尿毒症

尿毒症とは、血液中の尿素濃度が高い状態を指します。尿素は尿の主要成分の一つです。尿毒症は、通常は尿中に排泄される尿素やクレアチニンなどのアミノ酸およびタンパク質代謝の最終産物が血液中に過剰に存在する状態と定義できます。尿毒症症候群は、腎不全（腎機能不全とも呼ばれる）の末期の臨床症状と定義できます。 ^{[ 1 ]}これは、腎臓の排泄機能、調節機能、および内分泌機能が不十分なために生じる徴候、症状、および検査結果です。^{[ 2 ]}尿毒症と尿毒症症候群は、腎不全の結果として生じる非常に高い血漿尿素濃度を示すために、互換的に使用されてきました。^{[ 1 ]}この記事の残りの部分では、前者の表記を使用します。

窒素血症は、尿素濃度が高いものの、化学的に異常を測定できるものの、まだ症状を引き起こすほど重篤ではない、類似した軽症の状態です。尿毒症は、重度の窒素血症の病理学的および症状的発現を指します。^{[ 1 ]}

進行性の腎機能低下を伴う尿毒症の発症時期は特定されていません。腎機能が50%未満（すなわち、糸球体濾過率[GFR]が50～60mL/分）で30歳以上の人は、ある程度の尿毒症を発症する可能性があります。これは、米国ではGFRが60mL/分未満の約800万人が尿毒症の症状を呈していることを意味します。^{[ 3 ]} 疲労などの症状は非常に曖昧な場合があり、腎機能障害の診断を困難にしています。治療は透析または腎移植で行うことができますが、一部の患者は代わりに症状のコントロールと保存的治療を選択します。^{[ 3 ]}

尿毒症の典型的な兆候は、進行性の衰弱と易疲労、吐き気と嘔吐による食欲不振、筋萎縮、振戦、精神機能の異常、頻繁な浅い呼吸、および代謝性アシドーシスです。透析または腎移植による介入がなければ、腎不全による尿毒症は進行し、昏迷、昏睡、および死に至ります。^{[ 2 ]}尿毒症は主に腎不全の結果であるため、その兆候と症状は、腎不全の他の兆候と症状と同時に発生することがよくあります。^{[ 4 ]}

糸球体濾過率（GFR）は、1分間に腎臓で濾過される血漿量をミリリットル単位で測定したものです。GFRが低下すると、予後が悪化します。透析によって、その影響の一部は一時的ではありますが回復させることができます。

血中尿素濃度の上昇を引き起こす病態は、腎前性、腎性、腎後性の3つの異なるカテゴリーに分類される。

腎前性窒素血症は、腎臓への血流低下（例：低血圧、うっ血性心不全、ショック、出血、脱水）または高タンパク食やタンパク質異化亢進（例：ストレス、発熱、重篤な疾患、コルチコステロイド療法、消化管出血）による肝臓での尿素産生増加によって引き起こされる可能性がある。 ^{[ 1 ]}

腎臓疾患の原因としては、腎機能の低下が挙げられます。これには、急性および慢性腎不全、急性および慢性糸球体腎炎、尿細管壊死、その他の腎臓疾患が含まれます。^{[ 1 ]}

腎後性原因は尿素排泄の低下によるものと考えられる。これは結石、膀胱や前立腺の腫瘍、重度の感染症などによる尿路閉塞が原因である可能性がある。 ^{[ 1 ]}

詳細かつ正確な病歴聴取と身体診察は、尿毒症が急性か慢性かを判断するのに役立ちます。急性尿毒症の場合、原因を特定して除去することで、適切に治療すれば正常な腎機能が回復する可能性が高くなります。^{[ 8 ]}

尿毒症は、体内に様々な化合物が蓄積される原因となります。腎機能が低下すると、これらの化合物が危険なレベルまで蓄積される可能性があります。これまでに90種類以上の化合物が特定されています。これらの化合物の中には、人体に毒性を持つものもあります。

尿素は1797年から1808年の間に結晶化され、同定された。^{[ 12 ]}この時期に尿素が尿中アンモニアの源であると仮説が立てられ、1817年に確認された。過剰な尿素が特定の障害を引き起こす可能性があると仮説が立てられた。その後1821年に、体内で尿素が生成され、腎臓によって排泄されることが確認された。^{[ 12 ]} 1827年に尿素が初めて実験室で合成され、尿素の組成が確認され、合成された最初の生物学的物質となった。1856年には、タンパク質の酸化により試験管内で尿素が生成された。1827年にアンリ・デュトロシェが半透膜を通して小さな分子を大きな分子から分離することを発見し、透析のアイデアの種を蒔いた。^{[ 12 ]} 1829年と1831年には、特定の患者で血中尿素が上昇しているという確証が得られた。また、これによって害が生じる可能性も示唆されました。後の研究では、昏睡や痙攣などの重篤な神経障害は、脳の全身性浮腫を含む身体所見とは相関しないことが示唆されました。これは、尿毒症が血液中毒の一種であることを示唆しました。^{[ 12 ]} 1851年、ET Frerichは臨床的尿毒症症候群について記述し、毒性が原因のメカニズムであると示唆しました。1856年にJ. Picardは、血中尿素を再現性よく測定する高感度な方法を開発しました。彼は、腎動脈と腎静脈の間で尿素濃度が40%減少することを検出しました。この研究により、腎不全が血中尿素の増加と一致するという事実が確固たるものとなりました。J. PicardとET Frerichの研究により、尿毒症という用語が普及しました。^{[ 12 ]}

尿毒症の口腔症状は、腎疾患患者の最大90%に見られる。患者は、口の中にアンモニアのような味や臭い、口内炎、歯肉炎、唾液分泌量の減少、口腔乾燥症、耳下腺炎などの症状を示すことがある。^{[ 13 ]}

腎不全の初期症状の 1 つは尿毒症性口臭です。これは、唾液中の尿素濃度が高く、その後アンモニアに分解されることで口の中にアンモニア臭が生じるものです。^{[ 13 ]}血中尿素窒素 (BUN) 値が上昇すると、尿毒症性口内炎を発症する可能性があります。尿毒症性口内炎は、口の中に赤みと膿疱を伴う偽膜または明らかな潰瘍として現れます。これらの病変は、高 BUN 値 (>150 mg/dL) に関連している可能性があり、薬物治療で BUN 値が低下すると自然に消失します。これは、組織抵抗の喪失と外傷の影響に対する抵抗力の低下が原因と考えられています。^{[ 13 ]}さらに、患者は尿毒症性霜と呼ばれるまれな症状を発症する可能性があります。これは、汗や唾液の蒸発後に上皮表面に残った尿素結晶の残留物、または唾液分泌量の減少の結果として皮膚や口の中に見られる白い斑点です。^{[ 13 ]}口腔乾燥症は一般的な口腔所見です。これは、唾液腺の直接的な関与、化学的炎症、脱水、口呼吸の組み合わせによって生じます。^{[ 13 ]}これは、水分摂取の制限、薬物療法の副作用、または唾液分泌量の低下が原因である可能性があります。^{[ 14 ]}場合によっては、唾液腺の腫れも見られます。^{[ 13 ]}

腎疾患患者では、エリスロポエチンの減少による貧血のため、口腔粘膜の蒼白がみられることがある。尿毒症は血小板凝集の変化を引き起こす可能性がある。この状況は、血液透析におけるヘパリンやその他の抗凝固剤の使用と相まって、これらの患者が口腔内の斑状出血、点状出血、および出血を起こしやすくなる原因となる。 ^{[ 14 ]}また、粘膜炎や舌炎を引き起こし、舌や口腔粘膜の痛みや炎症につながることもある。さらに、患者は味覚異常（味覚障害）を経験したり、細菌感染症やカンジダ症にかかりやすくなることもある。カンジダ症は、全身性免疫抑制のため、腎移植患者でより頻繁にみられる。^{[ 14 ]}

腎疾患のある小児では、乳歯と永久歯のエナメル質形成不全が観察されている。歯の発育異常は、代謝障害が発生する年齢と相関している。例えば、乳歯の白または茶色の変色という形でのエナメル質形成不全は、早期発症の腎疾患のある幼児によく見られる。 ^{[ 14 ]}口腔衛生不良、炭水化物の多い食事、疾患関連の衰弱、エナメル質形成不全、唾液分泌量の低下、長期の投薬は、虫歯形成のリスク増加に寄与する。^{[ 14 ]}しかし、患者は通常、特に小児では虫歯活動が低い。^{[ 13 ]}これは、唾液中の尿素窒素とリン酸の濃度が高いため、緩衝作用が強くアルカリ性の唾液が存在するためである。唾液のpHは通常、エナメル質の脱灰が起こる臨界pHレベルを超えており、これが虫歯の形成を防ぐのに役立つ。^{[ 14 ]}さらに、歯髄狭窄や石灰化は腎疾患患者によく見られる所見である。^{[ 14 ]}透析を受けている患者の場合、透析治療による吐き気や嘔吐が重度の歯の浸食につながる可能性がある。^{[ 13 ]}

腎不全の患者を治療する際、歯科医は完全な病歴を収集し、特に末期腎不全に関連する疾患、処方された用量の薬剤、血液検査値、実施された透析のタイミングと種類に注意を払う必要があります。^{[ 15 ]}これらの側面は、必要に応じて腎臓専門医と直接話し合うことができます。薬剤やその他の治療面の変更は、事前に腎臓専門医の同意を得る必要があります。^{[ 16 ]}

このような患者に対する歯科検査は、歯、歯周組織、粘膜組織の非侵襲的な完全評価からなり、診断プロセスを支援するためにレントゲン写真が使用されます。感染の可能性のあるすべての病巣を捕捉する必要があります。これには、歯周病変、歯内病変、残存根、部分的に萌出した第三大臼歯、位置異常のある第三大臼歯、インプラント周囲炎、粘膜病変が含まれます。歯周炎が疑われる場合は、歯周チャートを記録する必要があります。矯正装置は、口腔衛生を妨げない限り維持できます。^{[ 15 ]}

尿毒症は、腎不全のために透析を受けている患者によく見られます。血液透析患者の場合、治療スケジュールを決定することが重要です。血液透析の翌日に歯科治療を開始すべき理由はいくつかあります。血液中に尿毒症毒素が蓄積しておらず、循環ヘパリンが存在しないためです。患者は通常気分が悪く、血液がヘパリン化されているため、過度の出血を引き起こす可能性があるため、血液透析と同じ日に治療を開始すべきではありません。腹膜透析を受けている患者の場合、急性腹膜感染症の場合を除いて、歯科治療の禁忌はありません。急性腹膜感染症の場合は、選択的処置を延期する必要があります。^{[ 13 ] [ 16 ]}

患者の体位調整には特に注意を払い、血液透析用の血管アクセスがある腕が圧迫されないようにする必要があります。動静脈瘻（AV瘻）のある腕には、注射や血圧測定を行ってはなりません。AV瘻が脚にある場合は、静脈還流が阻害される可能性があるため、患者は長時間座ることを避けるべきです。長時間の歯科処置中は、脚にAV瘻がある患者には、1時間ごとに短い歩行や立位をさせてあげる必要があります。

尿毒症や腎不全でよく見られる過剰出血の場合には、止血補助剤を投与すべきである。術後出血の管理には、一次閉鎖法と局所止血剤を日常的に使用すべきである。処置中および処置後の出血を減らすために、トラネキサム酸をうがい薬として、または経口投与することができる。^{[ 13 ] [ 16 ]}

透析を受けている患者は、多数の輸血や腎不全に関連する免疫抑制にさらされるため、ヒト免疫不全ウイルス（HIV）やB型肝炎、C型肝炎に感染するリスクが高くなります。歯科診療所での交差汚染を避け、歯科医療従事者への感染リスクを防ぐために、感染制御対策を講じることが重要です。^{[ 16 ]}

ほとんどの薬剤は、少なくとも部分的には腎臓によって体から排泄されます。腎不全は、通常尿中に排泄される薬剤の血漿半減期を延長させ、毒性の増加につながります。通常安全に投与される多くの薬剤は、腎機能が低下した患者には投与できません。他の薬剤は、減量して投与することができます。ただし、透析を受けている患者では、薬剤の血漿半減期が短縮されることが観察されます。^{[ 13 ]}アミノグリコシド系およびテトラサイクリン系の抗生物質は、腎毒性があるため避ける必要があります。選択する抗生物質は、ペニシリン、クリンダマイシン、セファロスポリンであり、治療域が拡大しても通常の用量で投与できます。^{[ 16 ]}鎮痛剤としては、発作性疼痛の場合、パラセタモールが第一選択薬です。アスピリンは抗血小板作用があるため、尿毒症患者での使用は避けるべきです。^{[ 16 ]}腎疾患患者の薬物療法における課題は、治療効果のない投与量や毒性を避けるために、薬剤の治療レベルを狭い範囲内に維持することである。^{[ 13 ]}

• 尿毒症、WebMD.com