腎性骨異栄養症

腎性骨異栄養症は現在、慢性腎臓病（CKD）患者の骨形態の変化として定義されています。 ^[1]これは、慢性腎臓病-骨ミネラル異常（CKD-MBD） の全身性疾患の骨格成分の1つの尺度です。^{[1] [2] [3]}「腎性骨異栄養症」という用語は、骨疾患と腎不全の関連性が特定されてから60年後の1943年に造られました。 [4 ^{] [5]}

腎性骨異栄養症の従来のタイプ^[6]は、ターンオーバーと石灰化に基づいて次のように定義されています。1) 軽度、ターンオーバーのわずかな増加と正常な石灰化。2) 線維性骨炎、ターンオーバーの増加と正常な石灰化。3) 骨軟化症、ターンオーバーの低下と異常な石灰化。4) 無形成、ターンオーバーの低下と無細胞性。5) 混合、ターンオーバーの増加と異常な石灰化。^[1]「腎臓病：世界的な転帰の改善」レポートでは、CKD患者の骨生検は、骨のターンオーバー、石灰化、および体積（TMVシステム）を測定することによって特徴付ける必要があると示唆しています。^[2]

一方、CKD-MBDは、CKDに起因するミネラルおよび骨代謝の全身性障害として定義され、以下のいずれか、または組み合わせによって現れます：1）カルシウム、リン、PTH、またはビタミンD代謝の異常、2）骨代謝、石灰化、体積、線形成長、または強度の異常（腎性骨異栄養症）、および3）血管またはその他の軟部組織の石灰化。^{[1] [7]}

腎性骨異栄養症では症状が現れない場合もありますが、症状が現れた場合は次のような症状が現れることがあります。

• 骨の痛み^[8]
• 関節痛^{[9] [10]}
• 筋肉痛^[11]
• かゆみ^[11]
• 骨の変形
• 骨折^[12]
• 慢性腎臓病-骨ミネラル代謝異常症（CKD-MBD）^{[1]という広義の概念は、}骨折だけでなく、心血管石灰化、生活の質の低下、CKD患者の罹患率および死亡率の上昇（いわゆる骨血管軸）にも関連しています。^[13]これらの臨床的影響は非常に重要になってきており、科学的なワーキンググループ（ERA CKD-MBDワーキンググループ^[14]など）や国際的な取り組み^[15]では、基礎研究、トランスレーショナル研究、臨床研究を含むこの分野の研究を推進しようとしています。

腎性骨異栄養症は、従来、高リン血症と低カルシウム血症を併発した副甲状腺機能亢進症の結果であると説明されてきたが、これらはいずれも損傷した腎臓によるリン排泄の減少が原因である。^{[出典が必要]}

活性ビタミン D ₃レベルが低いのは、損傷した腎臓がビタミン D _{3 を}活性型であるカルシトリオールに変換できないためであり、さらに低カルシウム血症を引き起こします。現在、線維芽細胞増殖因子 23レベルが高いことが、CKD 患者のカルシトリオール レベル低下の最も重要な原因であると考えられます。^{[引用が必要]}

CKDでは、副甲状腺ホルモンの過剰産生により骨吸収率が上昇し、二次性副甲状腺機能亢進症の骨組織学的徴候が現れる。^{[16]しかし、他の状況では、年齢、民族的起源、性別、ビタミンD、カルシウム塩、}カルシウム模倣薬、ステロイドなどの治療を含む多くの要因により、副甲状腺ホルモンの初期増加と骨リモデリングが過度に遅くなり、骨代謝の低下や無形成骨疾患につながる可能性がある。^{[16] [17]}

透析治療を受けているCKD患者では、現在、骨代謝異常症と骨代謝異常症の両方が同様に観察されており、腎性骨異栄養症のすべてのタイプは、骨折のリスク増加、生活の質の低下、臨床転帰不良と関連している。^[16]

腎性骨異栄養症は、通常、末期腎疾患の治療開始後に診断されますが、CKD-MBDはCKDの早期に始まります。^{[1] [6]進行期では、血液検査で}カルシウムとカルシトリオール（ビタミンD）の減少、リン酸と副甲状腺ホルモンの上昇が 示されます。初期段階では、副甲状腺ホルモンと線維芽細胞増殖因子-23の高値を犠牲にして、血清中のカルシウムとリン酸の値は正常です。X線検査でも腎性骨異栄養症の骨の特徴（骨膜下骨吸収、膝と恥骨結合の軟骨石灰化、骨減少症、骨折）が示されますが、他の疾患との区別が難しい場合があります。これらの骨異常の診断は、現在の臨床、生化学、画像診断法（骨密度の測定を含む）では正しく得られないため、骨生検は、腎性骨異栄養症の正確なタイプを評価するためのゴールドスタンダード分析法であり、現在もそうであり続けています。^{[6] [16]}

• 
  骨膜反応の投影放射線写真（「X線」）。^[18]
• 
  頭蓋骨のすりガラス密度。^[18]
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  CTでは骨硬化の局所領域が示される。^[18]
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  骨盤内の茶色い腫瘍と股関節骨折。^[18]
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  仙腸関節における軟骨下吸収。^[18]
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  椎骨終板に隣接する硬化帯による微妙な「ラガージャージ背骨」のX線写真。^[18]
• 
  同じ症例のCTスキャン。^[18]

診断を確定するには、骨代謝、石灰化、骨量（TMVシステム）^[2]（骨生検）を測定して腎性骨異栄養症を特徴づける必要があります。^[16]腎性骨異栄養症のすべての形態は、同様に骨密度の低下を引き起こす可能性のある他の骨疾患（CKDに関連または関連しない）と区別する必要があります。

• 骨粗鬆症^[19]
• 骨粗鬆症^[20]
• 骨軟化症^[21]
• 腫瘤形成病変が存在する場合、褐色腫瘍が第一選択の診断として考慮されるべきである。 ^{[22] [23]}

腎性骨異栄養症の治療法には以下のものがある：^[要出典]

• カルシウムおよび/または天然ビタミンDの補給
• 食事中のリン酸（特に添加物に含まれる無機リン酸）の制限
• リン酸結合剤、例えば炭酸カルシウム、酢酸カルシウム、塩酸セベラマーまたは炭酸セベラマー、炭酸ランタン、スクロオキシ水酸化鉄、クエン酸鉄など
• 活性型ビタミンD（カルシトリオール、アルファカルシドール、パリカルシトール、マキサカルシトール、ドキセルカルシフェロールなど）
• シナカルセト
• 腎移植
• 週5回の血液透析は有益であると考えられている^[24]
• 対症療法による屈折異常末期疾患に対する副甲状腺摘出術^[25]

腎性骨異栄養症は、腎移植後に回復することが観察されている。腎性骨異栄養症は、従来の血液透析スケジュールを伴う慢性疾患である。 ^[24]しかし、腎性骨異栄養症を含むCKD-MBDのより広い概念^[1]は、骨疾患や骨折リスクの増加だけでなく、心血管石灰化、生活の質の低下、CKD患者の罹患率および死亡率の増加（いわゆる骨血管軸）にも関連していることを考慮することが重要である。^[13]実際、骨は現在、CKD-MBDの中心にある新しい内分泌器官と考えられるかもしれない。^[26]

• 腎性骨異栄養症 - NKUDIC、NIH