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ヘルニア（複数形：herniasまたはherniae、ラテン語で「破裂」を意味する）とは、腸などの組織や臓器が、通常収まっている腔の壁を通り抜けて異常に外に出る状態を指します。[ 1 ]この用語は、腸管の正常な発達にも使用され、健康な胚では約 7 1/2週目に腸が胚外臍体腔から腹腔内に引き込まれることを指します。
さまざまな種類のヘルニアが発生する可能性があり、[ 6 ]最も一般的には腹部、特に鼠径部に発生します。[ 6 ]鼠径ヘルニアは鼠径ヘルニアが最も一般的ですが、大腿ヘルニアの場合もあります。[ 1 ]その他の種類のヘルニアには、裂孔ヘルニア、切開ヘルニア、臍ヘルニアなどがあります。[ 6 ]鼠径ヘルニアのある人の約66%に症状が現れます。[ 1 ]これには、特に咳、運動、排尿または排便時に下腹部の痛みや不快感が含まれる場合があります。[ 1 ]多くの場合、症状は一日を通して悪化し、横になると改善します。[ 1 ]ヘルニアの部位に膨らみが現れることがあり、前かがみになると大きくなります。[ 1 ]
鼠径ヘルニアは左側よりも右側に多く発生します。[ 1 ]主な懸念事項は腸絞扼で、腸の一部への血流が遮断されます。[ 1 ]これは通常、その部位に激しい痛みと圧痛を引き起こします。[ 1 ]食道裂孔ヘルニアは胸焼けを引き起こすことが多いですが、胸痛や食事中の痛みを引き起こすこともあります。[ 3 ]
ヘルニアの発症リスク因子には、喫煙、慢性閉塞性肺疾患、肥満、妊娠、腹膜透析、膠原病、過去の虫垂切除術などがあります。[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]ヘルニアになりやすい体質は遺伝性であり[ 7 ]、特定の家族でより多く発生します。[ 8 ] [ 9 ] [ 10 ] [ 1 ] ヘルニアになりやすい体質を引き起こす有害な突然変異は、優性遺伝（特に男性）を示すようです。鼠径ヘルニアが重い物を持ち上げることと関連しているかどうかは不明です。[ 1 ]ヘルニアは、多くの場合、兆候と症状に基づいて診断できます。[ 1 ]診断を確定したり、他の可能性のある原因を除外したりするために、医療画像が使用されることがあります。 [ 1 ]食道裂孔ヘルニアの診断は、多くの場合、内視鏡検査で行われます。[ 3 ]
男性の場合、症状を引き起こさない鼠径ヘルニアは、直ちに外科的修復を行う必要はなく、「経過観察」と呼ばれる処置が行われます。[ 1 ]しかし、ほとんどの男性は、痛みが生じるため、最終的に鼠径ヘルニアの手術を受ける傾向があります。[ 1 ]一方、女性の場合は、合併症が多い大腿ヘルニアの発生率が高いため、一般的に修復が推奨されます。 [ 1 ]絞扼が発生した場合は、直ちに手術が必要です。[ 1 ]修復は、開腹手術、腹腔鏡手術、またはロボット支援手術で行うことができます。[ 1 ]開腹手術の利点は、全身麻酔ではなく局所麻酔で行える可能性があることです。 [ 1 ]腹腔鏡手術は、一般的に術後の痛みが少ないです。[ 1 ]食道裂孔ヘルニアは、ベッドの頭部を上げる、減量、食習慣の調整などの生活習慣の改善で治療できます。[ 3 ] H2ブロッカーまたはプロトンポンプ阻害薬が役立つ場合があります。[ 3 ]薬物療法で症状が改善しない場合は、腹腔鏡下ニッセン噴門形成術と呼ばれる手術が選択肢となる場合があります。[ 3 ]
2019年には、世界全体で鼠径ヘルニア、大腿ヘルニア、腹部ヘルニアの有病症例が3253万件あり、95%不確実性区間は2771万～3779万件でした。さらに、新規発症症例は1302万件あり、不確実性区間は1068万～1549万件でした。これらの数値は、1990年に報告された数と比較して、有病症例が36.00%、新規発症症例が63.67%増加したことを示しています。[ 11 ]男性の約27%、女性の約3%が生涯のある時点で鼠径ヘルニアを発症します。[ 1 ]鼠径ヘルニア、大腿ヘルニア、腹部ヘルニアは 1850 万人に存在し、2015 年に 59,800 人の死亡につながった。[ 4 ] [ 5 ]鼠径ヘルニアは 1 歳未満の乳幼児と 50 歳以上の乳幼児に最も多く発生する。[ 2 ]食道裂孔ヘルニアの発生頻度は不明であり、北米では 10% から 80% まで推定されている。[ 3 ]ヘルニアに関する最初の記述は、少なくとも紀元前 1550 年、エジプトのエーベルス パピルスに遡る。[ 12 ]
ほとんどのヘルニアは、腹部の筋肉や腱が弱くなったり損傷したりして、内臓を所定の位置に保持し、体を適切に支えることが難しくなったときに発生します。腹部と骨盤は、筋肉、腱、骨でできた容器のような働きをします。この容器の中に圧力が蓄積すると、筋肉が押し返してすべてを所定の位置に保持します。圧力が高すぎると、腹壁が破れてヘルニアにつながる可能性があります。ヘルニアが始まると、その壁にかかる張力が増加するため、ヘルニアは大きくなり続けます。[ 13 ]
男性の約27%、女性の約3%が生涯のうちに鼠径ヘルニアを発症します。[ 1 ] 2013年には約2500万人がヘルニアを患っていました。[ 14 ]鼠径ヘルニア、大腿ヘルニア、腹部ヘルニアは、2013年には世界中で32,500人、1990年には50,500人の死亡原因となりました。[ 15 ]腹壁ヘルニアに関連する医療費は、年間約25億～30億ドルの支出に相当します。[ 16 ]
症状や兆候はヘルニアの種類によって異なります。最も一般的なヘルニアは腹部に発生し、 腹壁の弱点が局所的な穴、つまり「欠損」となり、そこから脂肪組織や腹膜で覆われた腹部臓器が突出することがあります。もう一つの一般的なヘルニアは椎間板ヘルニアで、坐骨神経痛を引き起こします。食道裂孔ヘルニアは、胃が横隔膜の食道開口部を通って縦隔に突出したときに発生します。
ヘルニアは、その部位の痛み、目立つしこり、またはヘルニア内に挟まった臓器への圧迫による非特異的な症状として現れることがあり、臓器機能障害につながる可能性があります。通常、脂肪組織が最初にヘルニアに侵入しますが、臓器が関与することもあります。ヘルニアは、腹壁を形成する筋膜、つまり線維組織の断裂または開口部によって引き起こされます。ヘルニアに伴う膨らみは現れたり消えたりする可能性がありますが、組織の欠損は持続します。
鼠径ヘルニアの中には、症状が現れる場合と現れない場合があります。還納可能なヘルニアの場合、鼠径部または腹部の他の部位に膨らみが見られることが多く、触診でも確認できます。立っているときは、このような膨らみがより顕著になります。膨らみの他に、鼠径部の痛み（重苦しい感じや引っ張られるような感覚を伴う場合もあります）などの症状があり、男性の場合は、睾丸周辺の陰嚢に痛みや腫れが生じることもあります。[ 17 ]
還納不能な腹部ヘルニアまたは嵌頓ヘルニアは痛みを伴うことがありますが、最も重要な症状は、押し込んでも腹腔に戻らないことです。痛みはないものの慢性化することがあり、絞扼（血流の途絶）、腸閉塞（腸のねじれ）、またはその両方を引き起こす可能性があります。絞扼ヘルニアは常に痛みを伴い、痛みの後に圧痛が生じます。腸閉塞のため、これらの症例では吐き気、嘔吐、または発熱が起こることがあります。また、この場合、ヘルニアの膨隆部は赤、紫、または濃いピンク色に変色することがあります。[ 18 ]
腹部ヘルニアの診断において、画像診断は、内横隔膜ヘルニアやその他の触知できない、あるいは疑われていないヘルニアを検出する主要な手段である。マルチディテクタCT（MDCT）は、ヘルニア嚢の解剖学的部位、嚢の内容物、および合併症を正確に示すことができる。MDCTはまた、腹壁の詳細な画像を提供し、壁ヘルニアを正確に特定することを可能にする。[ 19 ]
治療せずに放置されたヘルニアは、以下のような合併症を引き起こす可能性があります。
食道裂孔ヘルニアの原因は個人によって異なります。しかし、複数の原因の中には、不適切な重量物の持ち上げ、激しい咳、腹部への強い衝撃、不適切な姿勢などの機械的原因があります。[ 22 ]
さらに、腹腔内圧を高める状態もヘルニアを引き起こしたり、既存のヘルニアを悪化させたりする可能性があります。例としては、肥満、排便や排尿時のいきみ（便秘、前立腺肥大）、慢性肺疾患、腹腔内の体液貯留（腹水）などが挙げられます。[ 23 ]
また、栄養不足、喫煙、過労などによって筋肉が弱っている場合、ヘルニアが発生しやすくなります。
生理学派は、鼠径ヘルニアの場合、上述のことは根本的な生理学的原因の解剖学的症状にすぎないと主張している。彼らは、ヘルニアのリスクは、ヘルニアのある患者とない患者との間の生理学的差異、すなわち腹横筋腱膜弓からの腱膜延長部の存在によるものだと主張している。[ 24 ]身体活動がヘルニアを詰まらせたり、既存のヘルニアを悪化させたりする証拠はない。[ 25 ]
腹壁ヘルニアは外傷によって発生することがあります。鈍的外傷によるヘルニアは緊急疾患であり、様々な実質臓器や中空臓器の損傷を伴う可能性があります。
最も一般的なヘルニア（腹部ヘルニア全体の最大 75%）は鼠径ヘルニアであり、鼠径ヘルニアはさらに、鼠径管入口（内鼠径輪）の先天的な弱点から鼠径管に侵入する、より一般的な間接鼠径ヘルニア（2/3、図参照）と、鼠径管後壁の弱い部分からヘルニア内容物が押し出される直接鼠径ヘルニア（1/3）に分類されます。間接鼠径ヘルニア と 直接鼠径ヘルニアは、下腹壁動脈に対する位置によって区別できます。間接ヘルニアはこれらの動脈の外側に位置し、直接ヘルニアは内側に位置します。鼠径ヘルニアは、男性と女性の両方で最も一般的なタイプのヘルニアです。特定の症例では、手術が必要になる場合があります。
直接ヘルニアと間接ヘルニアが同時に発生する特殊なケースがあります。ズボン型ヘルニア（またはサドルバッグ型ヘルニア）は、ヘルニア嚢が下腹壁動脈の両側に突出する、直接ヘルニアと間接ヘルニアが複合した状態です。
さらに、非常にまれではあるが、二重間接ヘルニアのように、2つ以上の間接ヘルニアが同時に発生することもある。[ 26 ]
大腿ヘルニアは、腹部の内容物が大腿管後壁の脆弱な部分に侵入することで、鼠径靭帯のすぐ下で発生します。鼠径ヘルニアと区別するのが難しい場合もあります（特に頭側に向かって上昇する場合） 。しかし、一般的にはより丸みを帯びており、鼠径ヘルニアとは対照的に、大腿ヘルニアは女性に多く見られます。大腿ヘルニアでは絞扼の発生率が高いです。大腿ヘルニアと鼠径ヘルニアの修復方法は類似しています。
クーパーヘルニアは、大腿ヘルニアの一種で、2つのヘルニア嚢から構成されます。1つ目のヘルニア嚢は大腿管内にあり、2つ目のヘルニア嚢は浅筋膜の欠損部を通って皮膚のすぐ下に現れます。
臍ヘルニアは、臍帯が腹壁を通過する部位の脆弱部から腹腔内臓器が突出する状態です。成人の臍ヘルニアは主に後天性であり、肥満女性や妊婦に多く見られます。白線における線維の異常な交差が原因の一つとなる可能性があります。
切開ヘルニアは、手術創が完全に治癒しなかった結果として生じる欠損です。正中開腹術の白線切開で発生すると、腹壁ヘルニアと呼ばれます。手術後2年で約13%の人に発生します。[ 27 ]
腹部の上部では、（内臓の）「横隔膜ヘルニア」と呼ばれる状態が発生し、これは胃や腸の一部が横隔膜の欠損部を通して胸腔内に突出することによって起こります。
食道裂孔ヘルニアは、このタイプの特殊な変異型で、食道と胃が接合する通常の通路（食道裂孔）が機能的な「欠損」となり、胃の一部が周期的に胸腔内に「ヘルニア」を起こします。食道裂孔ヘルニアには、「滑脱型」と「非滑脱型（傍食道型とも呼ばれる）」の2種類があります。滑脱型では、食道胃接合部自体が欠損部を通って胸腔内に滑り込みます。非滑脱型または傍食道型ヘルニアは、胃が回転して閉塞を起こす可能性があるため危険です。通常は手術による修復が推奨されます。
先天性横隔膜ヘルニアは、2000 人に 1 人の割合で発生する特異な疾患であり、小児外科手術が必要です。腸管は、横隔膜のいくつかの部位、後外側 (ボホダレック三角(腰肋三角)でボホダレックヘルニアとなる)、または前内側胸骨後部 (モルガーニ孔裂(胸肋三角)でモルガーニヘルニアとなる) からヘルニアを起こす可能性があります。[ 28 ]先天性横隔膜ヘルニアの症状には、心拍数の増加、異常な呼吸、腹痛、腹部の陥没、便秘などがあります。[ 29 ]
多くの臓器や臓器の一部が様々な開口部からヘルニアを起こす可能性があるため、同義語や人名由来の名称を含めたヘルニアの網羅的なリストを作成することは非常に困難です。上記の記事では主に、腹腔内でヘルニア組織が発生する「内臓ヘルニア」について取り上げています。その他のヘルニアの種類や、まれな内臓ヘルニアの種類は、以下にアルファベット順で記載されています。
根本的な欠陥を修復せずにヘルニアの整復状態を維持するために外部デバイス（ヘルニアトラス、トランク、ベルトなど）を使用することの利点は不明である。[ 1 ]
腸閉塞や組織の絞扼などの合併症を防ぐために、一部のタイプのヘルニアには手術が推奨されますが、臍ヘルニアや食道裂孔ヘルニアは経過観察または薬物療法で治療されます。[ 36 ]ほとんどの腹部ヘルニアは外科的に修復できますが、手術には合併症があります。手術前に患者は医学的に最適化され、禁煙、糖尿病などの病状の効果的な管理、減量に取り組むなど、制御可能な要因の変更に関する指導を受ける必要があります。
主に 3 つの方法があります。開腹手術、腹腔鏡手術、またはロボット手術です。腹腔鏡を使用して鼠径ヘルニアを修復すると、痛みが少なく、回復が早まり、従来の開腹修復方法と比較してヘルニアの再発率も同様に低いことが示されています。ただし、開腹手術は全身麻酔なしで行われる場合もあります。特に他の健康上の問題を抱えている患者の場合、鼠径ヘルニアの開腹修復に局所麻酔を使用すると、合併症が少なくなり、費用も削減されます。[ 37 ]研究によると、局所麻酔は、区域麻酔または全身麻酔と比較して、術後の痛みが少なく、回復時間が短く、予定外の入院が減少することが示されています。[ 38 ]ただし、大きなヘルニアの修復や、腹部領域が失われた患者の場合には、全身麻酔が望ましいため、局所麻酔では不十分な場合があります。
ロボット支援ヘルニア手術も、開腹手術に代わる安全な選択肢として近年人気が高まっている。鼠径ヘルニア修復のためのロボット手術は、腹腔鏡手術と同等の結果を示している。全体的な合併症、術後長期疼痛、尿閉、および30日以内の再入院率は、これら2つの方法間で非常に類似している。[ 41 ]一般外科の他の分野と同様に、鼠径ヘルニア修復のためのロボット手術は、腹腔鏡アプローチと比較して手術室での所要時間が長いことが指摘されている。[ 41 ]
合併症のないヘルニアは、主にヘルニア化した組織を押し戻して「整復」し、その後、筋肉組織の弱くなった部分を修復することで治療されます（ヘルニア修復術と呼ばれる手術）。合併症が発生した場合は、外科医はヘルニア化した臓器の生存能力を確認し、必要に応じてその一部を切除します。
筋肉の補強技術には、合成材料（メッシュプロテーゼ）がよく用いられます。[ 42 ]メッシュは、欠損部の上（前方修復）または欠損部の下（後方修復）に配置されます。メッシュを所定の位置に固定するためにステープルが使用されることもあります。これらのメッシュ修復法は、一部の縫合法（Shouldiceなど）とは異なり、筋肉が張力下で一緒に引っ張られないため、「張力のない」修復法と呼ばれることがよくあります。[ 43 ] [ 44 ]しかし、この広く使われている用語は誤解を招く可能性があります。メッシュを使用しない張力のない縫合法（Desarda、Guarnieri、Lipton-Estrinなど）が多数存在するためです。
証拠によれば、張力のない方法（メッシュの有無にかかわらず）は、張力のある縫合方法と比較して再発率が低く、回復期間が最も短いことが多い。しかし、人工メッシュの使用は、長期的な痛みを引き起こす可能性が高く、感染症につながる可能性もあるようだ。[ 45 ]細胞ベースの補助剤は現在も研究中で、これらの合併症の一部を軽減する可能性がある。[ 46 ]
外科的矯正の頻度は、10万人あたり10人（英国）から10万人あたり28人（米国）まで幅があります。[ 1 ]待機手術後の鼠径ヘルニアまたは大腿ヘルニア修復の30日死亡率は0.1%ですが、緊急手術後には2.8～3.1%に上昇します。[ 47 ]ヘルニア修復に腸切除が含まれる場合、死亡率はさらに高くなります。[ 48 ]高齢、大腿ヘルニア、女性、緊急修復は、死亡リスクの上昇に関連する他の要因として特定されています。[ 49 ]
術後合併症
手術に伴う合併症には、発生頻度の高い順に、漿液腫/血腫形成、尿閉、神経痛、睾丸痛/腫脹、メッシュ感染/創傷感染、再発などがあります。[ 50 ]漿液腫は間接ヘルニア修復後によく見られ、4～6週間で自然に消失します。漿液腫を防ぐには、ヘルニア嚢が精索構造に接続されている部分の周囲の切開量を減らすことが重要です。[ 50 ]さらに、ヘルニア嚢を恥骨にしっかりと固定し、直接ヘルニアの周囲の組織に小さな開口部を作ることも有効です。[ 50 ]大量出血や広範囲の切開の場合、一部の外科医はドレーンを挿入することを選択する場合があります。[ 50 ]尿閉は高齢患者によく見られ、リスクがある場合は手術前にカテーテルを挿入することができます。[ 50 ]術後には、ヘルニア修復に使用したメッシュの拒絶反応など、他の合併症が発生する場合があります。メッシュ拒絶反応が発生した場合は、メッシュを除去する必要が生じる可能性が非常に高いです。メッシュ拒絶反応は、メッシュ周辺の明らかな、時には局所的な腫れや痛みによって検出できます。メッシュ除去後しばらくの間は、瘢痕からの分泌物が続く可能性があります。外科的に治療されたヘルニアは、鼠径部痛などの合併症を引き起こす可能性があります。
多くの患者は日帰り手術センターで治療を受け、1～2週間以内に仕事に復帰できますが、激しい活動はより長期間禁止されます。メッシュを使用してヘルニアを修復した人は、多くの場合1か月以内に回復しますが、痛みはより長く続くことがあります。手術の合併症には、3か月以上続く痛み、手術部位の感染、神経や血管の損傷、近隣臓器の損傷、ヘルニアの再発などがあります。ヘルニア修復後、3か月以上続く痛みは約10%の人に発生します。[ 1 ]