周術期死亡率

周術期死亡率は、原因を問わず、病院内外を問わず手術後 30 日以内に発生する死亡と定義されています。 ^[1]世界では、毎年 420 万人が手術後 30 日以内に死亡すると推定されています。^[2]外科手術を行うかどうかの決定において重要な考慮事項は、利点とリスクを比較検討することです。麻酔科医と外科医は、手術を行う前に患者が医学的観点から最適な状態にあるかどうかを評価するためにさまざまな方法を採用しており、さまざまな統計ツールが利用可能です。ASAスコアは、これらのうち最もよく知られています。^[要出典]

外科手術中の即時の合併症、例えば出血や臓器の穿孔は、致命的な後遺症を引き起こす可能性がある。^[要出典]

人間開発指数（HDI）が低い国は、中程度または高いHDIの国に比べて手術部位感染症（SSI）の負担が不釣り合いに大きく、抗生物質耐性率も高い可能性がある。世界保健機関（WHO）のSSI予防に関する勧告では質の高い介入研究が欠如していることが強調されていることから、この予防可能な合併症を減らすことを目的とした対策を評価するために、低中所得国を拠点とする緊急かつ実用的なランダム化試験が必要である。^{[3] [4] [5] [6]}

手術野の局所感染は滅菌技術の使用によって予防され、腹部手術や心内膜炎を発症するリスクのある心臓欠陥や機械弁を有することが分かっている患者には予防的抗生物質が投与されることが多い。^{[7] [8]}

脊椎手術における手術部位感染を減らす方法には、消毒用皮膚製剤（アルコールに溶かしたグルコン酸クロルヘキシジンは、感染リスクを減らす効果が他の消毒剤の2倍ある^[9]）、手術用ドレーンの使用、予防的抗生物質、バンコマイシンの使用などがある。^[10]予防的抗生物質も効果的である可能性がある。^[11]

縫合された創傷の手術部位感染のリスクに特定の包帯が影響を与えるかどうかは不明である。^[12]

2009年のコクランの 系統的レビューは、SSIを予防するために手術前後の厳格な血糖コントロールの効果を評価することを目的としていました。著者らは、この方法を日常的に採用することを支持する証拠が不十分であり、この研究上の疑問に対処するにはより多くのランダム化比較試験が必要であると結論付けました。^[13]

例としては深部静脈血栓症や肺塞栓症があり、これらのリスクは、抗凝固薬（ワルファリンや低分子量ヘパリンなど）、抗血小板薬（アスピリンなど）、弾性ストッキング、高リスク患者に対する周期的な空気圧ふくらはぎ圧迫などの特定の介入によって軽減できます。^[要出典]

多くの要因が術後肺合併症（PPC）のリスクに影響を及ぼします。（重大なPPCは、術後肺炎、呼吸不全、または麻酔終了時の抜管後の再挿管の必要性と定義できます。軽微な術後肺合併症には、無気肺、気管支けいれん、喉頭けいれん、術後初期期間後の予期せぬ酸素補給療法の必要性などがあります。）^[14] 患者関連のすべてのリスク要因のうち、高齢、ASAクラスII以上、機能的依存、慢性閉塞性肺疾患、うっ血性心不全の患者はPPCのリスクが高いという十分なエビデンスがあります。^[15] 手術リスク因子のうち、手術部位はPPCのリスクを予測する最も重要な因子です（大動脈、胸部、上腹部の手術は、健康な患者であっても最もリスクの高い手術です）。^[16] 肺リスクを推定するためのスパイロメトリーなどの術前検査の価値は議論の余地があり、医学文献でも議論されています。臨床検査の中では、血清アルブミン値が35 g/L未満であることが最も強力な予測因子であり、最も重要な患者関連リスク因子と同程度にPPCリスクを予測します。^[15]

呼吸療法は、特に胸部および腹部の手術から回復する患者に起こる無気肺に関連する肺炎を予防する上で重要な役割を果たします。^{[出典が必要]}。

術後の期間中、脳卒中の発生率は高くなります。 ^[要出典]

肝硬変患者では、周術期死亡率はChild-Pughスコアによって予測されます。^[要出典]

術後の発熱は手術後によく見られる合併症で、肺炎、尿路感染症、深部静脈血栓症、創傷感染症などの重篤な敗血症の兆候となることがあります。しかし、術後早期には麻酔関連の無気肺によって微熱が出ることもありますが、通常は自然に治ります。^[要出典]

周術期死亡のほとんどは、手術による合併症（出血、敗血症、重要臓器不全など）または既存の病状に起因しています。^[要出典]。一部の高資源医療システムでは、周術期死亡率の報告を義務付けて統計をとっていますが、ほとんどの国ではそうではありません。このため、世界全体の周術期死亡率の数字は推定値しか得られません。既存のデータソースからの外挿に基づく研究では、毎年420万人が手術後30日以内に死亡し、これらの死亡の半数が低所得国と中所得国で発生していると推定されています。^[2]

周術期死亡率の数字は、病院の質を比較するランキング表として公表されることがあります。このシステムの批判者は、周術期死亡率はパフォーマンスの低さを反映しているのではなく、他の要因、たとえば、急性/計画外の手術の割合が高いことや、その他の患者関連の要因によって引き起こされている可能性があると指摘しています。ほとんどの病院では、手術の合併症や周術期死亡率について話し合うための定期的な会議が開かれています。予防可能な原因が特定された場合、特定のケースをより詳細に調査することがあります。

世界的に、異なる医療制度間で周術期死亡率を比較した研究はほとんどない。58か国357施設で緊急腹部手術を受けた成人患者10,745人を対象としたある前向き研究では、予後因子を調整した後でも、人間開発指数（HDI）の低い国では高い国に比べて死亡率が3倍高いことがわかった。^[17]この研究では、世界全体の死亡率は24時間で1.6％（高HDI 1.1％、中HDI 1.9％、低HDI 3.4％）で、30日後には5.4％に増加した（高HDI 4.5％、中HDI 6.0％、低HDI 8.6％、P < 0.001）。 43か国253施設で緊急腹部手術を受けた1,409人の子供を対象としたサブスタディでは、低HDI国と中HDI国では高HDI国に比べて手術後の子供の調整死亡率が7倍も高くなる可能性があることが判明した。これは、これらの環境で行われた1000件の手術あたり40人の過剰死亡に相当します。^[18]患者の安全要因が重要な役割を果たしていると示唆されており、WHO手術安全チェックリストの使用は30日後の死亡率の低下に関連しています。

麻酔管理に直接関連する死亡はそれほど一般的ではなく、胃内容物の肺への誤嚥^{[19] 、} 窒息^[20]、アナフィラキシー^[21]などの原因が含まれる場合があります。これらは、麻酔関連機器の故障、またはより一般的には人為的ミスによって発生する可能性があります。1978年の調査では、予防可能な麻酔事故の82％が人為的ミスによるものであることがわかりました。^[22]

1954年に米国の10の病院で1948年から1952年の間に行われた599,548件の外科手術を調査したところ、麻酔が原因で死亡した人は384人で、全体の死亡率は0.064%だった。^[23] 1984年、米国で麻酔事故を取り上げたテレビ番組が放映された後、米国の麻酔科医エリソン・C・ピアスは、米国麻酔科学会の麻酔患者安全およびリスク管理委員会と呼ばれる委員会を任命した。^{[24]この委員会は、麻酔前後の}罹患率と死亡率の原因を特定し、削減することを任務としていた。 ^[24]この委員会から派生して、麻酔患者安全財団が1985年に「麻酔によって患者が傷つけられてはならない」というビジョンを掲げた独立した非営利法人として設立された。^[25]

全身麻酔の管理に起因する現在の死亡率は議論の的となっている。^[26]最新の周術期死亡率の推定値は、麻酔薬53回につき1人から5,417回につき1人の範囲である。^{[27] [28]}麻酔に直接起因する周術期死亡の発生率は、麻酔薬6,795回につき1人から200,200回につき1人の範囲である。^[27]ただし、死亡率がはるかに低いことを報告している研究もある。たとえば、 1973年から1995年の間にオンタリオ州で行われた2,830,000件の口腔外科手術に関する1997年のカナダの回顧的調査では、口腔外科医または麻酔の専門訓練を受けた歯科医が全身麻酔薬または深鎮静剤を投与した場合の死亡例はわずか4件であると報告されている。著者らは、総死亡率は100万人あたり1.4人と算出した。^[29]この大きな範囲は、運用上の定義と報告源の違いによって生じた可能性が示唆されている。^[27]

術後死亡率に関する最大規模の研究は2010年に発表された。1991年から2005年の間にオランダの102の病院で行われた370万件の外科手術を調査したこの研究では、あらゆる原因による術後死亡は67,879人の患者で観察され、全体の死亡率は1.85%であった。^[30]

麻酔科医は、周術期の死亡率と罹患率を継続的に低減することに尽力しています。2010 年、ヨーロッパの主要麻酔科組織は、ヨーロッパにおける麻酔ケアの改善に向けた実践的なマニフェストである「麻酔科における患者安全のためのヘルシンキ宣言」を発表しました。

• 患者の安全
• ASA身体状態分類システム

• 周術期死亡率検討委員会、ニュージーランド保健省 (2009)。「周術期死亡率検討委員会の委託事項」(PDF)。{{cite web}}: CS1 maint: 複数の名前: 著者リスト (リンク)^{[永久リンク切れ]}
• 「患者の転帰と死亡に関する国家機密調査」。