曝露後予防

曝露後予防法は、曝露後予防（PEP ）とも呼ばれ、感染の発生を防ぐために 病原体への曝露後に開始される予防的医療処置です。

これは、患者が感染因子にさらされる前に行われる 暴露前予防とは対照的である。

2021年に米国FDAは、 COVID-19の曝露後予防のためにバムラニビマブ/エテセビマブに緊急使用許可（EUA）を与えた。^{[1]しかし、SARS-CoV-2ウイルスの}オミクロン変異体に対する有効性が低下したため、この目的での使用は推奨されなくなった。^[2]

エンシトレルビルは、COVID-19に対する曝露後予防としての使用の可能性について研究されている。^{[3] [4] [5]}

PEPは、狂犬病の疑いのある動物に噛まれた後に狂犬病の発症を予防するために一般的に非常に効果的に使用されています。なぜなら、ほぼ常に致命的な病気である狂犬病の発症前に狂犬病感染を検出するための診断ツールが利用できないためです。 ^[6]治療は、狂犬病ワクチンと免疫グロブリンの一連の注射で構成されています。^[7] 狂犬病ワクチンは、狂犬病に感染した可能性のある人間と動物の両方に投与されます。^[8]

2018年時点で、狂犬病暴露後予防の平均推定費用は108米ドル（交通費と収入損失を含む）でした。^[9]

破傷風トキソイドは、破傷風への曝露が疑われる場合に投与することができます。このような場合、破傷風免疫グロブリン（破傷風抗体または破傷風抗毒素とも呼ばれる^{[10] ）の有無にかかわらず投与することができます。}静脈内療法または筋肉内注射で投与することができます。^[要出典]

米国における11歳以上の非妊娠者を対象としたこのようなイベントのガイドラインは以下のとおりです。^[11]

AZTは1987年にエイズ治療薬として承認されました。医療従事者は仕事中にHIVに感染することがあります。一部の人々^{[誰? ]は、}血清変換を防ぐために医療従事者にAZTを投与することを思いつきました。この方法は、特定の条件下で実施した場合、医療従事者における血清変換の発生率を劇的に減少させました。^[12]

その後、既知の曝露または曝露のリスクが高い場合にHIV治療を行うべきかどうかという疑問が生じました。前臨床研究の初期データにより、HIV感染の伝播を防ぐ上でAZTの有効性が確立されました。^{[13] AZTは}ランダム化比較試験でもHIVの母子感染を減らすことが示されており、AZTの曝露後予防（PEP）の使用が示唆されています。^[14]その後のデータでは、抗レトロウイルス療法の併用は、周産期感染率の低減においてAZTよりも大幅に優れていることが示されています。^[15]さらに、AZTは忍容性が低く、患者の非遵守率が高いため、一般的に推奨されなくなりました。^[要出典]

非職業的曝露には、HIV感染者がHIV陰性の人と性交中にコンドームが破れる単発的なケース、匿名のパートナーとの無防備な性交、注射薬物使用のための注射器の非習慣的な共用などが含まれる。証拠は、これらのケースでもPEPがHIV感染のリスクを減らすことを示唆している。^[16] 2005年、米国保健省は、曝露後のHIV感染リスクを下げるために、非職業的PEP（nPEP）の使用に関する最初の推奨事項を発表した。この推奨事項は、2016年に更新されたガイドラインに置き換えられた。^[17]

職業上の曝露には、HIVに感染した感染源による医療従事者の針刺し傷害が含まれる。2012年に米国保健省は、医療現場でHIVに曝露した個人に対する職業上のPEP（oPEP）の使用に関するガイドラインを盛り込んだ。^[18]

HIV感染後すぐにHIVを攻撃する薬を服用するとHIV感染のリスクが軽減されることが証明されたため、 HIVに感染する可能性がある前に薬を服用する曝露前予防法の研究が始まりました。^[19]

2013年初頭の報告によると、HIVウイルスを持って生まれた女児は、生後30時間以内に3種類の抗レトロウイルス薬を高用量で投与されてから2年後もウイルスの兆候を示さなかった。この症例の調査結果は、米国アトランタで開催された2013年レトロウイルスおよび日和見感染会議で発表された。この赤ちゃんは米国ミシシッピ州出身である。「ミシシッピベイビー」として知られるこの赤ちゃんは、HIVが「機能的に治癒」した最初の子供と考えられていた。^[20]しかし、2014年7月現在、この子供の体内でHIVが再発した。^[21]

抗レトロウイルス薬を使用した曝露後予防の開始は、多くのリスク要因に依存しますが、治療は通常、1回の高リスクイベントの後に開始されます。曝露後予防が必要かどうかを判断するために、HIV発症に関連するリスク要因を考慮するための評価訪問が行われます。この訪問での評価には、リスクのある人または潜在的な感染源の人がHIV陽性であるかどうか、タイミングと状況を含む潜在的なHIV曝露イベントに関する詳細、過去に他の高リスクイベントが発生したかどうか、性感染症の検査、 B型肝炎とC型肝炎の検査（nPEPはB型肝炎にも有効です）、および妊娠可能な女性に対する妊娠検査が含まれます。^[17]

HIV 発症の危険因子には、HIV 陰性の人の粘膜（膣、直腸、目、口、傷ついた皮膚または皮下）がHIV 陽性であることがわかっている人の体液（血液、精液、直腸分泌物、膣分泌物、母乳）にさらされることが含まれます。たとえば、HIV 陽性のパートナーと無防備な性行為をすることは危険であると考えられていますが、性具の共有、つばを吐くこと、噛むことは、曝露後予防を開始する上で無視できるリスクであると考えられています。最も高い非性的リスクは輸血であり、最も高い性的接触リスクは肛門性交の受容です。曝露のタイミングは HIV 発症リスクに影響しませんが、曝露後予防が推奨されるかどうかは変わります。治療開始の 72 時間以内に発生した曝露は、曝露後予防の対象となります。治療開始の73時間以上前に曝露があった場合、曝露後予防は適応とならない。^[17]

初回HIV検査: HIVに感染した可能性がある場合、PEPを開始する前に、迅速診断検査を使用して血液中のHIV1抗原とHIV2抗原および抗体を検査する必要があります。迅速診断検査でHIV感染がないことが判明した場合、または検査結果が入手できない場合にのみPEPを開始する必要があります。ただし、HIV感染がすでに存在する場合は、PEPを開始しないでください。HIV検査は、感染後4～6週間および3か月後に繰り返す必要があります。^[17]

PEPを服用中、発熱、疲労、筋肉痛、皮膚の発疹など、急性HIV感染の兆候や症状が現れる場合があります。CDCは、これらの兆候や症状がPEPの1ヶ月間中またはそれ以降に現れた場合は、医師の診察を受けることを推奨しています。フォローアップの抗体検査でHIV感染が判明した場合は、HIV治療の専門医に相談し、評価を受けて治療計画が確立されるまでPEPを中止しないでください。^[17]

性感染症およびHBV検査： HIVに感染する可能性のある人は、性感染症およびHBVに感染するリスクもあります。米国疾病予防管理センター（CDC）は、淋病およびクラミジアの性感染症特異的核酸増幅検査（NAAT）と梅毒の血液検査を推奨しています。PEPはHBV感染にも有効なので、投薬を中止するとHBVが再活性化することがありますが、稀です。医療従事者はHBVの状態を注意深く監視する必要があります。^[17]

フォローアップ検査： 血清クレアチニンと推定クレアチニンクリアランスは、最も適切なPEP抗レトロウイルス療法を決定するためにベースラインで測定されるべきである。PEP中は、肝機能、腎機能、および血液学的パラメータをモニタリングする必要がある。^[17]

HIV曝露の場合、曝露後予防（PEP）は、HIV曝露のリスクが高い出来事（無防備な肛門性交や膣性交、針刺し事故、注射針の共用など）の後に、抗レトロウイルス薬を投与して抗体変換のリスクを減らす治療法です。^[22] CDCは、何らかの理由で最近HIVに曝露したHIV陰性の人に対してPEPを推奨しています。^[22]

最も効果を上げるには、曝露後1時間以内に治療を開始する必要があります。^[23] 72時間を超えるとPEPの効果は大幅に低下し、まったく効果がない可能性があります。^[22] HIVの予防治療は通常4週間続きます。^{[22] [24]}

HIV 曝露後の PEP が有効であることを示唆する説得力のあるデータがある一方で、失敗したケースもあります。失敗の原因は、治療を受けるのが遅れたこと (曝露後 72 時間以上)、曝露のレベル、および/または治療期間 (28 日間のレジメンを遵守しなかったこと) であることが多いとされています。さらに、非職業的曝露の時間とレベルは自己申告であるため、PEP が有効となる投与期間に関する絶対的なデータはありません。標準的な抗体ウィンドウ期間は、PEP 治療の最終日以降に始まります。PEP を受けた人は、通常、標準的な 3 か月後の検査に加えて、曝露後 6 か月後に抗体検査を受けることが推奨されます。^[22]

PEP で使用される抗レトロウイルス療法は、エイズの治療に使用される標準的な高活性抗レトロウイルス療法と同じです。典型的な処方は、エムトリシタビン 200 mg とテノホビルジソプロキシル 245 mg を含むエムトリシタビン/テノホビル錠の 28 日間コースで、1 日 1 回服用し、ラルテグラビル400 mg 錠を1 日 2 回服用します。^{[25] nPEP 治療を開始する人は、}服薬遵守を促進するために、通常、3～7 日間のスターター パックではなく、28 日間のスターター パックを受け取ります。 ^[17]また、倦怠感、疲労、下痢、頭痛、吐き気、嘔吐などの不快な副作用についても説明を受ける必要があります。^[22]

無防備な性交やその他の行動要因により再曝露のリスクが高い人にはPrEPを投与すべきであり、nPEP治療コースの完了後すぐに開始する。逆に、医学的に遵守している患者が非職業的曝露時にすでにPrEPを受けている場合は、nPEP治療は不要である。^[17]

A型肝炎への曝露に対しては、臨床状況に応じてヒト免疫グロブリン（HNIG）および/またはA型肝炎ワクチンがPEPとして使用されることがある。 ^{[26] [27]}

曝露した人がHBsAg陽性の感染源（ HBVワクチンに反応することが分かっている人）である場合、B型肝炎に曝露した場合は追加接種を行うべきである。ワクチン接種中または非反応者の場合は、B型肝炎免疫グロブリン（HBIG）とワクチンを接種する必要がある。非反応者が分かっている場合は、HBIGとワクチンを接種するべきであり、ワクチン接種中の人はHBVワクチンの加速接種を受けるべきである。^{[要出典] [28]}

C型肝炎に感染した人は毎月PCR検査を受け、抗体陽性の場合はインターフェロン、場合によってはリバビリンによる治療を受けるべきである。^[要出典]

炭疽菌への曝露が疑われる場合は、経口シプロフロキサシンを60日間投与する必要がある。^[29]

ニューイングランドのような高リスク地域では、シカダニに刺されてから3日以内に、ダニが少なくとも36時間付着していた場合、ドキシサイクリン200ミリグラムの経口投与を1回行うことができます。 ^{[30] [31] [32]}

天然痘ワクチンは、麻疹や天然痘に感染した後に接種すると、重症化リスクを低下させる。CDCは「天然痘ワクチンは、発症を防ぐために感染後4日以内に接種する必要があるが、感染後14日以内に接種する必要がある」と勧告している。NHSもこれに同意しているが、感染後できるだけ早くワクチン接種を受けるよう強く勧めている。^[33]

• 曝露前予防（PrEP）

• Landovitz, RJ; Currier, JS (2009年10月29日)。「臨床実践。HIV感染に対する曝露後予防」。 ニューイングランド医学ジャーナル。361 (18): 1768–75。doi : 10.1056 /NEJMcp0904189。PMID 19864675。
• Landovitz, RJ (2009年7月～ 8月)。「2009年のHIVに対する職業上および非職業上の曝露後予防」。HIV医学のトピック。17 (3):104～8。PMID 19675368  。
• Havens, PL; 米国小児科学会小児エイズ委員会 (2003 年6月)。「小児および青少年におけるヒト免疫不全ウイルスへの非職業的曝露後の予防」。小児科学。111 (6 Pt 1): 1475–89。doi : 10.1542 / peds.111.6.1475。PMID  12777574 。
• Jost, J (1998 年 5 月)。 「病院内外における HIV 曝露後予防」。Therapeutische Umschau。Revue therapeutique (ドイツ語)。55 ( 5): 289–94。PMID  9643126。

• CDCによる非職業的HIV曝露後予防法に関する論文。100以上の関連研究プロジェクトをまとめた記事。
• HIV/AIDS曝露後予防：WHO
• 職業上の曝露後予防法 2014-02-02ウェイバックマシンにアーカイブ: HRSA HIV/AIDS 局、AIDS 教育訓練センター (AETC)