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HIV/AIDSの治療には通常、HIV感染を制御する戦略として複数の抗レトロウイルス薬の使用が含まれます。[1] HIVライフサイクルの異なる段階に作用する抗レトロウイルス薬にはいくつかの種類があります。異なるウイルス標的に作用する複数の薬の使用は、高活性抗レトロウイルス療法（HAART）として知られています。HAARTは患者のHIVの総負荷を減らし、免疫系の機能を維持し、死に至ることが多い日和見感染を予防します。 [2] HAARTはまた、HIV陽性のパートナーが検出できないウイルス量を維持している限り、血清学的に不一致の同性および異性のパートナー間のHIV感染を予防します。 [3]
治療が非常に成功しているため、世界の多くの地域ではHIVは慢性疾患となり、AIDSへの進行はますます稀になっています。米国国立アレルギー感染症研究所の元所長であるアンソニー・ファウチ氏は、「今、集団で断固とした行動をとり、今後何年にもわたって確固とした決意を固めれば、AIDSのない世代は確かに手の届くところにあります」と書いています。同じ論文で、彼は抗レトロウイルス療法によって2010年だけで推定70万人の命が救われたと指摘しています。[4]別の論評では、「急性で命を脅かす可能性のある合併症に対処するのではなく、臨床医は今、治療法がなければ何十年も続く慢性疾患の管理に直面しています」と指摘しています。[5]
米国保健福祉省と世界保健機関[6] （WHO）は、 HIVに感染しているすべての患者に抗レトロウイルス治療を提供することを推奨しています。[7]治療法の選択と遵守の複雑さ、副作用の可能性、ウイルス耐性を防ぐために定期的に薬を服用することの重要性から、これらの組織は治療法の選択に患者を関与させることの重要性を強調し、リスクと潜在的な利点を分析することを推奨しています。[7]
WHOは、健康とは病気がない状態以上のものだと定義しています。このため、多くの研究者がHIV関連の偏見の影響、それが治療介入にもたらす障壁、そしてそれらの障壁を回避する方法をより深く理解することに研究を捧げてきました。[8] [9]
薬の種類
HIV 感染の治療には、通常、6 つのクラスの薬剤が併用されます。抗レトロウイルス (ARV) 薬は、薬剤が阻害するレトロウイルスのライフサイクルの段階によって大まかに分類されます。典型的な組み合わせには、2 つのヌクレオシド逆転写酵素阻害剤 (NRTI) が「バックボーン」として含まれ、1 つの非ヌクレオシド逆転写酵素阻害剤 (NNRTI)、プロテアーゼ阻害剤 (PI)、またはインテグラーゼ阻害剤 (インテグラーゼ核鎖転移阻害剤または INSTI とも呼ばれる) が「ベース」として含まれます。[7]
侵入阻害剤
侵入阻害剤（または融合阻害剤）は、いくつかの標的の1つを阻害することで、HIV-1の宿主細胞への結合、融合、侵入を阻害します。このクラスでは、マラビロク、エンフビルタイド、イバリズマブが利用可能です。マラビロクは、ヒトヘルパーT細胞にある共受容体であるCCR5を標的として作用します。ただし、この薬剤を投与する際には、HIVがCXCR4などの別の共受容体を標的とできるようにする可能性のある向性の変化に注意する必要があります。[要出典]イバリズマブは、CCR5指向性およびCXCR4指向性のHIVウイルスの両方に有効です。[10]
稀に、CCR5デルタ遺伝子に変異があり、機能しないCCR5共受容体が生じ、その結果、抵抗力や病気の進行を遅らせる手段となる場合があります。しかし、前述のように、CXCR4を標的とするHIV変異体が優勢になれば、この問題は克服できます。[11]ウイルスと宿主膜の融合を防ぐために、エンフビルタイドを使用することができます。エンフビルタイドは注射する必要があるペプチド薬で、HIVのgp41のN末端ヘプタドリピートと相互作用して不活性なヘテロ6ヘリックス束を形成し、宿主細胞の感染を防ぎます。[12]
ヌクレオシド/ヌクレオチド逆転写酵素阻害剤
ヌクレオシド逆転写酵素阻害剤 (NRTI) とヌクレオチド逆転写酵素阻害剤 (NtRTI)は、逆転写を阻害するヌクレオシドおよびヌクレオチド 類似体です。HIV は RNA ウイルスであるため、最初に DNA に「逆」転写されない限り、ヒト細胞の核内の DNA に組み込むことはできません。哺乳動物細胞では RNA から DNA への変換は自然に行われないため、ウイルスタンパク質である逆転写酵素によって行われ、選択的に阻害の対象となります。NRTI は連鎖終結剤です。NRTI が DNA 鎖に組み込まれると、3' OH 基がないため、その後の他のヌクレオシドの組み込みが防止されます。NRTI と NtRTI はどちらも競合基質阻害剤として機能します。 NRTIの例としては、ジドブジン、アバカビル、ラミブジン、エムトリシタビン、NtRTIの例としてはテノホビル、アデホビルなどがある。[13]
非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害剤
非ヌクレオシド系逆転写酵素阻害剤（NNRTI）は、酵素のアロステリック部位に結合して逆転写酵素を阻害します。NNRTIは逆転写酵素の非競合阻害剤として作用します。NNRTIは活性部位の近くに結合することで、逆転写酵素による基質（ヌクレオチド）の処理に影響を与えます。NNRTIはさらに第1世代と第2世代のNNRTIに分類できます。第1世代のNNRTIには、ネビラピンとエファビレンツが含まれます。第2世代のNNRTIは、エトラビリンとリルピビリンです。[13] HIV-2は本質的にNNRTIに耐性があります。[14]
インテグラーゼ阻害剤
インテグラーゼ阻害剤（インテグラーゼ核鎖転移阻害剤またはINSTIとも呼ばれる）は、ウイルスDNAを感染細胞のDNAに統合する役割を担うウイルス酵素インテグラーゼを阻害する。臨床試験中のインテグラーゼ阻害剤はいくつかあるが[いつ? ]、ラルテグラビルは2007年10月にFDAの承認を受けた最初の阻害剤となった。ラルテグラビルには、インテグラーゼの金属結合部位で2つのMg 2+イオンと基質を競合する2つの金属結合基がある。2022年初頭現在、臨床的に承認されているインテグラーゼ阻害剤は他に4つあり、エルビテグラビル、ドルテグラビル、ビクテグラビル、カボテグラビルである。[15]
プロテアーゼ阻害剤
プロテアーゼ阻害剤は、宿主膜から出芽して成熟したウイルス粒子を生成するために必要なウイルスプロテアーゼ酵素を阻害する。特に、これらの薬剤は、gagおよびgag/pol前駆タンパク質の切断を防ぐ。[16]プロテアーゼ阻害剤の存在下で生成されたウイルス粒子は欠陥があり、ほとんどが非感染性である。HIVプロテアーゼ阻害剤の例としては、ロピナビル、インディナビル、ネルフィナビル、アンプレナビル、リトナビルなどがある。ダルナビルとアタザナビルは第一選択薬として推奨されている。[7] 成熟阻害剤はgagに結合することで同様の効果を発揮するが、このクラスの2つの実験薬、ベビリマットおよびビベコンの開発は2010年に中止された。[17]一部のプロテアーゼ阻害剤に対する耐性は高い。耐性のあるHIV変異体に対して有効な第2世代の薬剤が開発されている。[16]
併用療法
HIVのライフサイクルは、ウイルスが細胞に侵入してから複製、組み立て、追加のウイルスの放出を経て他の細胞に感染するまで、約1.5日と短い場合があります。[18] HIVには、逆転写によってRNAをDNAに変換するときに発生するエラーを修正するための校正 酵素がありません。ライフサイクルが短く、エラー率が高いため、ウイルスは非常に急速に変異し、遺伝的変異性が高くなります。ほとんどの変異は親ウイルスよりも劣っているか（複製能力がまったくない場合が多い）、利点がありませんが、一部の変異は親ウイルスよりも自然選択的に優れているため、人間の免疫システムや抗レトロウイルス薬などの防御をすり抜けることができます。ウイルスのアクティブなコピーが多いほど、抗レトロウイルス薬に耐性のあるウイルスが作られる可能性が高くなります。[19]
抗レトロウイルス薬が不適切に使用されると、多剤耐性株が急速に優勢な遺伝子型になる可能性がある。複数の薬剤クラスが利用可能になる前の時代（1997年以前）には、逆転写酵素阻害剤である ジドブジン、ジダノシン、ザルシタビン、スタブジン、ラミブジンが連続して、または組み合わせて使用され、多剤耐性変異の発生につながった。[20]
対照的に、抗レトロウイルス薬の併用療法は、HIV複製に対する複数の障害物を作り出すことで耐性を防御する。これにより、ウイルスのコピー数が少なくなり、優れた突然変異の可能性が低減する。[19]薬剤の1つに対する耐性をもたらす突然変異が発生した場合、他の薬剤がその突然変異の再生を抑制し続ける。まれな例外を除き、個々の抗レトロウイルス薬がHIV感染を長期間抑制することが実証されたことはない。これらの薬剤は、持続的な効果を得るために併用する必要がある。その結果、標準的な治療は抗レトロウイルス薬の併用である。[7]併用は通常、少なくとも2つの異なるクラスの3つの薬剤で構成される。[7]この3つの薬剤の組み合わせは、一般にトリプルカクテルとして知られている。[21]抗レトロウイルス薬の組み合わせは、プラスとマイナスの相乗効果の影響を受けやすく、有用な組み合わせの数が限られている。[要出典]
HIVは変異する傾向があるため、抗レトロウイルス薬の投与を開始した患者が定期的に服用しないと耐性が生じる可能性があります。[22]一方、定期的に薬を服用している患者は、耐性を発症することなく1つの投与法を続けることができます。[22]これにより、平均余命が大幅に延び、必要に応じてより多くの薬を個人が利用できるようになります。[要出典]
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2000年に製薬会社は協力して、これらの複雑なレジメンを1錠の固定用量配合剤に組み合わせました。[23] 20種類以上の抗レトロウイルス固定用量配合剤が開発されました。これにより服用のしやすさが大幅に向上し、薬の服用の一貫性（アドヒアランス）が向上し、[24]長期的な有効性も高まりました。
補助治療
抗レトロウイルス療法はHIV感染者の生活の質の向上に役立ってきたが、病気の負担をさらに軽減するには、他の方法を模索する必要がある。調査されたそのような潜在的な戦略の1つは、HIV感染成人に対する抗レトロウイルス療法の補助としてインターロイキン2を追加することだった。コクランレビューには、 6か国で実施された25件のランダム化比較試験が含まれていた。 [25]研究者らは、インターロイキン2はCD4免疫細胞を増加させるが、死亡率や他の感染症の発生率には影響を及ぼさないことを発見した。さらに、インターロイキン2の副作用が増加する可能性がある。このレビューの知見は、HIV感染成人に対する抗レトロウイルス療法の追加治療としてインターロイキン2を使用することを支持するものではない。[要出典]
治療ガイドライン
抗レトロウイルス療法の開始
抗レトロウイルス薬による治療ガイドラインは、時代とともに変化してきました。1987年以前は抗レトロウイルス薬は存在せず、治療は日和見感染症や悪性腫瘍による合併症の治療で構成されていました。抗レトロウイルス薬が導入された後、ほとんどの臨床医はCD4数が低いHIV陽性患者を治療すべきであることに同意しましたが、CD4数が高い患者を治療するかどうかについてはコンセンサスが形成されませんでした。[26]
1995年4月、メルク社と国立アレルギー感染症研究所は、プロテアーゼ阻害剤インジナビルと2つのヌクレオシド類似体の3剤併用の効果を調べる治験の患者募集を開始し、[27] 2つのNRTIと新しいクラスの抗レトロウイルス薬であるプロテアーゼ阻害剤、すなわちインジナビルを組み合わせることで得られる大きな利点を示した。その年の後半、デビッド・ホーは、感染の早い段階で複数の抗レトロウイルス薬を用いて積極的に治療する「早期に強力に攻撃する」アプローチの提唱者となった。[28] 90年代後半から2000年代初頭にかけての後のレビューでは、この「早期に強力に攻撃する」アプローチは副作用の増加や多剤耐性の発現の重大なリスクを伴うことが指摘され、このアプローチはほとんど放棄された。唯一のコンセンサスは、進行した免疫抑制状態（CD4数が350/μL未満）の患者を治療することであった。[29]当時、抗レトロウイルス薬による治療は年間1万ドルから1万5千ドルと高額でした。[30]
いつ治療を開始するかというタイミングは、医療界で依然として中心的な論争となっているが、最近の[いつ? ]研究により、より明確になっている。NA-ACCORD [31]研究では、CD4数が500未満で抗レトロウイルス療法を開始した患者と350未満で抗レトロウイルス療法を開始した患者を観察し、より低いCD4数でARTを開始した患者の死亡リスクが69%増加したことが示された。[31] 2015年のSTART [32]研究とTEMPRANO [33]研究は両方とも、CD4数が特定のレベルまで低下するのを待つのではなく、診断時に抗レトロウイルス療法を開始した患者の生存期間が長くなることを示しました。
治療を早期に開始することを支持する他の議論としては、治療を遅く開始した人は免疫システムの回復が少ないことが示されており、[34] CD4数が高いほど癌の発生が少ないことが示されています。[35]
欧州医薬品庁（EMA）は、ヒト免疫不全ウイルス1型（HIV-1）感染症患者の治療に併用する2つの新しい抗レトロウイルス（ARV）薬、リルピビリン（レカンビス）とカボテグラビル（ボカブリア）の販売承認を勧告した。[ 36 ]この2つの薬は、長時間作用型注射剤の形で提供される初のARVである。[36]つまり、人々は毎日の錠剤の代わりに、毎月または2ヶ月ごとに筋肉内注射を受けることになる。[36]
レカンビーズとボカブリア注射剤の併用は、現在抗レトロウイルス薬（ARV）治療を受けている成人で、血液中のHIV濃度が検出限界以下（ウイルス量50コピー/ml未満）であり、非核酸系逆転写酵素阻害剤（NNRTI）やインテグラーゼ鎖転移阻害剤（INI）と呼ばれる特定のクラスの抗HIV薬に対する耐性をウイルスが獲得していない場合に、維持療法を目的としています。[36]
予防としての治療
抗レトロウイルス療法開始のもう一つの論拠として、より注目を集めているのが、HIV感染に対するその効果である。ARTは血液中および性器分泌物中のウイルス量を減らす。[37] [38]これにより、ウイルス量が抑制された（<50コピー/ ml）パートナーの一方がHIV陰性のパートナーと性交した場合、HIVの感染が劇的に減少することが示された。臨床試験 HPTN 052では、9か国の1763組の血清学的検査で不一致の異性愛カップルを少なくとも10年間追跡調査する予定であり、両グループともHIV感染予防とコンドームに関する教育を受けたが、ARTを受けたのは1つのグループのみであった。この研究は、抗ウイルス治療が有意な予防効果をもたらすことが明らかになったため、倫理的な理由から早期に（1.7年後に）中止された。交差感染が起きた28組のカップルのうち、1組を除く全てが対照群で発生しており、ART中の感染リスクが96%減少したことと一致している。実験群における1回の感染は、ART開始後、ウイルス量が抑制される前の早い段階で発生した。[39] 暴露前予防（PrEP）は、HIV陰性の個人に、安全な性教育と定期的なHIV/STI検査と組み合わせて薬物療法を提供し、HIV感染のリスクを減らす。[40 ] 2011年、サイエンス誌は予防としての治療にブレークスルー・オブ・ザ・イヤー賞を授与した。 [41]
2016年7月、予防アクセスキャンペーンによって合意文書が作成され、58か国の400を超える組織によって支持されている。合意文書では、少なくとも6か月間検出されないHIV感染者からのHIV感染のリスクは無視できるほどまたは存在しないと述べられており、無視できるとは「考慮する価値がないほど小さいか重要でない」と定義されている。英国HIV協会（BHIVA）のクロエ・オーキン会長は2017年7月に「血液中のHIVウイルスが検出できないレベルを持続している人は、性的パートナーにHIVを感染させることはできないという明確で単純なメッセージに疑問の余地はないはずだ」と述べた。[42]
さらに、2010年から2014年にかけて実施されたPARTNER研究[43]では、1166組の血清不一致カップル（片方がHIV陽性でもう一方が陰性）を対象にした研究で、HIV量が200コピー/ml未満のARTを受けているHIV陽性のパートナーとのコンドームなしの性行為による感染率は推定ゼロであることが明らかになりました。[43]
要約すると、WHOのHIV治療ガイドラインでは、「現在利用可能な抗レトロウイルス療法は、最貧国でも、これまでよりも安全で、シンプルで、効果的で、手頃な価格になっています。」と述べられています。[44]
抗レトロウイルス療法は、一度開始したら決して中止すべきではないというのが専門家の共通認識である。これは、薬物療法の存在下でウイルス複製が不完全に抑制されるという選択圧により、より薬剤に敏感な株が選択的に阻害されるためである。これにより、薬剤耐性株が優勢になる。これにより、感染者だけでなく、感染した他の人の治療が困難になる。[7]ある試験では、ARTを定期的に中断した患者では、日和見感染、癌、心臓発作、死亡率が高かったことが示された。[45] [46]
ガイドラインの出典
先進国（つまり、すべての、またはほとんどの治療法と臨床検査にアクセスできる国）では、HIV-1に感染した成人に対する治療ガイドラインがいくつかある。米国では、国際エイズ協会（IAS-USA）（米国の501(c)(3)非営利団体）[47]と米国政府の保健福祉省のガイドラインがある。[7]ヨーロッパでは、欧州エイズ臨床学会のガイドラインがある。[48]
資源が限られている国では、ほとんどの国のガイドラインは世界保健機関（WHO）のガイドラインに厳密に従っています。[6]
ガイドライン
ガイドラインでは、以下に説明するように、HAART の開始を検討するための新しい基準を使用しています。ただし、この問題についてはさまざまな見解が残っており、治療を開始するかどうかの決定は最終的には患者と医師に委ねられています。[引用が必要]
米国保健省のガイドライン（2015年4月8日発行）には次のように記載されています。[引用が必要]
- 病気の進行リスクを軽減するために、すべての HIV 感染者に対して抗レトロウイルス療法 (ART) が推奨されます。
- ART は、HIV 感染者に対して HIV の伝染を予防するためにも推奨されます。
- ART を開始する患者は、治療に専念する意志と能力を持ち、治療の利点とリスク、および遵守の重要性を理解している必要があります。患者は治療を延期することを選択する場合があり、医療提供者は、臨床的要因や心理社会的要因に基づいて、ケースバイケースで治療を延期することを選択できます。
最新のWHOガイドライン（2015年9月30日付け）では、次のように述べられています。[6]
- 抗レトロウイルス療法（ART）は、CD4細胞数に関係なくHIV感染者全員に開始されるべきである。
ベースライン抵抗
ベースライン耐性とは、HIV治療を受けたことのない患者に耐性変異が存在することである。ベースライン耐性率の高い国では、治療を開始する前に耐性検査を行うことが推奨される。または、治療の開始が緊急の場合は、「最善の推測」による治療計画を開始し、その後耐性検査に基づいて修正する必要がある。[14]英国では、エファビレンツ＋ジドブジン＋ラミブジンの組み合わせに対してベースラインで11.8％の中程度から高レベルの耐性があり、スタブジン＋ラミブジン＋ネビラピンに対しては6.4％の中程度から高レベルの耐性がある。[49]米国では、2005年に、ARTを受けたことのない患者群の10.8％に少なくとも1つの耐性変異があった。[50]世界各地のさまざまな調査では、効果的なHIV治療の時代が続くにつれて、ベースライン耐性率が増加または安定していることが示されている。[51] [52] [53] [54]ベースライン耐性検査により、効果がありそうな抗レトロウイルス薬の組み合わせを各患者に合わせてカスタマイズすることができる。[要出典]
レジメン
ほとんどの HAART レジメンは、2 つのNRTI (「バックボーン」) + PI / NNRTI / INSTI (「ベース」)の 3 つの薬剤で構成されています。初期レジメンでは、有効性が高く副作用の少ない「第一選択」薬剤を使用します。
2015年4月現在、米国保健省が推奨する成人および青年向けの初期治療計画は以下の通りである。 [7]
- テノホビル/エムトリシタビンおよびラルテグラビル（インテグラーゼ阻害剤）
- テノホビル/エムトリシタビンおよびドルテグラビル（インテグラーゼ阻害剤）
- HLA-B*5701遺伝子アレル検査で陰性であった患者には、アバカビル/ラミブジン（2つのNRTI）とドルテグラビル
- 腎機能が良好な患者（ GFR > 70）におけるテノホビル/エムトリシタビン、エルビテグラビル（インテグラーゼ阻害剤）およびコビシスタット（前者の代謝を阻害する）
- テノホビル/エムトリシタビン、リトナビル、ダルナビル（後者は両方ともプロテアーゼ阻害剤）
エファビレンツとネビラピンは、それぞれNRTIと併用した場合、同様の効果を示した。[55]
プロテアーゼ阻害剤ベースのレジメンの場合、リトナビルは、直接的な抗ウイルス効果のためではなく、シトクロムp450酵素を阻害し、他のプロテアーゼ阻害剤のレベルを「高める」ために低用量で使用されます。この増強効果により、1日を通して服用する頻度を減らすことができます。 [56] コビシスタットは、同様の効果を得るためにエルビテグラビルと一緒に使用されますが、それ自体には直接的な抗ウイルス効果はありません。[57]
2013年6月30日現在、WHOが推奨する成人および青年に対する初期治療計画は以下の通りである。[44]
- テノホビル +ラミブジン（またはエムトリシタビン） + エファビレンツ
特別な集団
急性感染症
感染後最初の 6 か月間は HIV ウイルス量が高くなる傾向があり、HIV 疾患の潜伏期後期よりも症状が現れることが多い。この急性期の早期に抗レトロウイルス療法を開始すると、ウイルスの「セットポイント」またはベースライン ウイルス量の低下、ウイルスの変異率の低下、ウイルス リザーバーのサイズの縮小など、特別な利点がある可能性がある (ウイルス リザーバーについては以下のセクションを参照)。[7] SPARTAC 試験では、急性 HIV 感染における 48 週間の ART、12 週間の ART、および治療なしを比較し、48 週間の治療により CD4 数が 350 個/ml 未満に低下するまでの時間が 65 週間遅れ、治療を中止した後もウイルス量が大幅に低いままであることがわかった。[58]
急性感染時のウイルス量は通常非常に高いため、この期間は感染リスクが26倍高くなると推定されています。[59]急性感染患者を治療することで、ウイルス量が少ないほど感染リスクが低くなるため、全体的なHIV感染率を大幅に低下させる効果があると推定されています（予防としての治療のセクションを参照）。ただし、全体的な利点は証明されておらず、HIV治療のリスクとバランスを取る必要があります。急性感染時の治療は、米国保健省からグレードBIIの推奨を受けています。[7]
子供たち
HIVは乳児や子供に特に有害であり、アフリカで行われたある研究では、治療を受けていないHIV感染児の52%が2歳までに死亡していることが示されています。[60] 5歳になると、HIVによる病気や死亡のリスクは若い成人のリスクに近づきます。WHOは、5歳未満のすべての子供を治療し、5歳以上のステージ3または4の病気またはCD4が500個/ ml未満のすべての子供に治療を開始することを推奨しています。[44] DHHSガイドラインはより複雑ですが、12か月未満のすべての子供と症状のあるあらゆる年齢の子供に治療を開始することを推奨しています。[61]
どの抗レトロウイルス薬を使用するかについては、HIVに感染した母親から生まれた多くの子供は、感染を防ぐために出産時にネビラピン（NNRTI）の1回投与を受けているという事実によって複雑になっています。これが失敗すると、NNRTI耐性につながる可能性があります。 [62]また、アフリカとインドで行われた大規模な研究では、過去にNNRTIにさらされたことのない3歳未満の子供の場合、PIベースのレジメンがNNRTIベースのレジメンよりも優れていることがわかりました。[63]そのため、WHOは3歳未満の子供にはPIベースのレジメンを推奨しています。
WHOは3歳未満の子供に対して以下のことを推奨している。[44]
- アバカビル (またはジドブジン) + ラミブジン + ロピニビル + リトニビル
3歳から10歳未満の子供および体重35キログラム未満の青年の場合：
- アバカビル+ ラミブジン + エファビレンツ
米国保健省のガイドラインも同様ですが、3歳以上の小児に対するPIベースのオプションが含まれています。[61]
系統的レビューでは、生後1か月から18歳までの小児に対する第一選択療法としてのアバカビル含有レジメンの効果と安全性を、他のNRTI含有レジメンと比較して評価した。[64]このレビューには、約1万1千人のHIV感染小児および青年を対象とした2つの試験と2つの観察研究が含まれていた。彼らは、ウイルス学的抑制、死亡、および有害事象を測定した。著者らは、アバカビル含有レジメンと他のNRTI含有レジメンの間に有意な差はないことを発見した。証拠の質は低から中程度であるため、今後の研究でこれらの知見が変わる可能性がある。[要出典]
妊婦
妊婦の治療の目標には、他の感染した成人と同じ母親への利益と、子供への感染予防が含まれる。母子感染のリスクは、母親の血漿ウイルス量に比例する。ウイルス量が100,000コピー/mlを超える未治療の母親は、感染リスクが50％を超える。[65]ウイルス量が1000コピー/ml未満のリスクは1％未満である。[66]感染リスクを大幅に減らすには、出産前と出産中の母親へのART、および出産後の母親と乳児へのARTが推奨される。[67]出産方法も重要で、計画帝王切開は経膣出産や緊急帝王切開よりもリスクが低い。[66]
HIVは感染した母親の母乳からも検出され、授乳を通じて感染する。[68] WHOは、ARTを受けている女性からの授乳による感染リスクが低いことと、授乳による下痢、肺炎、栄養失調に対する利点を天秤にかけている。また、授乳中の乳児には予防的ARTを受けるよう強く推奨している。[44]米国では、保健省がHIV感染女性の授乳を推奨していない。[67]
高齢者
HIV治療法の改善により、現在ではいくつかの研究で、高所得国で治療を受けている患者は正常な平均余命を期待できると推定されている。[69] [70]これは、HIV感染者のうち高齢化が進んでいることを意味し、高齢者のHIV感染の特異な側面についての研究が進められている。高齢のHIV感染者は治療に対するCD4反応が鈍くなるが、ウイルスレベルが検出限界以下になる可能性が高いというデータがある。[71]しかし、すべての研究で治療に対する反応に違いが見られたわけではない。[72]ガイドラインには高齢者に対する個別の治療推奨事項はないが、高齢患者は複数の非HIV薬を服用している可能性が高いことを考慮し、潜在的なHIV薬との薬物相互作用を考慮することが重要である。[73]また、心臓病、肝臓病、認知症などのHIV関連の非エイズ疾患（HANA）の発生率も上昇しており、これらはHIV、関連行動、 B型肝炎、C型肝炎、ヒトパピローマウイルス（HPV）などの同時感染、およびHIV治療による多因子合併症です。 [73]
うつ病の成人
HIV感染者のうつ病には、ウイルスの脳への影響、他の感染症や腫瘍、抗レトロウイルス薬、その他の医療処置など、多くの要因が関係している可能性がある。 [74] HIV感染者の大うつ病発生率は一般人口と比較して高く、これが抗レトロウイルス治療に悪影響を及ぼす可能性がある。系統的レビューで、コクランの研究者らは、HIVとうつ病の両方を抱える成人に抗うつ薬を投与するとうつ病が改善するかどうかを評価した。[74] 10件の試験（うち8件は高所得国で実施され、参加者は709人）が対象となった。結果は、抗うつ薬はプラセボと比較してうつ病の改善に優れている可能性があることを示したが、エビデンスの質は低く、今後の研究が結果に影響を与える可能性が高い。[要出典]
懸念事項
抗レトロウイルス療法を開始する前に対処すべき懸念事項がいくつかあります。
- 不耐性: 薬には重大な副作用があり、それが害を及ぼすだけでなく、患者が定期的に薬を服用できなくなることもあります。
- 耐性：薬を継続的に服用しないと、血中濃度が低下し、薬剤耐性が促進される可能性があります。[75]
- 費用：WHOは世界のART費用のデータベースを維持している[76]が、近年[いつ? ]、第一選択薬の特許切れが進むにつれて費用は劇的に減少している。[77]南アフリカでは、1日1回1錠の併用療法が、患者1人あたり月額わずか10ドルで導入されている。[78] 2013年の研究では、南アフリカでのART療法の全体的な費用は、感染の減少によって削減されると推定されている。[79]米国では、特許取得済みの新しい治療法は、患者1人あたり年間最大28,500ドルかかる可能性がある。[80] [81]
- 公衆衛生：抗レトロウイルス薬を指示通りに使用しない人は、多剤耐性株を発症し、他の人に感染させる可能性があります。[82]
治療への反応
ウイルス学的反応
ウイルス量を検出できないレベル（1 mlあたり50コピー未満）に抑えることがARTの主な目標です。[56]これは、併用療法を開始してから24週間以内に達成されるはずです。[83]ウイルス量のモニタリングは、ARTによる治療に対する反応を予測する最も重要な指標です。[84] ARTでウイルス量が抑制されない場合、ウイルス学的失敗と呼ばれます。1 mlあたり200コピーを超えるレベルはウイルス学的失敗とみなされ、潜在的なウイルス耐性のさらなる検査が必要になります。[7]
研究によると、ウイルス量が検出限界以下の人は、男女を問わずコンドームなしの性行為でウイルスを感染させることはできない。2008年の「スイス声明」では、感染の可能性は「非常に低い」または「無視できる」とされていたが[85]、その後の複数の研究で、HIV陽性者のウイルス量が一貫して検出限界以下の場合、この性行為による感染はあり得ないことが示された。この発見により、予防アクセスキャンペーンが結成され、その「U=U」または「検出限界以下=感染しない」という広報戦略が実施された[86] [87]。このアプローチは、HIV/AIDS関連の医療、慈善、研究機関の間で幅広い支持を得ている。[42] U=U が「HIV 感染者のパートナーがウイルス量を永続的に抑制している」限り、血清学的に不一致のカップルにおける HIV 感染を防ぐ効果的な戦略であることを示す研究には、[88] Opposites Attract、[89] PARTNER 1、[43] PARTNER 2、[90] [91] (男性同士のカップル) [88]および HPTN052 [92] (異性愛カップル) がある。[88]これらの研究では、片方のパートナーが HIV 陽性でもう片方のパートナーが HIV 陰性のカップルが登録され、定期的な HIV 検査が実施された。合計で 4 つの研究から 4 大陸で 4097 組のカップルが登録され、151,880 件のコンドームなしの性行為が報告されたが、陽性パートナーのウイルス量が検出限界以下であった場合、系統発生的に関連した HIV 感染はゼロであった。[93]これに続いて、米国CDC、英国HIV協会、医学雑誌ランセットを含む何百もの個人や組織が「ゼロリスク」の使用を主張するU=Uコンセンサス声明に署名した。 [42] PARTNER 2研究の最終結果の重要性は、テレンス・ヒギンズ・トラストの医療ディレクターによって「いくら強調してもし過ぎることはない」と述べられ、主執筆者のアリソン・ロジャーは「ウイルス量が検出限界以下であればHIVは伝染しない」というメッセージは、HIVの伝染を防ぐことでHIVパンデミックを終わらせるのに役立つ可能性がある」と宣言した。[94]著者らはランセットで調査結果を次のように要約した。[90]
我々の研究結果は、同性愛者のウイルス抑制とHIV感染リスクに関して、異性愛カップルについて以前に得られたものと同程度の証拠を提供し、HIVウイルス量が抑制されている場合、コンドームなしの性行為による同性愛者のカップルのHIV感染リスクは実質的にゼロであることを示唆している。我々の研究結果は、U=U（検出不能は感染不能）キャンペーンのメッセージと、HIVの早期検査と治療の利点を裏付けている。[90]
この結果は、米国国立衛生研究所の国立アレルギー感染症研究所所長アンソニー・S・ファウチ氏と彼のチームが米国医師会雑誌に発表した見解と一致しており、U=Uは検出限界以下のウイルス量が維持される場合に効果的なHIV予防法であるという結論である。[3] [88]
免疫反応
CD4細胞数は、免疫状態とARTの有効性を測るもう一つの重要な指標である。[83] CD4細胞数は、治療開始1年目に1mlあたり50～100個増加するはずである。[56] CD4細胞数は、時間帯や併発する感染症によって最大25%の大幅な変動が生じる可能性がある。[95]ある長期研究では、CD4細胞数の増加の大部分はART開始後の最初の2年間に見られ、その後はほとんど増加しなかった。この研究では、より低いCD4細胞数でARTを開始した患者は、より高いCD4細胞数で開始した患者よりもCD4細胞数が低いままであることも判明した。[96] ARTでウイルス抑制が達成されてもCD4細胞数の増加が伴わない場合は、免疫学的不反応または免疫学的失敗と呼ばれることがある。これはより悪い転帰を予測するものだが、免疫学的失敗に合わせて治療を調整する方法や、治療の切り替えが有益かどうかについてはコンセンサスが得られていない。DHHSのガイドラインでは、抑制効果のあるレジメンを切り替えることは推奨されていない。[7] [97]
先天性リンパ球（ILC）は、HIV感染中に減少する別の免疫細胞クラスです。しかし、感染後約7日目にこの減少が起こる前にARTを開始すれば、ILCレベルを維持することができます。CD4細胞数は通常、効果的なARTの後に回復しますが、ILCの減少は、ウイルス血症の抑制にもかかわらず、減少後にARTを開始した場合、不可逆的です。[98] ILCの役割の1つは、常在細菌に対する免疫反応を調節し、効果的な腸管バリアを維持することであるため、[99] ILCの不可逆的な減少は、ARTが成功した後でもHIV患者の腸管バリアが弱まる原因になっていると仮定されています。[100]
救済療法
ARTを服用中にウイルス量が持続的に検出される患者では、薬剤耐性があるかどうかを調べるための検査を行うことができます。最も一般的なのは、遺伝子型の配列を決定し、他のHIVウイルス遺伝子型および耐性プロファイルのデータベースと比較することで、治療への反応を予測することです。[101]耐性検査は、治療が失敗した患者のウイルス学的転帰を改善する可能性があります。しかし、これまでに治療を受けたことのない患者に対するそのような検査の有効性に関する証拠は不足しています。[102]
広範囲にわたる耐性がある場合、さまざまな薬剤濃度に対する患者のウイルスの表現型検査を実施することができますが、費用がかかり、数週間かかる可能性があるため、一般的には遺伝子型検査が好まれます。 [7]遺伝子型または表現型の情報を使用して、少なくとも2つのクラスから3つの薬剤のレジメンが構築され、ウイルスを抑制する可能性が最も高くなります。推奨される第一選択薬でレジメンを構築できない場合は、救済療法と呼ばれ、6つ以上の薬剤が必要な場合はメガHAARTと呼ばれます。[103]
構造化された治療中断
休薬期間（または「構造化された治療中断」）は、抗レトロウイルス薬による治療を意図的に中断することです。前述のように、構造化された治療中断に関するランダム化比較試験では、休薬期間を取った患者で日和見感染症、がん、心臓発作、死亡の率が上昇したことが示されています。[45] [46] [104]曝露後予防（PEP）を除き、治療ガイドラインでは、薬物療法を開始したら中断する必要はありません。[7] [44] [83] [104]
副作用
各クラスおよび個々の抗レトロウイルス薬には、副作用の固有のリスクが伴います。
NRTI
NRTIはミトコンドリアDNAの合成を阻害し、高乳酸値や乳酸アシドーシス、脂肪肝、末梢神経障害、ミオパシー、脂肪萎縮を引き起こす可能性がある。[56]ラミブジン/エムトリクタビン、テノホビル、アバカビルなどの第一選択NRTIは、ミトコンドリア機能障害を引き起こす可能性が低い。[105] [106]
ミトコンドリアハプログループ（mtDNA）は、母系から受け継がれた非病的な変異であり、ART後のCD4+数の有効性と関連している。[107] [108] [109] [110] mtDNAハプログループの特異体質毒性もよく研究されている（Boeisteril et al., 2007）。[111]
NNRTI
NNRTIは一般的に安全で忍容性も高い。エファビレンツの投与中止の主な理由は、自殺念慮を含む神経精神医学的影響である。ネビラピンは、特にCD4数が多い女性では重篤な肝毒性を引き起こす可能性がある。[112]
プロテアーゼ阻害剤
プロテアーゼ阻害剤（PI）は、シトクロムP450酵素の強力な阻害剤であるリトナビルと併用されることが多く、多くの薬物相互作用を引き起こします。また、脂肪異栄養症、トリグリセリドの上昇、心臓発作のリスク上昇とも関連しています。[113]
インテグラーゼ阻害剤
インテグラーゼ阻害剤（INSTI）は抗レトロウイルス薬の中で最も忍容性が高く、短期および中期の転帰が良好です。比較的最近開発されたため、長期的な安全性に関するデータは少ないです。インテグラーゼ阻害剤はクレアチニンキナーゼ値の上昇と関連しており、まれにミオパシーを引き起こすことがあります。[114]
曝露後予防（PEP）
皮膚穿刺、粘膜との接触、または損傷した皮膚との接触を通じてHIV陽性の感染性体液にさらされると、HIVに感染するリスクがあります。統合推定によると、穿刺による曝露で感染リスクは0.3% [115]、粘膜曝露で感染リスクは0.63%です。[116]米国のガイドラインでは、「糞便、鼻汁、唾液、痰、汗、涙、尿、嘔吐物は、目に見えて血が混じっていない限り、感染の可能性があるとは見なされません」とされています。[117]これらの事象はまれであるため、抗レトロウイルス薬の予防効果に関する厳密な研究は限られていますが、その後に抗レトロウイルス薬を服用すると感染を予防できることが示唆されています。[118] 3種類の薬が2種類より優れているかどうかは不明です。 ART は感染後できるだけ早く開始するほどよいが、どの期間を過ぎると効果がなくなるかは不明であり、米国公衆衛生局のガイドラインでは、感染後 1 週間以内に予防を開始することを推奨している。[117]また、動物実験に基づいて 4 週間の治療期間を推奨している。推奨されているレジメンは、エムトリシタビン + テノホビル +ラルテグラビル(INSTI) である。このレジメンの根拠は、「忍容性があり、強力で、投与が簡便であり、薬物相互作用が最小限であること」である。[117] HIV に感染した人は、6、12、24 週間後に HIV 検査を受ける必要がある。[引用が必要]
妊娠計画
HIVに感染した女性は生殖能力が低下することが示されており、利用可能な生殖の選択肢に影響を与える可能性がある。[119]女性がHIV陰性で男性がHIV陽性の場合、HIV感染を防ぐために使用される主な生殖補助医療は、精子洗浄に続いて子宮内授精（IUI）または体外受精（IVF）である。これは、男性の血漿ウイルス量が検出限界以下になった後に行われるのが望ましい。[120]過去には、加工人工授精によってHIV陰性のパートナーにHIVが感染した事例があったが、[121]男性のウイルス量が安定しており、精液サンプルのHIV-1検査を行った741組のカップルを追跡した最近の大規模な研究シリーズでは、HIV感染の事例はなかった。[122]
女性がHIV陽性で男性がHIV陰性の場合、通常は人工授精が行われます。[120]適切な治療を行えば、母子感染のリスクは1％未満にまで低減できます。[123]
歴史
1986年以降、HIVと闘うためにいくつかのバイヤーズクラブが設立された。核酸系逆転写酵素阻害剤（NRTI）であるジドブジン（AZT）という薬は、単独では効果がなかった。米国FDAは1987年にこれを承認した。 [124] FDAは、この薬を早期に流通させるために、安全性と有効性の審査段階を省略した。[125]その後、さらにいくつかのNRTIが開発されたが、併用しても長期間ウイルスを抑制することはできず、患者はやはり死亡せざるを得なかった。[126]この初期の抗レトロウイルス療法（ART）と区別するために、高活性抗レトロウイルス療法（HAART）という用語が導入された。 1996年に、ハマーとその同僚[127]およびギュリックとその同僚[27]がニューイングランド医学ジャーナルに相次いで発表した論文では、2種類のNRTIと新しいクラスの抗レトロウイルス薬であるプロテアーゼ阻害剤、すなわちインジナビルを併用することの大きな利点が示されました。この3剤療法の概念はすぐに臨床診療に取り入れられ、エイズ、死亡、入院率が60%から80%低下するなど、目覚ましい効果がすぐに示されました。[2]また、この年バンクーバーで開催された第11回国際エイズ会議では、新たな楽観主義の時代が到来しました。[128]
HAART が普及するにつれ、投与を容易にするために固定用量の組み合わせが利用可能になりました。その後、併用抗レトロウイルス療法 (cART) という用語が、より正確な名前として一部の医師に支持され、患者に治療の性質に関する誤った考えを伝えないようにしました。 [129]今日、多剤併用の非常に効果的なレジメンは ART のデフォルトになってからずっと経ちます。そのため、HAART や cART ではなく、単に ART と呼ばれることが増えています。[129]このレトロニミックプロセスは、言語的に、電子コンピュータとデジタル コンピュータという単語が当初はコンピューティング技術で有用な区別をするために必要だったが、後にその区別が無関係になったため、現在ではコンピュータだけでそれらの意味をカバーしているのと似ています。したがって、「すべてのコンピュータが現在デジタルである」のと同様に、「すべての ART は現在、併用 ART である」のです。ただし、医学文献で以前に何千回も言及され、今でも定期的に引用されていることから、HAART と cART という名前も引き続き使用されています。[要出典] 1997年、米国におけるHIV/AIDSの新規感染者数は、HAARTの有効性により、初めて47%減少し、大きな減少を記録した。[128]
研究
HIV感染者は、抗レトロウイルス療法の併用により永続的なウイルス抑制を達成できれば、ほぼ通常の寿命を生きることが期待できます。しかし、これには生涯にわたる投薬が必要であり、心血管疾患、腎臓疾患、肝臓疾患、神経疾患の発生率は依然として高くなります。[130]このことが、HIVの治療法に向けたさらなる研究を促しました。
HIV感染から治癒した患者
いわゆる「ベルリン患者」は、HIV感染が治癒した可能性があり、2006年以降は治療をしておらず、ウイルスは検出されていない。[131]これは、HIVのいくつかの変異体が細胞に入るために必要なCCR5細胞表面受容体を持たないドナーの免疫系に置き換える2回の骨髄移植によって達成された。 [132]骨髄移植には、潜在的な死亡を含む重大なリスクが伴い、彼が患っていた血液がんを治療するために必要であったため、試みられただけだった。これを再現する試みは成功しておらず、CCR5陰性ドナーのリスク、費用、希少性を考えると、骨髄移植は主流の選択肢とは見なされていない。[130]これは、遺伝子治療によってCCR5発現を阻害する他の方法の研究に影響を与えた。ジンクフィンガーヌクレアーゼベースの遺伝子ノックアウト手順は、12人のヒトを対象とした第I相試験で使用され、抗レトロウイルス治療をしていない間にCD4数の増加とウイルス量の減少をもたらした。[133]これを再現する試みは2016年に失敗した。失敗の分析により、遺伝子治療は11～28%の細胞しか治療できず、CD4+細胞の大部分は感染可能なままであることが判明した。分析により、40%未満の細胞が感染した患者のみがウイルス量が減少していたことが判明した。遺伝子治療は、ネイティブのCD4+細胞が残っていると効果がない。これが、この治療が有効になるために克服しなければならない主な制限である。[134]
「ベルリンの患者」の後、HIV感染と癌の両方を患っていた2人の患者が、幹細胞移植が成功した後、追跡可能なHIVウイルスがなくなったと報告された。ユトレヒト大学医療センターのウイルス学者アンネマリー・ウェンシングは、2016年の「HIV治癒に向けて」シンポジウムでのプレゼンテーションでこの進展を発表した。 [135] [136] [137]しかし、この2人の患者は依然として抗レトロウイルス療法を受けており、ベルリンの患者はそうではない。そのため、2人の患者がHIV感染から治癒したかどうかは不明である。治療が中止され、ウイルスのリバウンドが起こらなければ、治癒が確認されるかもしれない。[138]
2019年3月、「ロンドン患者」と呼ばれる2人目の患者がHIVの完全寛解状態にあることが確認された。ベルリン患者と同様に、ロンドン患者も同じCCR5変異を持つドナーから骨髄移植を受けた。彼は2017年9月から抗ウイルス薬を服用しておらず、ベルリン患者が「一度限り」ではなかったことを示している。[139] [140]
CCR5遺伝子の欠損または変異を通じてHIVに対する生物学的免疫を模倣することを目指す代替アプローチが、現在の研究努力で行われている。その努力は、CRISPR / Cas9遺伝子編集システムによってCCR5が破壊された人工多能性幹細胞の導入を通じて行われている。[141] [142]
ウイルスのリザーバー
従来の抗レトロウイルス療法ではHIV感染を完全に排除できない主な理由は、HIVが宿主細胞のDNAに組み込まれて潜伏状態で休むことができるのに対し、抗レトロウイルス薬は活発に複製しているHIVのみを攻撃するためである。HIVが休眠状態にある細胞はウイルスリザーバーと呼ばれ、主な発生源の1つは中枢記憶および移行記憶CD4+ T細胞であると考えられている。[143] 2014年には2人の乳児でHIVが治癒したという報告があったが、[144]これはおそらく、感染後数時間以内に治療が開始され、HIVが深いリザーバーを形成するのを防いだためと考えられる。[ 145]リザーバー細胞を活性化して複製させ、ウイルスを潜伏状態から追い出し、抗レトロウイルス薬や宿主の免疫系によって攻撃できるようにする研究が行われている[いつ? ]。標的には転写を抑制し、阻害されると細胞活性化の増加につながる可能性があるヒストン脱アセチル化酵素（HDAC）が含まれる。 HDAC阻害剤であるバルプロ酸とボリノスタットはヒトでの臨床試験で使用されており、これまでのところ予備的な結果しか得られていない。[146] [147]
免疫活性化
潜伏ウイルスがすべて不活化されたとしても、残っている感染細胞をすべて除去するには、強力な免疫反応を誘発する必要があると考えられています。[130]戦略には、 CD4 +細胞数を回復するためのサイトカインの使用や、免疫反応を刺激するための治療ワクチンの使用が含まれます。[148]そのような候補ワクチンの1つは、バイオサンテックが開発したTat Oyiです。[149]このワクチンは、HIVタンパク質tatに基づいています。動物モデルでは、中和抗体の生成とHIVウイルス血症のレベルの低下が示されています。[150]
連続mRNAワクチン
HIVワクチンの開発は活発な研究分野であり、世界的なエイズ流行を管理するための重要なツールです。HIVワクチンの研究は数十年にわたって行われてきましたが、感染を防ぐための永続的な成功はありませんでした。[151]しかし、 COVID-19パンデミックに対処するためのmRNAワクチンの急速な開発は、新たな前進の道を提供する可能性があります。[要出典]
COVID-19を引き起こすウイルスであるSARS-CoV-2と同様に、HIVにはスパイクタンパク質があります。HIVなどのレトロウイルスでは、スパイクタンパク質はEnv遺伝子によって発現される2つのタンパク質によって形成されます。このウイルスエンベロープは宿主細胞の受容体に結合し、ウイルスが細胞内に侵入するきっかけとなります。[152] mRNAワクチンでは、mRNAまたはメッセンジャーRNAにスパイクタンパク質の作り方の指示が含まれています。mRNAは脂質ベースのナノ粒子に入れて薬物を送達します。これは、体内送達の効率と有効性を最適化する上で重要な進歩でした。[153] [154]ワクチンが注射されると、mRNAが細胞に入り、リボソームと結合します。次に、リボソームはmRNAの指示をスパイクタンパク質に変換します。免疫系がスパイクタンパク質の存在を検出し、白血球の一種であるB細胞が抗体を作り始めます。実際のウイルスが後に体内に侵入した場合、外部のスパイクタンパク質は、元の抗原の特徴を記憶する機能を持つメモリーB細胞によって認識されます。メモリーB細胞は抗体を生成し、ウイルスが別の細胞に結合してHIVのライフサイクルを繰り返す前にウイルスを破壊することが期待されます。[155]
SARS-CoV-2とHIV-1には類似点があり、特に両方ともRNAウイルスであるが、重要な違いもある。レトロウイルスであるHIV-1は、そのRNAゲノムのコピーを宿主のDNAに挿入することができるため、完全な根絶はより困難である。[156]また、このウイルスは変異性が高いため、適応免疫システムが反応を起こすことは困難である。慢性感染症であるHIV-1と適応免疫システムは相互に選択圧を受け、共進化の進化的軍拡競争につながる。[157]
広域中和HIV-1抗体、すなわちbnAbsは、特定のHIV変異に関係なく、Envスパイクタンパク質エンベロープに結合することが示されています。[158] [159] [160]これはワクチン開発にとって良い兆候です。しかし、問題を複雑にしているのは、ナイーブB細胞（まだ抗原にさらされておらず、bnAbsの前駆体である成熟B細胞）がまれであることです。さらに、これらのB細胞をbnAbsに変えるために必要な変異イベントもまれです。[161] [162]このため、効果的なHIVワクチンには、体液性（抗体介在性）免疫だけでなく、T細胞介在性免疫も作成する必要があるというコンセンサスが高まっています。[163] [161]
mRNA ワクチンは従来のワクチンに比べて利点があり、HIV ウイルスがもたらすいくつかの課題に対処するのに役立つ可能性があります。ワクチンの mRNA はタンパク質スパイクのみをコードし、ウイルス全体をコードしないため、ウイルスが遺伝物質を宿主のゲノムにコピーする逆転写の可能性はありません。従来のワクチンと比較した場合のもう 1 つの利点は、開発のスピードです。mRNA ワクチンは数年ではなく数か月で済むため、複数の段階を経たワクチンの連続投与が可能になります。[引用が必要]
1 回のワクチン接種で広域中和抗体 (bnAbs) を誘発する免疫反応を引き出す試みは成功していません。しかし、複数回に分けて連続的に接種する mRNA ワクチン療法は、免疫反応を正しい方向に導く可能性があります。最初の接種で、適切なナイーブ B 細胞に対する免疫反応が誘発されます。その後のワクチン接種により、これらの細胞の発達がさらに促進され、最終的にはメモリー B 細胞になり、その後、広域中和抗体を分泌できる 形質細胞になります。
本質的に、逐次免疫化アプローチは、自然感染で起こるEnvの進化を模倣する試みである。...ワクチン接種に同じ免疫原を繰り返し使用する従来のプライム/ブースト戦略とは対照的に、逐次免疫化アプローチは、最終的にbnAbを誘導することを目的として、一連の異なる免疫原に依存する。[161]
スクリプス研究所と国際エイズワクチンイニシアチブによるmRNAワクチンの第1相臨床試験では、参加者の97％がナイーブB細胞の初期「プライミング」免疫反応を示したことが示されました。 [162]これは、ワクチンシーケンスの最初のショットを開発するための肯定的な結果です。モデルナは、スクリプス研究所と国際エイズワクチンイニシアチブと提携して、2021年後半に開始されるHIV mRNAワクチン（mRNA-1644）の第1相臨床試験のフォローアップを実施します。[164]
医薬品の広告
過去に行われたHIV治療薬の直接消費者向け広告やその他の広告は、典型的なHIV/AIDS患者ではなく、健康で魅力的なモデルを使用していることで批判された。通常、これらの人々は、HIV/AIDSの結果として衰弱性疾患や病気を呈している。対照的に、登山などの非現実的に激しい活動に従事する人々を特集することで、[165]これは、HIV陽性の人々の苦しみに対して不快感を与え、無神経であることが判明した。米国FDAは、2001年にそのような広告を掲載した複数の製薬会社を叱責した。これは、証明されていない利点を暗示し、薬に関する重要な情報を開示しないことで、誤解を招く広告が消費者に害を及ぼしたためである。 [166]全体として、一部の製薬会社は、自社の薬を現実的な方法で提示しないことを選択し、その結果、HIVは示唆されているほど影響を及ぼさないことを示唆する一般大衆の考えに害を及ぼした[要出典] 。このため、当時（特に1980年代と1990年代）は治療法が知られておらず、HIVに感染することは死刑宣告とみなされていたため、人々はHIV陽性になるのを恐れて検査を受けたがらなくなった[要出典]。その一例が、1991年に45歳でエイズ関連肺炎で亡くなった フレディ・マーキュリー[要出典]である。
医療管理を超えて
世界保健機関憲章の前文では、健康とは「単に疾病または虚弱でないということではなく、肉体的にも精神的にも社会的にも完全に良好な状態にあること」と定義されています。[167]現在、HIVとともに生きる人々は、ウイルス量を減らすという唯一の目標を超えた他の課題に直面しています。HIVスティグマの相関関係を研究した2009年のメタ分析では、スティグマの負担が大きい人は、肉体的および精神的健康状態が悪い可能性が高いことがわかりました。[9]社会的支援が不十分であること、HIV検査の頻度の低下とリスク低減の知識の低下による診断の遅れなどが、その理由の一部に挙げられています。[9] [168] [8] [169] [170] HIVとともに生きる人々（PLHIV）は、一般の人々よりも健康関連の生活の質（HRQoL）スコアが低くなっています。[169] [168] HIV感染の汚名は、LGBTQコミュニティーに属していることの汚名や、注射薬物使用者（IDU）であることの汚名と重なることが多いが、異性間の性行為による感染は世界中のHIV-1感染の85%を占めている。[171] [104]エイズは感染症の中で最も汚名を着せられている病状と言われている。[170] HIV感染者に対するこの汚名の結果の一部は、彼らがその状態に責任があり、治療を受けるに値しないと考えられていることだ。[171] [9]
WHOの健康の定義を紹介する2016年の研究は、90-90-90目標を批判している。この目標は、2030年までにエイズ流行を公衆衛生上の脅威として撲滅することを目指すより大規模な戦略の一部であり、HIV感染者の全体的な健康を確保するには不十分だと主張している。[8]この研究は、HIVとエイズの管理は、ウイルス量の抑制と日和見感染の予防を超えるべきだと示唆している。この研究では、ウイルス量を検出できないレベルまで抑制できる人々の生活の質の向上に特に焦点を当てた新しい「生活の質」目標に取り組む「第4の90」と、その目標に向けた進捗状況を追跡するための新しい指標を追加することを提案している。[8]この研究は、ヘルスケアシステムのダイナミクスが、非常に「病気志向」からより「人間中心」へとパラダイムシフトしている一例となっている。より「人間中心」の治療法が実際にどのようなものになるかは疑問が残るが、一般的には、HIV感染者がHIV関連の偏見に対処し、それをなくすために、医療支援以外にどのような支援が必要かを問うことが目的である。[9] [8] HIV感染に対する誤った恐怖を減らすために一般市民を教育することを目的としたキャンペーンやマーケティングはその一例である。[9]また、HIV感染者の能力開発と指導的育成も奨励されており、意思決定の立場にこの集団がより多く含まれるようにすることが目標である。[9]構造的な法的介入も提案されており、具体的には、差別に対する保護を整備し、雇用機会へのアクセスを改善するための法的介入を指す。[9]医療従事者側では、HIV感染者の経験に対する能力の向上が、非判断と機密保持の環境の促進とともに奨励されている。[9]
心理療法、リラクゼーション、グループサポート、教育などの心理社会的グループ介入は、HIV陽性者のうつ病に何らかの有益な効果をもたらす可能性がある。[172]
食糧不安
HIV/AIDS の治療と管理の成功は、処方薬の服用、日和見感染の予防、食料の入手など、さまざまな要因に左右されます。食料不安とは、限られた資金やその他の資源のために、家庭が十分な食料を入手できない状態を指します。食料不安は、先進国に住む人々を含め、毎年数十億の人々に影響を与えている世界的な問題です。[要出典]
食糧不安はアメリカ合衆国における大きな公衆衛生格差であり、少数民族、貧困線以下で暮らす人々、および1つ以上の疾病を抱えて暮らす人々に大きな影響を及ぼしている。2017年12月31日現在、ニューヨーク市にはHIV/エイズ患者（PLWHA）が約126,742人おり、そのうち87.6%が何らかの貧困と食糧不安を抱えて暮らしているとニューヨーク市保健局が2019年3月31日に報告した。 [173]安全で健康的な食糧供給を安定的に利用できることは、HIV/エイズの治療と管理において重要な部分である。HIV/エイズ患者はまた、食糧格差とフードデザートの影響を大きく受けており、それが食糧不安の原因となっている。栄養失調を引き起こす可能性のある食糧不安は、HIV治療と日和見感染からの回復にも悪影響を及ぼす可能性がある。同様に、HIV/AIDS 感染者には、免疫不全の進行を防ぐために、汚染されていない食品による追加のカロリーと栄養補給が必要です。食糧不足は HIV/AIDS の進行をさらに悪化させ、HIV/AIDS 感染者が処方されたレジメンを一貫して実行できないようにし、予後不良につながります。[要出典]
この健康格差を減らすためには、HIV/AIDS 感染者におけるこうした食糧不安に対処し、是正することが急務である。[要出典]社会経済的地位、医療へのアクセス、地理的位置、公共政策、人種、民族はすべて、HIV/AIDS の治療と管理において極めて重要な役割を果たしていることを認識することが重要です。十分かつ安定した収入がないと、食料、治療、薬の選択肢が限られてしまいます。同じことは、社会で抑圧され、疎外され、治療や援助を求める意欲や意欲が低い人々についても推測できます。食糧不安に対処する取り組みは、HIV 治療プログラムに含めるべきであり、治療薬だけでなく診断された人々の健康の公平性にも焦点を当てれば、健康成果の改善に役立つ可能性があります。常に安全で栄養価の高い食品にアクセスできることは、HIV/AIDS 感染者に可能な限り最高のケアを提供するための最も重要な側面の 1 つです。 HIV 治療に関する考え方を変えてより多くの支援を集め、食糧不安やその他の健康格差を減らすことで、HIV/AIDS 感染者の死亡率は低下するでしょう。[引用が必要]
参照
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さらに読む
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外部リンク
- 米国保健福祉省の HIV 情報
