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予防医療または予防措置とは、病気を予防するための医療措置の適用です。[ 1 ]病気や障害は、環境要因、遺伝的素因、病原体、ライフスタイルの選択によって影響を受け、個人が影響を受けていることに気づく前に始まる動的なプロセスです。病気の予防は、一次予防、 [ 2 ] [ 3 ]二次予防、三次予防に分類できる先見的な行動に依存しています。 [ 1 ]予防医療には、病気をチェックするためのスクリーニング検査、ワクチン接種、歯のクリーニングなどのサービス、健康に関する情報に基づいた意思決定を支援するための教育やカウンセリングなどが含まれます。[ 4 ]
毎年、何百万人もの人々が予防可能な原因で亡くなっています。2004年の調査によると、2000年の米国における全死亡の約半分は、予防可能な行動や曝露によるものでした。[ 5 ]主な原因としては、心血管疾患、慢性呼吸器疾患、不慮の事故、糖尿病、特定の感染症などが挙げられます。[ 5 ]また、この調査では、米国では毎年40万人が不健康な食生活と運動不足の生活習慣によって死亡していると推定されています。[ 5 ]世界保健機関（WHO）の推定によると、2011年には世界中で約5500万人が死亡し、そのうち3分の2は、がん、糖尿病、慢性心血管疾患、肺疾患などの非感染性疾患によるものでした。[ 6 ]これは、2000年に死亡の60%がこれらの疾患によるものだったことから増加しています。[ 6 ]
慢性疾患の有病率とこれらの疾患による死亡率が世界的に上昇していることを考えると、予防医療は特に重要です。病気を予防する方法はたくさんあります。その1つは、情報提供による10代の喫煙の予防です。[ 7 ] [ 8 ] [ 9 ] [ 10 ]大人と子供は、健康だと感じていても、定期的に医師の診察を受け、病気のスクリーニングを行い、病気のリスク要因を特定し、健康でバランスの取れたライフスタイルのヒントについて話し合い、予防接種とブースター接種を最新の状態に保ち、医療提供者との良好な関係を維持することを目標にすることが推奨されます。[ 11 ]小児科では、一次予防の一般的な例として、やけどを避けるために家庭用給湯器の温度を下げるように親に勧めること、子供に自転車用ヘルメットを着用するように勧めること、スポーツ活動を行う前に屋外の空気の汚染レベルを確認するために大気質指数（AQI）を使用することを提案することなどがあります。
一般的な疾患スクリーニングには、高血圧、高血糖（糖尿病の危険因子） 、高コレステロール血症、大腸がん、うつ病、HIV、クラミジア、梅毒、淋病などの一般的な性感染症、マンモグラフィー（乳がんのスクリーニング）、大腸がんスクリーニング、パップテスト（子宮頸がんの検査）、骨粗鬆症のスクリーニングなどがあります。遺伝子検査は、遺伝性疾患や乳がん、卵巣がんなどの特定の疾患への素因を引き起こす突然変異をスクリーニングするためにも実施できます。[ 11 ]しかし、これらの対策はすべての人が負担できるわけではなく、予防医療の費用対効果は依然として議論の的となっています。[ 12 ] [ 13 ]
予防医療戦略は、原始的予防、[ 2 ]一次予防、[ 14 ]二次予防、および三次予防のレベルで行われると説明されています。予防医学は20世紀初頭にサラ・ジョセフィン・ベーカーによって提唱されましたが、[ 15 ] 1940年代にヒュー・R・リーベルとE・ガーニー・クラークが一次予防という用語を作り出しました。彼らはそれぞれハーバード大学とコロンビア大学の公衆衛生大学院で働き、後にレベルを二次予防と三次予防を含むように拡張しました。ゴールドストン（1987）は、一次、二次、三次予防という用語は今日でも使用されているものの、これらのレベルは「予防、治療、およびリハビリテーション」と表現する方が適切かもしれないと述べています。原始的予防の概念は、過去 50 年間の分子生物学の新たな発展に関連して、より最近になって生み出されたものであり、[ 16 ]特にエピジェネティクスにおいて、胎児期および新生児期、いわゆる生命の原始期における生物に対する物理的および感情的な環境条件の極めて重要な役割を指摘している。[ 3 ]
原始的予防は、最高の健康増進法である。[ 22 ]分子生物学、特にエピジェネティクスにおける新たな知見は、胎児期および新生児期の情緒的環境と身体的環境が成人の健康にどれほど影響を与えるかを示している。[ 23 ] [ 24 ] [ 25 ] [ 26 ]この健康増進法は、主に将来の親に原始的健康に関する適切で偏りのない情報を提供し、子供の原始的健康期（ロンドンの原始的健康研究センターの定義によれば「受胎から1周年まで」）に親をサポートすることにある。これには、両親に十分な育児休暇を与え、必要に応じて親族による介護や経済的支援を行うことが含まれる。[ 27 ]
原始的予防とは、そもそも人生の早い段階で危険因子の発生を防ぐためのあらゆる対策を指し、[ 17 ] [ 18 ]ルース・A・エッツェルはそれを「有害な環境、経済、社会状況の発生と定着を阻害するすべての集団レベルの行動と対策」と表現している。これには、大気汚染の削減[ 28 ]や、食品取扱機器や食品接触材料における内分泌かく乱化学物質の禁止[ 29 ]などが含まれる。
一次予防は、従来の健康増進と「特定的保護」から成ります。 [ 19 ]健康増進活動には、健康教育やライフスタイル医学などの予防戦略が含まれ、栄養価の高い食事を摂ったり、頻繁に運動したりするなど、生活習慣病を予防し、生活の質を向上させ、全体的な幸福感を生み出す、現在の非臨床的な生活上の選択です。[ 30 ]病気を予防し、全体的な幸福感を生み出すことで、平均寿命が延びます。[ 1 ] [ 19 ]健康増進活動は、特定の病気や状態を対象とするのではなく、非常に一般的なレベルで健康と幸福を促進します。[ 1 ]一方、特定的保護は、特定の種類の病気やグループを対象とし、健康増進の目標を補完します。[ 19 ]
食事は予防医療における最も基本的なツールです。栄養不良は様々な慢性疾患と関連しています。そのため、健康的な食事と適切な栄養摂取は病気の予防に役立ちます。[ 31 ]
健康面で不利な立場にあるグループもいるが、それは生まれ持った性質によるものではなく、人生で経験する社会経済的要因によるものである。[ 32 ]疾病管理センターが実施した2011年国民健康面接調査は、食費の支払い能力に関する質問を含めた最初の全国調査であった。食費、医薬品費、またはその両方の支払いに困難を抱えているアメリカ人は3人に1人である。フードバンク、スープキッチン、その他の低所得者向けリソースを通じてより良い食の選択肢が利用可能になれば、肥満とそれに伴う慢性疾患はより適切に管理されるだろう。[ 33 ]フードデザートとは、適切な距離内にスーパーマーケットがないため、健康的な食品へのアクセスが制限されている地域のことである。これらは多くの場合、住民の大多数が交通手段を持たない低所得者層の地域である。[ 34 ] 1995年以降、空き地を利用して地元住民が栽培する食料を育てる都市型ガーデニングを奨励する草の根運動がいくつか行われている。 [ 35 ]移動式生鮮市場は、「フードデザート」の住民にとって別の資源であり、特別に装備されたバスが低所得者層の地域に手頃な価格の新鮮な果物や野菜を届けます。[ 36 ]
健康的な長寿食を標準的な医療に含めるべきだという提案がなされている。なぜなら、「典型的な西洋食」から切り替えることで寿命が10年延びることが多いからである。[ 37 ]
感染症の原因となる病原体の発見に伴い、水の浄化、下水処理、定期的な手洗い、性感染症予防のための安全な性行為などの個人衛生習慣の確立といった具体的な予防措置が主流となり、不衛生な環境で広がる感染症の発生率が低下した。[ 1 ]
遺伝学の科学的進歩は、遺伝性疾患に関する知識の向上に貢献し、疾患遺伝子の保因者や特定の疾患に対する素因が高い人に対する特定の予防策の進歩を促進してきました。遺伝子検査により、医師はより迅速かつ正確な診断を下すことができ、個々の患者に合わせた治療や個別化医療が可能になりました。[ 1 ]
食品の安全性は人間の健康に大きな影響を与え、食品の品質監視が強化されています。[ 38 ] 飲料水を含む水も、健康を確保するために多くの場合監視されています。大気汚染の監視も一部行われています。多くの場合、最大汚染レベル、化学物質の規制、労働衛生要件、消費者保護規制などの環境基準が、監視と組み合わされて何らかの保護を確立しています。
ワクチン接種や健康診断などの予防措置も重要です。[ 39 ] PPEを適切に使用し、推奨されるワクチン接種や健康診断を受けることで、呼吸器疾患の蔓延を抑え、医療従事者と患者の両方を守ることができます。[ 40 ] [ 41 ]
二次予防は、スクリーニング検査などを用いて疾患の初期段階を特定します。無症状の疾患が有症状の疾患に進行するのを防ぐことを目的としています。[ 19 ]特定の疾患は、一次予防または二次予防に分類できます。これは、疾患を構成するものの定義に依存しますが、一般的に、一次予防は疾患または傷害の根本原因に対処するのに対し[ 19 ]、二次予防は疾患を早期に発見して治療することを目的としています。[ 42 ]二次予防は、疾患を封じ込め、他の人への感染を防ぐための「早期診断と迅速な治療」と、疾患による将来起こりうる合併症や障害を防ぐための「障害の制限」から構成されます。[ 1 ]梅毒患者の早期診断と迅速な治療には、病原体を破壊するための抗生物質の投与と、梅毒の母親から生まれた乳児のスクリーニングと治療が含まれます。梅毒患者の障害制限には、失明や麻痺などの有害な影響を抑制するために、患者の心臓、脳脊髄液、中枢神経系の継続的な検査が含まれます。[ 1 ]
三次予防は、精神的、身体的、社会的なリハビリテーションに焦点を当てることで、症候性疾患によって引き起こされる損傷を軽減しようと試みます。すでに障害を負った個人の残存能力と機能を最大限に高めることを目指します。[ 1 ]三次予防の目標には、痛みや損傷の予防、疾患の進行や合併症の阻止、疾患の影響を受けた個人の健康と機能の回復が含まれます。[ 42 ]梅毒患者の場合、リハビリテーションには、盲人や麻痺者のための職場調整の実施や、可能な限り通常の日常生活機能を回復するためのカウンセリングの提供など、疾患による完全な障害を防ぐための措置が含まれます。[ 1 ]
世界中で予防可能な死因の上位は、米国と同様の傾向を示している。栄養失調、汚染、不衛生な衛生状態など、両者の間にはいくつかの違いがあり、これらは発展途上国と先進国の間の健康格差を反映している。[ 44 ]
しかし、主な死因のいくつか、あるいは早期死亡の根本的な原因のいくつかは、「予防可能な」死因には含まれない可能性がある。ある研究では、 2019年に大気汚染が「年間約900万人の死亡の原因」となったと結論付けている。 [ 45 ]また別の研究では、2015年の大気汚染による世界平均の平均余命損失（潜在的生命損失年数に類似した指標）は2.9年であり、例えばあらゆる形態の直接的な暴力による0.3年よりも大幅に長いと結論付けているが、平均余命損失のかなりの割合は避けられないものと考えられている（例えば、一部の自然発生的な山火事による汚染など）。[ 46 ]
世界保健機関と国際労働機関による2021年の画期的な研究では、長時間労働への曝露が、虚血性心疾患や脳卒中による死亡者数が2016年に推定74万5000人に達するなど、最も大きな疾病負担をもたらす職業上の危険因子であることが判明しました。 [ 47 ]この研究により、長時間労働への曝露の予防が職場における予防医療の優先事項として浮上しました。
米国における予防可能な死因の第一位はタバコですが、不健康な食生活と運動不足が間もなくタバコを上回り、主要な死因となる可能性があります。これらの行動は改善可能であり、公衆衛生と予防の取り組みによってこれらの死亡を減らすことができるでしょう。 [ 5 ]
2010年には、760万人の子どもが5歳になる前に亡くなりました。これは2000年の960万人から減少したものの[ 48 ] 、 2015年までに子どもの死亡率を3分の2削減するというミレニアム開発目標の4番目には程遠いものでした[ 49 ] 。これらの死亡のうち、約64%は下痢、肺炎、マラリアなどの感染症によるものでした[ 48 ]。これらの死亡の約40%は、早産合併症による新生児（生後1～28日の子ども）に発生しました[ 49 ] 。子どもの死亡数が最も多かったのはアフリカと東南アジアでした。[ 48 ] 2015年現在、アフリカでは1990年以降、新生児死亡率の削減においてほとんど進展が見られない。[ 49 ] 2010年には、インド、ナイジェリア、コンゴ民主共和国、パキスタン、中国が世界の乳幼児死亡の約50%を占めた。これらの国々での取り組みを重点的に行うことが、世界の乳幼児死亡率の削減に不可欠である。[ 48 ]
乳幼児死亡は、貧困、環境上の危険、母親の教育不足などの要因によって引き起こされます。[ 50 ] 2003年、世界保健機関は、乳幼児死亡の90%を占める42か国の医療資源とインフラに基づいて、経済的にも運用的にも「実現可能」と判断された介入策のリストを次の表にまとめました。この表は、普遍的な医療保障を前提とした場合、2000年にどれだけの乳幼児死亡が予防できたかを示しています。[ 50 ]
一次予防としては、教育、タバコの危険性に関する警告、カウンセリングが行われます。タバコ規制には、タバコの広告やスポンサーシップの禁止が含まれる場合があります（MPOWERタバコ規制を参照）。二次予防としては、公共施設での喫煙禁止などにより人々を煙から守ることや、禁煙支援の提供などが挙げられます。
肥満は、心血管疾患、高血圧、特定のがん、2型糖尿病など、さまざまな疾患の主要な危険因子です。肥満を予防するためには、一貫した運動習慣と栄養バランスの取れた食事を摂ることが推奨されます。健康な人は、エネルギーの10%をタンパク質から、15～20%を脂肪から、50%以上を複合炭水化物から摂取し、アルコールや脂肪、塩分、糖分の多い食品を避けるべきです。[ 51 ]座りがちな成人は、毎日少なくとも30分の中程度の身体活動を行い、最終的には週3回、少なくとも20分の激しい運動を取り入れるように増やすべきです。[ 51 ]予防医療は、文化に積極的に参加することを選択した人々に多くのメリットをもたらします。私たちの社会の医療システムは、私たちを救急室に連れてきた後の急性疾患の症状を治療することに重点を置いています。アメリカ文化における継続的な流行病は肥満の蔓延です。健康的な食事と定期的な運動は、個人の2型糖尿病のリスクを軽減する上で重要な役割を果たします。2008年の研究では、米国では約2360万人が糖尿病を患っており、そのうち570万人は未診断であると結論付けられました。糖尿病患者の90～95%は2型糖尿病です。糖尿病は、アメリカの成人における腎不全、四肢切断、および新規発症失明の主な原因です。[ 52 ]
梅毒やHIVなどの性感染症（STI）は一般的ですが、安全な性行為によって予防できます。STIは無症状の場合もあれば、さまざまな症状を引き起こす場合もあります。STIの予防策は予防薬と呼ばれます。この用語は特にコンドームの使用[ 53 ]に適用され、コンドームは病気の予防に非常に効果的です[ 54 ]が、デンタルダムやラテックス手袋など、STIを予防するための他の器具にも適用されます[ 53 ] 。STIを予防するその他の手段には、コンドームやその他のバリア器具の使用方法に関する教育、無防備な性行為の前にパートナーを検査すること、治療を受け、パートナーにSTIを広げないようにするために定期的にSTIスクリーニングを受けること、そして特にHIVについては、トゥルバダなどの予防的抗レトロウイルス薬を定期的に服用することが含まれます。高リスクの体液に曝露してから72時間以内（理想的には1時間以内）に開始する曝露後予防も、HIV感染を防ぐことができる。
遺伝子組み換え蚊は、発展途上国でマラリア対策に利用されている。このアプローチは反対意見や論争の対象となっている。[ 55 ]
血栓症は、高齢者、手術を受ける人、経口避妊薬を服用している女性、旅行者など、数千人に影響を及ぼす深刻な循環器疾患です。血栓症の合併症として、心臓発作や脳卒中が起こる可能性があります。予防策としては、運動、弾性ストッキング、空気圧式血栓除去装置、薬物療法などがあります。
近年、がんは世界的な問題となっています。低所得国と中所得国は、主に工業化とグローバル化に起因する発がん物質への曝露により、がんの負担の大部分を負っています。[ 56 ]しかし、がんの一次予防とがんのリスク要因に関する知識があれば、すべてのがん症例の3分の1以上を減らすことができます。がんの一次予防は、がんと共通のリスク要因を持つ他の病気（感染性および非感染性の両方）も予防することができます。[ 56 ]
肺がんは米国とヨーロッパでがん関連死の主な原因であり、他の国々でも主な死因となっています。[ 57 ]タバコは環境発がん物質であり、肺がんの主な根本原因です。[ 57 ]全てのがんによる死亡の25%から40%、肺がん症例の約90%はタバコの使用に関連しています。その他の発がん物質にはアスベストや放射性物質などがあります。[ 58 ]喫煙と他の喫煙者からの受動喫煙の両方が肺がんを引き起こし、最終的には死に至る可能性があります。[ 57 ]
喫煙の予防は肺がん予防に最も重要です。個人、地域社会、州レベルでの介入により、喫煙を予防または中止することができます。米国では、喫煙経験のある成人の90%が20歳未満で喫煙していました。学校での予防/教育プログラムやカウンセリングリソースは、青少年の喫煙を予防し、禁煙するのに役立ちます。[ 58 ]その他の禁煙テクニックには、グループサポートプログラム、ニコチン代替療法（NRT）、催眠療法、自己動機付けによる行動変容などがあります。研究では、催眠療法の長期成功率（1年以上）は20%、グループ療法は10%～20%であることが示されています。[ 58 ]
がん検診プログラムは、二次予防の有効な手段となる。メイヨー・クリニック、ジョンズ・ホプキンス大学、メモリアル・スローン・ケタリングがんセンターは、毎年X線検査と喀痰細胞診検査を実施し、肺がんの発見率がより高く、より早期の段階で発見され、治療成績もより良好であることを発見した。これは、このようなプログラムへの広範な投資を裏付けるものである。[ 58 ]
法律は喫煙防止や禁煙にも影響を与える可能性がある。1992年、マサチューセッツ州（米国）の有権者は、タバコ業界による激しいロビー活動と730万ドルの反対にもかかわらず、タバコ1箱につき25セントの追加税を課す法案を可決した。税収はタバコ教育および規制プログラムに充てられ、州内のタバコ使用の減少につながっている。[ 59 ]
肺がんと喫煙は世界的に増加しており、特に中国で顕著です。中国は世界のタバコ製品の消費と生産の約3分の1を占めています。[ 60 ]中国には3億5000万人の常用喫煙者と7億5000万人の受動喫煙者がおり、年間死亡者数は100万人を超えているため、タバコ規制政策は効果を発揮していません。[ 60 ]タバコ使用を減らすための推奨される対策には、タバコの供給削減、タバコ税の引き上げ、広範な教育キャンペーン、タバコ業界からの広告削減、禁煙支援リソースの拡充などがあります。[ 60 ]中国の武漢では、1998年に学校を拠点としたプログラムが青少年向けの禁煙カリキュラムを実施し、常用喫煙者の数を減らしましたが、喫煙を開始した青少年の数を大幅に減らすことはできませんでした。したがって、このプログラムは二次予防には効果的でしたが、一次予防には効果がなく、学校を拠点としたプログラムがタバコ使用を減らす可能性を示しています。[ 61 ]
皮膚がんは米国で最も一般的ながんです。[ 62 ]皮膚がんの中で最も致死率の高いメラノーマは、米国で年間5万人以上の死亡者を出しています。[ 62 ]幼少期の予防は特に重要です。なぜなら、太陽からの紫外線被曝の大部分は幼少期と青年期に起こり、その後成人期に皮膚がんを引き起こす可能性があるからです。さらに、幼少期の予防は、生涯にわたってがんを予防し続ける健康的な習慣の形成につながります。[ 62 ]
米国疾病予防管理センター（CDC）は、いくつかの主要な予防法を推奨しています。これには、太陽が最も強い午前10時から午後4時までの日光への曝露を制限すること、目の詰まった天然綿の衣服、つばの広い帽子、サングラスを保護カバーとして着用すること、UV-AとUV-Bの両方の光線から保護する日焼け止めを使用すること、日焼けサロンを避けることなどが含まれます。[ 62 ]日焼け止めは、汗をかいた後、水に触れた後（例えば水泳など）、または数時間日光に当たった後に塗り直す必要があります。[ 62 ]皮膚がんは十分に予防可能であるため、CDCは、子供たちが過剰な紫外線に曝されないように、予防カリキュラム、家族の関与、学校の保健サービスからの参加と支援、地域、州、国の機関や組織との連携を含む学校レベルの予防プログラムを推奨しています。[ 62 ]
皮膚がんや日焼け対策に関するデータのほとんどは、オーストラリアと米国からのものです。[ 63 ]国際調査によると、オーストラリア人は他の国に比べて日焼け対策と皮膚がんに関する知識が高い傾向にあることが報告されています。[ 63 ]子供、青少年、成人の間では、日焼け止めが最も一般的に使用されている皮膚保護剤でした。しかし、多くの青少年は日焼けするために、意図的に日焼け防止指数（SPF）の低い日焼け止めを使用していました。[ 63 ]オーストラリアのさまざまな調査では、多くの成人が日焼け止めを正しく使用していないことが示されています。多くの人が最初の日光曝露からかなり後に日焼け止めを塗布したり、必要に応じて塗り直したりしていませんでした。[ 64 ] [ 65 ] [ 66 ] 2002年にブラジルで行われた症例対照研究では、SPF >15の日焼け止めを使用していたのは症例参加者のわずか3%、対照参加者の11%でした。[ 67 ]
子宮頸がんは、ラテンアメリカ、サハラ以南のアフリカ、アジアの一部地域で女性に最も多く見られるがんの上位3位にランクインしています。子宮頸部細胞診スクリーニングは、子宮頸部の異常病変を検出して、がんが発生する前に女性が治療を受けられるようにすることを目的としています。質の高いスクリーニングとフォローアップケアによって子宮頸がんの発生率が最大80%減少することが示されているため、現在ではほとんどの先進国で性的に活動的な女性に3～5年ごとにパップテストを受けるよう勧めています。フィンランドとアイスランドは、定期的なモニタリングを含む効果的な組織的プログラムを開発し、米国やカナダのような組織化されていない機会主義的なプログラムよりも少ないリソースで子宮頸がんによる死亡率を大幅に減少させることに成功しています。[ 68 ]
チリ、コロンビア、コスタリカ、キューバなどのラテンアメリカの発展途上国では、1970年代から公的および民間の組織によるプログラムが女性に定期的な細胞診スクリーニングを提供してきました。しかし、これらの取り組みは、これらの国の子宮頸がんの発生率や死亡率に大きな変化をもたらしていません。これは、検査の質が低く、非効率的である可能性が高いです。しかし、1960年代から早期スクリーニングを提供してきたプエルトリコでは、1950年から1990年の間に子宮頸がんの発生率がほぼ50%減少し、死亡率がほぼ4分の1に減少しました。ブラジル、ペルー、インド、および組織的なスクリーニングプログラムがないサハラ以南アフリカのいくつかの高リスク国では、子宮頸がんの発生率が高いです。[ 68 ]
大腸がんは、世界的に女性では2番目に多く、男性では3番目に多いがんであり[ 69 ] 、肺がん、胃がん、肝臓がんに次いで4番目に多いがんによる死亡原因であり[ 70 ]、2010年には71万5000人の死亡を引き起こした[ 71 ]。
大腸がんは予防も非常に容易です。大腸がんの約80％[ 72 ]は、ポリープと呼ばれる良性の腫瘍として始まり、大腸内視鏡検査で容易に発見・切除できます。ポリープやがんのスクリーニング方法には、便潜血検査などがあります。大腸がんのリスクを軽減する可能性のある生活習慣の改善としては、全粒穀物、果物、野菜の摂取量を増やし、赤身肉の摂取量を減らすことが挙げられます。[ 73 ]
認知症の予防には、認知症発症のリスク要因の数を減らすことが含まれ、世界的な対応が必要な世界的な健康上の優先事項です。[ 74 ] [ 75 ]イニシアチブには、この分野の研究者を世界的に結びつけることを目的とした国際認知症予防研究ネットワーク（IRNDP）[ 76 ]の設立、加盟国からの主要な認知症データを収集および普及させるウェブベースのデータ知識および交換プラットフォームであるグローバル認知症オブザーバトリー[ 77 ]の設立が含まれます。認知症の治療法はありませんが、修正可能なリスク要因が認知症の発症の可能性と発症年齢の両方に影響を与えることはよく知られています。[ 74 ] [ 78 ]
血管性認知症の潜在的に修正可能な危険因子には、高血圧、糖尿病、肥満、喫煙、運動不足、うつ病などがあります。[ 74 ] [ 79 ] [ 78 ]ある研究では、認知症症例の3分の1以上が理論的に予防可能であると結論付けられました。高齢者では、好ましくない生活習慣と高い遺伝的リスクの両方が、独立して認知症リスクの上昇と関連しています。[ 80 ]好ましい生活習慣は、遺伝的リスクに関係なく、認知症リスクの低下と関連しています。[ 80 ] 2020年の研究では、12の修正可能な生活習慣因子が特定され、後天性難聴の早期治療がこれらの因子の中で最も重要であり、認知症症例の最大9%を予防できる可能性があると推定されました。[ 74 ]後の研究では、視力喪失と高コレステロールという2つの危険因子が追加されました。[ 81 ]他の研究では、帯状疱疹ワクチンなどの特定のワクチンが 、認知症のリスクに対して有意な保護効果を持つ可能性があることが示されています。[ 82 ] [ 83 ]
医療や予防医療サービスへのアクセスは不平等であり、受けられる医療の質も同様である。医療研究品質庁（AHRQ）が実施した調査では、米国における健康格差が明らかになった。米国では、高齢者（65歳以上）は若年層に比べて医療の質が悪く、医療へのアクセスも少なかった。人種的マイノリティ（黒人、ヒスパニック、アジア人）と白人患者、低所得者と高所得者を比較した場合も同様の傾向が見られた。[ 84 ]医療資源へのアクセスと利用における一般的な障壁には、収入と教育の不足、言語の壁、健康保険の不足などがあった。マイノリティは白人に比べて健康保険に加入している可能性が低く、教育水準の低い人も同様であった。これらの格差により、不利な立場にあるグループがプライマリケア医に定期的にアクセスしたり、予防接種を受けたり、その他の医療を受けたりすることがより困難になった。[ 84 ]さらに、無保険者は病気が慢性化して重篤な状態になるまで医療を受けようとしない傾向があり、必要な検査や治療、処方薬の受け取りを怠る可能性も高い。[ 85 ]
こうした格差や障壁は世界各地にも存在します。発展途上国と先進国では、平均寿命に数十年の差が生じることがよくあります。例えば、日本の平均寿命はマラウイよりも36年も長くなっています。[ 86 ]また、低所得国は高所得国よりも医師の数が少ない傾向があります。ナイジェリアとミャンマーでは、人口10万人あたり医師が4人未満であるのに対し、ノルウェーとスイスではその比率が10倍も高くなっています。[ 86 ]世界共通の障壁としては、地域における医療サービスや医療従事者の不足、自宅と医療施設間の物理的な距離が遠いこと、交通費が高いこと、治療費が高いこと、特定の医療サービスを受けることに対する社会規範や偏見などが挙げられます。[ 87 ]
食生活や運動などの生活習慣要因が予防可能な死亡統計の上位を占めるようになったことで、健康的な生活習慣の経済性に対する関心が高まっています。健康的な生活習慣の選択が生涯を通じて健康への投資となることは疑いの余地がありません。[ 88 ]成功を測るには、生活の質年数法（QALY）などの従来の指標が非常に有効であることが示されています。[ 89 ]しかし、この方法では慢性疾患の費用や健康状態の悪化による将来の収入損失は考慮されていません。[ 90 ]
民間および公共投資を導き、健康に対する健康的なライフスタイルの選択の有効性を評価する将来の政策を推進する将来の経済モデルを開発することは、世界中の経済学者にとって重要なテーマです。アメリカ人は年間3兆ドル以上を医療費に費やしていますが、不健康なライフスタイルの選択のために、他の高所得国よりも乳児死亡率が高く、平均寿命が短く、糖尿病の罹患率が高くなっています。 [ 91 ]これらの大きな費用にもかかわらず、ライフスタイルが原因の疾患の予防に費やされる費用は、それに比べて非常に少ないです。2016年に米国医師会誌は、 2013年に予防可能な疾患である糖尿病に1,010億ドル、心臓病に880億ドルが費やされたと推定しました。[ 92 ]健康的なライフスタイルの選択を奨励する取り組みとして、2010年時点で職場の健康増進プログラムが増加していましたが、経済と有効性のデータは進化し発展し続けています。[ 93 ]
健康保険の適用範囲はライフスタイルの選択に影響を与え、断続的な適用範囲の喪失でさえ、米国における健康的な選択に悪影響を及ぼした[ 94 ]。医療費負担適正化法（ACA）の廃止は、多くのアメリカ人の適用範囲だけでなく、公衆衛生の改善に特化した米国初かつ唯一の義務的資金源である「予防および公衆衛生基金」にも大きな影響を与える可能性がある[ 95 ]。これには、体重管理、アルコール使用、うつ病の治療などのライフスタイル予防問題に関するカウンセリングが含まれる[ 96 ]。
米国では慢性疾患が死因の大部分を占め、慢性疾患の治療経路は複雑で多面的であるため、予防は可能な限り慢性疾患に対する最善のアプローチである。多くの場合、予防には介入の理想的なポイントを決定するために複雑な経路をマッピングする必要がある[ 97 ] 。予防の費用対効果は達成可能であるが、介入の効果/結果が現れるまでの期間によって影響を受ける。このため、特に財政的に逼迫した状況では、予防活動への資金提供は困難である。予防は寿命を延ばし、それによって病気の機会を増やすため、他のコストも生み出す可能性がある。予防の費用対効果を評価するには、予防措置のコスト、罹患を回避することによる節約、および寿命を延ばすことによるコストを考慮する必要がある[ 98 ] 。人生の最後の1年を遅らせることによる節約を考慮すると、寿命延長のコストは小さくなる[ 99 ]。これは生涯医療費の大部分を占め[ 100 ]、年齢とともに安くなる。[ 101 ]予防は、予防措置の費用が、寿命を延ばす費用を差し引いた疾病回避による節約額よりも少ない場合にのみ節約につながります。複雑な原因を持つ疾病の予防の信頼できる経済性を確立するためには、予防努力を最適に評価する方法、つまり有用な対策と適切な範囲を開発する方法を知る必要があります。[ 102 ]
予防医療対策は生活の質を向上させます。何が「良い投資」であるかについては様々な見解があります。予防医療対策は、そのような対策がない場合の治療費を考慮に入れると、費用よりも多くの費用を節約できるべきだと主張する人もいます。[ 12 ]一方、費用を節約できなくても、大きな健康上の利益をもたらす「価値」があるべきだと主張する人もいます。[ 103 ]予防医療サービスは、それぞれが個別に純費用、節約、またはどちらでもない結果につながる可能性のある、無数の異なるサービスで構成されています。[ 12 ]
2010年の研究では、米国では、子供へのワクチン接種、禁煙、アスピリンの毎日の予防的使用、乳がんおよび大腸がんのスクリーニングが早死を防ぐ可能性が最も高いと報告されています。[ 12 ]節約につながる予防的健康対策には、子供と大人へのワクチン接種、禁煙、アスピリンの毎日の使用、アルコール依存症、肥満、視力障害の問題のスクリーニングが含まれます。[ 12 ]これらの著者は、米国でこれらのサービスの利用が人口の90%に増加した場合、37億ドルの純節約があり、これは2006年の米国の医療費総額のわずか約-0.2%に相当すると推定しました。[ 12 ]医療費を削減する可能性があるにもかかわらず、米国の医療資源の利用は、特にラテン系アメリカ人とアフリカ系アメリカ人の間で依然として低いままです。[ 104 ]全体的に見て、予防医療サービスは実施が難しい。なぜなら、医療従事者は患者と接する時間が限られており、さまざまな情報源からのさまざまな予防医療対策を統合する必要があるからである。[ 104 ]
これらの特定のサービスはわずかな純節約をもたらしますが、すべての予防医療対策が費用以上の節約をもたらすわけではありません。1970年代の研究では、高血圧を早期に薬物で治療して心臓発作を予防しても、長期的には費用を節約できないことが示されました。心臓発作や脳卒中の治療を回避することで節約できる金額は、薬の費用の約4分の1に過ぎませんでした。[ 105 ] [ 106 ]同様に、高コレステロール血症を下げるための薬や食事療法の費用は、その後の心臓病治療の費用を上回ることがわかりました。[ 107 ] [ 108 ]これらの調査結果から、医療改革の取り組みを予防医療だけに集中させるのではなく、最高レベルの健康をもたらす介入を優先すべきだと主張する人もいます。[ 103 ]
2008年、Cohenらは、予防医療に懐疑的な人々が主張するいくつかの論点を概説した。例えば、予防措置は、予防を行わない場合に病気になる人口の割合がかなり大きい場合にのみ、将来の治療よりも費用が安くなるという主張である。[ 13 ]糖尿病予防プログラム研究グループは、2012年に、生活習慣の改善とメトホルミン薬の服用による費用と便益を質調整生存年（QALY）で評価する研究を実施した。彼らは、どちらの方法も財政的な節約にはつながらなかったが、QALYの増加をもたらしたため、費用対効果が高いことを発見した。[ 109 ]予防医療に懐疑的な人々はまた、既存の病気の治療の多くは高度な機器や技術の使用を伴うが、場合によっては、これは病気を予防しようとするよりも資源の効率的な使用になると主張している。[ 13 ] Cohenは、検討し投資する価値のある予防措置は、妥当な費用で累積的かつ広範な健康上の利益をもたらすために、人口の大部分に利益をもたらすことができるものであると示唆した。[ 13 ]
2015年時点で、米国では少なくとも4つの全国的に実施されている小児肥満対策がありました。それは、加糖飲料物品税（SSB）、テレビ広告プログラム、アクティブ体育（Active PE）政策、および幼児保育・教育（ECE）政策です。 [ 110 ]これらはすべて、小児肥満を減らすという同様の目標を持っています。これらの対策がBMIに及ぼす影響が研究されており、費用対効果分析により、予測されるコスト削減と健康状態の改善についてより深く理解できるようになりました。[ 111 ] [ 112 ]小児肥満対策費用対効果研究（CHOICES）は、これら4つの対策の費用対効果分析を評価および比較するために実施されました。[ 110 ]
Gortmaker, SLら(2015) は次のように述べています。「最初の 4 つの介入は、政策とプログラムの両方戦略を組み合わせて小児肥満を減らすための全国規模で拡張可能な戦略の幅広い範囲を代表するものとして研究者によって選択されました... 1. 全国的に適用され、州レベルで管理される、1 オンスあたり 0.01 ドルの加糖飲料の物品税(SSB)、2. 子供や青少年が見る「栄養価の低い」食品や飲料のテレビ広告の広告費の税控除の廃止 (TV AD)、3. 現在体育 (PE) が提供されているすべての公立小学校で、体育の授業時間の 50% 以上を中強度および高強度の身体活動に充てることを義務付ける州の政策 (Active PE)、4. 身体活動の増加、栄養の改善、スクリーン タイムの削減により幼児教育環境をより健康にするための州の政策 (ECE)」。CHOICES では、SSB、TV AD、および ECE が純コスト削減につながることがわかりました。 SSBとTV ADはどちらも質調整生存年数を増加させ、それぞれ年間125億米ドルと8000万米ドルの税収を生み出した。[ 111 ]
小児肥満対策の効果を評価する際の課題には、以下のようなものがある。
2009年時点では、予防医療の費用対効果は大きな議論の的となっていた。予防医療は価値があり、費用削減につながる可能性があると主張する経済学者もいる一方で、資源の無駄遣いだと考える経済学者もいる。[ 116 ]予防医療は、年1回の医師の診察、年1回の予防接種、健康増進プログラムなど、さまざまな臨床サービスやプログラムで構成されている。最近のモデルでは、これらの単純な介入が大きな経済的影響をもたらす可能性があることが示されている。[ 89 ]
予防医療に関する研究では、予防医療が費用削減につながるか、費用対効果が高いか、また健康増進と疾病予防のための経済的なエビデンスベースがあるかどうかという問題に取り組んでいます。予防医療の必要性と関心は、医療費を削減しつつ、医療の質と患者体験を向上させる必要性によって推進されています。予防医療は、健康状態の改善と費用削減の可能性につながります。健康評価/スクリーニング、妊婦健診、遠隔医療などのサービスは、低コストまたは費用削減で罹患率または死亡率を低下させることができます。[ 117 ] [ 118 ]特に、健康評価/スクリーニングは費用削減の可能性があり、スクリーニングと評価の種類によって費用対効果は異なります。[ 119 ]不十分な妊婦健診は、早産、死産、乳児死亡のリスク増加につながる可能性があります。[ 120 ]時間は究極のリソースであり、予防医療は時間のコストを軽減するのに役立ちます。[ 121 ]遠隔医療は、消費者の関心、受容、信頼を得ており、医療の質と患者満足度を向上させることができる選択肢の 1 つです。[ 122 ]
予防医療への投資と他の種類の臨床サービスへの投資を検討する際には、利点とトレードオフがあります。予防医療は、エビデンスベースによって裏付けられているように、良い投資となり、集団の健康管理目標を推進することができます。[ 13 ] [ 118 ]コスト削減と費用対効果の概念は異なり、どちらも予防医療に関連しています。費用を削減しない予防医療でも、健康上の利益をもたらす可能性があります。したがって、介入を健康への影響とコストに関して比較する必要があります。[ 123 ]
予防医療は人口統計学的属性を超越し、あらゆる年齢の人々に適用されます。健康資本理論は、ライフサイクル全体にわたる予防医療の重要性を裏付け、経験される健康と医療の差異を理解するための枠組みを提供します。この理論は、健康を直接的な効用を提供するストックとして扱います。健康は年齢とともに減価し、老化プロセスは健康への投資によって対抗できます。この理論はさらに、個人は良好な健康を求め、健康への投資の需要は派生需要（つまり、健康への投資は良好な健康に対する根底にある需要によるもの）であり、健康投資プロセスの効率は知識とともに向上する（つまり、教育水準が高いほど、健康のより効率的な消費者および生産者であると想定される）ことを支持しています。[ 124 ]
予防に対する需要の有病率弾力性は、経済に関する洞察も提供できる。予防医療に対する需要は、特定の疾患の有病率を変化させ、有病率のさらなる増加をさらに減少させたり、逆転させたりすることができる。[ 121 ]有病率の減少は、結果としてコストの減少につながる。予防医療サービスの経済について議論する際には、関連する組織や政策措置が数多く存在する。経済協力開発機構（OECD）、ロバート・ウッド・ジョンソン財団、米国予防サービス特別委員会（USPSTF）の取り組みからのエビデンスベース、見解、政策概要はすべて、人々の健康と福祉を向上させる例（予防的健康評価/スクリーニング、出生前ケア、遠隔医療/遠隔診療など）を提供している。医療費負担適正化法（ACA）は、予防医療サービスの提供に大きな影響を与えている。2016年現在、新政権によって厳しく精査および見直しされている。米国疾病予防管理センター（CDC）によると、ACAは、免責金額、自己負担金、共同保険、その他の費用分担なしで予防サービスを義務的にカバーすることで、予防医療を手頃な価格で利用しやすくしている。[ 125 ]
米国予防医療サービス特別委員会（USPSTF）は、予防とエビデンスに基づいた医療に関する国内の専門家からなる委員会であり、臨床予防サービスに関するエビデンスに基づいた勧告を行うことで、米国人の健康増進に取り組んでいます。[ 126 ]彼らは勧告を決定する際に、予防サービスの費用を考慮しません。毎年、この組織は議会に報告書を提出し、研究における重要なエビデンスのギャップを特定し、さらなる検討が必要な優先分野を勧告しています。[ 127 ]
CDCが後援する全国周産期医療品質連携ネットワーク（NNPQC）は、母子の医療と健康アウトカムの測定と改善において、州ベースの周産期医療品質連携（PQC）を支援しています。これらのPQCは、妊娠39週未満での分娩の減少、医療関連血流感染症の減少、出生前コルチコステロイドの使用の改善などの改善に貢献してきました。[ 128 ]
遠隔医療と遠隔診療は、著しい成長と発展を遂げています。コネクテッドヘルス政策センター（国立遠隔医療政策リソースセンター）は、遠隔医療と遠隔診療、そしてそれらが予防サービスにどのように貢献するかというテーマで、複数のレポートと政策概要を作成しています。[ 129 ]政策措置と予防サービスの提供は、利用を保証するものではありません。政府および民間の支払者による支払者および州レベルの償還ポリシーとガイドラインのばらつきにより、償還は依然として導入の大きな障壁となっています。アメリカ人は推奨率の約半分しか予防サービスを利用しておらず、免責金額、共同保険、自己負担金などの費用分担も、予防サービスが利用される可能性を低下させています。[ 125 ] ACAによるメディケア給付と予防サービスの強化にもかかわらず、予防サービスの利用には影響がなく、他の根本的な障壁が存在することが明らかになりました。[ 130 ]
患者保護および医療費負担適正化法（単に医療費負担適正化法またはオバマケアとも呼ばれる）は、2010 年 3 月 23 日に米国で可決され、法律となった。[ 131 ]最終決定され新たに批准されたこの法律は、米国の医療制度における多くの問題に対処することを目的としており、これには、保険適用範囲の拡大、保険市場の改革、質の向上、効率とコストの予測などが含まれる。[ 132 ]保険市場の改革の下で、この法律は、保険会社が既往症のある人を排除しないこと、子供が 26 歳まで親のプランで保険に加入できるようにすること、および払い戻しの拒否に対処する異議申し立てを拡大することを義務付けた。医療費負担適正化法はまた、健康保険によって課せられた限定的な保険適用範囲を禁止し、保険会社は予防医療サービスに対する保険適用範囲を含めることとなった。[ 133 ]米国予防サービス特別委員会は、予防医療サービスを A または B に分類および評価しており、保険会社はこれらに従って完全な保険適用範囲を提供しなければならない。米国予防医療サービス特別委員会は、保険適用に適した段階的な予防医療サービスを提供しただけでなく、より良い予防医療を促進し、最終的に医療の質を向上させ、コスト負担を軽減するために、臨床医や保険会社に多くの勧告を提供してきた。[ 134 ]
医療保険会社は、患者が急性疾患ではないにもかかわらず、将来慢性疾患を発症するのを防ぐことを期待して、予防医療の費用を支払う意思がある。[ 135 ]現在、医療費負担適正化法によって義務付けられているマーケットプレイスを通じて提供される医療保険プランは、患者に特定の予防医療サービスを無料で提供することが義務付けられている。医療費負担適正化法第2713条[ 136 ]は、すべての民間マーケットプレイスおよびすべての雇用主提供の民間プラン（既得権のあるものを除く）は、米国予防サービス特別委員会によってAまたはBにランク付けされた予防医療サービスを患者に無料でカバーすることが義務付けられていると規定している。[ 137 ] [ 138 ] UnitedHealthcare保険会社は、年初に予防医療のカバー範囲を説明する患者向けガイドラインを公表した。[ 139 ]
予防医療の増分的な利益を評価するには、急性疾患患者と比較してより長い期間が必要です。割引率や時間軸などのモデルへの入力は、結果に大きな影響を与える可能性があります。議論の的となっているのは、米国議会予算局が糖尿病予防サービスの費用対効果を評価するために10年間の時間枠を使用していることです。[ 140 ]
予防医療サービスは主に慢性疾患に焦点を当てています。[ 141 ]議会予算局は、CBOが予算上の影響を推定する前に、米国における肥満の経済的影響の分野でさらなる研究が必要であるというガイダンスを提供しています。2015年5月に発表された超党派の報告書は、予防医療が個人レベルおよび集団レベルで患者の健康を改善し、医療費を削減する可能性を認めています。[ 142 ]
心臓病、脳卒中、糖尿病、肥満、がんなどの慢性疾患は、米国で最も一般的で費用のかかる健康問題となっています。2014年には、2023年までに慢性疾患の症例数が42%増加し、治療費と経済生産高の損失が4.2兆ドルに達すると予測されていました。[ 143 ]また、これらは死亡原因の上位10位にも入っています。[ 144 ]慢性疾患は、大部分が予防可能な危険因子によって引き起こされます。2000年に米国で行われた全死亡に関するサブ分析では、ほぼ半数が喫煙、不健康な食生活、運動不足、アルコール摂取などの予防可能な行動に起因することが明らかになりました。[ 5 ]より最近の分析では、心臓病とがんだけで全死亡の約46%を占めていることが明らかになっています。[ 145 ]修正可能な危険因子は、大きな罹患負担の原因にもなっており、現在の生活の質の低下や将来の稼得年数の損失につながっています。さらに、慢性疾患の予防と治療に重点的に取り組むことで、2023年までに慢性疾患の症例が4000万件減少し、治療費が2200億ドル削減される可能性があると推定されている。[ 143 ]
小児予防接種は、20世紀の平均寿命の延長に大きく貢献している。経済的な観点から見ると、小児ワクチンは非常に高い投資収益率を示している。[ 5 ] Healthy People 2020によると、定期的な小児予防接種スケジュールを受けた出生コホートごとに、直接的な医療費が99億ドル削減され、社会は間接的な費用を334億ドル節約している。[ 146 ]小児予防接種の経済的利益は、個々の患者だけでなく、保険制度やワクチン製造業者にも及び、同時に人々の健康状態を改善している。[ 147 ]
予防可能な疾病による負担は医療分野にとどまらず、労働力における生産性低下に伴うコストも発生する。不健康な生活習慣やそれに伴う慢性疾患に関連する間接的なコストは、米国企業にとって毎年数十億ドルに上る。
米国糖尿病協会（ADA）によると[ 148 ] 、糖尿病患者の医療費は糖尿病でない労働者の2倍で、仕事関連の欠勤（50億ドル）、仕事の生産性の低下（208億ドル）、病気による障害で働けなくなること（216億ドル）、早期死亡（185億ドル）が原因となっている。労働力における過体重および肥満者の増加によるコスト負担の報告された推定値は様々で[ 149 ]、CDC Healthy Workforceによると、最良の推定では欠勤日数が4億5000万日増加し、生産性の損失が年間1530億ドルに達するとされている[ 150 ] 。
健康資本モデルは、個人の健康への投資が「就労して収入を得るための健康な日数を増やす」ことによって収入を増加させる仕組みを説明しています。[ 151 ]この文脈では、健康は、個人が現在の生活の質を向上させるために健康を望む消費財として、また、時間の経過とともに出勤率と職場の生産性を向上させる可能性を秘めた投資財として扱うことができます。健康的な食事、定期的な運動、ウェルケアへのアクセスと利用、タバコの回避、アルコールの制限などの予防的な健康行動は、より健康な労働力と大幅なコスト削減の両方をもたらす健康投入と見なすことができます。
予防医療措置による健康上のメリットは、節約された質調整生存年数（QALY）で表すことができます。QALYは、寿命と生活の質を考慮したもので、医療および予防的介入の費用対効果を評価するために使用されます。従来、完全な健康状態の1年は1 QALYと定義され、完全ではない程度の健康状態の1年は0～1 QALYの値が割り当てられます。[ 152 ]経済的な重み付けシステムとして、QALYは個人の意思決定に役立てたり、予防的介入を評価したり、将来の予防活動の優先順位を設定したりするために使用できます。
予防医療措置の費用削減効果と費用対効果は十分に確立されています。ロバート・ウッド・ジョンソン財団は予防の費用対効果に関する文献を評価し、多くの予防措置が1QALYあたり10万ドル未満というベンチマークを満たし、費用対効果が高いとみなされていることを発見しました。これには、HIVとクラミジアのスクリーニング、結腸がん、乳がん、子宮頸がんのスクリーニング、視力スクリーニング、特定の集団における60歳以上の男性の腹部大動脈瘤のスクリーニングが含まれます。アルコールとタバコのスクリーニングは、一部のレビューでは費用削減効果があるとされ、他のレビューでは費用対効果が高いとされました。RWJFの分析によると、2つの予防的介入はすべてのレビューで費用削減効果があると判明しました。それは、小児予防接種と成人に対するアスピリン使用に関するカウンセリングです。[ 153 ]
米国では、肥満、糖尿病、がん、心血管疾患などの慢性疾患に関して健康格差が拡大している。健康格差のリスクが高い集団は、アフリカ系アメリカ人、アメリカ先住民、ヒスパニック/ラテン系、アジア系アメリカ人、アラスカ先住民、太平洋諸島民など、人種的および民族的マイノリティの割合が増加している集団である。[ 154 ]
CDCの全国プログラムである地域保健への人種的・民族的アプローチ（REACH）によると、非ヒスパニック系黒人の肥満率が現在最も高く（48％）、新規糖尿病診断のリスクは非ヒスパニック系白人と比較して非ヒスパニック系黒人で77％、ヒスパニック系/ラテン系で66％、アジア系アメリカ人で18％高くなっています。現在の米国の人口予測では、2044年までにアメリカ人の半数以上がマイノリティグループに属すると予測されています。[ 155 ]対象を絞った予防的介入がなければ、慢性疾患の不平等による医療費は持続不可能になります。マイノリティ集団への予防サービスの提供を改善するように設計された保健政策を拡大することは、医療の不平等によって引き起こされる多額の医療費を削減し、投資に対するリターンをもたらすのに役立つ可能性があります。
慢性疾患は、個人レベルの取り組みではなく、集団レベルの取り組みと国および州レベルの公共政策によって効果的に予防する必要がある、集団レベルの問題である。米国では現在、上記で述べた予防医療の取り組みに沿った多くの公衆衛生政策が実施されています。疾病対策センターは、Health in All PoliciesやHI-5（Health Impact in 5 Years）などのイニシアチブや、分野横断的な予防策を検討し[ 156 ]、慢性疾患の一次予防策として健康の社会的決定要因に取り組むことを目的とした協力的な取り組みを支援しています[ 157 ] 。
肥満の蔓延に対処する政策は、医療分野とその他の分野の両方におけるさまざまな利害関係者を含め、積極的かつ広範囲にわたるものであるべきです。2012年の米国医学研究所の勧告では、「肥満予防の取り組みが真に成功するためには、5つの環境（身体活動（PA）、食品と飲料、マーケティングとメッセージング、医療と職場、学校）と社会のすべての分野（政府、企業と産業、学校、保育、都市計画、レクリエーション、交通、メディア、公衆衛生、農業、地域社会、家庭を含む）にわたって、またその内部で、協調的な行動を取る必要がある」と示唆されています。[ 158 ]
現在、連邦、州、地方、学校レベルのいずれか（またはすべて）で数十の政策が実施されています。ほとんどの州では、全米スポーツ体育協会の方針に基づき、学校で週150分の体育の授業を義務付けています。フィラデルフィアを含む一部の都市では、砂糖入り食品税が導入されています。これは、2016年に承認されたフィラデルフィア市条例第19編「財政、税金および徴収」第19-4100章「砂糖入り飲料税」の改正の一部であり、カロリーのある甘味料とカロリーのない甘味料の両方で甘味をつけた飲料の販売業者に対して、1液量オンスあたり0.015ドルの物品税を課しています。[ 159 ]販売業者は部門に申告書を提出する必要があり、部門は他の責任に加えて税金を徴収することができます。これらの政策は税額控除の源泉となる可能性があります。フィラデルフィアの政策では、企業は先着順で歳入部門に税額控除を申請することができます。これは、特定の年のクレジットの合計額が100万ドルに達するまで適用されます。[ 160 ]
近年、子どもを対象とした食品や飲料の広告が大きな注目を集めている。子ども向け食品・飲料広告イニシアチブ（CFBAI）は、食品業界の自主規制プログラムである。参加企業はそれぞれ、12歳未満の子どもに対して特定の栄養基準を満たす食品のみを宣伝するという約束を公表している。[ 161 ]これは、Better Business Bureaus協議会が作成したポリシーに基づく自主規制プログラムである。ロバート・ウッド・ジョンソン財団は、CFBAIの有効性を検証するための研究に資金を提供した。その結果、子どもや青少年を対象とした食品の広告の減少という点で進歩が見られた。[ 162 ]
小児ワクチン接種と予防接種をめぐる全国的な論争にもかかわらず、連邦、州、地方、学校レベルでワクチン接種要件を規定する政策やプログラムが存在する。すべての州では、学校への出席条件として、特定の感染症に対するワクチン接種を子供に義務付けている。しかし、「哲学的または道徳的理由」による免除を認めているのは18州のみである。標準的なACIPワクチン接種スケジュールに含まれるワクチン接種対象疾患は、ジフテリア、破傷風、百日咳、ポリオ、麻疹、おたふく風邪、風疹、インフルエンザ菌b型、B型肝炎、インフルエンザ、肺炎球菌感染症である。[ 163 ] CDCのウェブサイトには、このようなスケジュールが掲載されている。[ 164 ]
CDCのウェブサイトでは、連邦政府が資金提供する「子ども向けワクチンプログラム（VFC）」について説明されています。このプログラムは、経済的な理由でワクチン接種を受けられない可能性のある子どもたちに、無料でワクチンを提供します。さらに、予防接種諮問委員会（ACIP）は、ワクチン接種に関する専門家諮問委員会であり、ワクチン接種政策に情報を提供し、CDCへの継続的な勧告を指導し、勧告には最新の費用対効果とリスク・ベネフィットの証拠を取り入れています。[ 165 ]
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