在宅血液透析

在宅血液透析
NxStage System One サイクラーは、透析液バッグを使用した血液透析に使用されています。
専門	腎臓専門医
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在宅血液透析(HHD) とは、腎臓が正常に機能していない人の血液を自宅で浄化する血液透析です。在宅で透析を行う利点の 1 つは、より頻繁にゆっくりと行うことができ、急速な限外濾過によって引き起こされる「洗い流された」感覚やその他の症状を軽減できることです。また、多くの場合、患者が眠っている夜間に透析を行うことができます。

在宅血液透析を受けている患者は、透析処方箋を書く腎臓専門医の指導を受け、バックアップ治療やケースマネジメントのために透析ユニットのサポートに頼っています。研究によると、在宅血液透析は患者の幸福感を向上させ、患者が自分の治療についてよりよく知り、自分でコントロールするほど、透析の成績も良くなる傾向があります。^[1]

HHDは、希少な医療資源を節約する方法として1960年代に導入されました。^[2]

HHD には 3 つの基本的なスケジュールがあり、透析の長さと頻度、および透析を実施する時間帯によって区別されます。スケジュールは次のとおりです。

• 従来の HHD – 週 3 回、3 ～ 5 時間実施します。これは、センター内血液透析 (IHD) に似ていますが、自宅で実施します。一部の患者は、平均して週 3.5 回の治療を実施する、従来の「EOD」(隔日) 戦略を修正して利用します。通常の週 3 回のスケジュールで従来の HHD を週に 1 回実施すると、「3 日間のギャップ」が患者のリスクを増大させることが一般的に認められています。
• 短時間在宅血液透析（SDHHD） - 1 セッションあたり 2 ～ 4 時間、週 5 ～ 7 回実施します。
• 夜間在宅血液透析（NHHD） - 夜間睡眠中に週3～7回、6～10時間実施します。

したがって、NHHD スケジュールでは、一部の SDHHD と同様に、1 週間あたりの血液透析量が多くなります。透析時間の合計が長く、治療間隔が短く、体液除去速度が遅くなる (したがって、急速な限外濾過によって生じる症状が軽減される) という事実が、これらのスケジュールが従来のスケジュールよりも優れている理由です。

頻繁なNHHDスケジュールは従来のスケジュールよりも優れた臨床結果をもたらすことが示されており、治療頻度が増加するごとに臨床結果が改善するという証拠が増えています。^{[3] [4]}

• 他のスケジュールと比較すると、夜間透析は透析中の心臓への負担を軽減します。夜間透析の限外濾過率（UFR）はCHD（およびSDHHD）よりも低くなります。
• 夜間の頻繁な血液透析は左室重量の指標を改善し、血圧の薬の必要性を減らし、ミネラル代謝のいくつかの指標を改善し、特定の生活の質の指標を改善する可能性がある。^[5]
• 他のスケジュールと比較すると、夜間透析では、拡散制限される大型および中型分子のクリアランスが高くなります。
• 夜間透析とSDHHD治療レジメンはより高い透析量を提供し、^[6] IHD治療レジメンよりもstd Kt/VとHDPが高くなります。
• 週5回の短時間透析（在宅）は腎性骨異栄養症を軽減すると考えられている。^[7]
• SDHHD と夜間透析は、透析セッション後に医療現場で行われる血液透析で典型的に見られる大量の体液移動を回避します。これらの体液移動は、吐き気、けいれん、および「ウォッシュアウト」を引き起こす可能性があります。

• 血圧管理の改善^{[8] —}血圧降下薬の必要性が減少する。
• IHD では比較的よく見られる透析中低血圧（透析中の低血圧）を回避します。
• 治療後のエネルギーが増加し、「洗い流し」が少なくなります。
• 睡眠時無呼吸症の有病率の低下、または重度の睡眠時無呼吸症の改善 – 睡眠の質が向上します。
• ^{入院率の低下[9]}と看護費の節約により、医療システム全体のコストが削減されます。
• 食事制限が少ない（例： リン酸吸着剤、腎不全患者に対する食事制限）。^[10]
• 透析治療スケジュールをよりコントロールでき、生活満足度も向上します。^[11]
• 症例コホート研究によれば、寿命が延びるという。^[12]
• ESRD患者における心血管疾患は死亡の主な原因である。^{[13] [14]}夜間血液透析は駆出率^{[15] （}心臓機能の重要な指標）を改善し、左室肥大の退縮につながると考えられている。^{[16]週6回の夜間血液透析が左室肥大に有益であることが}ランダム化比較試験で実証された。^[17]

• 研修は通常、業務時間中に週 5 回行われます。研修には 2 週間から 8 週間かかり、その間にセンターで透析を受けますが、多くの場合、在宅血液透析研修ユニットが別個に設置されています。
• 家庭に透析を導入することは、良くも悪くも家庭内の全員に影響を与えます。
• 透析機器と備品のためのスペースが必要です。
• 公共料金が値上がりする可能性があります。（一部の公共料金所では対応可能です）
• 供給管理では、配達物の受け取りや採血品の受け渡しなど、営業時間中に時間を要する場合があります。
• 鉄分補給とケース管理のために月に 1 回センターに行く必要がある場合があります。
• 夜間透析を選択した場合、機械のアラームにより夜間の睡眠が妨げられることがあります。リンチバーグでの経験^{[18]によると、}瘻孔を使用している人の場合は10日に1回、カテーテルを使用している場合は1晩に1～2回発生します。

• 患者の認識不足 – 米国の腎臓病患者のほとんどは、末期腎不全の治療選択肢としての在宅血液透析について知らされていません。ある米国の研究^[19]によると、患者の36%は最初の透析セッションの4か月未満まで腎臓専門医と連絡を取っておらず、治療選択肢として在宅血液透析を提案された患者はわずか12%でした。
• 腎臓専門医の認識不足。在宅血液透析に対する知識が不足しているため、適切な患者に在宅血液透析を提供する可能性が低くなります。

• 障害または虚弱。
• 患者は針や自己カニューレ挿入に対して恐怖感を抱いている。^[20]
• 病院でより良いケアが受けられるという患者の信念^[20]
• HHD を補助するパートナーがいない。一部のクリニックではパートナーが必要であり、パートナーがトレーニングを受けていることが求められます。
• 病気を区分したいという願望 - 「病気の家庭」を作ることを避け、病気については治療センターでのみ考えたいと望む。
• 適切なスペースと設備、または自宅環境内で適応できるエリアがあること^[21]
• プロセスを実行するために学ぶ能力と意欲があること。^[21]
• 治療を継続する決意^[21]
• 透析が安定しており（遵守の問題の詳細については次のセクションを参照）、在宅透析が不適切または安全でなくなるような合併症や重大な併存疾患がない。^[21]

• 水分の付着は喉の渇きの感覚の高まりによって影響を受ける。^[22]
• 末期腎疾患の尿毒症状態に関連する認知実行機能の問題の可能性。これは記憶、効果的な計画能力、スケジュール遵守に影響を及ぼす可能性があります。^[23]
• 高レベルのうつ病や不安症は、通常、末期腎疾患やその結果生じる生活習慣の変化と関連しており、認知機能や行動機能の低下、そして否定的な病気のスキーマにも寄与しています。^[24]これらの要因は、治療計画への遵守/コンプライアンスの動機と能力の両方に影響を与える可能性があります。

• 認知行動療法は、透析患者のうつ病、特定の恐怖症/恐怖のレベルに対処し、不安のレベルを低下させるのに効果的であることが示されています。^[25]
• 患者と介護者が非遵守の問題を理解し、洞察するのを助けるために心理教育を使用する。^[26]

• 米国では、ESRD プログラムのもとで、センター内透析と在宅血液透析にまったく同じ金額が払い戻されます。CMSの観点から見ると、3 年間で見ると、どの形式の透析も腎移植よりも依然として高価です。優れた腎移植 (5 年間持続するもの) は、依然として最も安価な長期腎代替療法です。
• 多くの管轄区域では、在宅透析を促進/奨励するために医師に報酬が支払われていません。米国では、ほとんどの腎臓専門医は、患者とさまざまな治療オプションについて話し合っても報酬が支払われません。^[19]実際、医師が毎週センターを巡回する場合のメディケアの払い戻しと比較すると、自宅で患者をフォローする場合のメディケアの払い戻しは月額で少なくなります。
• 米国では、未払いの研修費用を回収するために、医療提供者はメディケアを主な保険者として加入している人に約1年間自宅で透析してもらう必要がある。HHDは、各HHD患者に専用の透析装置と長期にわたる（高価な）研修が必要なため、初期投資額が高額になる。HHDによる（社会にとっての）大きな節約と利益は、長期的には以下の理由で実現される。
  1. 患者の健康状態の改善と入院率の低下
  2. ESRD患者の生産性の向上（より多くの人が安定した仕事に就き、社会に貢献できる）
  3. （看護）労働コストの削減。

透析提供者は、現在の構造では他のコスト（1）（健康状態の悪化）と（2）（生産性の低下）が社会に外部化されるため、（3）（看護コストの削減）からのみ利益を得ることになります。高価なトレーニングと透析機器が必要となるため、投資収益率は長期在宅透析患者に対してのみ高くなります。

在宅血液透析は1960年代初頭に始まりました。誰が始めたのかは議論の的となっています。ボストン、ロンドン、シアトル^[27]、北海道のグループがそれぞれ主張しています。

北海道のグループは、ノセが1962年に博士 論文を発表し、他のグループよりわずかに進んでいた。その論文では、薬物の過剰摂取による急性腎不全の患者を病院の外で治療したことを述べている。1963年に彼はこれらの症例をASAIOジャーナルに掲載しようとしたが失敗に終わり、後にASAIOジャーナルで、型破りでクレイジーな却下された論文について書くよう人々に呼びかけた際にこのことが説明されている。^[28]これらの治療が人々の自宅で行われたという事実はシャルドンによって激しく争われており^[29] 、彼はノセの記憶が不完全で完全に正直ではなかったと非難している。これは何年も前に ポーランドのウォッカを分け合ったことで明らかになったとされている。

シアトルのグループ (当初はシアトル人工腎臓センター、後にノースウェスト腎臓センター) は、1964 年 7 月に在宅プログラムを開始しました。このプログラムは、協力者の友人の 15 歳の娘がエリテマトーデスによる腎不全に陥り、患者選考委員会から透析を受けることを拒否されたことにヒントを得たものです。在宅透析治療が唯一の選択肢となり、娘の命をさらに 4 年延ばすことができました。クリス ブラッグ博士は、最初のトレーニングは在宅プログラムの設立より前に行われたと述べています。「最初の在宅患者は、私たちのプログラムにはまったく参加していませんでした。彼はインドの大企業の社長で、マドラスに住んでいて、私が 1963 年に来る直前にシアトルに来ました。彼は 1963 年の初めに、主治医と妻と一緒にやって来て、スクリブナー博士が彼らに在宅透析を行うようトレーニングし、彼らはマドラスに帰りました。」^{[30] [31]}

1964年9月、ロンドンのグループ（シャルドン率いる）は在宅透析治療を開始した。1960年代後半、シャルドンはドイツでHHDを導入した。^[32]

在宅血液透析装置は、この治療法が始まった頃から大きく変化しました。ノセの装置は、血液を輸送するコイルを家庭用の（電気）洗濯機に透析液を入れて設置したものです。ポンプはなく、コイルを通る血液の輸送は患者の心臓に依存していました。洗濯機を回すことで透析液が循環し（これにより透析液が混合され、対流が起こります）、ノセの実験では、これによって毒素の除去が実際に改善されたことが示されています。

米国では、過去30年間に在宅血液透析が大きく減少しました。1970年代初頭には、患者の約40％が在宅血液透析を使用していました。今日では、約0.4％が使用しています。^{[27]他の国では、NHHDの使用率ははるかに高く、オーストラリアでは、} ESRD患者の約11％がNHHDを使用しています。 ^[27]

1970 年代から 1980 年代初頭にかけて HHD が大きく減少した要因はいくつかあります。これは、 1970 年代後半の持続的携帯型腹膜透析(CAPD) の導入と普及、ESRD 患者の高齢化と併存疾患数 (「病気」の程度) の増加、米国などの一部の国における透析ケアの資金調達方法の変化 (これにより、病院ベースの血液透析が増加) と一致しています。

在宅夜間（夜間）血液透析は、英国でBaillodら^{[33]によって初めて導入され、} Northwest Kidney Centersなどの一部のセンターで人気が高まりましたが、1970年代に衰退しました（HHDの衰退と同時期）。1990年代初頭から、NHHDは再び人気が高まっています。Uldall ^[34]とPierratos ^{[35] [36]}は、長時間の夜間治療を推奨するプログラムをトロントで開始し（「夜間在宅血液透析」という用語を作った）、ジーロングのAgar ^[10]は、HHD患者をNHHDに切り替えました。

現在、米国では在宅血液透析に 3 種類の透析装置が使用されています。これらは、 B. Braun Melsungen、Fresenius 、およびFresenius Medical Careの一部門である NxStageによって製造されています。これらのシステムは、透析プロセスに対して異なるアプローチを採用しています。B Braun は標準的な血液透析装置で、センターおよび自宅で使用されます。Fresenius の「Baby K」在宅装置は標準的な血液透析装置に近いものですが、より使いやすく小型です。B Braun と Fresenius Baby K はどちらも、透析液の流量を通常 300 ～ 800 ml/分にできる別の逆浸透水処理システムを必要とします。

NxStage System One サイクラーは、最大透析液流量が 200 ml/分で、1 回の治療で使用する透析液の量がはるかに少なく、通常は 150 ml/分未満の流量で動作します。NxStage System One は、1 回の治療で 15 ～ 60 リットルの超純粋透析液バッグで使用できます (治療中の写真を参照)。これにより、System One は持ち運び可能になります。2008 年現在、同社は米国本土内の旅行をサポートしており、アラスカとハワイへの旅行も支援します (アラスカとハワイへの旅行には、患者の自己負担額が追加で発生します)。通常、透析液などの消耗品は、使用予定日に合わせて 2 か月ごとまたは毎月配送されますが、消耗品の量が問題になる場合があります。System One では、NxStage が製造する別の透析液製造装置である PureFlow も使用できます。 PureFlow は、医師が指定した SAK (透析液濃縮バッグ) に応じて、脱イオン化プロセスを使用して 60、50、または 40 リットルの透析液バッチを作成します。バッチの保存期間は 96 時間で、通常は 2 回または 3 回の治療に使用されますが、患者によっては 60、50、または 40 リットルのバッチ全体を 1 回の長期治療に使用することもあります。

頻繁に日中透析を受けている患者は、週 6 回の短いセッション (1.5 時間) で良好な結果が得られていますが、これでは週 9 時間となり、週 3 回透析を受けているほとんどの患者よりも週あたりの時間が短くなります。週 3 回から週 6 回にスケジュールを変更する場合、週の合計時間が同じであれば (各セッションの長さが半分に短縮されます)、透析の最初の 1 時間の血中毒素レベルがその後の時間よりも高いため、患者は通常、従来のスケジュールよりも最初に少し多くの老廃物を除去します。日中透析を「毎日」(週 6 回) 行っているほとんどの患者は、2～3 時間のセッションを使用しています。セッションの長さが長いほど、水分、特にリン酸塩の除去の点でメリットが大きくなります。ただし、セッションを 3～4 時間以上に延長しない限り、週 6 回の患者のほとんどが依然としてリン酸塩結合剤を必要とします。患者は気分が良くなり、タンパク質（したがってリン酸も）と水分の摂取量が増えることが多いため、「毎日」の透析による水分とリン酸の除去はより困難になります。

夜間透析を週 3 回または 3.5 回 (隔夜) 行うと、1 回の透析時間が通常 6 ～ 8 時間かかるのに対し、従来の透析では 3 ～ 4 時間かかるため、週の総透析時間が大幅に長くなります。これにより、体液除去とリン酸塩除去の点で利点が得られますが、この種の治療を受ける患者の約半分から 2/3 は依然としてリン酸塩吸着剤を必要とします。このような長時間の夜間セッションを週 6 回行うと、ほぼすべての患者でリン酸塩吸着剤を中止できますが、かなりの数の患者では、リン酸塩の枯渇を防ぐために透析液にリン酸塩を追加する必要があります。週の透析時間が長いため、限外濾過率は非常に低く、体液除去は非常によく制御されます。

従来の透析の妥当性は尿素減少率URRまたはKt/Vで測定されますが、より頻繁な透析の妥当性に関する問題は、対照試験ではなく意見のみに基づいています。KDOQI 2006 妥当性グループは、臨床実践推奨事項の中で、週 3 回以外の透析スケジュールの妥当性の最低基準として標準化 Kt/V を使用することを提案しました。週あたりの最小標準化 Kt/V 値として 2.0 が提案されました。

• 血液透析
• 腹膜透析
• 慢性腎不全
• 腎臓学

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