
東アジアおよび東南アジア
香港は2014年にPD使用率が71.9%と世界で最も高い一方、中国本土では2014年に20%、タイでは2012年に23%、ベトナムでは2011年に10～20%でした。[32]香港は1985年からPDファーストモデルを採用しており、タイは2008年からPDファーストモデルを導入し、PDのレベルを10%未満から増加させました。[32]
アメリカ大陸
PDの使用率は、2013年に米国で9.7％、2013年にカナダで16.3％でした。 [32]米国のPD率が低いのは、大企業が所有する血液透析センターの利用率が高いためです。米国では最近、透析の一括支払いなどのメディケアの償還の変更によりPDの利用が増加しており、透析よりも費用のかからないPDの使用が奨励されています。[32]
全体として、2011年のラテンアメリカにおけるPD使用率は24.6%です。[32]ラテンアメリカでは、1994年から2010年の間にPDと比較して血液透析の使用率の伸び率が高くなっています。2010年にPDの使用率が最も高かったのはメキシコで55.9%、エルサルバドルでは67.6%でした。2000年から2010年の間に、コロンビアのPD率は54%から31.3%に低下しました。[34]
歴史
腹膜透析は1920年代に初めて実施されましたが、長期使用が医療現場に導入されたのは1960年代になってからでした。[ 35]
- 1923年 - ゲオルク・ガンターがモルモットで初めて腹膜透析を実施し、人間でも同様の処置を試みたが成功しなかった。透析液には高張食塩水が使用された。 [35] [36]
- 1927年 – ハインリッヒ・ホイッサーとヘルマン・ヴェルダーは、2本のカテーテルを使用して3人の患者を連続流量PDで治療した最初の人物でした。彼らは血中尿素濃度の低下を実証しましたが、臨床的には成功しませんでした。[37]
- 1946年 -ボストンのベス・イスラエル病院のハワード・フランク、アーノルド・セリグマン、ジェイコブ・ファインらが、スルファチアゾール中毒による急性腎不全の51歳男性に対して、臨床現場で腹膜透析を初めて成功させたと報告した[36]。[38]
- 1959年 -オークランド海軍病院のポール・ドゥーランとリチャード・ルーベンが、ウィリー・メイ・スチュワートという33歳の女性の末期腎不全の治療に腹膜透析を初めて使用しました。6か月間断続的に透析を受けた後、彼女は合併症のためにそれ以上の治療を拒否し、1960年6月に亡くなりました。[39]
- 1964年～1965年 -ワシントン大学のヘンリー・テンコフ、G・シリペター、フレッド・ボーエンが、技術的な困難さと面倒なプロセスにもかかわらず、長期にわたる成功を収めた在宅腹膜透析の最初の症例を報告した。[39] [40]
- 1968年 - ヘンリー・テンコフがテンコフカテーテルを開発し、治療のたびに腹部のカテーテルを交換する必要がなくなりました。[41]
血液透析との比較
PDは血液透析に比べて患者の移動性が高く、持続的な性質のため症状の変動が少なく、リン酸化合物の除去効果も高いが、大量のアルブミンが除去されるため栄養状態の継続的なモニタリングが必要となる。[11] PDの費用は世界のほとんどの地域でHDよりも一般的に低く、この費用面での優位性は先進国で最も顕著である。[42] CAPDとAPDのリスクと利点を適切に比較するには研究が不十分である。3つの小規模臨床試験のコクランレビューでは、末期腎不全患者の臨床的に重要な結果（罹患率または死亡率）に差はなく、腎臓の機能温存の利点もなかった。この結果から、APDは若年患者や就労中または教育を受けている患者にとって心理社会的利点がある可能性が示唆された。[43] [更新が必要]
PD は、体液に急速かつ重大な変化をもたらさないため心臓不安定症の患者にも、またカテーテルを通して 血糖値を制御できないためインスリン依存性糖尿病の患者にも使用できます。
社会と文化
経済
透析治療の費用は、その国の富裕度に関係しています。[8]米国では、腹膜透析に政府は1人当たり年間約53,400ドルを費やしています。[4]
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外部リンク
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- 腎不全の治療法 -国立糖尿病・消化器・腎臓病研究所
