介入的疼痛管理

介入的疼痛管理または介入的疼痛医学は、全米統一請求委員会 (NUCC) によって「侵襲的介入、すなわち、主に亜急性、慢性、持続性、難治性疼痛の管理に介入技術を単独で、または他の治療法と組み合わせて適用する、疼痛関連障害の診断および治療に専念する医学の分野」と定義されている医療の専門分野です。^[1]メディケア支払諮問委員会 (MedPAC) は、介入技術を「慢性、持続性、または難治性疼痛の診断および管理のための、経皮精密針留置、標的部位への薬剤の留置または標的神経の切除を含む低侵襲処置、およびレーザーまたは内視鏡的椎間板切除術、脊髄内注入ポンプ、脊髄刺激装置などの一部の外科技術」と定義しています。^[2]椎間関節注射、神経ブロック（特定の神経系経路に沿った痛みの信号の流れを遮断する）、神経増強術（脊髄刺激および末梢神経刺激を含む）、椎体形成術、後弯形成術、核形成術、内視鏡的椎間板切除術、および埋め込み型薬物送達システムなどの低侵襲介入は、亜急性または慢性の痛みの管理に利用されています。^[3]^[4]

歴史

介入的疼痛管理の初期の取り組みは、局所鎮痛法と神経ブロックの起源にまで遡り、徐々に独自の専門分野へと発展しました。1899年、タファーは疼痛管理のための最初の治療用神経ブロックについて説明しました。フォン・ガザは疼痛管理において、プロカインを使用して疼痛の経路を決定する診断的ブロックを開発しました。現代の貢献者には、ボニカ、ウィニー、ラジ、ラツ、ボグダックなどが含まれます。^[5]「介入的疼痛管理」という用語は、1996年に疼痛管理の専門家であるスティーブン・D・ウォルドマンによって、この新しい専門分野を定義するために初めて使用されました。 ^[3]^[6]介入的疼痛管理のサブスペシャリティは、米国国家統一請求委員会によって特定の専門分野の指定を受けており、その施術者はメディケアやメディケイドを含む連邦医療制度に請求することができます。介入的疼痛管理を実践する医師は、1998年にLaxmaiah Manchikanti医師によって設立された介入的疼痛管理の専門家のみを代表する米国介入的疼痛医師会（ASIPP）を含むさまざまな疼痛管理組織によって代表されています。^[4]

放射線

放射線療法は、薬物治療では骨転移（最も一般的）、軟部組織の浸潤、感覚神経の圧迫などの腫瘍の増殖に伴う痛みを抑制できない場合に使用されます。多くの場合、低線量で鎮痛効果が得られます。これは圧力の低下、または腫瘍による痛みを誘発する化学物質の生成の阻害によるものと考えられています。^{[7]特定の腫瘍を標的とする} 放射性医薬品は、転移性疾患の痛みの治療に使用されています。治療後 1 週間以内に痛みが緩和され、2 ～ 4 か月持続する場合があります。^[8]

神経遮断薬

神経溶解ブロックは、化学物質（この場合、処置は「神経溶解」と呼ばれる）または凍結や加熱などの物理的手段（「神経切断」）の適用によって神経を意図的に損傷するものである。^[9]これらの介入は、神経線維の変性を引き起こし、痛みの信号の伝達を一時的に妨げる。これらの処置では、神経線維の周囲の薄い保護層である基底膜が保存されるため、損傷した線維が再生すると、基底膜管内を移動して正しい緩んだ端に接続し、機能が回復する可能性がある。外科的に神経を切断すると、これらの基底膜管が切断され、再生する線維を失われた接続に導くことができなくなり、痛みを伴う神経腫または脱感作痛が発生する可能性がある。これが、外科的ブロックよりも神経溶解が好まれる理由である。^[10]

神経組織の切断または破壊

末梢神経や中枢神経組織の外科的切除や破壊は、現在では疼痛治療にはほとんど使用されていない。^[8]手術には神経切除、脊髄切断、脊髄後根進入帯の破壊、帯状切開などがある。

神経切除術は神経を切断するものであり、効果がないか不耐性のため薬物療法が適さない、余命が短い患者に（まれに）使用される。背根または背根神経節（主に感覚信号を伝達する）を標的とすることが有効である可能性がある（神経根切断術と呼ばれる）。背根神経節は、一部の感覚線維が腹側（運動）根を介して背根神経節から脊髄に入り、背根神経切除術によって遮断されないため、より効果的な標的である可能性がある。神経は感覚線維と運動線維の両方を伝達することが多いため、運動障害は神経切除術の副作用である可能性がある。この処置の一般的な結果は「脱感作痛」であり、手術後6～9か月で痛みがより強く再発する。^[11]

脊髄切開術では、脊髄の前側方（前外側）の四半円に沿って走り、熱や痛みの信号を脳に伝える脊髄視床路を切開します。 ^[11]

パンコースト腫瘍の痛みは、脊髄後根進入部（DREZ）の病変切除（末梢痛信号が脊髄線維に渡る脊髄の領域を損傷する）によって効果的に治療されてきた。これは大手術であり、重大な神経学的副作用のリスクを伴う。^[11]

帯状回切断術では、脳内の帯状回から嗅内皮質に直接信号を伝達する繊維を切断します。痛みの不快感を軽減しますが（痛みの強さには影響しません）、認知的な副作用が生じる可能性があります。 ^[11]

髄腔内注入

モルヒネ、ヒドロモルフォン、フェンタニル、スフェンタニル、メペリジンなどのオピオイドをくも膜下腔（脊髄の内側の防水鞘と外側の保護鞘の間の空間）に直接投与すると、全身の副作用を減らして鎮痛効果を高め、治療困難な症例の痛みを軽減することができます。抗不安薬クロニジン、非オピオイド鎮痛薬ジコノチド、ブピバカイン、ロピバカイン、テトラカインなどの局所麻酔薬もオピオイドと一緒に注入することができます。^[8]^[11]

硬膜外注入

脊髄を包む最も外側の保護鞘は硬膜と呼ばれる。硬膜と周囲の椎骨の間には硬膜外腔があり、結合組織、脂肪、血管で満たされ、脊髄神経根が横切っている。この腔にカテーテルを3～6か月間挿入して、麻酔薬や鎮痛薬を投与する。薬剤を運ぶラインは皮膚の下に通して患者の前方に出てくることがあり、このプロセスはトンネル形成と呼ばれる。これは、出口部位が硬膜外腔に達する際の感染の可能性を減らすために、長期使用で推奨される。^[8]

脊髄刺激

脊髄後柱の電気刺激は鎮痛効果をもたらす。まず、患者の報告と透視法に従ってリード線を埋め込み、数日間ジェネレーターを外部に装着して効果を評価する。痛みが半分以上軽減された場合、この治療法は適切であると判断される。上臀部、胸壁、または腹部の皮下の組織に小さなポケットを切り込み、刺激部位からポケットまでリード線を皮下に通し、ぴったりとフィットするジェネレーターに接続する。^{[11]これは侵害受容性疼痛よりも}神経障害性疼痛や虚血性疼痛に効果があるようで、癌性疼痛の治療にはあまり使用されない。^[12]

深部脳刺激

脳深部の構造（侵害受容性疼痛の場合は中脳水道周囲灰白質と脳室周囲灰白質、神経障害性疼痛の場合は内包、腹側後外側核、腹側後内側核）への継続的な電気刺激は、一部の患者で印象的な結果を生み出しているが、結果はさまざまであり、適切な患者選択が重要である。難治性癌性疼痛患者17人を対象としたある研究^[13]では、介入後の退院時に13人が実質的に痛みを感じず、オピオイド鎮痛剤を必要としたのは4人だけだった。ほとんどの患者は最終的にオピオイドに頼ることになり、通常は人生の最後の数週間にそうだった。^[12]

下垂体切除術

下垂体切除術は下垂体を破壊する手術であり、転移性乳がんや前立腺がんの痛みに効果を発揮してきた。^[11]

参考文献

^ 「全国統一請求委員会。介入的疼痛管理の専門指定-09」（PDF）。 2021年4月15日閲覧。
^ 「メディケア支払諮問委員会。議会への報告書：外来診療における介入的疼痛サービスの支払い。ワシントン DC：MedPAC。2001年12月」（PDF）。 2021年4月15日時点のオリジナル（PDF）からアーカイブ。 2021年4月15日閲覧。
^ ab Winnie AP 序文。SD Waldman および AP Winnie (編) WB Saunders 1996 年、Interventional Pain Management に掲載。
^ ab アメリカインターベンショナルペインフィジシャン協会 (ASIPP.org) ウェブサイト
^ Manchikanti L、Boswell MV、Raj PP、Racz GB（2003年10月）。「介入的疼痛管理の進化」。Pain Physician 6 （ 4）：485–494。PMID 16871301 。
^ 介入的疼痛管理アトラス第3版。SD Waldman（編）Elsevierフィラデルフィア2010年。
^ Hoskin PJ (2008)。「放射線療法」。Sykes N、Bennett MI、Yuan CS (編)。臨床疼痛管理: がん性疼痛(第 2 版)。ロンドン: Hodder Arnold。pp. 251–55。ISBN 978-0-340-94007-5。
^ abcd Atallah JN (2011). 「がん性疼痛の管理」 Vadivelu N、Urman RD、Hines RL (編)疼痛管理の基本。ニューヨーク: Springer。pp. 597–628。doi : 10.1007 /978-0-387-87579-8。ISBN 978-0-387-87578-1。
^ Fishman S、Ballantyne J、Rathmell JP (2010 年 1 月)。Bonica の痛みの管理。Lippincott Williams & Wilkins。p. 1458。ISBN 978-0-7817-6827-6. 2013年8月15日閲覧。
^ Williams JE (2008)。「神経ブロック: 化学的および物理的神経溶解剤」。Sykes N、Bennett MI、Yuan CS (編)。臨床疼痛管理: がん性疼痛(第 2 版)。ロンドン: Hodder Arnold。pp. 225–35。ISBN 978-0-340-94007-5。
^ abcdefg Cosgrove MA、Towns DK、Fanciullo GJ、Kaye AD (2011)。「介入的疼痛管理」。Vadivelu N、Urman RD、Hines RL (編)。疼痛管理の基本。ニューヨーク: Springer。pp. 237–299。doi : 10.1007 /978-0-387-87579-8。ISBN 978-0-387-87578-1。
^ ab Johnson MI、Oxberry SG、Robb K (2008)。「刺激誘発性鎮痛」。Sykes N、Bennett MI、Yuan CS (編)。臨床疼痛管理: がん性疼痛(第 2 版)。ロンドン: Hodder Arnold。pp. 235–250。ISBN 978-0-340-94007-5。
^ Young RF、Brechner T (1986 年 3 月)。「がんによる難治性疼痛の緩和のための脳の電気刺激」。Cancer . 57 ( 6): 1266–1272. doi : 10.1002/1097-0142(19860315)57:6<1266::aid-cncr2820570634>3.0.co;2-q . PMID 3484665。

[NUCC-1] 「全国統一請求委員会。介入的疼痛管理の専門指定-09」（PDF）。 2021年4月15日閲覧。

[MedPAC-2] 「メディケア支払諮問委員会。議会への報告書：外来診療における介入的疼痛サービスの支払い。ワシントン DC：MedPAC。2001年12月」（PDF）。 2021年4月15日時点のオリジナル（PDF）からアーカイブ。 2021年4月15日閲覧。

[systems1-3] Winnie AP 序文。SD Waldman および AP Winnie (編) WB Saunders 1996 年、Interventional Pain Management に掲載。

[systems2-4] アメリカインターベンショナルペインフィジシャン協会 (ASIPP.org) ウェブサイト

[5] Manchikanti L、Boswell MV、Raj PP、Racz GB（2003年10月）。「介入的疼痛管理の進化」。Pain Physician 6 （ 4）：485–494。PMID 16871301 。

[system4-6] 介入的疼痛管理アトラス第3版。SD Waldman（編）Elsevierフィラデルフィア2010年。

[Hoskin-7] Hoskin PJ (2008)。「放射線療法」。Sykes N、Bennett MI、Yuan CS (編)。臨床疼痛管理: がん性疼痛(第 2 版)。ロンドン: Hodder Arnold。pp. 251–55。ISBN 978-0-340-94007-5。

[Atallah-8] Atallah JN (2011). 「がん性疼痛の管理」 Vadivelu N、Urman RD、Hines RL (編)疼痛管理の基本。ニューヨーク: Springer。pp. 597–628。doi : 10.1007 /978-0-387-87579-8。ISBN 978-0-387-87578-1。

[FishmanBallantyne2010-9] Fishman S、Ballantyne J、Rathmell JP (2010 年 1 月)。Bonica の痛みの管理。Lippincott Williams & Wilkins。p. 1458。ISBN 978-0-7817-6827-6. 2013年8月15日閲覧。

[Williams-10] Williams JE (2008)。「神経ブロック: 化学的および物理的神経溶解剤」。Sykes N、Bennett MI、Yuan CS (編)。臨床疼痛管理: がん性疼痛(第 2 版)。ロンドン: Hodder Arnold。pp. 225–35。ISBN 978-0-340-94007-5。

[Cosgrove-11] Cosgrove MA、Towns DK、Fanciullo GJ、Kaye AD (2011)。「介入的疼痛管理」。Vadivelu N、Urman RD、Hines RL (編)。疼痛管理の基本。ニューヨーク: Springer。pp. 237–299。doi : 10.1007 /978-0-387-87579-8。ISBN 978-0-387-87578-1。

[Johnson-12] Johnson MI、Oxberry SG、Robb K (2008)。「刺激誘発性鎮痛」。Sykes N、Bennett MI、Yuan CS (編)。臨床疼痛管理: がん性疼痛(第 2 版)。ロンドン: Hodder Arnold。pp. 235–250。ISBN 978-0-340-94007-5。

[Young-13] Young RF、Brechner T (1986 年 3 月)。「がんによる難治性疼痛の緩和のための脳の電気刺激」。Cancer . 57 ( 6): 1266–1272. doi : 10.1002/1097-0142(19860315)57:6<1266::aid-cncr2820570634>3.0.co;2-q . PMID 3484665。