中枢性睡眠時無呼吸

睡眠時無呼吸が原因か否かにかかわらず、低酸素症と高炭酸ガス血症の状態は、身体にさらなる影響を及ぼします。中枢性睡眠時無呼吸が身体に及ぼす直接的な影響は、呼吸停止がどれくらい続くか、呼吸停止の間隔がどれくらい短いか、そして無呼吸発作の影響を増幅させる他の要因の有無によって異なります。

• 脳細胞は生存するために常に酸素を必要とし、血中酸素濃度が長時間低い状態が続くと、脳損傷や死に至る可能性があります。しかし、中枢性睡眠時無呼吸症候群では、このような影響はまれです。中枢性睡眠時無呼吸症候群は慢性疾患であり、その影響は通常はるかに軽度です。
• 血中酸素濃度が著しく低下しても、脳細胞や全身の死を引き起こすほどではない場合、てんかんがない場合でも発作を引き起こす可能性がある。
• 重度の睡眠時無呼吸症候群の場合、皮膚に近い血管内の血液の脱酸素化によって生じる色調の変化（「青くなる」こと）であるチアノーゼにより、体のより透明な部分が青みがかったり、暗く見えることがあります。
• 独立した条件の複合的な影響：

• てんかん患者の場合、無呼吸によって引き起こされる低酸素症は、発作をうまくコントロールしている薬を服用している場合でも、発作を引き起こすのに十分なほど強力である可能性がある。
• 冠動脈疾患のある成人では、血中酸素濃度が著しく低下すると、狭心症、不整脈、または心臓発作（心筋梗塞）を引き起こす可能性があります。
• 長期間にわたる再発性の無呼吸発作は、数ヶ月から数年にわたり、血液中の二酸化炭素濃度を累積的に上昇させ、最終的に血液中に十分な量の二酸化炭素が溶解して炭酸を形成し、呼吸性アシドーシスを引き起こすのに十分な量になる可能性がある。
• 睡眠時無呼吸症候群のいずれか、または両方の症状がある人は、睡眠中の呼吸異常が、呼吸抑制薬、特に中枢神経系全般を抑制する鎮静薬の服用によって危険なほど悪化する可能性があります。呼吸抑制薬には、オピオイド、バルビツール酸系薬剤、ベンゾジアゼピン系薬剤、そして大量に摂取した場合のアルコールなどがあり、後者3つは広範囲の中枢神経抑制薬です。通常安全とされる量でも、慢性睡眠時無呼吸症候群の人は呼吸が完全に停止してしまう可能性があります。例えば、これらの人が全身麻酔を受けた場合、睡眠時無呼吸症候群の既往歴がない人と比べて、麻酔からの回復後も長時間モニタリングが必要となります。なぜなら、体内に少量の薬剤が残っているだけでも無呼吸が起こる可能性があるからです。
• 乳幼児突然死症候群は、睡眠時無呼吸症候群が原因であると推測されることがある。1980年代半ば以降、乳幼児をうつ伏せではなく仰向けに寝かせるという推奨は、圧迫による気道閉塞が原因で起こる呼吸停止を防ぐための試みである。
• 脳や反射系が未熟な未熟児は、たとえ他に健康上の問題がなくても、中枢性睡眠時無呼吸症候群のリスクが高い。この症候群を発症した未熟児は、乳児期に十分な注意深いモニタリングとサポートケアを受ければ、成長するにつれて一般的に症状が改善する。未熟児は中枢性無呼吸を起こしやすい傾向があるため、呼吸中枢抑制を引き起こす可能性のある薬剤は投与されないか、あるいは蘇生装置をすぐに使用できる状態で注意深くモニタリングしながら投与される。このような予防措置は、未熟児が全身麻酔を受けた後に日常的に取られている。カフェインの投与は、全身麻酔後の呼吸機能の維持に役立つだけでなく、状況に関わらず未熟児の無呼吸を軽減することがわかっている。^{[ 9 ]}

CSAは6つのカテゴリーに分けられます。

• 主要なCSA;
• チェーン・ストークス呼吸（CSB）
• 高地周期性呼吸；
• CSBを伴わない医学的疾患によるCSA。
• 薬物または物質に起因するCSA（児童性的虐待）
• 緊急治療を要する中枢性無呼吸（複合性睡眠時無呼吸とも呼ばれる）。^{[ 11 ]}

原発性CSAでは、日中の過度の眠気、睡眠中の頻繁な覚醒や不眠症の訴え、息切れによる覚醒、いびき、目撃された無呼吸などの症状がみられます。^{[ 12 ]}患者の睡眠ポリグラフ検査では、睡眠1時間あたり5回以上の中枢性無呼吸および/または中枢性低呼吸が示され、これは無呼吸低呼吸指数における全呼吸イベントの少なくとも50%に相当します。^{[ 12 ]} CSBを伴うCSAは、原発性CSAの基準の少なくとも1つ、または心房細動/粗動、うっ血性心不全、神経障害の存在によって特徴付けられます。^{[ 12 ]}患者の睡眠ポリグラフ検査は、CSBと一致する換気パターンが追加されている点を除けば、原発性CSAの睡眠ポリグラフ検査に似ています。^{[ 12 ]}高地周期性呼吸では、患者が最近海抜2500メートル以上の場所にいたことが必要です。^{[ 12 ]}薬剤または物質による CSA の場合、オピオイドまたはその他の呼吸抑制剤が服用されている必要があります。^{[ 12 ]} CSB を伴わない医学的状態による CSA の場合、基準は原発性 CSA と同じですが、症状は疾患によって引き起こされます。^{[ 12 ]}治療誘発性 CSA は、閉塞性呼吸イベントの治療が開始された後にのみ出現する必要があります。^{[ 12 ]}

中枢性睡眠時無呼吸と閉塞性睡眠時無呼吸には共通する兆候や症状がある一方で、一方では存在するが他方では存在しない兆候や症状もあり、これら2つのタイプを鑑別診断することが可能です。

睡眠時無呼吸症候群の一般的な兆候と症状

• サイン：

• 睡眠中に呼吸停止が観察された
• 血液中の二酸化炭素飽和度が高い状態、特に患者が呼吸困難を強く感じる覚醒直前にみられる（下記の「症状」を参照）。
• 血液の酸素飽和度が低い
• 心拍数の増加（高炭酸ガス血症と低酸素血症／低酸素症の両方に対する反応）が起こるが、心筋自体または自律神経系に、この代償的な増加を不可能にするほど重篤な問題が存在する場合は例外である。

• 症状：

• 起床時に呼吸困難に陥る頻度が高い（高炭酸ガス血症によって引き起こされる症状）。特に、個人の睡眠スケジュールや概日リズムから見て通常とは異なる時間帯に起床する場合に顕著である。

中枢性睡眠時無呼吸の兆候と症状

• サイン：

• 睡眠中に腹部と胸部の動きが10秒以上停止し、呼吸が一時停止する状態

• 症状：

• 起床時に、横隔膜およびその他の胸部筋を自発的に動かすことが、完全に、または過度の努力なしにはできない状態。

• この症状と、覚醒時に頻繁に呼吸困難を感じるという症状の組み合わせは特に特徴的であり、後者の症状が併存することで、中枢性睡眠時無呼吸症候群の症状が一般的な睡眠麻痺の症状と区別される。

閉塞性睡眠時無呼吸の兆候と症状および関連する状態^{[ 13 ]}

• サイン：

• 明らかに効果のない呼吸運動（呼吸しようとする筋肉の動きは観察されるものの、空気の流れが観察されない）
• いびき（感度は高いが特異度は低い）
• 口や喉の乾燥が顕著にみられる（感度は高いが特異度は低い）

• 症状：

• 眠気、疲労感、倦怠感、しばしば日中の過度の眠気のレベルまで上昇する。
• 起床時に、単なる窒息感とは異なり、圧迫感の有無に関わらず、頻繁に窒息感（気道および／または肺の圧迫）を感じる。

• 関連疾患：

• オピオイド系薬物の使用
• 首周りが大きい（女性で16インチ以上、男性で17インチ以上）（頻繁に見られる原因因子であり、間接的な症状である可能性もある。下記の「肥満」を参照）
• 肥満（頻繁な原因因子であり、直接的および間接的の両方において、特異性は低いものの可能性のある兆候）：肥満は、顎の下や首の周りに脂肪が蓄積することが多く、仰臥位のときに気管を圧迫します。また、中心性肥満は、個人の脂肪分布に応じて、胸腔への直接的な圧力の増加や、腹部臓器の圧迫による前方（頭側）変位につながる可能性があり、後者の場合、横隔膜の動きのためのスペースが狭まり、動きが困難になります。睡眠中の呼吸不良は、a ] 代謝に利用できる酸素を減少させ、睡眠中の基礎代謝率を低下させ、その間の食物エネルギーの供給と需要の差を拡大させ、それによって体重増加を促進し、b ] 睡眠単位時間あたりの睡眠の質と回復を低下させ、眠気や疲労を引き起こし、影響を受けた人が短期的なエネルギーレベルを上げようとしてより多く食べるよう促す可能性があります。
• 心臓疾患との相関関係：

• 心房細動（AF）：医学雑誌「Sleep」に掲載された研究では、特発性中枢性睡眠時無呼吸症候群の患者における心房細動の有病率は、閉塞性睡眠時無呼吸症候群または睡眠時無呼吸症候群のない患者における有病率よりも有意に高いことがわかった（それぞれ27%、1.7%、3.3%）。この研究は180人の被験者を対象とし、3つのグループそれぞれに60人が含まれた。CSAとAFの関連性の考えられる説明としては、2つの状態間の因果関係が一方通行であるか他方通行であるか、または中枢心肺調節の異常を含む共通の原因などが挙げられる。^{[ 14 ]}
• うっ血性心不全の成人は、睡眠中および覚醒時の両方で現れるチェーン・ストークス呼吸と呼ばれる中枢性無呼吸の一種を発症するリスクがあります。チェーン・ストークス呼吸は、無呼吸のエピソードと速い呼吸のエピソードが交互に繰り返される周期的な呼吸を特徴とします。機能不全に陥った心臓を移植することで、これらの患者の中枢性無呼吸が治癒するという確かな証拠があります。一時的な対策（例えば、臓器提供者が見つかるまでの間）としては、呼吸刺激作用のある薬剤の投与がありますが、これらの薬剤はチェーン・ストークス無呼吸の重症度を軽減するのに必ずしも効果的ではありません。

先天性中枢性低換気症候群（CCHS）は、以前は「オンディーヌの呪い」と呼ばれていた、睡眠中の呼吸の異常な中断と減少を特徴とするまれで非常に重篤な先天性疾患です。この疾患は、自律神経系の成熟を誘導する特定のホメオボックス遺伝子PHOX2Bに関係しており、特定の機能喪失変異によって脳が呼吸を効果的に制御する能力の発達が阻害されます。この症候群に罹患した人々には、特徴的な顔貌が見られる場合があります。^{[ 15 ]}

かつてはほぼ例外なく致死的だったCCHS（先天性中枢性低換気症候群）は、現在では治療可能です。CCHSを患う子供は、睡眠中は気管切開と人工呼吸器による機械換気が必要ですが、ほとんどの子供は覚醒時に人工呼吸器を使用する必要はありません。横隔膜ペースメーカーの使用は、一部の患者にとって代替手段となる可能性があります。ペースメーカーによって人工呼吸器を使用せずに睡眠をとれるようになった子供もいますが、報告されている症例では、吸気時に声帯が開かないため、気管切開は維持する必要がありました。

この症候群を患い成人まで生き延びた人は、アルコール摂取など、容易に致命的となる可能性のある特定の症状悪化要因を避けるよう強く指導される。^{[ 16 ]}

中枢性睡眠時無呼吸は早産児、新生児、乳児期によく見られますが、加齢と中枢神経系の成熟に伴いリスクは低下します。基礎となる神経疾患は、正期産児におけるCSAの最も一般的な原因です。妊娠29週未満で生まれた早産児の無呼吸関連事象のうち、25%は中枢性です。^{[ 22 ]}

CSAは2歳以降はあまり一般的ではありません。10歳から18歳の健康な子供におけるCSAの有病率は30%です。基礎疾患のある子供では、有病率は4～6%です。プラダー・ウィリー症候群（PWS）と診断された子供では、CSAはより一般的で、最大53%の症例で発生する可能性があります。^{[ 22 ]}

研究によると、睡眠時無呼吸の発生率は65歳以上の成人で高くなっています^{[ 21 ]。}これは、高齢者は既存の疾患によりCSAを発症するリスクが高いためです。65歳以上の男性2,911人を対象としたコホート研究では、記録された有病率は7.5%でした^{[ 20 ]} 。CSAのリスクは女性では低く、男性では発生率が高くなっています。ある研究では、CSAの発生率は男性で7.8%、女性で0.3%であり、ホルモンの違いが無呼吸の無呼吸閾値（AT）に影響を与えると述べています^{[ 21 ] 。}