腹膜炎

腹膜炎
その他の名前	外科的腹腔鏡、急性腹症[1]
結核による腹膜炎
発音	/ p ɛ r ɪ t ə ˈ n aɪ t ɪ s /
専門	救急医学、一般外科
症状	激しい痛み、腹部の腫れ、発熱[2] [3]
合併症	敗血症（速やかに治療しないと敗血症になる可能性が高い）、ショック、急性呼吸窮迫症候群[4] [5]
通常の発症	突然[1]
種類	一次性、二次性、三次性、一般性、局所性[1]
原因	腸管穿孔、膵炎、骨盤内炎症性疾患、肝硬変、虫垂破裂[3]
リスク要因	腹水、腹膜透析[4]
診断方法	診察、血液検査、医療画像検査[6]
処理	抗生物質、点滴、鎮痛剤、手術[3] [4]
頻度	比較的一般的[1]

腹膜炎は、腹部の内壁と腹部臓器を覆う膜である腹膜の局所的または全身的な炎症です。^{[2]症状には、激しい痛み、}腹部の腫れ、発熱、体重減少などがあります。 ^{[2] [3]}腹部の一部または全体が圧痛を感じる場合があります。^{[1]合併症には、}ショックや急性呼吸窮迫症候群などがあります。^{[4] [5]}

原因としては、腸管穿孔、膵炎、骨盤内炎症性疾患、胃潰瘍、肝硬変、虫垂破裂、さらには胆嚢穿孔などが挙げられます。^[3]危険因子としては、腹水（腹部に異常に液体が溜まること）や腹膜透析などが挙げられます。^{[4]診断は一般的に、}診察、血液検査、医療画像診断に基づいて行われます。^[6]

治療には抗生物質、点滴、鎮痛剤、手術が含まれることが多い。^{[3] [4]}その他の処置には経鼻胃管や輸血が含まれる。^[4]治療しなければ数日以内に死亡する可能性がある。^[4]入院している肝硬変患者の約20％に腹膜炎がみられる。 ^[1]

腹膜炎の主な症状は、急性腹痛、腹部の圧痛、腹部防御、硬直であり、これらは、咳（強制咳嗽が検査として用いられる）、股関節屈曲、またはブルームバーグ徴候（腹部に手を押し当てたときの痛みが、手を急に放したときの痛みより少ないことを意味する。急に放すと腹膜が元の位置に戻るため痛みが悪化する）の誘発など、腹膜を動かすことによって悪化する。硬直は、腹膜炎の診断において非常に特異度が高い（特異度：76～100%）。^[7]これらの徴候がみられる場合、腹膜症と呼ばれることがある。^[8]これらの症状の局在は、腹膜炎が局所的であるか（穿孔前の虫垂炎または憩室炎など）、または腹部全体に広がっているかによって決まる。どちらの場合も、痛みは典型的には腹痛全般（臓側腹膜層の局在不明の内臓神経支配の関与を伴う）として始まり、後に局在化する可能性がある（壁側腹膜層の体性神経支配の関与を伴う）。腹膜炎は急性腹症の一例である。^[9]

• 腹部のびまん性硬直（腹部防御）は、特に全身性腹膜炎でよくみられる。
• 熱
• 洞性頻脈
• 腸麻痺（腸の麻痺）の発症。これにより吐き気、嘔吐、膨満感も引き起こされる。
• 腹部ガスおよび腸音の減少または消失^[10]

• 中心静脈圧の低下によって明らかになる体液と電解質の隔離により、電解質異常や著しい血液量減少が引き起こされ、ショックや急性腎不全につながる可能性があります。
• 腹膜膿瘍が形成される可能性がある（例：肝臓の上または下、または小網内）
• 敗血症が発生する可能性があるので、血液培養検査を行う必要があります。
• 複雑性腹膜炎は通常、複数の臓器に影響を及ぼします。

• 消化管の一部に穴が開くことが、腹膜炎の最も一般的な原因です。例としては、遠位食道の穿孔（ブールハーフェ症候群）、胃の穿孔（消化性潰瘍、胃癌）、十二指腸の穿孔（消化性潰瘍）、残存腸管の穿孔（虫垂炎、憩室炎、メッケル憩室、炎症性腸疾患（IBD）、腸梗塞、腸絞扼、大腸癌、胎便性腹膜炎など）、または胆嚢の穿孔（胆嚢炎）が挙げられます。穿孔の他の考えられる理由としては、腹部外傷、鋭利な異物（魚の骨、爪楊枝、ガラス片など）の摂取、内視鏡またはカテーテルによる穿孔、および吻合部漏出などがあります。後者の発生は、腹部手術を受けたばかりの人では腹痛や麻痺性イレウスが正常であると考えられるため、早期に診断することが特に困難です。中空臓器の穿孔のほとんどの症例では、混合細菌が分離されます。最も一般的な病原体には、グラム陰性 桿菌（例、大腸菌）と嫌気性細菌（例、バクテロイデス・フラギリス）が含まれます。糞便性腹膜炎は、腹腔内に糞便が存在することで発生します。腹部外傷が原因で発生することがあり、手術中に大腸が穿孔した場合に発生します。^[11]
• 腹膜の破裂は、中空臓器の穿孔がない場合でも、微生物が腹腔内に侵入するだけで感染を引き起こす可能性がある。例としては、外傷、外科的創傷、持続的外来腹膜透析、腹膜内化学療法などが挙げられる。この場合も、ほとんどの場合、混合細菌が分離される。最も一般的な病原体には、黄色ブドウ球菌やコアグラーゼ陰性ブドウ球菌などの皮膚菌種が含まれるが、カンジダなどの真菌など、他の多くの細菌も考えられる。^[12]
• 特発性細菌性腹膜炎（SBP）は、明らかな汚染源がない状態で発生する特殊な形態の腹膜炎です。子供を含む腹水のある人に発生します。
• 腹膜内透析は腹膜感染症（この文脈では「原発性腹膜炎」と呼ばれることもあります）を起こしやすくなります。
• 全身感染症（結核など）が腹膜に局在することはまれです。
• 骨盤内炎症性疾患^[13]

• 腹膜への無菌体液の漏出。漏出物としては、血液（子宮内膜症、鈍的腹部外傷など）、胃液（消化性潰瘍、胃癌など）、胆汁（肝生検など）、尿（骨盤外傷など）、月経液（卵管炎など）、膵液（膵炎）、さらには破裂した皮様嚢胞の内容物などがあります。これらの体液は最初は無菌ですが、臓器から漏出すると感染することが多く、24～48時間以内に感染性腹膜炎を引き起こします。
• 通常の状況下では、無菌腹部手術は局所的または軽微な全身性腹膜炎を引き起こし、異物反応または線維性癒着を残す可能性があります。ただし、まれに手術後に腹部に不注意で残された無菌異物（ガーゼ、スポンジなど）によって腹膜炎が発生することもあります。
• より稀な非感染性の原因としては、家族性地中海熱、TNF受容体関連周期性症候群、ポルフィリン症、全身性エリテマトーデスなどが挙げられます。

• 腹膜炎の既往歴
• アルコール依存症の履歴
• 肝臓病
• 腹部の体液貯留
• 免疫力の低下
• 骨盤内炎症性疾患
• 非常に激しいアナルセックス

腹膜炎の診断は、主に上記の臨床所見に基づいて行われます。腹膜炎を診断するための最も特異的な検査所見は、腹膜硬直（腹筋の不随意収縮）です。^[14]局所性腹膜炎が検出された場合は、さらに精密検査を行う必要があります。びまん性腹膜炎が検出された場合は、緊急に外科的診察を受ける必要があり、それ以上の検査を行わずに手術が必要になる場合があります。白血球増多、低カリウム血症、高ナトリウム血症、およびアシドーシスが存在する可能性がありますが、これらは特異的な所見ではありません。腹部X線検査では、膨張した浮腫状の腸が明らかになることがあります。ただし、このようなX線検査は、主に胃腸穿孔の指標である気腹症を探すのに役立ちます。全腹部超音波検査の役割は研究中であり、将来的に拡大する可能性があります。コンピューター断層撮影（CTまたはCATスキャン）は、腹痛の原因の鑑別に有用である可能性があります。それでもなお合理的な疑いが残る場合は、腹腔洗浄または腹腔鏡検査が行われることがあります。腹水のある人の場合、腹膜炎の診断は腹水穿刺（腹部穿刺）によって行われます。1μLあたり250個以上の多形核細胞が診断的であるとみなされます。さらに、グラム染色はほとんどの場合陰性ですが、腹水の培養により原因微生物を特定し、抗菌剤に対する感受性を判定することができます。^{[15] [16]}

正常な状態では、腹膜は灰色がかって光沢があるが、腹膜炎発症後2～4時間で鈍くなり、最初は漿液性またはわずかに濁った液体が少量である。後に滲出液はクリーム状になり、明らかに化膿性となり、脱水状態の人では、非常に濃縮される。蓄積される滲出液の量は大きく異なる。腹膜全体に広がることもあれば、大網や内臓によって隔てられることもある。炎症は、線維性膿性滲出液を伴う好中球の浸潤を特徴とする。 ^[17]

腹膜炎の管理には、患者の状態の重症度に応じて、次のような方法があります。

• 抗生物質は通常静脈内投与されるが、腹膜に直接注入されることもある。広域スペクトル抗生物質の経験的選択は複数の薬剤から構成されることが多く、腹膜炎の原因に応じて最も可能性の高い薬剤を標的とする必要がある（上記参照）。培養で1つまたは複数の薬剤が分離増殖すると、治療はそれらの薬剤を標的とする。^[18]
• グラム陽性菌とグラム陰性菌の両方をカバーする必要がある。セファロスポリンのうち、セフォキシチンとセフォテタンはグラム陽性菌、グラム陰性菌、嫌気性菌をカバーするために使用できる。ベータラクタマーゼ阻害剤を含むベータラクタムも使用可能であり、例としては、アンピシリン/スルバクタム、ピペラシリン/タゾバクタム、チカルシリン/クラブラン酸などがある。^[19] カルバペネムはすべて、エルタペネムを除いてグラム陽性菌、グラム陰性菌、嫌気性菌をカバーするため、カルバペネムも原発性腹膜炎の治療の選択肢となる。使用できる唯一のフルオロキノロンはモキシフロキサシンであり、これは嫌気性菌をカバーする唯一のフルオロキノロンであるためである。チゲサイクリンはグラム陽性菌とグラム陰性菌の両方に使用できるテトラサイクリンです。経験的治療では、異なるクラスの複数の薬剤が必要になることがよくあります。 ^[20]
• 腹膜炎の原因となった可能性のある肉眼的損傷を修正するだけでなく、腹膜の完全な検査と洗浄を行うために手術（開腹手術）が必要です。 ^[21]例外は特発性細菌性腹膜炎で、これは必ずしも手術の恩恵を受けず、最初は抗生物質で治療することがあります。

適切に治療すれば、外科的に治療可能な腹膜炎（穿孔性消化性潰瘍、虫垂炎、憩室炎など）の典型的な症例の死亡率は、健康な人では約10％未満です。腹膜炎患者が敗血症を発症すると死亡率は35％に上昇し、基礎疾患として腎不全や合併症がある患者では死亡率がさらに高くなります。^[22]

「腹膜炎」という用語はギリシャ語のπεριτόναιον pertonaion「腹膜、腹膜」と-itis「​​炎症」に由来しています。^[23]