坐骨神経痛

坐骨神経痛の修正可能な危険因子には、喫煙、肥満、職業^{[ 9 ]} 、および背筋と重い重量を扱うスポーツが含まれます。修正不可能な危険因子には、加齢、男性であること、および腰痛の既往歴があることが含まれます。^{[ 9 ]}

腰椎または仙骨神経根のいずれかを圧迫する椎間板ヘルニアは、坐骨神経痛の最も一般的な原因であり、約90%の症例で見られます。^{[ 4 ]}これは特に50歳未満の人に当てはまります。^{[ 13 ]}椎間板ヘルニアは、重い物を持ち上げるときに最もよく発生します。^{[ 14 ]}痛みは通常、前屈したり座ったりすると増し、横になったり歩いたりすると軽減します。^{[ 13 ]}

その他の脊髄圧迫の原因としては、腰部脊柱管狭窄症があります。これは、脊髄が通る脊柱管が狭くなり、脊髄、馬尾、または坐骨神経根を圧迫する状態です。 ^{[ 15 ]}この狭窄は、骨棘、脊椎すべり症、炎症、または椎間板ヘルニアによって引き起こされ、脊髄のための利用可能なスペースが減少し、脊髄から坐骨神経となる神経が圧迫され、刺激されます。^{[ 15 ]}これは、50歳以降に最も頻繁に見られる原因です。^{[ 13 ]}脊柱管狭窄症による坐骨神経痛は、長時間立ったり、歩いたり、座ったりすることで最も一般的に引き起こされ、前屈すると軽減します。^{[ 13 ] [ 15 ]}ただし、重症の場合は、どのような姿勢や活動でも痛みが生じる可能性があります。^{[ 15 ]}痛みは、安静にすることで最も一般的に軽減されます。^{[ 15 ]}

梨状筋症候群は、分析によって「非常にまれな」原因から腰痛や臀部痛の最大 8% の原因となるものまで、様々な症状があります。^{[ 16 ]} 17% の人では、坐骨神経は梨状筋の下ではなく、梨状筋の中を通っています。 ^{[ 15 ]}外傷や使いすぎによって梨状筋が短縮したり痙攣したりすると、坐骨神経が圧迫されると考えられています。^{[ 16 ]}梨状筋症候群は、後ろのヒップポケットに入れた財布が座ったときに臀部の筋肉と坐骨神経を圧迫するため、俗に「財布坐骨神経痛」と呼ばれています。坐骨神経につながる脊髄神経根が正常で、椎間板ヘルニアが認められない場合、梨状筋症候群が坐骨神経痛の原因として疑われることがあります。^{[ 17 ] [ 18 ]}

深部臀筋症候群は、椎間板性ではない、骨盤外の坐骨神経が深部臀筋腔で絞扼される状態です。^{[ 19 ]}梨状筋症候群は、かつてこの解剖学的領域における坐骨神経絞扼の伝統的なモデルでした。椎間板性ではない坐骨神経絞扼の理解は、股関節後部の解剖学、神経運動学、および坐骨神経を探索するための内視鏡技術の進歩に関する知識の向上により大きく変化しました。 ^{[ 20 ] [ 21 ]}現在では、神経の可動性を制限する線維性バンドなど、深部臀筋腔の梨状筋とは無関係な坐骨神経絞扼の既知の原因が多数あります。深部臀筋症候群は、この解剖学的領域における坐骨神経絞扼の多くの異なる原因に対する改良された分類として作成されました。^{[ 21 ]}梨状筋症候群は現在、深部臀筋症候群の多くの原因の1つと考えられています。^{[ 20 ]}

坐骨神経痛（月経関連坐骨神経痛または周期性坐骨神経痛とも呼ばれる）は、子宮内膜症が原因の坐骨神経痛である。その発生率は不明である。診断は通常、MRIまたはCT脊髄造影によって行われる。^{[ 22 ]}

坐骨神経痛は、特に妊娠後期に、座っているときや脚の痙攣時に胎児の重みが坐骨神経を圧迫することによって、妊娠中にも発生することがあります。^{[ 15 ]}ほとんどの場合、女性や胎児に直接的な害はありませんが、脚のしびれ効果によってバランスを崩したり転倒したりするなど、間接的な害が生じる可能性があります。妊娠誘発性坐骨神経痛に対する標準的な治療法はありません。^{[ 23 ]}

横になっても痛みが改善しない場合は、癌、炎症、感染症などの非機械的な原因が考えられます。^{[ 13 ]}坐骨神経痛は、腫瘍が脊髄や神経根を圧迫することによって起こることがあります。 ^{[ 4 ]}腰や足にまで及ぶ激しい背中の痛み、膀胱や腸の制御の喪失、筋力低下は、脊髄腫瘍や馬尾症候群が原因である可能性があります。^{[ 15 ]}自動車事故や踵や臀部への強い転倒などによる脊椎への外傷も、坐骨神経痛につながる可能性があります。^{[ 15 ]}椎間板内の潜在的なアクネ菌感染との関連性が示唆されていますが、その役割はまだ明らかになっていません。^{[ 24 ] [ 25 ]}

脊髄内性または椎間板性坐骨神経痛とは、病理が脊椎に関係する坐骨神経痛を指します。坐骨神経痛の症例の 90% は、椎間板の膨隆またはヘルニアの結果として発生する可能性があります。^{[ 14 ] [ 28 ]}坐骨神経痛は一般的に、腰神経L4 または L5 または仙骨神経S1の圧迫によって引き起こされます。^{[ 29 ]}まれに、仙骨神経 S2 または S3 が坐骨神経痛を引き起こすことがあります。^{[ 29 ]}

椎間板は、外側の線維輪と内側の髄核から構成されています。^{[ 14 ]}線維輪は、ヒトの発生初期に髄核の周囲に硬い輪を形成し、髄核のゼラチン状の内容物は椎間板内に収まります。^{[ 14 ]}椎間板は脊椎を分離し、脊椎の安定性を高め、神経根が脊髄から脊椎間の空間を通って適切に出ることを可能にします。^{[ 30 ]}加齢に伴い、線維輪は弱くなり、硬さが失われるため、断裂のリスクが高まります。^{[ 14 ]}線維輪に断裂が生じると、髄核が断裂部から飛び出し、脊髄、馬尾、または神経根内の脊髄神経を圧迫し、炎症、しびれ、または激しい痛みを引き起こす可能性があります。^{[ 31 ]}脊椎組織の炎症は隣接する椎間関節に広がり、腰痛と大腿後部の関連痛を特徴とする椎間関節症候群を引き起こす可能性がある。^{[ 14 ]}

脊髄神経の圧迫に起因する坐骨神経痛の他の原因としては、椎骨の粗面化、拡大、または位置ずれ（脊椎すべり症）、あるいは神経根が脊髄から出る外側孔の直径を減少させる椎間板変性などが挙げられる。 ^{[ 14 ]}坐骨神経痛が背側神経根の圧迫によって引き起こされる場合、炎症反応を伴う場合は腰部神経根症または神経根炎とみなされる。^{[ 15 ]}

坐骨神経は、股関節や脚の動きの際に非常に可動性が高い。^{[ 32 ] [ 33 ]}坐骨神経の正常な動きを制限する病理は、特定の姿勢や通常の動きの際に、神経に異常な圧力、負担、または緊張を与える可能性がある。例えば、神経の周囲に瘢痕組織が存在すると、牽引性神経障害を引き起こす可能性がある。 ^{[ 34 ]}

脊髄外坐骨神経痛のよく知られた筋肉性原因は梨状筋症候群です。梨状筋は、坐骨神経が骨盤内を通過する際にその経路に直接隣接しています。梨状筋の損傷（例：腫れや瘢痕）、炎症（局所細胞環境に影響を与えるサイトカインの放出）、または占拠性病変（例：腫瘍、嚢胞、肥大）などの病理は、坐骨神経に影響を与える可能性があります。 ^{[ 27 ]}また、神経の分岐の解剖学的変異も、坐骨神経が梨状筋を貫通する場合など、坐骨神経が梨状筋によってさらに圧迫される原因となる可能性があります。^{[ 35 ]}

坐骨神経は骨盤腔外でも圧迫されることがあり、これは深部臀筋症候群と呼ばれます。^{[ 19 ]}外科的研究では、線維血管性瘢痕帯、血管異常、異所性骨化、臀筋、ハムストリング筋、双子筋-内閉鎖筋複合体などの新たな圧迫原因が特定されています。^{[ 20 ]}内視鏡手術の症例のほぼ半数で、線維血管性瘢痕帯が圧迫の原因であり、坐骨神経の動きを妨げていることがわかりました。^{[ 36 ] [ 37 ]}

一般的に、片方の脚に典型的な放散痛があり、神経根の緊張や神経学的欠損を示す神経学的兆候が1つ以上ある場合、坐骨神経痛と診断される。^{[ 6 ]}

最も頻繁に使用される診断テストは、ラセーグ徴候を誘発するための下肢伸展挙上であり、坐骨神経の支配領域の痛みが、伸展した下肢を30～70度の間受動的に屈曲させたときに再現される場合に陽性とみなされます。^{[ 38 ]}このテストは坐骨神経痛患者の約90%で陽性ですが、陽性の人の約75%は坐骨神経痛ではありません。^{[ 4 ]}坐骨神経痛の影響を受けていない下肢を伸展挙上すると、影響を受けている側の下肢に坐骨神経痛が生じることがあります。これはファジェルシュタイン徴候として知られています。^{[ 15 ]}ファジェルシュタイン徴候の存在は、ラセーグ徴候よりも椎間板ヘルニアのより特異的な所見です。^{[ 15 ]}咳、首の屈曲、両側の頸静脈の圧迫など、脊髄内圧を上昇させる動作は、坐骨神経痛を一時的に悪化させる可能性がある。^{[ 15 ]}

コンピュータ断層撮影や磁気共鳴画像法などの画像診断法は、腰椎椎間板ヘルニアの診断に役立ちます。^{[ 39 ]}どちらも腰椎椎間板ヘルニアの診断に同等の効果がありますが、コンピュータ断層撮影の方が放射線量が多くなります。^{[ 6 ]}椎間板はX線では視覚化できないため、放射線撮影は推奨されません。^{[ 6 ]}梨状筋症候群の診断におけるMRニューログラフィーの有用性については議論があります。 ^{[ 16 ]}

椎間板造影検査は、個人の痛みの原因となる特定の椎間板の役割を判断するために検討されることがある。^{[ 14 ]}椎間板造影検査では、椎間板腔の圧力を測定するために針を椎間板に挿入する。^{[ 14 ]}次に、椎間板腔に造影剤を注入し、椎間板の解剖学的異常を示す可能性のある視覚的変化を評価する。^{[ 14 ]}椎間板造影検査中に個人の痛みが再現されることも診断に役立つ。^{[ 14 ]}

癌の既往歴、原因不明の体重減少、または持続的な痛みがある場合は、癌を疑うべきです。 ^{[ 13 ]}脊髄硬膜外膿瘍は、糖尿病または免疫不全の人、または脊椎手術、注射、またはカテーテル挿入を受けた人に多く見られます。通常、発熱、白血球増加、赤血球沈降速度の上昇を引き起こします。^{[ 13 ]}癌または脊髄硬膜外膿瘍が疑われる場合は、確認のために緊急の磁気共鳴画像診断が推奨されます。^{[ 13 ]}近位糖尿病性神経障害は、通常、コントロールの良い2型糖尿病の中高年に発症します。発症は突然で、通常は複数の皮膚分節に痛みが生じ、すぐに筋力低下が続きます。診断には通常、筋電図検査と腰椎穿刺が含まれます。^{[ 13 ]}帯状疱疹は、高齢者や免疫不全の人に多く見られます。一般的に、痛みの後に、単一の皮膚分節に沿って小さな水疱を伴う発疹が現れます。 ^{[ 13 ] [ 40 ]}急性ライム神経根症は、過去1～12週間の暖かい時期にダニの生息地と思われる場所で屋外活動を行った後に発症することがあります。^{[ 41 ]}米国では、ライム病はニューイングランドと中部大西洋岸の州、およびウィスコンシン州とミネソタ州の一部で最も一般的ですが、他の地域にも拡大しています。^{[ 42 ] [ 43 ]}最初の症状は通常、拡大する発疹で、インフルエンザのような症状を伴う場合があります。^{[ 44 ]}ライム病は、急性疾患から平均8か月後に、より軽度の慢性神経根症を引き起こすこともあります。^{[ 13 ]}

身体活動は、身体的に可能な人の坐骨神経痛の保存的管理によく推奨されます。 ^{[ 3 ]}ベッドレストは推奨されません。^{[ 47 ]}構造化された運動は脚の痛みに短期的にわずかな効果をもたらしますが、長期的には運動と単に活動的であることの間に違いは見られません。^{[ 48 ]}坐骨神経痛に対する理学療法の証拠は不明確ですが、そのようなプログラムは安全であるようです。^{[ 3 ]}理学療法は一般的に使用されています。^{[ 3 ]}坐骨神経に対する神経モビライゼーション技術は、暫定的な証拠によって支持されています。^{[ 49 ]}

坐骨神経痛の治療に用いられる単一の薬物療法はありません。^{[ 45 ]}オピオイドや筋弛緩剤の使用を支持するエビデンスは乏しいです。^{[ 50 ]}質の低いエビデンスによると、NSAIDは即時の痛みを改善しないようで、すべてのNSAIDは坐骨神経痛の緩和能力においてほぼ同等であるようです。^{[ 50 ] [ 51 ] [ 52 ]}それにもかかわらず、NSAIDは坐骨神経痛の第一選択治療として一般的に推奨されています。^{[ 45 ]}梨状筋症候群による坐骨神経痛の場合、ボツリヌス毒素注射は痛みと機能を改善する可能性があります。^{[ 53 ]}硬膜外ステロイドまたは全身ステロイドの使用を支持するエビデンスはほとんどありませんが、^{[ 54 ] [ 55 ]} NSAIDの使用に禁忌がある場合、椎間板ヘルニアが確認された患者には全身ステロイドが提供されることがあります。^{[ 45 ]}慢性坐骨神経痛患者の急性疼痛緩和にガバペンチンを使用することを支持する質の低いエビデンスがある。 ^{[ 50 ]}抗てんかん薬と生物学的製剤は、急性または慢性の坐骨神経痛を改善することは示されていない。^{[ 45 ]}抗うつ薬は慢性坐骨神経痛の治療に一定の有効性を示しており、NSAID に適さない人や NSAID 療法が失敗した人に提供される可能性がある。^{[ 45 ]}

坐骨神経痛の原因が椎間板ヘルニアの場合、椎間板の一部または全部を切除する椎間板切除術は、短期的には効果があるという暫定的な証拠がある。^{[ 56 ]} 26週間後には痛みがわずかに軽減する が、1年後（約52 週間）には軽減しない。^{[ 47 ]}原因が脊椎すべり症または脊柱管狭窄症の場合、手術は最大2年間痛みを軽減するようだ。^{[ 56 ]}

非椎間板性坐骨神経痛の場合、外科的治療は通常、神経減圧術です。減圧術は、神経を圧迫したり、神経の動きを制限したりしている可能性のある神経周囲の組織を除去することを目的としています。^{[ 57 ] [ 58 ] [ 59 ]}

質の低いものから中程度のものまで、脊椎マニピュレーションは急性坐骨神経痛の有効な治療法であることが示唆されています。^{[ 3 ] [ 60 ]}慢性坐骨神経痛の場合、脊椎マニピュレーションを治療として支持するエビデンスは乏しいです。^{[ 60 ]}脊椎マニピュレーションは、椎間板関連痛の治療には概ね安全であることがわかっていますが、症例報告では馬尾症候群との関連性が認められており、^{[ 61 ]}進行性の神経学的欠損がある場合は禁忌です。 ^{[ 62 ]}