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減圧開頭術（crani- + -ectomy）は、脳の腫れやヘルニアによって圧迫されることなく脳の空間が広がるように、頭蓋骨の一部を切除する神経外科手術です。外傷性脳損傷、脳卒中、キアリ奇形、および頭蓋内圧亢進に関連するその他の疾患の患者に対して行われます。この手術の使用には議論があります。[ 1 ]
この手術法は、穿頭術として知られる原始的な外科手術から発展したものです。この古い手術法は先史時代には一般的でしたが、より侵襲性の低い治療法が開発されるにつれて廃れていきました。20世紀以前にもある程度の頻度で行われていましたが、精密な切削器具、頭蓋ドリル、抗生物質などの高度な術後ケアが開発されて初めて、現代的な形で復活することが可能になりました。
この処置は最終手段と考えられていますが、頭蓋内圧（ICP）、つまり頭蓋内の圧力を下げることで転帰を改善するという証拠もあります。[ 1 ] [ 2 ] [ 3 ]頭蓋内圧の上昇は、脳を圧迫し脳血流を制限するため、多くの場合衰弱または致命的です。減圧開頭術の目的は、この圧力を下げることです。除去される頭蓋骨の部分は骨弁と呼ばれます。ある研究では、除去される骨弁が大きいほど、ICPがより低下することが示されています。[ 4 ]
2011 年 3 月、オーストラリアおよび他のいくつかの国の研究者らは、ニュー イングランド ジャーナル オブ メディシン誌にDECRA [ 5 ]試験の結果を発表しました。これは、びまん性非貫通性頭部外傷後の医学的に難治性の ICP 患者の最適な管理を評価するために 2002 年から 2010 年にかけて実施された、減圧開頭術と最良の医学的治療を比較するランダム化試験でした。研究者らは、標準的な指標で測定すると、減圧開頭術は最良の医学的ケアよりも機能的転帰が悪いことを発見しました。グループ間で死亡率に差はありませんでした。しかし、DECRA 試験の結果は、多くの臨床神経外科医によって拒否または少なくとも疑問視されており、同時に発表された論説では、いくつかの研究の弱点が指摘されています。[ 6 ]まず、ICP 増加を定義する閾値と、ICP が医学的に難治性であると宣言するまでに許容される時間は、多くの臨床医が増加または難治性と考えるものではありません。第二に、対象となる可能性のある患者約3500人のうち、登録されたのはわずか155人であったため、この研究は重度の非貫通性脳損傷のすべての患者に一般化できないことが示された。[ 7 ]最後に、ランダム化後、外科的介入前に、頭蓋切除群の被験者の方が薬物療法群の患者よりも瞳孔反応がない人が多かったため、これは交絡因子となる可能性がある。[ 8 ]
ICPを下げることに加えて、減圧開頭術は頭部外傷患者の脳灌流圧[ 1 ] [ 3 ]と脳血流を改善することが研究で明らかになっている。 [ 1 ]
減圧開頭術は、「悪性」浮腫および頭蓋内圧亢進を伴う重度の脳卒中の管理にも使用されます。ヨーロッパで行われた3つのランダム化比較試験の統合されたエビデンスは、「悪性」脳卒中後の早期（48時間以内）の減圧開頭術の適用が、保存的管理のみの場合と比較して、55歳未満の患者の生存率と機能的転帰を改善する可能性があるという後向き観察を裏付けています。[ 9 ]
この処置は、他の方法では頭蓋内圧がコントロールできない若い患者に特に推奨されます。[ 1 ] 50歳以上の年齢は、手術後の予後不良と関連しています。[ 3 ]
重度の頭部外傷を負った小児を対象とした研究では、減圧開頭術により研究対象となったすべての小児で良好な回復が得られたことが示されており、この処置は小児における非外科的治療よりも優れていることが示唆されている。[ 11 ] 小児患者を対象とした最大規模の研究の1つで、Jagannathanらは、5年以上追跡調査した結果、偶発的な外傷を受けた小児患者において、開頭術後の良好な転帰率が65%であったことを発見した。介護者に依存していた患者はわずか3人であった。[ 12 ] これは、外傷性脳損傷後の減圧開頭術の潜在的な利点を支持する、現在までのところ唯一の前向き無作為化比較試験である。[ 13 ]
頭蓋骨切除術後、特に患者が回復して再び動けるようになった後は、脳損傷のリスクが高まります。そのため、ヘルメットや頭蓋骨への一時的なインプラントなど、脳を保護するための特別な措置を講じる必要があります。[ 14 ]
患者の状態が十分に回復したら、通常は頭蓋形成術で頭蓋骨の開口部を閉じます。可能であれば、頭蓋形成術に備えて、頭蓋切除後に元の頭蓋骨の断片を保存します。[ 15 ]
RESCUEicp研究は、2014年3月に被験者の募集を終了した国際多施設共同試験です。この研究の目的は、脳浮腫の治療と予後の改善において、減圧開頭術が薬物療法のみと比較してどの程度効果的であるかを判断することです。この研究は、ケンブリッジ大学学術神経外科ユニット[ 16 ]と欧州脳損傷コンソーシアム（EBIC）[ 17 ]によって調整されています。
RESCUE-ASDH試験は、急性硬膜下血腫（ASDH）の除去手術を受ける成人頭部外傷患者を対象に、減圧開頭術と開頭術の臨床的有効性と費用対効果を比較することを目的とした、多施設共同の実用的並行群間ランダム化比較試験です。本試験は既に被験者の募集を開始しており、2020年まで実施される予定です。本研究は、ケンブリッジ大学学術神経外科ユニットが調整しています。