持続性脊椎痛症候群

2005年のCohenによるレビューでは、「SI関節は、軸性腰痛患者の推定15%から25%において、実際に存在するが過小評価されている疼痛発生源である」と結論付けられている。^{[ 35 ]} Haらによる研究では、画像診断に基づくと、腰椎固定術後のSI関節変性の発生率は術後5年で75%であることが示されている。^{[ 36 ]} DePalmaおよびLiliangらによる研究では、診断ブロックに基づくと、腰椎固定術後の患者の40～61%がSI関節機能障害の症状を示していることが示されている。^{[ 37 ] [ 38 ]}

最近の研究では、痛みや機能障害の軽減を目的とする脊椎手術の場合、喫煙者は必ず失敗するとされています。多くの外科医は、喫煙を脊椎手術の絶対的禁忌と考えています。ニコチンは、カルシトニン抵抗性の誘導と骨芽細胞機能の低下により、骨代謝に干渉するようです。また、細い血管の直径を制限し、瘢痕形成の増加につながる可能性もあります。^{[ 39 ] [ 40 ] [ 41 ] [ 42 ] [ 43 ] [ 44 ] [ 45 ]}

喫煙、腰痛、およびあらゆる種類の慢性疼痛症候群の間には関連性がある。 ^{[ 46 ] [ 47 ] [ 40 ] [ 48 ] [ 49 ]}

デンマークの脊椎手術患者426人を対象とした報告では、喫煙は脊椎固定術と患者の全体的な満足度に悪影響を及ぼすが、機能的結果には測定可能な影響がないことが示された。^{[ 50 ]}

術後の禁煙が、脊椎固定術後の転帰に対する喫煙の影響を逆転させるのに役立つという仮説的仮定の検証が行われている。患者が術直後に喫煙をやめれば、成功にプラスの影響を与える。^{[ 51 ]}

思春期の喫煙習慣は若年成人の腰痛と関連していた。喫煙年数は女子において曝露反応関係を示した。^{[ 52 ]}

最近の研究では、喫煙が血清ヒドロコドン濃度に悪影響を及ぼすことが示唆されています。処方医は、喫煙者の中には血清ヒドロコドン濃度が検出されない場合があることを認識しておく必要があります。^{[ 53 ]}

デンマークで行われた、文献中の多くの報告をレビューした研究では、喫煙は腰痛の原因ではなく、弱いリスク指標とみなすべきであると結論付けられました。多数の疫学研究では、喫煙と腰痛の関連性が報告されていますが、アプローチと研究結果のばらつきにより、この文献を整合させることは困難です。^{[ 54 ]} National Spine Network の腰椎手術を受けた 3482 人の患者を対象とした研究では、(1) 喫煙、(2) 補償、(3) 自己申告による全体的な健康状態の悪さ、(4) 既存の心理的要因の併存疾患が、失敗のリスクが高いことを予測しました。術後 3 か月と 1 年で追跡調査が行われました。術前のうつ病は、予後が良くない傾向がありました。^{[ 55 ]}

喫煙は術後感染症の発生率を高め、癒合率を低下させることが示されている。ある研究では、術後感染症の90%が喫煙者に発生し、創傷周囲の筋壊死（筋肉の破壊）も認められた。^{[ 56 ] [ 57 ]}

あるレベルの椎間板を除去すると、後日別のレベルで椎間板ヘルニアが発生する可能性があります。椎間板を完全に切除しても、安全に除去できない椎間板の 30 ～ 40% が残ります。この残存した椎間板物質は、手術後しばらくして再ヘルニアを起こす可能性があります。後方椎弓切除術/椎間板切除術による椎間板除去によって、腹部および後腹膜腔のほぼすべての主要構造が、ある時点で損傷を受けています。これらのうち最も顕著なのは、椎間板の前部に近接する左内腸骨静脈の裂傷です。 ^{[ 58 ] [ 59 ]}初期の研究では、椎間板手術後に同じまたは別の神経根パターンで再発する痛みが 50% にも達しました。^{[ 60 ] [ 61 ]}腰椎手術後症候群の最も一般的な原因は、最初に手術したのと同じレベルでの椎間板ヘルニアの再発です。2回目の手術で迅速に除去すれば治癒する可能性があります。再発性椎間板ヘルニアの臨床像は、通常、かなりの無痛期間を伴います。しかし、身体所見が欠如している場合があり、詳細な病歴聴取が必要です。^{[ 62 ] [ 63 ] [ 64 ] [ 65 ]}新しい症状が現れるまでの期間は、短い場合も長い場合もあります。実際の病変が存在する場合でも、下肢伸展挙上テストなどの診断徴候が陰性となることがあります。^{[ 61 ] [ 66 ]}脊髄造影検査で陽性所見が認められた場合、新しい椎間板ヘルニアを示している可能性がありますが、単に新しい椎間板を模倣した術後瘢痕の状態を示している可能性もあります。新しいMRI画像技術により、このジレンマがいくらか明確になりました。^{[ 62 ] [ 63 ] [ 67 ] [ 68 ] [ 69 ]}逆に、術後瘢痕が存在する場合、再発性椎間板を検出することは困難です。脊髄造影検査では椎間板疾患の再発を完全に評価するには不十分であり、CTスキャンまたはMRIが必要である。組織密度の測定が役立つ場合がある。^{[ 12 ] [ 67 ] [ 70 ] [ 71 ] [ 72 ]}

椎間板ヘルニアに対する椎弓切除術の合併症は重大なものとなる可能性があるが、ダートマス医科大学の支援を受けて発表された数千人の患者を対象とした2008年の研究では、4年間の追跡調査の結果、腰椎椎間板ヘルニアの手術を受けた患者は、就労状況を除くすべての主要および副次的アウトカムにおいて、手術を受けなかった患者よりも大きな改善を達成したと結論付けられた。^{[ 73 ]}

脊柱管狭窄症は、椎間板ヘルニアに対する椎弓切除術後、または脊柱管狭窄症の原疾患に対する手術後に発生する晩期合併症である可能性がある。^{[ 12 ] [ 74 ] [ 75 ]}メイン州の研究では、8～10年間の追跡調査を完了した腰部脊柱管狭窄症患者において、腰痛の軽減、主な症状の改善、および現在の状態に対する満足度は、最初に外科的治療を受けた患者と非外科的治療を受けた患者で同様であった。しかし、脚の痛みの軽減と腰に関連する機能状態の向上は、最初に外科的治療を受けた患者に引き続き有利であった。^{[ 76 ]}

フィンランドで行われた脊柱管狭窄症の大規模研究では、術後の就労能力の予後因子は、術前の就労能力、50歳未満、および過去に腰の手術を受けていないことであることがわかった。非常に長期の結果（平均追跡期間12.4年）は、患者の68%（女性59%、男性73%）で優良であった。さらに、縦断的追跡調査では、1985年から1991年の間に結果が改善した。この非常に長期の追跡調査期間中に特別な合併症は現れなかった。術前脊髄造影で完全または部分的な閉塞があった患者は最良の結果を得た。さらに、閉塞性狭窄のある患者は、縦断的追跡調査中に結果が著しく改善した。CTスキャンで術後狭窄が観察されたのは90人の患者のうち65%で、23人（25%）は重度であった。しかし、この手術による減圧の成否は、患者の主観的な障害、歩行能力、または痛みの重症度とは相関しなかった。以前の腰部手術は、手術結果に強い悪影響を及ぼした。この影響は、術前の脊髄造影検査で完全にブロックされた患者で非常に顕著であった。最後の 2 つの手術の間隔が 18 か月以上であった場合、以前に腰部手術を受けた患者の手術結果は、以前に腰部手術を受けていない患者の手術結果と同様であった。^{[ 77 ]}

術後のMRIで狭窄が認められる場合、患者が経験する症状に比べると、その価値は限られていると思われる。患者の改善に対する認識は、術後のMRIにおける構造的所見よりも、長期的な手術結果との相関がはるかに強かった。変性所見は、狭窄所見よりも患者の歩行能力に大きな影響を与えた。^{[ 78 ] [ 79 ]}

腰部脊柱管狭窄症の手術を受けた患者では術後の放射線学的狭窄が非常に多く見られましたが、これは臨床的エンドポイントとは相関していませんでした。臨床医は、腰部脊柱管狭窄症の手術を受けた患者において、臨床症状と徴候を術後のCT所見と照合する際には注意が必要です。^{[ 80 ]}

ジョージタウン大学の研究では、1980年から1985年の間に腰部脊柱管狭窄症に対する減圧手術を受けた100人の患者について報告した。術後脊柱管狭窄症の患者4人も含まれていた。88人の患者で5年間の追跡調査が行われた。平均年齢は67歳で、80%が60歳以上であった。併存疾患の発生率は高かったが、主な障害は神経症状を伴う腰部脊柱管狭窄症であった。当初は成功率が高かったが、神経症状の再発と腰痛の持続により、失敗例が増加した。5年後には、この数は対象集団の27%に達し、ほとんどの患者の予測寿命内で失敗率が50%に達する可能性があることを示唆している。 26例の失敗のうち、16例は神経学的合併症の再発によるもので、8例は新たな狭窄部位で、8例は手術部位で発生した。これらの16例のうち12例では再手術が成功したが、2例は3回目の手術が必要であった。 5年後の脊椎すべり症の発生率は、手術失敗例（26例中12例）の方が手術成功例（64例中16例）よりも高かった。脊椎すべり症性狭窄は、減圧後数年以内に再発する傾向があった。年齢や合併症のため、このグループでは固定術の達成が困難な場合がある。^{[ 81 ]}

腰椎手術を受けた患者のごく一部が術後感染症を発症します。ほとんどの場合、これは重篤な合併症であり、最終的な改善や将来の就労可能性にとって良い兆候ではありません。外科文献の報告によると、感染率は0%からほぼ12%までとされています。^{[ 82 ] [ 83 ] [ 84 ] [ 85 ] [ 86 ] [ 87 ] [ 88 ] [ 89 ] [ 90 ] [ 91 ] [ 92 ] [ 93] [ 94 ] [ 95 ] [ 96 ] [ 97 ]手術}の複雑さや手術時間が長くなるにつれて、感染の発生率も高くなる傾向があります。金属インプラント（器具）の使用は、感染のリスクを高める傾向があります。感染増加に関連する因子には、糖尿病、肥満、栄養失調、喫煙、過去の感染、関節リウマチ、免疫不全などがあります。^{[ 98 ] [ 99 ] [ 100 ] [ 101 ] [ 102 ] [ 103 ]}過去の創傷感染は、さらなる手術でそのような患者が改善する可能性が低いため、それ以上の脊椎手術の禁忌とみなされるべきです。^{[ 104 ] [ 105 ] [ 106 ] [ 107 ] [ 108 ] [ 109 ]}抗菌薬予防は腰椎手術における手術部位感染を減らしますが、その使用は様々です。CDCガイドラインを使用した日本の研究では、感染率は0.7%で、単回投与群では0.4%、複数回投与群では0.8%でした。以前は5～7日間抗生物質を使用していたが、手術当日の予防に関するCDCガイドラインを採用した後、感染率に有意な差は見られなかった。1回の投与で腰椎手術感染の予防に効果があった。^{[ 110 ]}

椎間板切除のための椎弓切除術後の硬膜外瘢痕は、再発性坐骨神経痛または神経根症の再手術時によく見られる特徴である。^{[ 62 ]}瘢痕が脊柱管ヘルニアまたは再発性脊柱管狭窄症に関連している場合、比較的よく見られ、60% 以上の症例で発生する。一時期、硬膜上に脂肪移植片を配置することで術後瘢痕を防ぐことができると理論づけられていた。しかし、当初の熱意は薄れた。^{[ 111 ] [ 112 ] [ 113 ] [ 114 ] [ 115 ]} 2 個以上の椎骨を含む広範囲の椎弓切除術では、術後瘢痕は正常である。それは、 L5およびS1 神経根の周囲で最もよく見られる。^{[ 116 ] [ 117 ] [ 118 ]}

線維性瘢痕は、くも膜下腔内の合併症としても起こり得ます。これは、検出および評価が非常に困難であることが知られています。磁気共鳴画像法が開発される以前は、くも膜炎の存在を確認する唯一の方法は、硬膜を開くことでした。CT スキャン、パントパケ、そして後にメトリザミド脊髄造影法の時代には、放射線学的所見に基づいてくも膜炎の存在を推測することができました。メトリザミド導入以前の脊髄造影法がくも膜炎の原因となることがよくありました。また、重度の椎間板ヘルニアまたは脊柱管狭窄症による長期的な圧迫によっても引き起こされる可能性があります。^{[ 63 ] [ 62 ] [ 119 ] [ 120 ] [ 65 ]}同じ患者に硬膜外瘢痕とくも膜炎の両方が存在することは、おそらくかなり一般的です。くも膜炎は、髄膜とくも膜下腔の炎症を示す広義の用語です。感染性、炎症性、腫瘍性など、さまざまな原因が存在します。感染性の原因には、細菌、ウイルス、真菌、寄生虫が含まれます。非感染性の炎症性プロセスには、手術、髄腔内出血、脊髄造影剤、麻酔薬（クロロプロカインなど）、ステロイド（デポメドロールやケナログなど）などの髄腔内（硬膜管内）への薬剤投与が含まれます。最近では、医原性くも膜炎は、誤って髄腔内に投与された硬膜外ステロイド注射の誤った位置に起因するとされています。すべてのステロイド注射剤に含まれる防腐剤と懸濁剤は、くも膜炎、麻痺、死亡などの重篤な有害事象の報告により、米国食品医薬品局（FDA）によって硬膜外投与が適応外とされていますが、現在では、化学性髄膜炎の初期段階に続いて、この疾患の発症に直接関連していることが明らかになっています。^{[ 121 ] [ 122 ] [ 123 ] [ 124 ]}

新生物には、乳がんや肺がん、黒色腫、非ホジキンリンパ腫などの全身性腫瘍の血行性転移が含まれます。新生物には、膠芽腫、髄芽腫、上衣腫、脈絡叢癌などの原発性中枢神経系（CNS）腫瘍からの脳脊髄液（CSF）への直接播種も含まれます。厳密に言えば、腰椎手術後症候群におけるクモ膜炎の最も一般的な原因は、感染性でも癌でもありません。手術または基礎疾患による非特異的な瘢痕形成が原因です。^{[ 125 ] [ 126 ] [ 127 ] [ 128 ] [ 129 ] [ 130 ] [ 131 ] [ 132 ]}

神経根の裂傷、焼灼や牽引による損傷は慢性疼痛につながる可能性があるが、これを特定することは難しい場合がある。椎間板、骨（骨棘）、瘢痕などの持続的な因子による神経根の慢性的な圧迫も、神経根を永久的に損傷する可能性がある。初期病変によって引き起こされた、または手術後に発生した硬膜外瘢痕も神経損傷の一因となる可能性がある。腰痛治療失敗患者を対象としたある研究では、57%の症例で病変の存在が手術を行った部位と同じ部位にあることが確認された。残りの症例では、異なる部位、または反対側に病変が発生したが、手術を行った部位と同じレベルであった。理論的には、腰痛治療失敗患者はすべて、適切な治癒期間後も症状が持続する原因となる何らかの神経損傷または障害を抱えている。^{[ 60 ] [ 61 ] [ 133 ]}

ウィスコンシン大学の慢性疼痛患者を対象とした研究では、メタドンはオピオイド依存症の治療薬として最もよく知られているが、メタドンは効果的な鎮痛作用も有することがわかった。他のオピオイドで十分な鎮痛効果が得られない、または耐え難い副作用を経験する患者、あるいは神経因性疼痛と診断された患者は、鎮痛薬としてメタドンに切り替えることで恩恵を受ける可能性がある。特に呼吸抑​​制や死亡といった副作用があるため、慢性疼痛患者の鎮痛療法としてメタドンを検討する医療従事者にとって、メタドンの薬理学的特性に関する基礎知識は不可欠である。 ^{[ 137 ]}

坐骨神経痛（背中の痛みで、臀部から脚にかけて放散する）があり、椎間板ヘルニアによる神経根の喪失が明確に臨床的に確認できる患者は、腰痛のある患者よりも術後の経過が良好です。神経根を圧迫する特定の椎間板ヘルニアが特定できない場合、手術の結果は期待外れになる可能性が高いです。労災補償、不法行為訴訟、またはその他の補償制度に関わっている患者は、手術後の経過が悪くなる傾向があります。脊柱管狭窄症の手術は、広範囲にわたって行われ、症状が現れてから1年以内に行われると、通常は良好な結果が得られます。^{[ 12 ] [ 61 ] [ 138 ] [ 139 ] [ 140 ]}

オークランダーとノースは、脊椎手術後症候群を、脊椎に対する1回以上の手術後に生じる慢性疼痛と定義している。彼らは、患者と外科医の関係について、以下の特徴を明らかにした。

1. 患者は痛みの緩和を求めて外科医にますます強い要求をするようになる。手術が望ましい結果を達成できなかった場合、外科医は治療を提供する強い責任感を感じるかもしれない。
2. 患者は治療の失敗にますます怒りを募らせ、訴訟を起こす可能性もある。
3. オピオイド鎮痛薬の使用が増加する傾向があり、これは習慣性や依存性を引き起こす可能性がある。
4. 高額な保存的治療は失敗する可能性が高いため、外科医は、たとえこれも失敗する可能性が高いとしても、さらなる手術を試みるよう説得される。
5. 障害期間が長くなるにつれて、有給雇用に復帰できる可能性は低下する。
6. 障害状態を維持することによる経済的インセンティブは、回復することによるインセンティブを上回ると認識される可能性がある。^{[ 141 ]}

障害補償や労災補償の財源がない場合、他の心理的要因が患者の手術からの回復能力を制限する可能性があります。一部の患者は、回復を望み、担当医師が最善を尽くしたにもかかわらず、「慢性疼痛」のカテゴリーに分類されるという不運に見舞われます。^{[ 142 ] [ 143 ] [ 144 ] [ 145 ] [ 146 ] [147][ 148 ] [ 149 ] [ 150 ] [ 151 ] [ 152 ]}侵襲性の低い手術でさえ、一律に成功するわけではありません。約30,000～40,000人の^椎弓切除術を受け^{た患者は、}症状の緩和が得られないか、症状が再発します。^{[ 153 ]}侵襲性の低い別の脊椎手術である経皮的椎間板手術では、再手術率が65%にも達すると報告されています。^{[ 154 ]}したがって、FBSが医学界および外科界によるさらなる研究と注目に値する重要な医学的問題であることは驚くべきことではない。^{[ 22 ] [ 23 ]}

腰椎全椎間板置換術は、もともと腰椎固定術（融合術）の代替として考案されました。この手術は、米国とヨーロッパの両方で大きな興奮と高い期待をもって迎えられました。2004年後半、最初の腰椎全椎間板置換術が米国食品医薬品局の承認を受けました。ヨーロッパではより多くの経験がありました。それ以来、当初の興奮は懐疑と懸念に変わりました。^{[ 155 ] [ 156 ] [ 157 ] [ 158 ] [ 159 ] [ 160 ] [ 161 ]}全椎間板置換術の再手術に対するさまざまな失敗率と戦略が報告されています。^{[ 162 ]}

脊椎疾患の治療における人工椎間板置換術または全椎間板置換術の役割は、依然として不明確で不明瞭である。^{[ 163 ]}医師の経験が最小限または不足している可能性があるため、新しい技術の評価は困難または不可能である。患者の期待が歪んでいる可能性がある。^{[ 164 ] [ 165 ]}人工椎間板置換術の明確な適応を確立することは困難であった。最近の研究では、椎間板置換術を受けた患者の100%が椎間板置換術の少なくとも1つの禁忌を有していたことが示されているため、これは置換手術または椎間板固定術の代替手段ではない可能性がある。^{[ 166 ] [ 167 ] [ 168 ]}椎間板置換術の役割は、今日の文献で定義されていない新しい適応症または現在の禁忌の緩和から生じる必要がある。^{[ 163 ]}

リーガンによる研究では、CHARITE ディスクを使用した場合、L4-5 と L5-S1 での置換の結果は同じであることがわかった。しかし、ProDisc II は L5-S1 よりも L4-5 でより良好な結果を示した。^{[ 169 ] [ 170 ]}

いくつかの研究では、若年であることがより良い結果を予測する因子であった。^{[ 160 ] [ 171 ] [ 172 ]}他の研究では、若年であることが負の予測因子であるか、予測値がないことが判明している。^{[ 173 ] [ 174 ] [ 175 ] [ 176 ] [ 177 ]}高齢の患者は合併症が多くなる可能性がある。^{[ 176 ]}

以前の脊椎手術は、椎間板置換術に様々な影響を与えます。いくつかの研究では、悪影響があると報告されています。^{[ 173 ] [ 178 ] [ 179 ] [ 180 ] [ 177 ] [ 181 ]}他の研究では、影響がないと報告されています。^{[ 182 ] [ 171 ] [ 175 ] [ 180 ] [ 183 ] ​​[ 160 ]}多くの研究は、結論が出ていません。^{[ 173 ]}現在の証拠では、椎間板置換術の現状について明確な結論を出すことはできません。^{[ 163 ]}

腰痛手術後症候群の患者の多くは、腰と脚の慢性的な痛みに著しく苦しんでいます。これらの患者の多くは、何らかの電気刺激療法で治療されます。これは、背中の皮膚に貼る経皮的電気神経刺激装置、または脊髄に直接接触する電気プローブを備えた神経刺激装置を背中に埋め込む方法のいずれかです。また、慢性疼痛患者の中には、フェンタニルや麻薬パッチを使用する人もいます。これらの患者は一般的に重度の障害を抱えており、神経刺激療法を適用することでその障害が軽減されると結論付けるのは非現実的です。たとえば、神経刺激療法によって患者が競争力のある仕事に復帰できるほど改善するとは考えにくいです。神経刺激療法は緩和療法です。経皮的電気神経刺激装置は、メルザックとウォールの疼痛理論で説明されているように、神経伝達を遮断することによって作用します。 ^{[ 184 ]}埋め込み型神経刺激療法の成功率は25%から55%と報告されています。成功は、痛みの相対的な減少として定義されます。^{[ 185 ]}

限られた症例シリーズでは、カイロプラクティック治療を受けた腰椎手術失敗患者の改善が示されています。^{[ 186 ] [ 187 ] [ 188 ]}

骨を除去しない小規模な手術（内視鏡下経椎間孔腰椎椎間板切除術および再建術など）では、椎弓切除術後症候群は発生しない。^{[ 189 ]}

画期的なカナダの研究で、ワデルらは労災補償の事例における再手術の価値と職場復帰について報告した。彼らは、脊椎手術を受けた労働者は職場復帰に時間がかかると結論付けた。2回の脊椎手術を受けた後は、いかなる種類の有給雇用にも復帰できる人はほとんどいない。2回の脊椎手術の後、労災補償制度のほとんどの人は、さらに手術を受けても改善しない。3回目の手術後には、ほとんどの人が悪化する。^{[ 191 ]}

労災補償の対象となる業務上の負傷に伴う腰痛のエピソードは、通常短期間で治まります。しかし、そのようなエピソードの約10%は単純なものではなく、手術を行わなくても慢性化して日常生活に支障をきたす腰痛へと悪化します。^{[ 192 ] [ 193 ]}

仕事への不満や身体的要求に対する個人の認識は、回復時間の延長や全く回復しないリスクの増加と関連しているという仮説が立てられている。 ^{[ 194 ]}個人の心理的および社会的労働要因、ならびに労働者と雇用主の関係も、回復時間と回復率に関連している可能性が高い。^{[ 195 ] [ 196 ] [ 197 ]}

フィンランドで行われた、手術で脊柱管狭窄症の治療を受けた患者の職場復帰に関する研究では、以下のことが明らかになった。

1. 手術前に退職していた患者で、術後に職場復帰した者はいなかった。
2. 女性の術後就労能力を予測する変数としては、手術時に就労可能な状態であったこと、手術時の年齢が50歳未満であったこと、腰部脊柱管狭窄症の症状の持続期間が2年未満であったことが挙げられる。
3. 男性の場合、これらの変数は、手術時に就労可能であること、手術時の年齢が50歳未満であること、過去に手術を受けていないこと、および手術の範囲が椎弓切除術1回以下であることでした。

実際、腰部脊柱管狭窄症手術後の女性と男性の労働能力に差はありません。労働能力を最大限に高めることが目的であれば、腰部脊柱管狭窄症手術が適応となる場合は、遅滞なく手術を行うべきです。50歳以上で病気休暇中の腰部脊柱管狭窄症患者が職場復帰できると期待するのは非現実的です。したがって、このような大規模な手術後には、より軽い仕事への再教育を行うことで、これらの患者の職場復帰の可能性を高めることができます。^{[ 198 ]}

関連するフィンランドの研究では、1974年から1987年の間に腰部脊柱管狭窄症の手術を受けた合計439人の患者が、減圧手術から約4年後に再検査され、就労能力と機能能力について評価されました。手術前または手術後の就労能力と、過去に腰の手術を受けていないことが、良好な結果を予測する変数でした。手術前は、86人の患者が就労しており、223人の患者が病気休暇中で、130人の患者が退職していました。手術後、就労していた患者のうち52人と、就労していなかった患者のうち70人が職場復帰しました。退職していた患者は誰も職場復帰しませんでした。術前の就労能力、手術時の年齢が50歳未満であること、および過去に腰の手術を受けていないことが、術後の就労能力を予測する因子でした。^{[ 199 ]}

ベルギーからの報告によると、腰椎椎間板ヘルニアの手術後、患者は平均12～16週間で職場復帰しているとのことです。しかし、限定的な椎間板切除術後、職場復帰や通常の活動の遂行を早期に促すことの価値を裏付ける研究もあります。追跡調査では、腰痛や脚の痛みのために転職した患者はいなかったことが分かりました。職場復帰や通常の活動の遂行を勧めるのが早ければ早いほど、患者がそれに従う可能性が高くなります。腰痛が継続して日常生活に支障をきたしている患者は、職場復帰の優先順位が低くなります。休職期間が長くなるにつれて、職場復帰の可能性は低下します。これは特にベルギーで顕著で、腰椎椎間板ヘルニアの手術後、20%の人が仕事に復帰しませんでした。

ベルギーでは、疾病基金の医療顧問は、健康上の理由で就労能力が損なわれたり低下したりした従業員の就労能力の評価と医療リハビリテーション措置において、法的に重要な役割を担っています。これらの措置は疾病および障害に関する法律に定められており、長期障害の予防という原則に基づいています。著者らの経験から、これらの措置が医療現場で一貫して適用されていないことは明らかです。ほとんどの医療顧問は身体的な損傷の評価にのみ焦点を当てており、リハビリテーションの取り組みにはほとんど、あるいは全く時間を割いていません。他の多くの国では、就労能力の評価は、同様の任務を担う社会保障医によって行われています。^{[ 200 ]}

ワシントン大学医学部が実施した包括的な一連の研究では、負傷した労働者に対して行われた腰椎固定術の結果は、発表されたほとんどの症例シリーズで報告されているよりも悪いことが判明しました。腰椎固定術を受けた患者の 68% は、手術から 2 年経ってもまだ仕事に復帰できていないことがわかりました。これは、多くのシリーズで報告されている 68% の術後満足度とは著しく対照的でした。^{[ 201 ] [ 144 ]}追跡調査では、椎間固定器具の使用は 1996 年の導入後急速に増加したことがわかりました。この金属使用の増加は、障害や再手術率を改善することなく、合併症のリスクの増加と関連していました。^{[ 202 ] [ 203 ] [ 204 ] [ 205 ]}

スペインからの報告によると、脊椎の器具を用いた手術における新技術の研究開発は、利益相反とは無縁ではない。新技術の開発とその脊椎手術への即時適用における資金力の影響は、発表された研究結果と業界の支援との関係を示している。脊椎固定術を開発し擁護してきた著者らは、新たな脊椎技術を称賛する論文も発表している。著者は脊椎手術を「アメリカの株式市場」や「脊椎手術のバブル」と呼んでいる。科学文献では、脊椎の器具を用いた手術介入のほとんどについて、保存的治療と比較した費用対効果研究において明確な証拠は示されていない。脊椎固定術や椎間板置換術が保存的治療よりも優れた選択肢であることはまだ証明されていない。現状では「業界と腰痛の間には関係があり、腰痛を産業とする業界も存在する」ことを指摘する必要がある。

それにもかかわらず、患者が腰痛の解決策を求めているため、「脊椎手術市場」は成長を続けています。変性椎間板疾患、椎間板性疼痛、および特定の腰痛に対する脊椎固定術は、科学的証拠の流れから見て、その有効性に疑問が投げかけられています。この分野における数十年の進歩にもかかわらず、脊椎固定術の結果は平凡です。新たな疫学研究では、「脊椎固定術は、腰痛治療において、証明されていない、あるいは実験的な方法として受け入れられなければならない」とされています。過去20年間に発表された脊椎固定術に関する外科文献では、器具の使用によって固定率がわずかに上昇するものの、一般的に臨床結果が改善されるわけではないことが明らかになっています。手術結果を疾患の自然経過、プラセボ効果、または保存的治療と比較するための無作為化比較試験が依然として必要です。腰部慢性疼痛管理に関する欧州ガイドラインでは、さまざまな器具を使用する複雑で高度な脊椎手術は、器具を使用しない単純で安全かつ安価な後外側固定術よりも効果的ではないことを示す「強力な証拠」が示されています。最近、この分野で発表された文献は、「低侵襲手術」を使用し、経椎弓根固定術を放棄するよう呼びかけている。手術全般、および金属固定の使用はほとんどの場合避けるべきである。^{[ 219 ]}

スウェーデンでは、2000年に腰椎手術の全国登録簿が、脊柱管狭窄症手術を受けた患者の15%が同時に脊椎固定術を受けたことを報告した。^{[ 220 ]}スウェーデンでは伝統的に脊椎手術は保守的なアプローチが取られてきたが、近年、腰椎手術に対してより積極的なアプローチを求める声が上がっている。

最後に、Cherkin らは世界各国の外科的姿勢を評価した。^{[ 221 ]}米国の人口当たりの外科医の数は英国の2 倍であった。スウェーデンとほぼ同じ数であった。脊椎外科医が非常に少ないにもかかわらず、オランダは手術に非常に積極的であることがわかった。スウェーデンは外科医の数が多いにもかかわらず、保守的で手術件数は比較的少なかった。手術件数が最も多かったのは米国であった。英国では、緊急性のない患者の 3 分の 1 以上が脊椎外科医の診察を受けるまでに 1 年以上待った。ウェールズでは、半数以上が診察を受けるまでに 3 か月以上待った。英国では紹介率が低いことが、一般的に手術を抑制していることがわかった。米国では出来高払いと医療への容易なアクセスが脊椎手術を促進していると考えられたが、英国では給与制と保守的な哲学が手術件数の減少につながった。スウェーデンには米国よりも脊椎外科医が多かった。しかし、スウェーデンの外科医の報酬が週40～48時間に制限されていることが、保守的な考え方につながる可能性があると推測された。近年、英国とスウェーデンの両方で腰椎手術に対するより積極的なアプローチを求める声が上がっている。^{[ 72 ] [ 222 ] [ 223 ]}