ミソプロストール

ミソプロストールは、 NSAID誘発性胃潰瘍の予防に使用されます。胃壁細胞に作用し、 Gタンパク質共役受容体を介したアデニル酸シクラーゼの阻害により胃酸の分泌を抑制し、細胞内サイクリックAMPレベルの低下と壁細胞の頂端表面におけるプロトンポンプ活性の低下をもたらします。ミソプロストールは、NSAIDの一般的な副作用である胃潰瘍を予防するために、NSAIDと併用処方されることがあります（例：ジクロフェナクとの併用でArthrotec）。^{[ 14 ]}

しかし、NSAID誘発性潰瘍の治療においても、オメプラゾールはミソプロストールと同等以上の効果があることが証明されているが^{[ 22 ]}、忍容性は著しく優れているため、ミソプロストールは第一選択薬とはみなされていない。ミソプロストール誘発性下痢と1日複数回の投与が必要となることが、胃潰瘍の治療を妨げている。^{[ 23 ]}

ミソプロストールは分娩誘発によく用いられます。子宮収縮と子宮頸部の熟化（展退または薄化）を引き起こします。^{[ 24 ]}また、他の一般的に用いられる熟化剤であるジノプロストンよりも安価である場合もあります。^{[ 25 ]}

オキシトシンは長年、陣痛誘発の標準薬として使用されてきましたが、子宮頸部がまだ熟していない場合には効果がありません。ミソプロストールもオキシトシンと併用して使用されることがあります。^{[ 25 ]}

2002年から2012年の間に、ミソプロストール膣挿入剤が研究され、EUで承認されました。^{[ 26 ] [ 27 ] [ 28 ]}米国では使用が承認されておらず、米国FDAは子宮頸管熟化と陣痛誘発はミソプロストールの承認された用途外であると考えています。^{[ 29 ] [ 30 ]}陣痛誘発のためのミソプロストールの膣内投与と経口投与は同等の効果があり、医療従事者は症例ごとに検討します。^{[ 31 ]}

子宮筋腫のある女性にミソプロストールを筋腫摘出術の前に投与すると、手術中の出血量、輸血の必要性、および手術時間が減少します。^{[ 32 ]}

ミソプロストールは、外科的流産の代替手段として、単独で、または他の薬剤（ミフェプリストンまたはメトトレキサート）と併用して、薬物による流産に使用されます。^{[ 33 ]}ミソプロストール単独は、通常、他の薬剤が入手できない場合にのみ推奨され、ミフェプリストンまたはメトトレキサートと併用するとより効果的です。^{[ 14 ] [ 34 ]}薬物による流産は、侵襲性が低く、より自律的で、自己決定的で、秘密裏に行われるという利点があります。薬物によって流産が誘発されるため、より自然に感じられることから、一部の女性に好まれています。^{[ 35 ]}また、中絶が違法な場所でも、より容易に入手できます。^{[ 36 ]}世界保健機関（WHO）は、中絶におけるミソプロストールの使用、利点、およびリスクに関する明確なガイドラインを提供しています。^{[ 37 ]}

ミソプロストールは、メトトレキサートまたはミフェプリストン（RU-486）と併用した場合に最も効果的です。^{[ 34 ]}ミフェプリストンはプロゲステロンのシグナル伝達を阻害し、子宮内膜の退縮、子宮頸部と子宮の血管の拡張、月経に似た子宮収縮を引き起こし、胚を子宮壁から剥離させます。^{[ 38 ]}その後、ミソプロストールは子宮頸部を拡張し、子宮を排出する筋肉収縮を誘発します。^{[ 39 ] [ 40 ]}ミソプロストール単独では効果が低く（通常、妊娠8週目まで88%）、^{[ 12 ]}医学的に管理されていれば本質的に危険ではありませんが、女性の 1% は医療処置を必要とする大量出血を起こし、一部の女性は子宮外妊娠を起こす可能性があり、ミソプロストールが失敗した後に妊娠が継続する 12% は先天異常を起こしやすく、通常は外科的介入でフォローアップされます。^{[ 41 ]}

ほとんどの大規模研究では、ミソプロストールとミフェプリストンの併用プロトコルが推奨されています。^{[ 42 ] [ 43 ]}これらを併用すると、妊娠初期の約95%で効果があります。^{[ 44 ]}ミソプロストール単独の方が妊娠初期にはより効果的かもしれません。^{[ 45 ]}

ミソプロストールは、妊娠初期の外科的流産に備えて子宮頸部を拡張するためにも使用できます（単独または浸透圧拡張剤との併用）が、ルーチンでは推奨されていません。^{[ 40 ]}

経口ミソプロストールは、肝臓の初回通過効果によりミソプロストールの生物学的利用能が低下するため、24時間以内に完全な流産を引き起こす治療法としては最も効果が低い。膣内および舌下投与経路では、これらの投与経路により薬物が肝臓の初回通過効果を回避して直接循環系に吸収されるため、より高い有効性と長い作用時間が得られる。^{[ 46 ] [ 17 ] [ 18 ]}

妊娠中絶を確認するために、使用前にヘマトクリットまたはHb検査とRh検査を行うことが推奨されます。 ^{[ 47 ]}使用後は、治療後2週間後にフォローアップ診察を受けることが推奨されます。完全流産の治療に使用する場合は、治療の成功を確認するために、妊娠検査、子宮の身体診察、および超音波検査を行う必要があります。治療が失敗した場合は、外科的処置が可能です。^{[ 46 ]}

ミソプロストールは、体が自然に胚や胎児を排出しない場合に、流産や稽留流産を完了させるために使用されることがあります。排出完了までの時間を短縮することができます。 ^{[ 48 ]}ミソプロストールは、膣内または頬粘膜に単回投与することが推奨され、必要に応じて追加投与されます。また、ミフェプリストンと併用して、薬物による流産と同様の方法で使用することもできます。^{[ 17 ] [ 18 ]}

ミソプロストールは、産後出血の予防と治療にも使用されます。経口投与されたミソプロストールは、オキシトシンよりもわずかに効果が低いことがわかっています。^{[ 49 ]}直腸投与されたミソプロストールは、他の投与経路と比較して副作用の発生率が低いことが示されています。^{[ 50 ] [ 51 ]}安価で熱安定性があり（オキシトシンのように冷蔵する必要がない）、開発途上国で使用するのに費用対効果が高く価値のある薬剤です。^{[ 52 ]}ミソプロストールの使用に関するランダム化比較試験では、資源の乏しい地域で産後出血による母体死亡が38%減少することがわかりました。^{[ 53 ]}オキシトシンは注射で投与する必要がありますが、ミソプロストールはこの用途で経口または直腸投与できるため、看護師や医師が少ない地域でははるかに有用です。^{[ 54 ]}

帝王切開の既往歴がある女性、または子宮内避妊器具の挿入に失敗した既往歴がある女性では、術前にミソプロストールを投与すると、子宮内避妊器具の挿入失敗率が低下します。しかし、副作用の発生率が高いため、他の症例で子宮内避妊器具挿入の準備として子宮頸部を拡張するためにミソプロストールをルーチンで使用することは推奨されません。^{[ 55 ] [ 56 ]}

ミソプロストールは、子宮内膜生検に先立って子宮頸管を熟化させるために使用され、鉗子や子宮頸管拡張器の使用の必要性を減らしますが、処置中および処置後に痛みや副作用が増加する可能性があります。^{[ 57 ]}

多発性硬化症患者の三叉神経痛の治療にミソプロストールを使用することを支持する証拠は限られている。^{[ 58 ] [ 59 ]}

プロスタグランジン類似体であるミソプロストールは、子宮筋細胞に結合して強い子宮筋収縮を引き起こし、組織の排出につながります。この薬剤はまた、子宮頸部の軟化と拡張を伴う子宮頸部熟化を引き起こします。ミソプロストールは、プロスタグランジンEP ₂受容体、プロスタグランジンEP ₃受容体、およびプロスタグランジンEP ₄受容体に結合して刺激しますが、プロスタグランジンEP ₁受容体には結合しないため、4つのプロスタグランジン受容体すべてを活性化するプロスタグランジンE ₂や他の類似体よりも、生理学的作用および潜在的に毒性のある作用の範囲がより限定的であると予想されます。^{[ 65 ]}

ミソプロストールの堕胎への使用はブラジルの女性たちによって発見され、開発された。^{[ 73 ]}それは当時堕胎が一般的に違法であったラテンアメリカ全域に広まった。

21世紀には、メキシコ、アルゼンチン、ウルグアイなど、グリーンウェーブの一環として、ラテンアメリカのいくつかの国で中絶が合法化されました。 ^{[ 74 ] [ 75 ] [ 76 ]}キューバでは、1965年から中絶が合法化されています。^{[ 77 ]}

ミソプロストールはラテンアメリカで自己中絶に使用されており、闇市場での価格は1回分あたり100米ドルを超えています。^{[ 36 ]}違法な医療監督なしのミソプロストール中絶は、他の形態の違法な自己中絶よりも合併症率が低いものの、合法で医療監督下にある外科的および薬物中絶よりも合併症率が高いことが知られています。^{[ 36 ]}ミソプロストール中絶の失敗は、場合によっては先天異常と関連しています。^{[ 78 ] [ 79 ] [ 80 ] [ 81 ] [ 82 ]}ニューヨーク市の低所得者層や移民層も、自己投与のミソプロストールを使用して中絶を誘発していることが観察されています。この方法は外科的中絶よりもはるかに安価であるためです（1回分あたり約2ドル）。^{[ 83 ] [ 73 ]}この薬はメキシコで容易に入手できます。^{[ 84 ]}テキサス州では、中絶提供者に対する規制強化に対応して、ミソプロストールの使用も増加している。^{[ 85 ]}米国最高裁判所のDobbs対Jackson Women's Health Organization判決後、多くの州がミソプロストールを使用した薬物中絶を含む合法的な中絶サービスへのアクセスを制限した。これらの制限の結果、米国では女性による自己管理中絶が増加したと報告されている。多くの女性が海外のオンライン薬局から錠剤を購入したり、メキシコからミソプロストールを入手したりした。^{[ 86 ]}