一過性脳虚血発作

健忘、錯乱、四肢の協調運動障害、異常な皮質視覚症状（孤立性両側失明や両側陽性視覚現象など）、頭痛、一過性意識喪失などの非焦点症状は通常TIAとは関連付けられていないが^{[ 6 ]}、患者の評価は依然として必要である。これらの非焦点症状について医学的評価を求める必要性についての一般の認識も低く、患者が治療を受けるのが遅れる可能性がある^{[ 9 ]。}

TIAの症状は数分から1～2時間程度続くことがありますが、まれにそれより長く続くこともあります。^{[ 10 ] [ 3 ]} TIAは、24時間未満で治まる脳の虚血性イベントと定義されています。症状の持続時間にばらつきがあるため、この定義はあまり意味を持ちません。^{[ 3 ]} 10の病院から集められた808人のTIA患者を対象とした統合研究では、60%が1時間未満、71%が2時間未満、14%が6時間以上持続したことが示されました。^{[ 11 ]}重要なのは、1時間以上続く症状のある患者は永続的な神経学的損傷を受ける可能性が高いため、回復を最大限に高めるには迅速な診断と治療が重要であるということです。^{[ 3 ]}

TIAに関連する危険因子は、修正可能なものと修正不可能なものに分類されます。修正不可能な危険因子には、55歳以上の年齢、性別、家族歴、遺伝、人種/民族が含まれます。^{[ 12 ] [ 14 ]}修正可能な危険因子には、喫煙、高血圧（血圧上昇）、糖尿病、高脂血症、頸動脈狭窄のレベル（無症状または有症状）、活動レベルが含まれます。^{[ 12 ] [ 13 ] [ 14 ]}修正可能な危険因子は、TIAおよび脳卒中のリスクを最小限に抑えるための治療選択肢において一般的に対象とされます。^{[ 3 ] [ 12 ] [ 13 ]}

臨床検査では、虚血性イベントの患者のリスク因子をさらに評価することに加えて、TIA に類似する可能性のある代謝状態 (低血糖など) を除外することに重点を置く必要があります。すべての患者は、初期検査の一部として、血小板数を含む全血球計算、血糖値、基本代謝パネル、プロトロンビン時間/国際標準化比、および活性化部分トロンボプラスチン時間を受ける必要があります。 ^{[ 15 ]}これらの検査は、出血または過凝固状態のスクリーニングに役立ちます。完全な過凝固状態の検査や血清薬物スクリーニングなどの他の臨床検査は、患者の年齢や家族歴などの臨床状況と因子に基づいて検討する必要があります。^{[ 8 ]}空腹時脂質パネルは、患者の将来の動脈硬化性疾患および虚血性イベントのリスクを徹底的に評価するためにも適切です。^{[ 8 ]}病歴と症状に基づいて、他の臨床検査が適応となる場合があります。例えば、頭痛や片眼失明を呈する患者において、巨細胞性動脈炎（TIAに類似することがある）を評価するために炎症マーカー（赤血球沈降速度およびC反応性タンパク質）を取得することなどが挙げられる。^{[ 6 ]}

心電図は、血栓形成や塞栓症を引き起こす可能性のある心房細動などの異常な心拍リズムを除外するために必要です。 ^{[ 15 ]}入院患者は、異常な心拍リズムを検出できる継続的なモニタリングである心拍リズムテレメトリーを受ける必要があります。^{[ 6 ]}血栓形成やTIAにつながる可能性のある発作性心房細動などの不整脈を除外するために、長時間の心拍リズムモニタリング（ホルターモニターや植込み型心臓モニタリングなど）を検討できますが、これはTIAの他の原因が見つかっていない場合にのみ検討する必要があります。^{[ 8 ] [ 3 ]}

米国心臓協会および米国脳卒中協会脳卒​​中評議会のガイドラインによると、TIA患者は「症状発現後24時間以内に、できれば拡散強調画像を含む磁気共鳴画像法で」頭部画像検査を受けるべきである。^{[ 3 ]} MRIは、CTよりも新しい虚血性病変と古い虚血性病変の両方をよりよく検出できるため、TIAの画像診断法としてはCTよりも優れている。ただし、CTはより広く利用可能であり、特に頭蓋内出血を除外するために使用できる。^{[ 8 ]}拡散強調画像は、虚血領域をさらに特定するのに役立ち、予後指標として使用できる。^{[ 15 ]}拡散強調画像で虚血性病変が存在することは、TIA後の脳卒中のリスクが高いことと相関している。^{[ 16 ]}

頭頸部の血管も評価され、頸動脈内膜剥離術などの介入によって改善する可能性のある動脈硬化性病変がないか調べられます。血管系は、磁気共鳴血管造影（MRA）、CT血管造影（CTA）、頸動脈超音波検査/経頭蓋ドップラー超音波検査などの画像診断法によって評価できます。^{[ 3 ]}頸動脈超音波検査は、入手しやすく、非侵襲的で、検査対象者を放射線にさらさないため、頸動脈狭窄のスクリーニングによく使用されます。ただし、上記の画像診断法はすべて感度と特異度が異なるため、診断を確定するために、いずれかの画像診断法を別の画像診断法で補完することが重要です（たとえば、超音波検査で疾患をスクリーニングし、CTAで確定診断する）。^{[ 17 ]}頸動脈狭窄の診断を確定することは重要です。なぜなら、この疾患の治療である頸動脈内膜剥離術は、術後に心臓発作や脳卒中などの重大なリスクを患者にもたらす可能性があるからです。^{[ 17 ]}このため、米国予防サービス特別委員会（USPSTF）は、「一般成人集団における無症候性頸動脈狭窄のスクリーニングを推奨しない」としています。^{[ 17 ]}この推奨事項は無症候性患者を対象としているため、TIA患者には必ずしも当てはまりません。TIAは実際には基礎疾患である頸動脈疾患の症状である可能性があるためです（上記の「原因と病態生理」を参照）。したがって、TIAを経験した患者は、頸動脈狭窄のスクリーニングのリスクと利点、およびこの疾患の外科的治療のリスクについて、臨床医と話し合うことを選択できます。

頭頸部画像検査で患者のTIAの原因となる血管性疾患（頸動脈や頭頸部のその他の主要血管の動脈硬化など）が明らかにならない場合は、心臓画像検査を実施できます。心エコー検査は、TIAを引き起こす血栓の原因となる可能性のある卵円孔開存（PFO）、弁狭窄、大動脈弓の動脈硬化を特定するために実施でき、これらの病変の特定においては経食道心エコー検査が経胸壁心エコー検査よりも感度が高いです。^{[ 3 ]}

生活習慣の変化は、TIA後の脳卒中のリスクを軽減することが示されていません。^{[ 20 ]}脳卒中の二次予防に最適な食事について調べた研究はありませんが、いくつかの観察研究では、脳血管疾患のない患者では地中海食が脳卒中のリスクを軽減できることが示されています。^{[ 21 ]}地中海食は、果物、野菜、全粒穀物が豊富で、赤身肉や甘いものが制限されています。ビタミン補給は、脳卒中の二次予防には役立ちません。^{[ 21 ]}

抗血小板薬であるアスピリンとクロピドグレルは、高リスクTIA後の脳卒中の二次予防に推奨されています。^{[ 22 ] [ 21 ] [ 23 ]}クロピドグレルは通常10～21日後に中止できます。^{[ 23 ]}ただし、心臓由来の血栓によるTIAの場合は例外で、その場合は抗凝固薬が一般的に推奨されます。^{[ 21 ]} TIAまたは軽度の脳卒中後、アスピリン療法は、再発性脳卒中の短期リスクを60～70%、長期リスクを13%減少させることが示されています。^{[ 24 ]}

一般的な治療法としては、アスピリン単独、アスピリンと徐放性ジピリダモールの併用、またはクロピドグレル単独が挙げられます。^{[ 21 ]}クロピドグレルとアスピリンは、有効性と副作用プロファイルが類似しています。クロピドグレルは高価ですが、消化管出血のリスクがわずかに低くなっています。^{[ 21 ]}別の抗血小板薬であるチクロピジンは、副作用が増加するため、ほとんど使用されません。^{[ 21 ]}

TIAが心房細動に起因すると考えられる場合は、抗凝固薬を開始することがあります。心房細動は、脳に移動してTIAや虚血性脳卒中を引き起こす可能性のある血栓の形成を引き起こす異常な心拍リズムです。心房細動は脳卒中のリスクを5倍に増加させ、米国ではすべての虚血性脳卒中の10～12％の原因となっていると考えられています。^{[ 21 ] [ 25 ]}抗凝固療法は、心房細動のある人の虚血性脳卒中の相対リスクを67％減少させることができます。 ^{[ 26 ]}アピキサバンなどの直接作用型経口抗凝固薬（DOAC）は、ワルファリンと同等の効果があり、出血リスクも低くなっています。^{[ 25 ] [ 27 ]}一般的に、抗凝固薬と抗血小板薬は、脳卒中リスクを減少させることなく出血リスクを増加させるため、併用されません。^{[ 21 ]}しかし、心房細動に加えて症候性冠動脈疾患を有する患者には、抗血小板療法と抗凝固療法の併用が正当化される場合がある。

心筋梗塞（「心臓発作」）は、心臓のいずれかの腔に血栓を形成することがあります。これがTIAの原因であると考えられる場合、将来の脳卒中のリスクを軽減するために、ワルファリンまたは他の抗凝固剤による一時的な治療が行われることがあります。^{[ 21 ]}

TIA後には、虚血性脳卒中のリスクを軽減するために血圧コントロールが必要となる場合があります。最近虚血性脳卒中を起こした患者の約70%は、収縮期血圧（SBP）> 140 mmHgまたは拡張期血圧（DBP）> 90 mmHgと定義される高血圧であることが判明しています。^{[ 21 ]} 2010年代前半までは、血圧目標は一般的にSBP < 140 mmHg、DBP < 90 mmHgでした。^{[ 21 ]}しかし、最近の研究では、SBP < 130 mmHgを目標とすることでさらに大きなメリットが得られる可能性が示唆されています。^{[ 28 ] [ 29 ]}血圧コントロールは、多くの場合、利尿薬または利尿薬とアンジオテンシン変換酵素阻害薬の併用によって達成されますが、最適な治療法は個人によって異なります。^{[ 21 ]}

TIAまたは脳卒中を起こした人に対する降圧薬の使用を評価した研究では、この種の薬剤が脳卒中の再発、主要な血管イベント、および認知症の可能性を減らすのに役立つと結論付けられています。^{[ 30 ]}脳卒中の再発で得られた効果は、主にアンジオテンシン変換酵素（ACE）阻害薬または利尿薬の服用によって得られました。^{[ 30 ]}

TIA後の脳卒中リスクに対するLDLコレステロール値の影響については、一貫性のない証拠がある。コレステロール値が高いと、虚血性脳卒中のリスクは高まる一方で、出血性脳卒中のリスクは低下する可能性がある。^{[ 31 ] [ 32 ] [ 33 ]}脳卒中予防におけるその役割は不明であるが、スタチン療法は全死因死亡率を低下させることが示されており、TIA後に推奨される可能性がある。^{[ 21 ]}

糖尿病は虚血性脳卒中のリスクを1.5～3.7倍に高め、最初の虚血性脳卒中の少なくとも8％を占める可能性がある。^{[ 21 ]}血糖コントロールを徹底することで、腎臓障害や網膜障害などの糖尿病の特定の合併症を予防できるが、脳卒中や死亡のリスクを低下させるという証拠はこれまでほとんどなかった。^{[ 34 ]}しかし、2017年のデータは、メトホルミン、ピオグリタゾン、セマグルチドが脳卒中のリスクを低下させる可能性があることを示唆している。 ^{[ 34 ]}

TIAが頸動脈によって供給される領域に影響を及ぼした場合、頸動脈超音波検査で頸動脈の狭窄または狭窄が示されることがあります。頭蓋外頸動脈狭窄のある人の場合、頸動脈の70～99%が詰まっている場合、頸動脈内膜剥離術により虚血性脳卒中の5年リスクが約半分に減少します。^{[ 35 ]}頭蓋外狭窄が50～69%の人の場合、頸動脈内膜剥離術により虚血性脳卒中の5年リスクが約16%減少します。^{[ 35 ]}頭蓋外狭窄が50%未満の人の場合、頸動脈内膜剥離術は脳卒中リスクを減少させず、場合によっては増加させる可能性があります。^{[ 35 ]}頭蓋内頸動脈狭窄症患者における脳卒中リスクを軽減するための頸動脈内膜剥離術または頸動脈ステント留置術の有効性は不明である。^{[ 21 ]}

頸動脈内膜剥離術では、外科医が首に切開を加え、頸動脈を開いて、血管を閉塞しているプラ​​ークを除去します。その後、体内の別の血管からの移植片または織りパッチを追加して動脈を修復することができます。TIAまたは軽度の脳卒中後に頸動脈内膜剥離術を受けた患者では、30日以内の死亡または脳卒中のリスクは7%です。^{[ 35 ]}

頸動脈ステント留置術は、頭蓋外頸動脈狭窄症の患者に対する頸動脈内膜剥離術よりも低侵襲な治療法です。この処置では、外科医が鼠径部に小さな切開を行い、カテーテルと呼ばれる細くて柔軟なチューブを患者の頸動脈に挿入します。狭窄部位でバルーンを膨らませることで、詰まった動脈を広げ、脳への血流を増加させます。血管を開いた状態に保つため、ステントと呼ばれる小さなワイヤーメッシュコイルをバルーンと一緒に膨らませることがあります。ステントはそのまま留置され、バルーンは取り除かれます。

症候性頸動脈狭窄症患者の場合、頸動脈ステント留置術よりも頸動脈内膜剥離術の方が周術期の死亡や脳卒中が少ない。^{[ 36 ]}手術後、頸動脈内膜剥離術と頸動脈ステント留置術を比較した場合、有効性に差はないが、内膜剥離術はより安全な手術であり、再発性脳卒中の予防に長期的に効果的であることが多いため、しばしば選択される手術である。^{[ 36 ]}無症候性頸動脈狭窄症患者の場合、ステント留置術と内膜剥離術を比較した場合の脳卒中や死亡のリスク増加はそれほど明確ではない。^{[ 36 ]}

脳卒中予防のために頸動脈内膜剥離術や頸動脈ステント留置術を受けた患者は、抗血小板薬、スタチン、その他の介入による医学的管理も受けています。^{[ 21 ]}