プライマリヘルスケア

プライマリヘルスケア（PHC）は、国家保健システムを効果的に組織し強化し、健康と福祉のためのサービスを地域社会に近づけるための社会全体のアプローチです。 ^[1]

プライマリヘルスケアにより、保健システムは、健康増進から疾病予防、治療、リハビリテーション、緩和ケアなどに至るまで、個人の健康ニーズをサポートできます。これは、科学的に健全で社会的に受け入れられる方法と技術に基づいた不可欠なヘルスケアです。これにより、コミュニティ内のすべての個人と家族がユニバーサルヘルスケアを利用できるようになります。PHCイニシアチブにより、コミュニティのメンバーが実装と意思決定に完全に参加できます。^[2]サービスは、自立と自己決定の精神に基づき、コミュニティと国が開発のあらゆる段階で負担できるコストで提供されます。^[3]言い換えれば、PHCは、健康の公平性を生み出す社会政策に焦点を当てた、従来のヘルスケアシステムを超えた健康へのアプローチです。 ^{[4] [5]} PHCには、医療サービスへのアクセス、環境、ライフスタイルなど、健康に役割を果たすすべての領域が含まれます。^[6] したがって、プライマリヘルスケアと公衆衛生対策を合わせると、ユニバーサルヘルスシステムの基礎と見なすことができます。^[7]世界保健機関（WHO）は、PHCの目標を「人々とコミュニティのエンパワーメント、多部門にわたる政策と行動、統合医療サービスの中核としてのプライマリケアと基本的な公衆衛生機能」という3つの主要なカテゴリーで定義しています^[1]。これらの定義に基づくと、PHCは病気や障害と診断された個人を助けるだけでなく、個人を全体として理解することで、そのような問題の予防に積極的に貢献することができます。

この理想的なヘルスケアモデルは、1978年にカザフスタンのアルマアタで開催されたプライマリヘルスケアに関する国際会議の宣言（「アルマアタ宣言」として知られる）で採択され、世界保健機関の目標である「すべての人に健康を」の中核概念となった。^[8]アルマアタ会議は、専門家や機関、政府、市民社会組織、研究者、草の根組織からなる「プライマリヘルスケア運動」を動員し、すべての国における「政治的、社会的、経済的に受け入れられない」健康格差に取り組むことを約束した。PHCに影響を与えた要因は数多くあるが、その顕著な例としては、中国の裸足の医師団が挙げられる。^{[6] [9] [10]}

プライマリヘルスケアの究極の目標は、すべての人々にとってより良い医療サービスを実現することです。このため、世界保健機関（WHO）は、この目標を達成するための5つの重要な要素を特定しました。^[11]

• 健康における排除と社会的格差の削減（国民皆保険改革）
• 人々のニーズと期待を中心に保健サービスを組織する（サービス提供改革）
• すべての分野に健康を統合する（公共政策改革）
• 政策対話の協力モデルの追求（リーダーシップ改革）
• 利害関係者の参加を増やす。

これらの要素の背後には、アルマ・アタ宣言で特定された一連の基本原則があり、包括的な保健システムの一部として、また他のセクターと連携しながらPHCを開始し維持するために、国家政策に策定されるべきである。^[3]

• 医療の公平な分配 – この原則によれば、コミュニティにおける主要な健康問題に対処するためのプライマリケアやその他のサービスは、性別、年齢、カースト、肌の色、都市部/農村部の場所、社会階級に関係なく、すべての個人に平等に提供されなければなりません。
• コミュニティ参加 – 地域、国、その他の利用可能なリソースを最大限に活用するため。コミュニティ参加は、国際開発援助に依存するターゲット型（または垂直型）アプローチとは対照的に、草の根的な性質と自給自足を重視するため持続可能であると考えられました。^[6]
• 保健人材の育成 - 包括的な医療は、訓練を受けた医師、看護師、関連医療専門家、地域保健従事者、その他医療チームとして活動し、地域レベルおよび紹介レベルでサポートされる人材の適切な数と配置に依存します。
• 適切な技術の使用 – 医療技術は、コミュニティにとってアクセスしやすく、手頃な価格で、実現可能で、文化的に受け入れられるものでなければなりません。適切な技術の例としては、ワクチンを冷蔵保存するための冷蔵庫などがあります。あまり適切でない医療技術の例としては、多くの状況で、ボディスキャナーや人工心肺装置が挙げられますが、これらは都市部に集中している少数の人々にしか恩恵をもたらしません。これらは一般に貧困層にはアクセスできませんが、多くのリソースを必要とします。^[6]
• 多分野アプローチ – 健康は正式な保健部門のみの介入では改善できないという認識。コミュニティの健康と自立を促進するには、他の部門も同様に重要です。これらの部門には、少なくとも、農業（例：食糧安全保障）、教育、コミュニケーション（例：一般的な健康問題とその予防および管理方法）、住宅、公共事業（例：安全な水と基本的な衛生設備の十分な供給の確保）、農村開発、産業、コミュニティ組織（パンチャーヤットまたは地方自治体、ボランティア団体などを含む）が含まれます。

要するに、PHCは、ヘルスケアは短期的な介入ではなく、人々の生活を改善し、健康状態の悪化につながる根本的な社会経済的条件を緩和する継続的なプロセスであると認識しています。その原則は、健康と開発を結び付け、経済状況を受動的に受け入れるのではなく、政治的介入を主張しています。^[6]

プライマリヘルスケアのアプローチは、不利な経済状況や政治状況が支配的である場合でも、適用された場合、健康に大きな利益をもたらしました。^[12]アルマアタ宣言はPHC（プライマリヘルスケア）の目標を提案しましたが、漠然としていて、費用がかかり、達成不可能であるという世界的な批判に直面しました。これにより、SPHC（選択的プライマリヘルスケア）を含む多様なPHCアプローチが生まれ、資源の不均衡と地域の健康の優先事項に対応しました。

1978 年のアルマ アタ会議の後、ロックフェラー財団は 1979 年にイタリアのベラージオ会議センターで会議を開催し、いくつかの懸念事項に対処しました。ここで、包括的 PHC を補完する戦略として、選択的プライマリ ヘルスケアのアイデアが紹介されました。これは、ジュリア ウォルシュとケネス S. ウォーレンによる「選択的プライマリ ヘルスケア、発展途上国における疾病管理の暫定戦略」と題する論文に基づいています。^[13]この新しいフレームワークは、特定の健康領域のみを対象とし、コストと効果の観点から最も効果的な治療計画を選択することで、より経済的に実現可能な PHC アプローチを提唱しました。SPHC の最も代表的な例の 1 つは「GOBI」(成長モニタリング、経口補水、母乳育児、予防接種) であり、^[6]発展途上国における主要な疾病の撲滅に重点を置いています。

GOBI は、1983 年にユニセフのJames P. Grant氏が乳幼児死亡率を半減させる鍵として導入した、低コストで効果の高い知識に基づく 4 つの対策 (およびその頭文字) から構成されるユニセフの戦略です。対策は次のとおりです。

• 成長モニタリング：乳児が一定期間内にどれだけ成長するかを監視し、より良い早期栄養の必要性を理解することを目的としています。^[6]
• 経口補水療法：下痢に伴う脱水症状に対抗します。
• 母乳育児
• 免疫

その後、この戦略に 3 つの追加対策が導入され (ただし、食糧補給はユニセフが 1946 年の設立当初から使用していた)、GOBI-FFF という頭字語が生まれました。

• 家族計画（出産間隔）
• 女性の教育
• 食品サプリメント：例えば、妊婦の欠乏を防ぐための鉄分や葉酸の強化/補給。

これらの戦略は、いくつかの疾病が乳児死亡率や小児死亡率の上昇の原因となっている、特定の発展途上国における深刻な人口健康問題に焦点を当てています。医療計画は、どの疾病に最も注意を払う必要があるか、そしてどの介入が最小コスト方式でプライマリケアの一部として最も効果的に適用できるかを判断するために使用されます。選択的PHCのターゲットと効果は具体的かつ測定可能です。^[曖昧] このアプローチは、ほとんどの健康および栄養問題を未然に防ぐことを目的としています。^{[14] [15]}

世界の人口動態の傾向では、60歳以上の人口は2025年までに倍増すると予想されており、PHCアプローチでは、各国が人口高齢化の影響に対処する必要性が考慮されています。特に、将来的には高齢者の大多数が開発途上国に住むことになりますが、これらの国は、糖尿病や骨粗しょう症^{[16]や難聴[17]}などの慢性の非感染性疾患を少なくとも1つ患うリスクが高いなど、急速に高齢化する社会の課題に立ち向かう準備が最も整っていないことが^多いです。WHOによると、この増大する負担に対処するには、コミュニティレベルでの健康促進と疾病予防の介入、および医療システム内での疾病管理戦略が必要です。

一部の管轄区域では、地域の診療所で一般的な精神疾患を検出、診断、治療するための医療サービスの計画と管理、およびより複雑な精神疾患をより適切なレベルの精神保健医療に紹介するための組織化に、PHCの原則を適用しています。^[18]アルマアタで開催された閣僚会議では、プライマリヘルスケアに関して精神保健を支援するための措置を講じるべきであると決定されました。しかし、アルマアタ宣言にはこの出来事に関する文書はありませんでした。これらの矛盾により適切な資金提供ができなくなり、宣言の一部となる価値はあるものの、変更するには別の会議が必要になります。

重度の精神疾患を持つ人は、そうでない人に比べて寿命がはるかに短く、平均寿命は10年から25年短くなることが分かっています。^[19]特に 心血管疾患は、重度の精神疾患を患っている人の死亡原因の1つです。PHCなどの一般的な保健サービスは、既存の精神疾患の治療に役立つだけでなく、既存の状態と同時に発生する可能性のある他の疾患を予防するのに役立つ、そのような保健サービスへのアクセスを改善する1つの方法です。

世界中で3億6000万人が障害となる難聴を抱えて生活しており、そのうち3200万人が子供、約1億8000万人が高齢者であること、慢性化膿性中耳炎などの慢性の耳の病気が難聴につながり、命に関わる合併症を引き起こす可能性があることを考慮して、第70回世界保健総会は2017年5月31日、加盟国に対し、ユニバーサル・ヘルス・カバレッジの傘の下、プライマリ・ヘルスケア・システムの枠組みの中に耳と聴覚のケアの戦略を組み込むよう求める決議WHA70.13（議題15.8）に署名した。[1] 決議（WHA70.13）を受けて「世界聴覚報告書（WRH）」が発行され、加盟国が耳と聴覚のケアを国家保健計画に組み込むための指針を提供している。^[17]

中国の「はだしの医者」は、コミュニティレベルで地域とのつながりを持つ医療専門家の存在の有効性を示したため、PHC にとって重要なインスピレーションとなりました。はだしの医者は、農村部に住み、基本的な医療研修を受けた村の医療従事者の多様な集まりでした。彼らは、都市部よりも農村部の医療を重視し、治療よりも予防​​を重視しました。また、西洋医学と伝統医学を組み合わせて提供しました。はだしの医者は、コミュニティと密接なつながりがあり、比較的低コストで、そしておそらく最も重要なのは、予防と衛生習慣を提唱することで自立を奨励したことです。^[6]このプログラムにより、中国の農村部の医療サービスが大幅に拡大し、はだしの医者の数は 1960 年代初頭から文化大革命(1964-1976) の間に劇的に増加しました。

アルマ・アタ会議後、多くの国がプライマリ・ヘルスケアの理念に熱心であったが、宣言自体は「理想主義的」すぎることや「非現実的なスケジュール」があると批判された。^[6]その後、有病率、罹患率、死亡率、制御の実現可能性（費用対効果）の証拠に基づいた、疾病の予防と制御のためのより具体的なアプローチが提案された。最もよく知られたモデルは、選択的PHCアプローチ（上記参照）である。選択的PHCは短期的な目標と対象を絞った医療投資を重視したが、疾病の社会的原因には対処しなかった。そのため、SPHCアプローチは、すべての人が医療と医療システム開発を受ける権利があるというアルマ・アタの核となる原則に従っていないと批判されてきた。^[6]

アフリカでは、基本的な母子保健、予防接種、栄養、応急処置、紹介サービスを提供する保健所やセンターの建設を通じて、PHCシステムが孤立した農村地域にまで拡大されている。^[20]世界銀行による構造調整プログラムの導入後、PHCの実施は影響を受けていると言われている。 ^[20]

• WHO (1978)。「アルマ・アタ1978：プライマリヘルスケア」HFA Sr. (1)。
• WHO (2008)。『世界保健報告書 2008: プライマリヘルスケア、これまで以上に重要』。2008 年 10 月 14 日時点のオリジナルよりアーカイブ。
• マクギルブレイ、ジェームズ・C. (1981)。健康と完全性の探求。テュービンゲン：ドイツ医療宣教研究所。ISBN 0-7289-0014-9。
• ソクラテス・リツィオス (2002)。「アルマアタへの長く困難な道: 個人的な考察」。国際保健 サービスジャーナル。32 (4): 709–732。doi :10.2190/RP8C-L5UB-4RAF-NRH2。PMID 12456122。S2CID  41193352。
•  ソクラテス・リツィオス (1994 年 11 月)。「キリスト教医療委員会と WHOのプライマリヘルスケアアプローチの発展」。アメリカ公衆衛生ジャーナル。94 (11): 1884–1893。doi : 10.2105 / AJPH.94.11.1884。PMC 1448555。PMID 15514223。 
• Gatrell, AC (2002) 『健康の地理学：入門』オックスフォード：ブラックウェル。

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アルマアタ宣言

• アルマ・アタ宣言。
• WHO欧州保健システム政策観測所。
• ユニバーサルヘルスケア、世界保健機関