胆道疝痛

胆道疝痛
その他の名前	胆石発作、胆嚢発作
胆道疝痛は胆嚢結石と関係していることが多い
専門	消化器内科

胆道疝痛は、症候性胆石症、胆嚢発作、胆石発作とも呼ばれ、胆石が胆嚢管を一時的に塞ぐことで疝痛（突然の痛み）が起こる病気です。^{[1]通常、痛みは}腹部の右上部に現れ、重篤になることがあります。^[2]痛みは通常15分から数時間続きます。^[1]多くの場合、重い食事を摂った後や夜間に起こります。^[1]発作が繰り返されることはよくあります。^[3]消化管ホルモンであるコレシストキニンは疝痛に関与しており、脂肪分の多い食事を摂取すると、このホルモンが胆嚢の収縮を促し、胆石を胆管に排出し、胆石が排出されるまで一時的に胆管を塞ぐことがあります。^[4]

胆石の形成は結晶の沈殿から起こり、結晶が集まって石を形成します。最も一般的な形態はコレステロール胆石です。^[5]その他の形態には、カルシウム、ビリルビン、色素、混合胆石などがあります。^{[5]同様の症状を引き起こす他の疾患には、}虫垂炎、胃潰瘍、膵炎、胃食道逆流症などがあります。^[1]

胆嚢炎の治療は、一般的には胆嚢摘出手術です。^[1]これは、小さな切開で行うことも、1つの大きな切開で行うこともできます。^[1]大きな切開による開腹手術は、小さな切開による手術よりも合併症が多くなります。^[6]手術は通常、全身麻酔下で行われます。^[1]手術が受けられない場合は、結石を溶かす薬や衝撃波結石破砕術を試すことができます。^[1] 2017年現在、^{[アップデート]}胆道疝痛のあるすべての人に手術が適応されるかどうかは明らかではありません。^[6]

先進国では、成人の10～15%に胆石があります。^[3]胆石のある人のうち、毎年1～4%に胆石疝痛が発生します。 [3]発作の翌年、約30%の人が胆石に関連するさらなる問題を抱えています。^[3]胆石疝痛のある人の約15%は、治療しないと最終的に胆嚢炎を発症します。 ^[3]その他の合併症には膵臓の炎症があります。^[3]

痛みは最も一般的な症状です。通常、鋭く、痙攣のような、鈍い、または重度の右上腹部の痛みとして表現され、右肩、またはまれに胸骨の後ろに広がることがあります。^[7]胆道疝痛には吐き気や嘔吐が伴うことがあります。脂肪分の多い食事の後に誘発される痛みや消化不良の症状を呈する人もいます。痛みは30分以上、最長数時間続くことがよくあります。^[7]胆道疝痛による痛みは非常に激しくなる場合があり、患者は治療を求めて救急室や病院に入院することがあります。一般的に、胆石がうまく排出されると痛みは治まりますが、^[8]最もひどい痛みが過ぎた後も約24時間痛みが続くことがあります。^[9]

胆道疝痛は、消化不良、胃食道逆流症、胸焼けなど、同様の症状を伴う他の消化器疾患と区別することができ、胆道疝痛によって引き起こされる痛みは、嘔吐、排便、鼓腸によって緩和されない。^{[10]また、この痛みは、姿勢の変化や}制酸剤の影響を受けない。^[11]胆道疝痛の発作は一般的に断続的であり、数週間または数ヶ月間発作が起こらない後、再び発作を経験することがある。^[10]

胆道疝痛の患者は通常、正常なバイタルサインを示しますが、胆嚢炎の患者は通常、発熱があり、より病的な様子です。指示されるべき臨床検査には、全血球計算、肝機能検査、リパーゼが含まれます。胆道疝痛では、臨床検査所見は通常、正常範囲内です。アラニンアミノトランスフェラーゼとアスパラギン酸トランスアミナーゼは通常、肝疾患を示唆しますが、ビリルビンとアルカリホスファターゼの上昇は総胆管閉塞を示唆します。^{[12]リパーゼ値が上昇している場合は、} 膵炎を考慮する必要があります。胆石症は膵炎の主な原因です。^[要出典]

胆石があると、胆嚢炎（胆嚢炎）や胆管炎（胆管炎）の炎症、あるいは膵臓の急性炎症（膵炎）を引き起こす可能性があります。まれに、胆石が盲腸と回腸をつなぐ回盲弁に詰まり、胆石性イレウス（機械的イレウス）を引き起こすことがあります。^[7]

手術が遅れた場合の合併症としては、膵炎、膿胸、胆嚢穿孔、胆嚢炎、胆管炎、閉塞性黄疸などがある。^[13]

胆石がない場合の胆道痛は胆嚢摘出後症候群として知られ、病気の進行がない場合でも患者の生活の質に深刻な影響を及ぼす可能性があります。^[14]

胆道痛は、胆石による胆管または胆嚢管の閉塞によって最も頻繁に引き起こされます。しかし、胆石の存在は偶発的な所見であることが多く、特定可能な疾患がない限り、必ずしも治療を必要としません。さらに、胆道痛は胆道の機能障害、いわゆる無石胆道痛（石のない痛み）に関連している可能性があり、胆嚢摘出術（胆嚢の除去）後の患者にも見られることがあり、胆道系およびオッディ括約筋の機能不全の結果として考えられます。胆道痛の急性エピソードは、特定の食品、最も一般的には高脂肪の食品によって引き起こされたり悪化したりすることがあります。^[15]

コレステロール胆石形成の危険因子には、年齢、女性、家族歴、人種、^{[​​7] [16]}妊娠、出産、肥満、ホルモン避妊、糖尿病、肝硬変、長期絶食、急激な体重減少、完全静脈栄養、回腸疾患、胆嚢排出障害などがあります。^[17]

胆石や胆道疝痛のある患者は、胆嚢炎などの合併症のリスクが高くなります。^{[18]胆石症による合併症は年間0.3％であるため、磁器胆嚢、臓器移植の対象となる人、糖尿病患者、}鎌状赤血球貧血の人など特別な集団に属していない限り、予防的胆嚢摘出術が適応されることはほとんどありません。^[7]

診断は、患者の現症状と臨床検査所見に基づいて行われる。胆石の有無を調べるための標準的な画像診断法は、右上腹部の超音波検査である。この検査法が選ばれる理由は数多くあるが、放射線被曝がないこと、費用が安いこと、都市部や地方の病院で利用できることなどが挙げられる。超音波検査では、胆石は95%以上の特異度と感度で検出される。 ^{[19] [ページが必要]超音波検査でさらに兆候がみられる場合は、胆嚢炎または}総胆管結石症が疑われる。^[13]胆嚢疾患の検査では、結石の60%は放射線不透過性ではないため、コンピューター断層撮影（CT）は適応とならない。 ^[13] CTは、腹腔内に他の病変が存在する場合、または診断が不確かな場合にのみ使用すべきである。^[20]内視 鏡的逆行性胆道膵管造影（ERCP）は、臨床検査で胆管内に胆石が存在することが示唆される場合にのみ使用すべきである。^[13]

初期治療には、症状の緩和と、嘔吐に伴って起こる電解質と体液の不均衡の是正が含まれます。^[12]ジメンヒドリナートなどの制吐剤は、吐き気の治療に使用されます。^[12]痛みは抗炎症剤、特にイブプロフェン、^[21]ケトロラク、ジクロフェナクなどのNSAIDで治療できます。^{[22]モルヒネなどの}オピオイドは、あまり一般的ではありません。^[23] NSAIDは、オピオイドとほぼ同等です。^[24]抗けいれん剤であるブチル臭化ヒオスシンも、胆道疝痛に適応があります。^[25]

胆道疝痛では感染のリスクは最小限であるため、抗生物質は必要ありません。^[26]感染の存在は胆嚢炎を示します。^[26]

胆石発作を起こした人が外科的治療を受けるべきかどうかは不明である。^[6]外科手術が他の治療法より優れているかどうかを評価するための科学的根拠は不十分であり、2017年のSBU報告書の時点でより良い研究が必要であった。 ^[6]胆道疝痛の治療は根本的な原因によって決まる。^[27]胆石が存在すると通常は超音波で可視化され、一般的に外科的治療（通常は腹腔鏡による胆嚢の除去）が必要となる。^[27]外科手術による胆嚢の除去は胆嚢摘出術として知られ、胆道疝痛に対する決定的な外科的治療である。^[28] 2013年のコクランレビューでは、胆嚢の早期除去が遅延除去よりも良い可能性があることを示唆する暫定的な証拠が見つかった。^[29]早期腹腔鏡下胆嚢摘出術は診断後72時間以内に行われる。^[13]早期手術と遅延手術を比較したコクランレビューでは、平均4か月待った人の23％が合併症で入院したのに対し、手術による早期介入では合併症が全くなかったことがわかった。^{[13] [29]}早期介入には、救急外来受診回数の減少、開腹手術への転換の減少、手術時間の短縮、術後入院期間の短縮など、他の利点もある。^[13]スウェーデンの機関SBUは2017年に、急性期手術を増やすことで患者1人あたりの入院日数を複数日短縮でき、さらに手術を受けるまでの痛みや苦しみを軽減できると推定した。^[6]この報告書では、急性胆嚢炎の患者は、症状発現後数日以内に急性期に手術で治療することができ、合併症のリスクを高めることはない（無症状の段階で手術を後から行う場合と比較して）ことがわかった。^[6]

胆道疝痛を発症する年間リスクは2～3％である。^{[7] [18]}

• 痛みの放射の図